Рак на белия дроб

Ракът на белия дроб е злокачествен тумор на белия дроб, обикновено класифициран като дребноклетъчен или недребноклетъчен. Пушенето на цигари е основният рисков фактор за повечето видове тумори. Симптомите включват кашлица, дискомфорт в гърдите и по-рядко хемоптиза, но много пациенти са асимптоматични, а някои развиват метастатични лезии. Диагнозата се подозира чрез рентгенография на гръдния кош или компютърна томография и се потвърждава чрез биопсия. Лечението включва хирургическа намеса, химиотерапия и лъчетерапия. Въпреки напредъка в терапията, прогнозата е лоша и вниманието трябва да се съсредоточи върху ранното откриване и превенция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

В Съединените щати всяка година се диагностицират приблизително 171 900 нови случая на рак на дихателните пътища и настъпват 157 200 смъртни случая. Честотата е по-висока при жените и изглежда се изравнява при мъжете. Чернокожите мъже са изложени на особено висок риск.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини рак на белия дроб

Тютюнопушенето, включително пасивното пушене, е най-важната причина за рак на белия дроб. Рискът зависи от възрастта, интензивността и продължителността на тютюнопушенето; рискът намалява след спиране на тютюнопушенето, но вероятно никога не се връща до изходното си ниво. При непушачите най-важният рисков фактор за околната среда е излагането на радон, продукт на разграждане на естествено срещащите се радий и уран. Професионалните рискове включват излагане на радон (уранови миньори); азбест (строителни и разрушителни работници, водопроводчици, корабостроители и автомеханици); кварц (миньори и пясъкоструйки); арсен (медни заводи, производители на пестициди и производители на продукти за растителна защита); хромови производни (производители на неръждаема стомана и производители на пигменти); никел (производители на батерии и производители на неръждаема стомана); хлорометилови етери; емисии от берилий и коксови пещи (при работници в стоманодобивната промишленост) - това е причина за малък брой случаи всяка година. Рискът от злокачествени новообразувания на дихателната система е по-висок, когато професионалните рискове и тютюнопушенето се комбинират, отколкото когато е налице само едно от двете. ХОББ и белодробната фиброза могат да увеличат риска; добавките с бета-каротин могат да увеличат риска при пушачите. Замърсяването на въздуха и пуреният дим съдържат канцерогени, но ролята им в развитието на рак на белия дроб не е доказана.

[ 9 ], [ 10 ]

Симптоми рак на белия дроб

Приблизително 25% от всички случаи на заболяването са асимптоматични и се откриват случайно по време на преглед на гръдния кош. Симптомите на рак на белия дроб се състоят от локални прояви на тумора, регионално разпространение и метастази. Паранеопластични синдроми и общи прояви могат да се появят на всеки етап.

Локалните симптоми включват кашлица и по-рядко диспнея поради обструкция на дихателните пътища, пост-обструктивна ателектаза и разпространение в лимфните пътища. С развитието на пост-обструктивна пневмония може да се появи треска. До половината от пациентите се оплакват от неясна или локализирана болка в гърдите. Хемоптизата е по-рядка и загубата на кръв е минимална, освен в редки случаи, когато туморът разкъсва главна артерия, причинявайки масивен кръвоизлив и смърт поради асфиксия.

Регионалното разпространение може да причини плевритна болка или диспнея поради развитието на плеврален излив, дисфония поради туморна инвазия на рекурентния ларингеален нерв и диспнея и хипоксия поради диафрагмална парализа, когато е засегнат диафрагмалният нерв.

Компресията или инвазията на горната празна вена (синдром на горната празна вена) може да причини главоболие или чувство за пълнота в главата, подуване на лицето или горните крайници, задух и зачервяване (плетора) при легнало положение. Проявите на синдрома на горната празна вена включват подуване на лицето и горните крайници, разширяване на югуларните и подкожните вени на лицето и горната част на торса и зачервяване на лицето и торса. Синдромът на горната празна вена е по-често срещан при пациенти с дребноклетъчен тип.

Апикалните неоплазми, обикновено недребноклетъчни, могат да инвазират брахиалния плексус, плеврата или ребрата, причинявайки болка и слабост или атрофия в рамото и горния крайник (тумор на Панкоуст). Синдромът на Хорнер (птоза, миоза, анофталм и анхидроза) възниква, когато е засегната паравертебралната симпатикова верига или цервикалният звездовиден ганглий. Перикардното разтягане може да бъде асимптоматично или да доведе до констриктивен перикардит или сърдечна тампонада. Рядко езофагеалната компресия води до дисфагия.

Метастазите винаги в крайна сметка причиняват прояви, свързани с тяхното местоположение. Чернодробните метастази причиняват стомашно-чревни симптоми и в крайна сметка чернодробна недостатъчност. Мозъчните метастази водят до поведенчески нарушения, амнезия, афазия, гърчове, пареза или парализа, гадене и повръщане и в крайна сметка кома и смърт. Костните метастази причиняват силна болка и патологични фрактури. Злокачествените новообразувания на дихателната система често метастазират в надбъбречните жлези, но рядко водят до надбъбречна недостатъчност.

Паранеопластичните синдроми не са причинени директно от рака. Често срещаните паранеопластични синдроми при пациенти включват хиперкалцемия (причинена от туморно производство на протеин, свързан с паратироиден хормон), синдром на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон (SIADH), „бухалка“ на пръстите със или без хипертрофична остеоартропатия, хиперкоагулация с мигриращ повърхностен тромбофлебит (синдром на Трусо), миастения гравис (синдром на Итън-Ламберт) и различни неврологични синдроми, включително невропатии, енцефалопатии, енцефалити, миелопатии и церебеларни лезии. Механизмът за развитие на невромускулни синдроми включва туморна експресия на автоантигени с образуването на автоантитела, но причината за повечето други е неизвестна.

Общите симптоми обикновено включват загуба на тегло, неразположение и понякога са първите признаци на злокачествено заболяване.

Етапи

Първичен тумор
Тис	Карцином ин ситу
Т1	Тумор < 3 см без инвазия, разположен проксимално на лобарния бронх (т.е. не е в главния бронх)
Т2	Тумор с някоя от следните характеристики: >3 см Засяга главния бронх >2 см дистално от карината Инвазира висцералната плевра Ателектаза или постобструктивна пневмония, която се разпространява апикално, но не обхваща целия бял дроб
ТЗ	Тумор с всякакъв размер и някоя от следните характеристики: Инвазира гръдната стена (включително лезии на горния сулкус), диафрагмата, медиастиналната плевра или париеталния перикард. Засяга главен бронх < 2 cm дистално от карината, но без каринално засягане. Ателектаза или пост-обструктивна пневмония на целия бял дроб.
Т4	Тумор с всякакъв размер и някоя от следните характеристики: Инвазира медиастинума, сърцето, големите съдове, трахеята, хранопровода, тялото на прешлените, карината; Злокачествен плеврален или перикарден излив; Сателитни нодули на неоплазмата в същия лоб като първичния тумор.
Регионални лимфни възли (N)
№0	Няма метастази в регионалните лимфни възли
Н1	Едностранни метастази в перибронхиални лимфни възли и/или лимфни възли на белодробния корен и интрапулмонални лимфни възли, разположени по директния път на разпространение на първичния неоплазъм
Н2	Едностранни метастази в медиастинални и/или субкаринални лимфни възли
Н3	Метастази в контралатерални медиастинални възли, контралатерални коренови възли, скаленен мускул на съответната страна или контралатерални или надключични лимфни възли
Отдалечени метастази (М)
М0	Няма далечни метастази
М1	Налични са отдалечени метастази (включително метастатични възли в лобовете на съответната страна, но различни от първичния тумор)

Стадий 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

Стадий IIB T2N1 M0 или T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 или TI-3 N2 M0 IIIB Всеки TN M0 или T4 всеки N M0 IV всеки T всеки N M1

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Форми

Злокачествен

• Карцином
  • Малка клетка
  • Овесена клетка
  • Преходна клетка
  • Смесени
  • Недребноклетъчен
• Аденокарцином
  • Ацинар
  • Бронхиолоалвеоларен
  • Папиларен
  • Твърдо
  • Аденосквамозен
  • Голяма клетка
  • Изчистване на клетката
  • Гигантска клетка
  • Плоскоклетъчен
  • Вретеновидна клетка
• Карцином на бронхиалните жлези
  • Аденоидна кистоза
  • Мукоепидермоиден
• Карциноид
• Лимфом
  • Първична белодробна болест на Ходжкин
  • Първична белодробна неходжкинова болест

Доброкачествен

• Ларинготрахеобронхиален
  • Аденом
  • Хамартом
  • Миобластом
  • Папилома
• Паренхимен
  • Фиброма
  • Хамартом
  • Лейомиом
  • Липома
  • Неврофиброма/шваннома
  • Склерозиращ хемангиом

Злокачествената трансформация на дихателните епителни клетки изисква дългосрочен контакт с канцерогенни вещества и натрупване на множество генетични мутации. Мутациите в гените, които стимулират клетъчния растеж (K-RAS, MYC), кодират рецептори за растежни фактори (EGFR, HER2/neu) и инхибират апоптозата (BCL-2), допринасят за пролиферацията на патологичните клетки. Мутациите, които инхибират туморните супресорни гени (p53, APC), имат същия ефект. Когато тези мутации се натрупат достатъчно, се развиват злокачествени неоплазми на дихателните органи.

Ракът на белия дроб обикновено се разделя на дребноклетъчен рак на белия дроб (ДКРБД) и недребноклетъчен рак на белия дроб (НДКРБД). Дребноклетъчният рак на белия дроб е много агресивен тумор, почти винаги се среща при пушачи и причинява широко разпространени метастази при 60% от пациентите към момента на поставяне на диагнозата. Симптомите на недребноклетъчния тип са по-променливи и зависят от хистологичния тип.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Усложнения и последствия

Лечението на злокачествени плеврални изливи започва с торакоцентеза. Асимптоматичните изливи не изискват терапия; симптоматичните изливи, които се повтарят въпреки множествените торакоцентези, се дренират през гръден дренаж. Инжектирането на талк (или понякога тетрациклин или блеомицин) в плевралното пространство (процедура, наречена плевродеза) причинява плеврална склероза, елиминира плевралната кухина и е ефективно в повече от 90% от случаите.

Лечението на синдрома на горната празна вена е подобно на това на рака на белия дроб: химиотерапия, лъчетерапия или и двете. Глюкокортикоидите се използват често, но тяхната ефективност не е доказана. Апикалните тумори се лекуват хирургично със или без предоперативна лъчетерапия или лъчетерапия със или без адювантна химиотерапия. Лечението на паранеопластичните синдроми зависи от конкретната ситуация.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диагностика рак на белия дроб

Първото изследване е рентгенография на гръдния кош. Тя може ясно да покаже специфични аномалии, като например единични или множествени инфилтрати или изолиран белодробен възел, или по-фини промени, като например удебелена интерлобарна плевра, разширен медиастинум, трахеобронхиално стесняване, ателектаза, неразрешаващ се паренхимен инфилтрат, кухинови лезии или необясними плеврални отлагания или изливи. Тези находки са подозрителни, но не са диагностични за рак на белия дроб и изискват допълнителна оценка с компютърна томография с висока резолюция (HRCT) и цитологично потвърждение.

Компютърната томография (КТ) може да разкрие много характерни структури и промени, които помагат за потвърждаване на диагнозата. КТ може да се използва и за извършване на иглена биопсия на достъпни лезии и е важна за определяне на стадия.

Клетъчните или тъканно-базираните диагностични техники зависят от наличието на тъкан и местоположението на лезиите. Изследването на храчки илиплеврална течност е най-малко инвазивният метод. При пациенти с продуктивна кашлица, пробите от храчки, получени при събуждане, могат да съдържат високи концентрации на злокачествени клетки, но добивът на този метод е по-малък от 50%. Плевралната течност е друг удобен източник на клетки, но изливи се срещат в по-малко от една трета от случаите; наличието на злокачествен излив обаче показва поне стадий IIIB на заболяването и е лош прогностичен знак. Като цяло, фалшиво-отрицателните резултати от цитологията могат да бъдат сведени до минимум чрез получаване на възможно най-голям обем храчки или течност рано през деня и своевременно транспортиране на пробите до лаборатории, за да се намалят забавянията в обработката, които водят до разпадане на клетките. Перкутанната биопсия е следващата най-малко инвазивна процедура. Тя е от по-голямо значение при диагностицирането на метастатични места (супраклавикуларни или други периферни лимфни възли, плевра, черен дроб и надбъбречни жлези), отколкото при белодробни лезии, поради 20-25% риск от развитие на пневмоторакс и риска от фалшиво-отрицателни резултати, които е малко вероятно да променят приетата тактика на лечение.

Бронхоскопията е най-често използваната процедура за диагностика. Теоретично, методът на избор за получаване на тъкан е този, който е най-малко инвазивен. На практика бронхоскопията често се извършва в допълнение към или вместо по-малко инвазивни процедури, тъй като диагностичната стойност е по-висока и защото бронхоскопията е важна за стадиране. Комбинацията от лаважно изследване, биопсия с четка и тънкоиглена аспирация на видими ендобронхиални лезии и паратрахеални, субкаринални, медиастинални и хиларни лимфни възли позволява диагноза в 90–100% от случаите.

Медиастиноскопията е процедура с по-висок риск, обикновено използвана преди операция, за да се потвърди или изключи наличието на тумор в уголемени медиастинални лимфни възли с неясен вид.

Отворената белодробна биопсия, извършена чрез отворена торакотомия или видеоендоскопия, е показана, когато по-малко инвазивните методи не успяват да установят диагноза при пациенти, чиито клинични характеристики и рентгенографски данни категорично предполагат наличието на резектабилен неоплазъм.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Определяне на стадийността

Дребноклетъчен рак на белия дроб се класифицира като ограничен или напреднал стадий на заболяването. Ограниченият стадий е тумор, ограничен до един хемиторакс (включително едностранно засягане на лимфни възли), който може да бъде лекуван с едно приемливо място за лъчетерапия, с изключение на наличието на плеврален или перикарден излив. Напредналият стадий на заболяването е тумор както в хемиторакс, така и при наличие на злокачествен плеврален или перикарден излив. Около една трета от пациентите с дребноклетъчен рак на белия дроб имат ограничено заболяване; останалите често имат обширни отдалечени метастази.

Стадийирането на недребноклетъчен рак на белия дроб включва определяне на размера, местоположението на тумора, лимфните възли и наличието или отсъствието на отдалечени метастази.

Компютърната томография (КТ) с тънки срезове от шията до горната част на корема (за откриване на цервикални, надключични, чернодробни и надбъбречни метастази) е изследване от първа линия както за дребноклетъчен, така и за недребноклетъчен рак на белия дроб. КТ обаче често не може да разграничи постинфламаторното от злокачественото уголемяване на интраторакалните лимфни възли или доброкачествените от злокачествените чернодробни или надбъбречни лезии (разлики, които определят фазата на заболяването). Поради това обикновено се извършват други изследвания, ако КТ находките в тези области са абнормни.

Позитронно-емисионната томография (ПЕТ) е точна, неинвазивна техника, използвана за идентифициране на злокачествени медиастинални лимфни възли и други отдалечени метастази (метаболитно таргетиране). Интегрираната ПЕТ-КТ, при която ПЕТ и КТ се комбинират в едно изображение чрез съвместно разположени скенери, е по-точна за фазиране на недребноклетъчно заболяване, отколкото самостоятелното КТ или ПЕТ или от визуалната корелация на двете изследвания. Използването на ПЕТ и КТ-ПЕТ е ограничено от цената и наличността. Когато ПЕТ не е наличен, може да се използва бронхоскопия и, по-рядко, медиастиноскопия или видеоасистирана торакоскопия за извършване на биопсия на съмнителни медиастинални лимфни възли. Без ПЕТ, подозрителните чернодробни или надбъбречни маси трябва да бъдат оценени чрез иглена биопсия.

Ядрено-магнитният резонанс на гръдния кош е малко по-точен от компютърната томография с висока резолюция в горната част на гръдния кош за диагностициране на апикални тумори или маси близо до диафрагмата.

Пациенти с главоболие или неврологични дефицити трябва да преминат компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР) на главата и да се оцени за синдром на горната празна вена. Пациенти с костна болка или повишен серумен калций или алкална фосфатаза трябва да се подложат на радионуклидно костно сканиране. Тези изследвания не са показани при липса на подозрителни симптоми, признаци или лабораторни отклонения. Други кръвни изследвания, като пълна кръвна картина, серумен албумин и креатинин, нямат роля при определяне на фазата, но предоставят важна прогностична информация за способността на пациента да понася лечението.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лечение рак на белия дроб

Лечението на рак на белия дроб обикновено включва оценка на осъществимостта на операцията, последвана от операция, химиотерапия и/или лъчетерапия в зависимост от вида и фазата на тумора. Много фактори, несвързани с тумора, могат да повлияят на осъществимостта на операцията. Лош кардиопулмонален резерв; недохранване; лошо физическо състояние; съпътстващи заболявания, включително цитопении; и психиатрични или когнитивни нарушения могат да доведат до избор на палиативна, а не интензивна терапия, или до никакво лечение, въпреки че излекуване може да е технически възможно.

Хирургичната интервенция се извършва само когато пациентът има адекватен белодробен резерв след лобарна или цяла белодробна резекция. Пациенти, които имат предоперативен форсиран експираторен обем за 1 секунда (ФЕО1) по-голям от 2 L, обикновено се подлагат на пневмонектомия. Пациенти с ФЕО1 по-малък от 2 L трябва да преминат през количествено радионуклидно перфузионно сканиране, за да се определи степента на загуба на функция, която пациентът може да очаква в резултат на резекция. Постоперативният ФЕО1 може да се предскаже чрез умножаване на процента перфузия на нерезектирания бял дроб по предоперативния ФЕО1. Прогнозиран ФЕО1 > 800 mL или > 40% от нормалния ФЕО1 предполага адекватна постоперативна белодробна функция, въпреки че проучвания на операция за намаляване на белодробния обем при пациенти с ХОББ показват, че пациенти с ФЕО1 < 800 mL могат да понесат резекция, ако лезията е локализирана в лошо функциониращи булозни (обикновено апикални) области на белия дроб. Пациентите, подложени на резекция в болници с висока хирургична честота, имат по-малко усложнения и е по-вероятно да оцелеят от пациентите, оперирани в болници с по-малък хирургичен опит.

Разработени са множество химиотерапевтични режими за терапия; нито един режим не е доказал своята превъзходност. Следователно, изборът на режим често зависи от локалния опит, противопоказанията и лекарствената токсичност. Изборът на лекарство за рецидив след лечение зависи от локализацията и включва повторна химиотерапия за локален рецидив, лъчетерапия за метастази и брахитерапия за ендобронхиално заболяване, когато допълнително външно облъчване не е възможно.

Лъчетерапията носи риск от развитие на радиационен пневмонит, когато големи участъци от белия дроб са изложени на високи дози радиация за дълъг период от време. Радиационен пневмонит може да се появи в рамките на 3 месеца след терапевтичен пакет. Кашлица, задух, ниска температура или плеврална болка могат да сигнализират за развитието на това състояние, както и хрипове или плеврално триене. Рентгеновата снимка на гръдния кош може да е неопределена; компютърната томография може да покаже неясна инфилтрация без отделна маса. Диагнозата често се поставя чрез изключване. Радиационният пневмонит се лекува с преднизолон 60 mg в продължение на 2 до 4 седмици, след което дозата се намалява постепенно.

Тъй като много пациенти умират, предсмъртната грижа е от съществено значение. Симптомите на диспнея, болка, тревожност, гадене и анорексия са най-честите и могат да бъдат лекувани с парентерален морфин; перорални, трансдермални или парентерални опиоиди; и антиеметици.

Лечение на дребноклетъчен рак на белия дроб

Дребноклетъчният рак на белия дроб във всеки стадий обикновено първоначално е чувствителен към терапия, но тя е краткотрайна. Хирургичното лечение обикновено няма роля в лечението на дребноклетъчен рак на белия дроб, въпреки че може да бъде опция при редки пациенти, които имат малък, централен тумор без разпространение (като например изолиран, единичен белодробен възел).

В ограничената фаза на заболяването, четири курса комбинирана терапия с етопозид и платинен агент (цисплатин или карбоплатин) са вероятно най-ефективният режим, въпреки че често се използват и комбинации с други агенти, включително винка алкалоиди (винбластин, винкристин, винорелбин), алкилиращи агенти (циклофосфамид, изофосфамид), доксорубицин, таксани (доцетаксел, паклитаксел) и гемцитабин. Лъчетерапията допълнително подобрява отговора; самото определение за ограничено заболяване като ограничено до половината от гръдния кош се основава на значителното предимство за преживяемост, наблюдавано при лъчетерапия. Някои експерти предлагат краниално облъчване за предотвратяване на мозъчни метастази; микрометастазите са често срещани при дребноклетъчен рак на белия дроб, а химиотерапевтичните лекарства не преминават кръвно-мозъчната бариера.

При напреднало заболяване, лечението е същото като при ограничен стадий, но без едновременна лъчетерапия. Заместването на етопозид с топоизомеразен инхибитор (иринотекан или топотекан) може да подобри преживяемостта. Тези лекарства, самостоятелно или в комбинация с други лекарства, също се използват често при рефрактерно заболяване и при рецидивиращи респираторни злокачествени заболявания от всякакъв стадий. Лъчетерапията често се използва като палиативно лечение на костни или мозъчни метастази.

Като цяло, дребноклетъчният рак на белия дроб има лоша прогноза, въпреки че на пациенти с добро общо състояние трябва да се предложи участие в клинични изпитвания.

Лечение на недребноклетъчен рак на белия дроб

Лечението на недребноклетъчен рак на белия дроб зависи от стадия. За стадии I и II стандартът е хирургична резекция с лобектомия или пневмонектомия, комбинирана със селективна или тотална дисекция на медиастиналните лимфни възли. По-малки резекции, включително сегментектомия и клиновидна резекция, се разглеждат при пациенти с лош белодробен резерв. Хирургията е лечебна при приблизително 55-75% от пациентите със стадий I и 35-55% от пациентите със стадий II. Адювантната химиотерапия вероятно е ефективна в ранните стадии на заболяването (Ib и II). Подобрение в 5-годишната обща преживяемост (69% срещу 54%) и преживяемостта без прогресия (61% срещу 49%) се наблюдава при цисплатин плюс винорелбин. Тъй като подобрението е малко, решението за използване на адювантна химиотерапия трябва да се взема индивидуално. Ролята на неоадювантната химиотерапия в ранните стадии е във фаза I на изпитвания.

Стадий III на заболяването се характеризира с един или повече локално напреднали тумори със засягане на регионалните лимфни възли, но без отдалечени метастази. При заболяване в стадий IIIA с окултни метастази в медиастиналните лимфни възли, открити по време на операция, резекцията осигурява 5-годишна преживяемост от 20-25%. Лъчетерапията със или без химиотерапия се счита за стандарт за неоперабилно заболяване в стадий IIIA, но преживяемостта е ниска (медиана на преживяемостта 10-14 месеца). Последните проучвания показват малко по-добри резултати с предоперативна химиотерапия плюс лъчетерапия и химиотерапия след операцията. Това остава област на по-нататъшни изследвания.

Стадий IIIB с засягане на контралатералните медиастинални или супраклавикуларни лимфни възли или злокачествен плеврален излив изисква лъчетерапия, химиотерапия или и двете. Добавянето на радиосенсибилизиращи химиотерапевтични средства като цисплатин, паклитаксел, винкристин и циклофосфамид леко подобрява преживяемостта. Пациенти с локално напреднали тумори, засягащи сърцето, големите съдове, медиастинума или гръбначния стълб, обикновено се лекуват с лъчетерапия. Рядко (T4N0M0) може да е осъществима хирургична резекция с неоадювантна или адювантна химиолъчетерапия. 5-годишната преживяемост при пациенти, лекувани в стадий IIIB, е 5%.

Целта на терапията при рак на белия дроб в четвърти стадий е облекчаване на симптомите. Химиотерапия и лъчетерапия могат да се използват за свиване на тумора, лечение на симптомите и подобряване на качеството на живот. Медианата на преживяемостта обаче е по-малка от 9 месеца; по-малко от 25% от пациентите оцеляват 1 година. Хирургичните палиативни процедури включват торакоцентеза и плевродеза при рецидивиращи изливи, поставяне на плеврални дренажни катетри, бронхоскопско разрушаване на туморна тъкан, обхващаща трахеята и главните бронхи, поставяне на стентове за предотвратяване на запушване на дихателните пътища и в някои случаи стабилизиране на гръбначния стълб при предстояща компресия на гръбначния мозък.

Някои нови биологични агенти са насочени към тумора. Гефитиниб, инхибитор на тирозин киназата на рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR), може да се използва при пациенти, които не са отговорили на платина и доцетаксел. Други биологични агенти във фаза I на изпитванията включват други EGFR инхибитори, анти-EGFR mRNA олигонуклеотиди (информационни РНК) и инхибитори на фарнезил трансфераза.

Важно е да се прави разлика между рецидив на недребноклетъчен тип, независим втори първичен тумор, локално рецидивиращ недребноклетъчен рак на белия дроб и отдалечени метастази. Лечението на независим втори първичен тумор и рецидив на недребноклетъчен тип заболяване се провежда по същите принципи, които се прилагат за първични неоплазми в стадии I-III. Ако първоначално е използвана хирургична интервенция, основният метод е лъчетерапия. Ако рецидивът се прояви като отдалечени метастази, пациентите се лекуват както в стадий IV с акцент върху палиативните процедури.

В комплекс от лечебни мерки е много важно да се спазва диета за рак на белия дроб.

Предотвратяване

Ракът на белия дроб може да бъде предотвратен само чрез спиране на тютюнопушенето. Не е доказано, че активна интервенция е ефективна. Намаляването на високите нива на радон в домовете премахва причиняващата рак радиация, но не е доказано, че намалява честотата на рак на белия дроб. Увеличаването на консумацията на плодове и зеленчуци с високо съдържание на ретиноиди и бета-каротин вероятно няма ефект върху рака на белия дроб. Витаминните добавки при пушачи или нямат доказана полза (витамин Е), или са вредни (бета-каротин). Предварителните данни, че НСПВС и добавките с витамин Е могат да предпазят бившите пушачи от рак на белия дроб, изискват потвърждение. Проучват се нови молекулярни подходи, насочени към клетъчната сигнална система и регулацията на клетъчния цикъл, както и към тумор-асоциираните антигени.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Прогноза

Ракът на белия дроб има лоша прогноза, дори и с по-нови терапии. Средно, нелекуваните пациенти с ранен недребноклетъчен рак преживяват около 6 месеца, докато 5-годишната преживяемост за лекуваните пациенти е приблизително 9 месеца. Пациентите с напреднал дребноклетъчен рак имат особено лоша прогноза, с 5-годишна преживяемост под 1%. Средната преживяемост при ограничено заболяване е 20 месеца, с 5-годишна преживяемост от 20%. При много пациенти с дребноклетъчен рак на белия дроб, химиотерапията удължава живота и подобрява качеството на живот достатъчно, за да оправдае употребата ѝ. Петгодишната преживяемост при пациенти с недребноклетъчен рак на белия дроб варира в зависимост от стадия, като варира от 60% до 70% за пациенти в стадий I до практически 0% за тези в стадий IV; наличните данни показват по-добра преживяемост при пациенти с ранен стадий на заболяването с химиотерапевтични режими на базата на платина. Предвид разочароващите резултати от лечението на заболяването в по-късен етап, усилията за намаляване на смъртността са все по-фокусирани върху ранното откриване и активните превантивни мерки.

Скрининговата рентгенография на гръдния кош при пациенти с висок риск открива рак на белия дроб рано, но не намалява смъртността. Скрининговата компютърна томография (КТ) е по-чувствителна при откриване на тумори, но високият процент на фалшиво положителни резултати увеличава броя на ненужните инвазивни диагностични процедури, използвани за потвърждаване на КТ находките. Такива процедури са скъпи и носят риск от усложнения. Проучва се стратегия за годишна КТ при пушачи, последвана от ПЕТ или КТ с висока резолюция за оценка на неопределени лезии. В момента тази стратегия не изглежда да намалява смъртността и не може да се препоръча за рутинна практика. Бъдещите проучвания могат да включват комбинация от молекулярен анализ на маркерни гени (напр. K-RAS, p53, EGFR), цитометрия на храчки и откриване на свързани с рака органични съединения (напр. алкан, бензен) в издишания въздух.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]