Оплаквания при респираторни заболявания

Сред оплакванията, представяни от пациенти с респираторни заболявания, най-типичните са кашлица, образуване и отделяне на храчки, болка в гърдите, затруднено дишане (диспнея, задушаване). Тези оплаквания са по-чести при остри заболявания на дихателната система, докато при хроничния ход на белодробния процес, особено в ранните му стадии или извън обостряне, тежестта на тези прояви често е минимална, което затруднява навременната диагностика без целенасочени изследвания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Кашлица

Типично оплакване на пациента е кашлицата, която отразява рефлекторно действие, причинено от дразнене на нервните окончания, разположени в ларинкса, лигавицата на различни части на дихателните пътища, но предимно на трахеята и бронхите (особено в областите на трахеалната бифуркация, бронхиалните клонове) и плевралните листове. Рядко кашлицата се причинява от екстрапулмонални процеси (например значително уголемяване на лявото предсърдие, свързано със сърдечен дефект и дразнене на блуждаещия нерв, рефлуксен езофагит ). Обикновено увреждането на дихателните пътища е съпроводено с резки кашлични импулси, понякога комбинирани с болка, която става силно изразена, когато е засегната плеврата, особено при дълбоко вдишване, което прекратява кашличния пристъп.

Най-често кашлицата се причинява от секрети на клетки от бронхиалната лигавица, слуз, гной, кръв, както и от тумори, чужди тела, притискане на бронхите отвън или вдишване на различни прахови частици и дразнители в лумена на дихателните пътища. Във всички тези случаи кашличният импулс е естествен механизъм за освобождаване на трахеобронхиалното дърво. Пристъпите на кашлица могат да бъдат причинени от ниски температури на околната среда.

Прави се разлика между непродуктивна (обикновено суха ) и продуктивна (обикновено влажна ) кашлица.

Сухата, непродуктивна, пароксизмална кашлица, която е изтощителна и не носи облекчение, е типична бърза реакция на вдишване на вещества, дразнещи лигавицата, и навлизане (аспирация) на чуждо тяло. Тя е характерен признак на остър бронхит, ранен стадий на остра пневмония (особено вирусна), белодробен инфаркт, начален период на астматичен пристъп, когато слузта е твърде вискозна и не се отделя при кашлични пристъпи, както и плеврит, белодробна емболия.

Сухата кашлица при остър бронхит често се предшества от чувство на стягане в гърдите, затруднено дишане. Продължителната, непродуктивна, изтощителна кашлица обикновено се причинява от ендобронхиален тумор, компресия на голям бронх и трахея отвън (например от увеличени лимфни възли на медиастинума), както и от белодробна фиброза, застойна сърдечна недостатъчност. Сухата непродуктивна кашлица (в крайна степен) може да наподобява хрипове и затруднено дишане ( стридор ), често появяващи се през нощта, което обикновено е причинено от тумор на голям бронх или трахея (както и от компресията им отвън). Често непродуктивната кашлица се проявява с болезнени пристъпи, като периодът на кашлица се заменя с дълбоко дишане, придружено от продължително свирене (магарешка кашлица), свързано със стесняване на лумена на дихателните пътища (оток), конвулсивен спазъм или остър оток на гласните струни. Ако такъв пристъп на кашлица е продължителен, тогава се забелязват подути разширени вени на врата, цианоза на врата и лицето, което се причинява от застой на венозна кръв поради повишено интраторакално налягане и затруднен отток на кръв в дясното предсърдие.

Влажната (продуктивна) кашлица се характеризира с отделяне на храчки, т.е. бронхиален и алвеоларен секрет, чието повишено образуване в острия стадий на заболяването обикновено е признак на бактериална или вирусна инфекция ( остър трахеобронхит ), възпалителен инфилтрат на белите дробове (пневмония). Хроничната продуктивна кашлица е симптом на хроничен бронхит, бронхиектазия. Във всички тези случаи силата на кашличния импулс зависи предимно от съществуващата разлика между налягането в дихателните пътища и атмосферното налягане. В същото време тя се увеличава рязко след затваряне на глотиса във височината на дълбоко вдишване под действието на коремната преса и диафрагмата, което в момента на последващо издишване води до факта, че въздухът изригва с огромна скорост, която варира на различните нива на бронхиалното дърво (от 0,5 м/с до ураганна скорост от 50-120 м/с).

Обикновено дългите пристъпи на кашлица, завършващи с отхрачване на храчки, често особено силни преди лягане и още по-изразени сутрин след сън, са характерни за хроничния бронхит. Понякога такъв пристъп на кашлица може да причини синкоп - вид синдром на кашлица и припадък.

Сред възможните усложнения на продължителната пароксизмална кашлица трябва да се спомене пневмомедиастинум (пробив на въздух в медиастинума).

По някакви причини, образуващите се храчки, въпреки силния кашличен импулс, в някои случаи не се отхрачват, което обикновено се дължи на повишения им вискозитет или доброволното им преглъщане. Често леката кашлица и оскъдното количество храчки не се считат от пациентите за признак на заболяване (например, обичайната сутрешна кашлица на пушача ), което кара лекаря да зададе специален въпрос по този въпрос. В някои ситуации (изпразване на белодробен абсцес, големи и множествени бронхиектазии) отделянето на храчки се случва едновременно „с пълна уста“, особено при някои положения на тялото на пациента („сутрешна тоалетна на бронхите“ - тяхното постурално или позиционно дрениране). При едностранни бронхиектазии пациентите предпочитат да спят на засегнатата страна, за да предотвратят кашлицата, която ги притеснява. Но именно в тази ситуация постуралното дрениране придобива значението на терапевтична процедура, която насърчава отстраняването на бронхиалното съдържимо, което, освен специална поза, се подпомага от удължено принудително издишване, което създава високоскоростен въздушен поток, отвеждащ бронхиалните секрети.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Изследване на характеристиките на храчките

Анализът на храчките е от голямо значение за диагностицирането на белодробни заболявания, т.е. изучаването на характеристиките на храчките, отделени или получени чрез специални методи ( бронхоскопия с отстраняване на бронхиално съдържимо). В този случай се обръща внимание на количеството, консистенцията, вида, цвета, наличието на примеси, миризмата, стратификацията на храчките, като се вземат предвид и данните, получени по време на микроскопското им (включително цитологично) изследване. Дневната секреция на храчки варира в широки граници, понякога може да достигне 1,0-1,5 литра (например при големи бронхиектазии, абсцеси и туберкулозни кухини на белите дробове, сърдечен и токсичен белодробен оток, изпразване през бронхите на плевралната кухина при гноен плеврит, бронхорея при белодробна аденоматоза). Храчките могат да бъдат течни или по-вискозни, което е свързано с наличието на слуз в тях, която е особено обилна („слузеста“ храчка) при остри възпалителни заболявания на белите дробове, началния период на пристъп на бронхиална астма. Най-често храчките имат мукопурулентен вид, рядко течните храчки имат серозен характер (преобладаване на протеинов трансудат), който се среща при белодробен оток, при алвеоларно-клетъчен карцином. Посочените характеристики се разкриват при утаяване на храчките, когато те се разделят на слоеве: гной се натрупва на дъното на съда (понякога с примес на белодробен детрит), след това идва серозна течност, горният слой е представен от слуз. Такива трислойни храчки могат да имат неприятна (гнилостна, зловонна) миризма, която обикновено е характерна за анаеробна или комбинация от анаеробна и стрептококова бронхопулмонална инфекция.

Жълтите и зелените храчки са типични за бактериална инфекция, понякога голям брой еозинофили (алергия) дават жълти храчки. При тежка жълтеница храчките могат да наподобяват светла жлъчка, сиви и дори черни храчки се получават от хора, които вдишват въглищен прах (миньори).

При изследване на пациент с продуктивна кашлица е необходимо да се вземе материал от трахеобронхиалното дърво (не слюнка) и да се оцвети по Грам.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Хемоптиза

От голямо клинично значение е откриването на кръв в храчките, като различните количества ѝ придават розов, червен, кафяв цвят. В отечествената литература термините „хемоптизен“ и „хемоптое“ обикновено се използват за обозначаване на хемоптиза, но на практика е важно да се прави разлика между кървави примеси в храчките (хемоптизен) и отделянето на чиста аленочервена кръв (хемоптое), която по правило е пенлива. За масивно хемоптое се говори, когато кървенето надвишава 200 мл на ден, което обикновено изисква бронхологична, ангиологична (запушване на бронхиална артерия) или хирургична (резекция, лигиране на бронхиални артерии) интервенция. Кръвта може да се открие в храчките под формата на кървави ивици или пенлива аленочервена маса с алкална реакция (белодробен кръвоизлив). На първо място е необходимо да се изключи навлизането на кръв в храчките от носа, назофаринкса, язви на ларинкса, полипи на горните дихателни пътища, стомашно съдържимо при кървене от разширени вени на хранопровода или увреждане на стомашната лигавица.

От голямо диагностично значение е откриването на епизоди на дълбока венозна тромбоза (подуване на долните крайници) с белодробна тромбоемболия и белодробен инфаркт или остра респираторна инфекция, предшестваща хемоптиза.

Причини за хемоптиза

Често

• Бронхогенен рак.
• Бронхиектазии (особено "сухи").
• Белодробна туберкулоза.
• Белодробен инфаркт.
• Повишено вътребелодробно налягане поради упорита кашлица.
• Абсцеси и гангрена на белите дробове.
• Остра пневмония, обикновено лобарна.
• Остър бронхит, трахеит, ларингит, причинени от вирусна инфекция.
• Сърдечен дефект ( митрална стеноза ).
• Застойна сърдечна недостатъчност.
• Чужди тела в бронхите.
• Травма на фаринкса и дихателните пътища

Рядко

• Белодробна емболия
• Синдром на Гудпасчър.
• Васкулит.
• Увреждане на белите дробове при дифузни заболявания на съединителната тъкан.
• Белодробни артериовенозни фистули.
• Тромбоцитопенична пурпура.
• Актиномикоза на белите дробове.
• Хемофилия.
• Синдром на Rendu-Osler (вродена телеангиектазия).

Прочетете повече за причините за хемоптиза в тази статия.

Обикновено хемоптиза се среща при остър бронхит, пневмония (ръждясали храчки), бронхиектазии (обикновено „сухи“, особено опасни от гледна точка на белодробен кръвоизлив, „сухи“ горнолобни бронхиектазии), бронхогенен рак (обикновено умерена, но персистираща хемоптиза, по-рядко храчки под формата на „малиново желе“), с абсцеси и туберкулоза (увреждане на бронхите, кавернозен процес), белодробен инфаркт, както и застойна сърдечна недостатъчност, митрална стеноза, травми и чужди тела на бронхите, белодробни артериовенозни фистули и телеангиектазии (разширяване на крайните участъци на малките съдове).

При истинска хемоптиза кръвта първоначално е яркочервена, а след това (1-2 дни след кървенето) започва да потъмнява. Ако в продължение на няколко дни постоянно се отделя малко количество прясна кръв, трябва да се подозира бронхогенен рак.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Болка в гърдите

Едно от оплакванията, които карат човек да се замисли за респираторни заболявания, е болката в гърдите, като най-честата причина за болка е плеврално увреждане под формата на възпаление (сух плеврит), по-рядко под формата на адхезивен процес (резултат от предишен плеврит) или тумор. Отличителни черти на плевритната болка са нейната тежест, ясна връзка с акта на дишане (рязко увеличение на височината на вдишване, при кашляне, кихане, намаляване при обездвижване на гръдния кош) и положението на тялото (усилва се при навеждане към здравата страна и отслабва, когато тялото е позиционирано от болната страна). Последното е характерно предимно за плеврит и субплеврално белодробно уплътняване (пневмония, белодробен инфаркт, белодробен тумор), когато дразненето на нервните рецептори на париеталната плевра се случва при триене на двата ѝ слоя, болката намалява или изчезва след появата на течност в плевралната кухина (ексудат, трансудат).

Плевритната болка придобива особен характер с развитието на спонтанен пневмоторакс (появата на въздух в плевралната кухина). Острото разкъсване на висцералния плеврален лист води до внезапен пристъп на остра болка в определена част на гръдния кош, придружен от задух поради остър колапс ( ателектаза ) вследствие на компресия на част от белия дроб от въздух, попаднал в плевралната кухина, и хемодинамични нарушения (спад в кръвното налягане - колапс) поради изместване на медиастиналните органи. При медиастинален емфизем, съпътстващ пневмоторакс, болката може да наподобява тази при миокарден инфаркт.

Определена особеност е плевралната болка, свързана с участието на диафрагмалната част на плеврата в процеса (диафрагмален плеврит). В тези случаи се наблюдава ирадиация в съответната половина на врата, рамото или корема (дразнене на диафрагмалната част на перитонеума) с имитация на картината на остър корем.

Болката в гърдите може да бъде причинена от засягане на междуребрените нерви ( междуребрената невралгия обикновено се проявява с болка при палпация на междуребрените пространства, особено в областта на гръбначния стълб, подмишницата, гръдната кост), мускулите (миозит), ребрата ( фрактури, възпаление на периоста), реберно-стерналните стави (хондрит). Освен това, болката в гърдите се появява при херпес зостер (понякога дори преди появата на характерни везикуларни обриви по междуребреното пространство).

Болката зад гръдната кост в горната ѝ част може да бъде причинена от остър трахеит; по-честите болки в гърдите със стягащ, притискащ характер, напомнящи сърдечна болка, могат да бъдат свързани с патологични процеси в медиастинума (остър медиастинит, тумор).

Необходимо е да се помни за болката, ирадиираща към гърдите, при остър холецистит, чернодробен абсцес, апендицит и инфаркт на слезката.

Диспнея

Диспнеята е едно от честите оплаквания, свързани с белодробни заболявания, въпреки че този клиничен признак се среща с приблизително същата честота и при сърдечни заболявания; понякога диспнеята е свързана със затлъстяване, тежка анемия, интоксикация, психогенни (например истерия ) фактори.

Прочетете за други причини за задух в тази статия.

Субективно диспнеята се усеща като дискомфорт, свързан със затруднено дишане, усещане за стягане в гърдите при вдишване и липса на въздух, невъзможност за дълбоко поемане на въздух и пълно освобождаване на въздуха при издишване, като общо неприятно състояние, дължащо се на хипоксемия и хипоксия (недостатъчно насищане на кръвта и тъканите с кислород). Тежката дихателна недостатъчност с хиперкапния (например при тежък белодробен емфизем, тежка сърдечна недостатъчност) може да доведе до намаляване на субективното усещане за диспнея поради известно привикване към диспнея или специфично състояние на анестезия. Такова субективно усещане за диспнея е намерило определено обяснение едва наскоро. Смята се, че основна роля играят дихателните мускули, от които се предава нервното възбуждане към дихателния център. Същата роля играят и рецепторите на белите дробове, особено тези, разположени между белодробните капиляри и стената на алвеолите (j-рецептори), дразненето на последните, по-специално, при условия на капилярна хипертония и интерстициален оток, причинява хиперпнея, която е особено изразена при компресия и оток на белите дробове, белодробна емболия, дифузни фиброзиращи процеси в белите дробове. Този механизъм е от водещо значение при усещането за диспнея при левокамерна недостатъчност, когато компресията на белите дробове поради застой причинява стимулация на гореспоменатите рецептори, диспнеята намалява във вертикално положение, например в легло с повдигнат горен край (ортопнея).

При пациенти с белодробни заболявания диспнеята е тясно свързана с нарушения в дихателния механизъм, като такова ниво на „дихателна работа“ при голямо усилие по време на вдишване, наблюдавано например при повишена ригидност на бронхите и белите дробове (затруднена бронхиална проходимост, белодробна фиброза) или при голям обем на гръдния кош (белодробен емфизем, пристъп на бронхиална астма), води до увеличаване на работата на дихателните мускули (в някои случаи с включване на допълнителни мускули, включително скелетни).

Оценката на оплакванията на пациента за задух трябва да започне с наблюдение на дихателните му движения в покой и след физическо натоварване.

Обективни признаци на диспнея са учестена дихателна честота (повече от 18 за 1 минута), засягане на спомагателните мускули, цианоза (при белодробни заболявания, обикновено „топла“ поради вторична компенсаторна еритроцитоза).

Разграничава се инспираторна (затруднено вдишване), експираторна (затруднено издишване) и смесена диспнея. Инспираторната диспнея възниква, когато има препятствия за навлизането на въздух в трахеята и големите бронхи (оток на гласните струни, тумор, чуждо тяло в лумена на големите бронхи), експираторна диспнея се наблюдава при бронхиална астма, като по-често се отбелязва смесен вариант на диспнея.

Задухът може да приеме характера на задушаване - внезапен пристъп на силен задух, който най-често съпътства бронхиална и сърдечна астма.

Има 4 вида патологично дишане.

1. Дишането на Кусмаул е дълбоко, учестено и характерно за пациенти с диабетна кома, уремия и отравяне с метилов алкохол.
2. Дишането на Гроко има вълнообразен характер с редуване на слабо плитко дишане и по-дълбоко дишане, наблюдавано в ранните стадии на коматозни състояния.
3. Дишането на Чейн-Стокс е съпроводено с пауза - апнея (от няколко секунди до минута), след което се появява плитко дишане, което се увеличава по дълбочина до шумно до 5-7-ия дъх, след което постепенно намалява и завършва със следващата пауза. Този тип дишане може да бъде при пациенти с остра и хронична мозъчно-съдова недостатъчност, по-специално при възрастни хора с изразена атеросклероза на мозъчните съдове.
4. Дишането на Био се проявява с равномерно редуване на ритмични, дълбоки дихателни движения с паузи до 20-30 сек. Наблюдава се при пациенти с менингит, в атонално състояние при пациенти с тежък мозъчно-съдов инцидент.

При белодробни заболявания често се наблюдават по-общи оплаквания: загуба на апетит, загуба на тегло, нощно изпотяване (често предимно в горната половина на тялото, особено главата); характерно е повишаване на телесната температура с различни видове температурни криви: постоянен субфебрилитет или фебрилност (остра пневмония), хектична треска ( плеврален емпием и други гнойни белодробни заболявания) и др.; възможни са прояви на хипоксия като тремор на ръцете и конвулсии. В напреднали стадии на хроничния белодробен процес се появяват болка в дясното подребрие ( уголемяване на черния дроб ) и подуване на долните крайници - признаци на сърдечна недостатъчност с декомпенсирано „ белодробно сърце “ (намаление на контрактилитета на деснокамерния мускул поради персистираща висока хипертония в съдовете на белодробното кръвообращение, дължаща се на тежък белодробен процес).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]