Чернодробни метастази

Черният дроб е най-честото локализиране на хематогенни метастази на тумори, независимо от това дали първичният тумор се източва от порталната вена или други вени на белодробната циркулация.

Чернодробните метастази са характерни за много видове рак, особено за тези, които произхождат от стомашно-чревния тракт, гърдата, белия дроб и панкреаса. Първоначалните симптоми обикновено са неспецифични (например загуба на телесно тегло, дискомфорт в десния горен квадрант на корема), но понякога се проявяват като симптоми на първичен рак. При пациенти с загуба на тегло, хепатомегалия и при наличие на първични тумори с повишен риск от чернодробни метастази могат да се приемат чернодробни метастази. Диагнозата обикновено се потвърждава с инструментални методи на изследване, най-често с ултразвук или спирална КТ с контраст. Лечението обикновено включва палиативна химиотерапия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Епидемиология

Метастазите в черния дроб се откриват при около една трета от пациентите с рак, а в случай на рак на стомаха, гърдата, белия дроб и дебелото черво, те се наблюдават при половината от пациентите. Следващата честота на метастази в черния дроб са ракови заболявания на хранопровода, панкреаса и меланома. Метастазите към рак на черния дроб на простатата и яйчниците са изключително редки.

Метастатичният рак на черния дроб е по-чест от първичния рак и понякога е първата клинична проява на злокачествен тумор в стомашно-чревния тракт, млечната жлеза, белия дроб или панкреаса.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Патогенеза

Инвазията на черния дроб чрез покълване в него на злокачествени тумори на съседните органи, ретроградна метастаза през лимфните канали и разпространение по кръвоносните съдове е сравнително рядко явление.

Порталните емболи влизат в черния дроб от злокачествени тумори на органите на порталната вена. Понякога първичните тумори на матката и яйчниците, бъбреците, простатната жлеза или пикочния мехур могат да засегнат съседните тъкани, кръвта от която се влива в системата на порталната вена, което може да доведе до емболични метастази в черния дроб; обаче, чернодробните метастази от тези органи са изключително редки.

Метастатичното разпространение през чернодробната артерия, което изглежда често се появява, е трудно да се установи хистологично, тъй като картината е същата като при интрахепаталните метастази.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Макроскопска картина

Степента на увреждане на черния дроб може да бъде различна. Възможно е да се открият само микроскопски 1-2 възли или значително увеличен черен дроб, „пълнен” с метастази. Често масата на черния дроб достига 5000 г. Описан е случай, когато масата на черния дроб, засегната от метастази, е 21 500 г. Метастазите обикновено имат бял цвят и ясни граници. Консистенцията на тумора зависи от съотношението на обема на туморните клетки и фиброзната строма. Понякога има омекотяване на централната част на тумора, неговата некроза и хеморагично накисване. Централна некроза на метастатични възли - вследствие на недостатъчно кръвоснабдяване; това води до появата на удар върху повърхността на черния дроб. Перихепатитът често се развива над периферните метастатични възли. Възелите понякога са заобиколени от зона на венозна хиперемия. Често има инвазия на порталната вена. Артериите рядко са засегнати от туморни съсиреци, въпреки че те могат да бъдат заобиколени от злокачествена тъкан.

Туморните клетки бързо метастазират с участието на големи области на черния дроб по периваскуларните лимфни пътища и по протежение на клоновете на порталната вена.

Резултатите от ангиографията предполагат, че за разлика от хепатоцелуларния карцином, артериалното кръвоснабдяване на чернодробните метастази е слабо изразено. Това е особено характерно за метастази на първични тумори на стомашно-чревния тракт.

[30], [31], [32]

Хистологично изследване

Чернодробните метастази могат да имат същата хистологична структура като първичния тумор. Това обаче не е правилото; често основната лезия е силно диференциран тумор, докато чернодробните му метастази могат да бъдат толкова слабо диференцирани, че не е възможно да се установи техния произход чрез хистологично изследване.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Симптоми чернодробни метастази

Ранните чернодробни метастази могат да бъдат асимптоматични. Първоначално най-често се появяват неспецифични признаци (например загуба на телесно тегло, анорексия, треска). Черният дроб може да бъде разширен, гъст и болезнен; тежката хепатомегалия с лесно палпиращи се възли показва прогресираща лезия. Редки, но характерни симптоми са триене на перитонеума върху черния дроб и подобна на плеврит болка в гърдите болка в дясната страна. В някои случаи се развива спленомегалия, особено при рак на панкреаса. Дисекцията на тумор с перитонеални увреждания може да предизвика асцит, но жълтеницата обикновено отсъства или се проявява само леко, ако туморът не предизвиква жлъчна обструкция. В терминалния стадий прогресивната жълтеница и чернодробната енцефалопатия са предшественици на смъртта.

Клиничната картина може да се състои от симптоми на чернодробни метастази и симптоми на първичен тумор.

Пациентите се оплакват от неразположение, умора и загуба на тегло. Усещането за пълнота и тежест в горната част на корема се дължи на увеличаване на размера на черния дроб. Понякога е възможна остра или пароксизмална коремна болка, която симулира жлъчни колики. Възможна е треска и изпотяване.

В случаи на значителна загуба на тегло, пациентите изглеждат изтощени, отбелязва се увеличение на корема. Черният дроб може да има нормален размер, но понякога расте толкова много, че контурите му се виждат в горната част на корема. Метастатичните възли имат плътна консистенция, понякога с пъпна повърхност. Над тях се чува шумът от триенето. Поради лошото кръвоснабдяване липсва артериален шум. Често има спленомегалия, дори при нормална проходимост на порталната вена. Жълтеницата е лека или липсва. Интензивната жълтеница показва инвазия в големите жлъчни пътища.

Оток на долните крайници и разширени вени на предната коремна стена показват компресия на долната вена кава, засегната от черния дроб.

Supraclavicular лимфни възли могат да бъдат засегнати отдясно.

Плевралният излив, заедно с някои други локални симптоми, може да показват белодробни метастази или присъствието на първичен бял дроб в белия дроб.

Развитието на асцит отразява участието в процеса на перитонеума, а в някои случаи и тромбозата на порталната вена. Кървенето може да се развие в резултат на тромбоза на порталната вена и порталната хипертония. Рядко усложнение на чернодробните метастази на рак на гърдата, дебелото черво или дребноклетъчния белодробен рак е развитието на обструктивна жълтеница.

Метастазите са най-честата причина за истинско разширяване на черния дроб.

Хипогликемия е рядък симптом на чернодробни метастази. Първичният тумор обикновено е саркома. В редки случаи масовата туморна инфилтрация и инфарктът на чернодробния паренхим могат да доведат до фулминантна чернодробна недостатъчност.

Ако злокачествените карциноидни тумори на тънките черва и бронхите са придружени от вазомоторни разстройства и бронхов стеноза, тогава в черния дроб винаги се откриват множество метастази.

Обезцветяването на изпражненията се наблюдава само при пълно запушване на жлъчния канал. С локализацията на първичния тумор в храносмилателния тракт фекалния тест за окултна кръв може да бъде положителен.

[43], [44], [45], [46]

Диагностика чернодробни метастази

Ако се подозират чернодробни метастази, обикновено се извършват функционални чернодробни тестове, но най-често те не са специфични за тази патология. Ранното повишаване на алкалната фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза, а понякога - в по-голяма степен от другите ензими - LDP, нива на аминотрансферази варират. Инструменталните изследвания са доста чувствителни и специфични. Ултразвукът обикновено е информативен, но спиралната КТ с контраст е по-вероятно да осигури по-точни резултати. ЯМР е относително точен.

Чернодробната биопсия осигурява окончателна диагноза и се извършва в случай на недостатъчно информационно съдържание на други проучвания или, ако е необходимо, хистологична проверка (например, вид клетки от чернодробни метастази) за избор на метод на лечение. За предпочитане е да се извърши биопсия под контрола на ултразвук или КТ.

[47]

Биохимични показатели

Дори и с голям черен дроб функцията му може да бъде запазена. Компресирането на сравнително малки интрахепатални жлъчни пътища може да не е придружено от жълтеница. Изтичането на жлъчката по едно и също време може да бъде през безпрепятствените канали. Увеличение на нивото на серумния билирубин над 2 mg% (34 µmol / l) показва нарушение на проходимостта на големите жлъчни пътища в областта на портата на черния дроб.

Биохимичните критерии за чернодробни метастази включват повишена активност на алкална фосфатаза или LDH. Може би увеличаване на активността на серумните трансаминази. Ако концентрацията на билирубина в серума, както и активността на алкалната фосфатаза, LDH и трансаминазите са в нормалните граници, вероятността за отсъствие на метастази е 98%.

Концентрацията на серумен албумин е нормална или леко намалена. Нивото на серумните глобулини може да се увеличи, понякога значително. Електрофорезата може да покаже увеличение на алфа _2- или у-глобулин.

Някои пациенти в серума откриват карциноембрионния антиген.

Съдържанието на протеин се увеличава в асцитна течност, понякога присъства карциноембрионният антиген; LDH активността е 3 пъти по-висока от тази в серума.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Хематологични промени

Неутрофилната левкоцитоза е често срещано явление, понякога броят на левкоцитите нараства до 40-50 • 10 ⁹ / l. Възможна е лека анемия.

[55], [56], [57], [58]

Чернодробна биопсия

Диагностичната значимост на чернодробната биопсия се увеличава, когато се извършва под визуален контрол с ултразвук, КТ или перитонеоскопия. Туморната тъкан има характерен бял цвят и хлабава текстура. Ако не е възможно да се получи колона от туморна тъкан, всеки кръвен съсирек или детрит трябва да се изследва за наличие на туморни клетки. Дори ако туморните клетки не могат да бъдат аспирирани, идентифицирането на пролифериращи и анормални жлъчни пътища и неутрофили в едематозния портален тракт, както и фокалната дилатация на синусоидите, показва наличието на метастази в съседни области.

Хистологичното изследване на лекарствата не винаги позволява да се установи локализацията на първичния тумор, особено при тежка анаплазия на метастазите. Цитологичното изследване на аспирираната течност и пръстовите отпечатъци на препаратите, получени чрез биопсия, може донякъде да повиши диагностичната стойност на метода.

Хистохимичното оцветяване е особено важно за цитологичното изследване и малкия размер на получената тъканна проба. Моноклоналните антитела, по-специално HEPPARI, които реагират с хепатоцитите, но не и с епитела на жлъчните пътища и непаренхимните клетки на черния дроб, ни позволяват да разграничим първичен рак на черния дроб от метастази.

Вероятността за откриване на метастази по време на чернодробна биопсия е по-висока при значителна туморна маса, голям размер на черния дроб и наличие на осезаеми възли.

[59], [60], [61]

Рентгеново изследване

Проучвателната рентгенография на корема показва увеличение на размера на черния дроб. Диафрагмата може да бъде повдигната и да има неравни контури. Рядко се наблюдават калцификация на първичен рак или хемангиома и метастази на рак на дебелото черво, на млечната жлеза, щитовидната жлеза и бронха.

Рентгенография на гръдния кош може да разкрие съпътстващи метастази в белите дробове.

Рентгеноконтрастното изследване на горната част на стомашно-чревния тракт с барий позволява визуализация на разширени вени на хранопровода, изместване на стомаха вляво и ригидност на по-малката кривина. Иригоскопията разкрива спускането на чернодробния ъгъл и напречното дебело черво.

Преглеждане

Сканирането обикновено разкрива лезии с диаметър повече от 2 см. Важно е да се установи размера на туморните възли, техния брой и локализация, което е необходимо за оценка на възможността за резекция на черния дроб и за наблюдение на пациента.

Ултразвукът е прост, ефективен диагностичен метод, който не изисква големи разходи. Ултразвуковите метастази приличат на ехогенни огнища. Интраоперационният ултразвук е особено ефективен за диагностициране на чернодробни метастази.

При хипертония метастазите са огнища с ниска абсорбция на радиация. Метастазите от дебелото черво обикновено имат голям аваскуларен център с натрупване на контрастен агент около периферията под формата на пръстен. Приблизително 29% от пациентите, подложени на резекция на дебелото черво при рак, имат латентни метастази в черния дроб при КТ. Забавеното натрупване на контрастното средство увеличава честотата на откриване на метастази. CT се използва и с контрастния йодолипол.

ЯМР в режим Т1 е най-добрият метод за откриване на метастази на рак на дебелото черво в черния дроб. T2-претеглените изображения разкриват едем в близост до огнищата на метастазите на чернодробната тъкан.

ЯМР с въвеждането на железен оксид или гадолиний има по-голяма чувствителност. Дуплексният цветен доплеров ултразвук показва по-слабо изразена стагнация в порталната вена, отколкото при цироза на черния дроб и портална хипертония.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68],

Диагностични затруднения

При пациенти с диагностициран първичен тумор и съмнения за метастази в черния дроб обикновено не е възможно да се потвърди наличието на метастази въз основа на клинични данни. Възможното метастатично увреждане на черния дроб се индикира от повишаване на нивото на серумния билирубин, активността на серумните трансаминази и алкалната фосфатаза. За да се потвърди диагнозата, се извършва аспирационна чернодробна биопсия, сканиране и перитонеоскопия.

Друг диагностичен проблем, който по правило е от чисто научен интерес, е неизвестната локализация на първичния тумор в диагностицираното метастатично чернодробно увреждане. Първичен тумор може да бъде рак на гърдата, рак на щитовидната жлеза и рак на белия дроб. Положителните резултати от фекалния окултен кръвен тест показват локализацията на тумора в стомашно-чревния тракт. Инструкциите в историята на отдалечените тумори на кожата и наличието на невуси предполагат меланом. Предполага се, че ракът на тялото на панкреаса диктува необходимостта от ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Обикновено резултатите от пункционна биопсия на черния дроб могат да определят локализацията на първичния тумор. Понякога обаче биопсия може да разкрие само плоскоклетъчни, сциррозни, цилиндрични или анапластични клетки, но локализацията на първичния фокус остава неизвестна.

[69], [70], [71], [72], [73]

Лечение чернодробни метастази

Лечението зависи от степента на метастази. При единични или множествени метастази при колоректален рак, резекцията може да удължи живота на пациента. В зависимост от характеристиките на първичния тумор, общата химиотерапия може да намали тумора и да удължи живота, но не води до възстановяване; интраартериалната химиотерапия понякога постига същите резултати с по-малко или по-малко тежки системни нежелани събития. Лъчева терапия на черния дроб понякога облекчава болката при общи метастази, но не удължава живота. Често срещано заболяване е фатално, така че най-добрата тактика в този случай е палиативно лечение на пациента и помощ за семейството.

Резултатите от лечението остават незадоволителни. При пациенти с по-благоприятна прогноза без лечение (например при пациенти с рак на ректума с метастази в черния дроб), тя се подобрява със специфично лечение.По-голямата част от публикуваните резултати са получени при неконтролирани изследвания. Въпреки това, лечението трябва да се извършва във всички случаи, за да не се лишат надеждите на болните и техните близки. Изберете лечението, което е най-вероятно да забави растежа на тумора с най-малко странични ефекти.

Комбинираната терапия се извършва с 5-флуороурацил и митоксантрон в комбинация с метотрексат и ломустин. То е придружено от тежки нежелани реакции и няма резултати от контролирани проучвания. Най-добри резултати от лечението се наблюдават при метастази на рак на гърдата.

Метастазите са устойчиви на лъчева терапия. При карциноиден синдром е показана хирургична интервенция, която е свързана с висок риск. В същото време метастазните възли са лесно олющени. Очевидно е, че емболизационното хранене на туморните възли на клоните на чернодробната артерия е по-предпочитано. При метастази на други тумори се използва и емболизация на артериите с желатинова пяна.

Въвеждането на химиотерапия в чернодробната артерия

Първичните и вторичните тумори на черния дроб се доставят с кръв главно от чернодробната артерия, въпреки че порталната вена също играе малка роля в това. Цитостатиците могат да бъдат насочени към тумора чрез катетеризация на чернодробната артерия. Катетърът обикновено се инсталира в чернодробната артерия, като се въвежда през гастродуоденальната артерия. Жлъчният мехур се отстранява. Като химиотерапевтично лекарство обикновено се използва флоксуридин, 80-95% от който се абсорбира по време на първото преминаване през черния дроб. Прилага се с имплантируема инфузия постепенно месечно в продължение на 2 седмици.

Това лечение води до регресия на тумора при 20% от пациентите и облекчава състоянието при 50%. При рак на дебелото черво и ректума, продължителността на живота с такова лечение се увеличава до 26 месеца в сравнение с 8 месеца в контролната група. Според едно проучване резултатите от регионалната химиотерапия са по-добри от резултатите от системната терапия. В друго проучване, с въвеждането на химиотерапия през чернодробната артерия, при 35 от 69 пациенти е постигнато подобрение, в 9 състоянието не се е променило, а при 25 е прогресирането на тумора.

Усложненията включват сепсис и дисфункция на катетъра, пептични язви, химически холецистит и хепатит, както и склерозиращ холангит.

Перфузията на лекарства през чернодробната артерия може да се използва като допълнителен метод за лечение след чернодробна резекция.

Има съобщение за комбинация от криотерапия с регионална перфузия на цитостатиците през чернодробната артерия.

Интрастициална лазерна фотокоагулация също се извършва под ултразвуково ръководство. КТ разкрива намаляване на туморния обем с 50%.

Отстраняване на метастазите при рак на дебелото черво

Метастатичните тумори растат бавно, могат да бъдат единични, повечето от тях са локализирани субкапсулно. Възстановяване на засегнатата част на черния дроб може да се извърши при 5-10% от пациентите. Преди операцията се извършва чернодробно сканиране. КТ има висока чувствителност по време на артериалната пирография. Необходимо е и интраоперативно ултразвуково изследване. Чернодробна резекция е показана в случаите, когато има не повече от четири метастази и няма увреждане на други органи и тежки съпътстващи заболявания. Всеки четвърти пациент по време на операцията трябва да увеличи прогнозирания обем на резекцията, а всеки осми - да го изостави. Обикновено извършват lobectomy или segmentectomy.

В мултицентрово проучване, в което са включени 607 пациенти с резецирани метастази, е наблюдаван рецидив на чернодробни метастази при 43% от пациентите и рецидив на метастази в белите дробове - при 31%. При 36% от пациентите се установява рецидив през първата година. Без признаци на рецидив, 25% от пациентите са имали 5-годишен период. В друго проучване 10-годишната преживяемост е доста висока - 21%. Ако концентрацията на карциноембрионния антиген в серума на пациентите не надвишава 200 ng / ml, границата на резекция е не по-малка от 1 cm от тумора и масата на чернодробната тъкан е по-малка от 1000 g, преживяемост 5 години без признаци на рецидив надвишава 50%. Повишен риск от рецидив се забелязва в случаите, когато резекцията не успява да се оттегли от тумора на достатъчно разстояние и когато метастазите се локализират в двете лобове. В проучване, включващо 150 пациенти, чернодробната резекция (46% от пациентите) позволява увеличаване на средната продължителност на живота до 37 месеца след "нерадикална" резекция (12% от пациентите), продължителността на живота е 21,2 месеца, а при неоперабилни тумори (42% от пациентите). ) - 16,5 месеца

Въпреки това, за окончателната оценка на ефективността на хирургичното лечение на чернодробни метастази, са необходими контролирани проучвания.

[74], [75], [76], [77], [78]

Трансплантация на черния дроб

Двегодишното оцеляване след трансплантация на черния дроб при метастатичен рак е средно само 6%.

Трансплантацията на черния дроб при пациенти с ендокринни тумори на панкреаса и чернодробните метастази се оказа по-ефективна, при условие че първичният тумор също е отстранен.

[79], [80], [81], [82], [83], [84]

Прогноза

Прогнозата зависи от локализацията на първичния тумор и степента на неговото злокачествено заболяване. Като цяло, пациентите умират в рамките на една година след откриването на метастази в черния дроб. Сравнително по-благоприятна прогноза се наблюдава при ректални и дебелото черво. Средната продължителност на живота на пациентите с чернодробни метастази след резекция на дебелото черво е 12 ± 8 месеца.

[85], [86], [87], [88]