Диспнея

Оценката на оплакванията от задух трябва да започне с наблюдение на дихателните движения на пациента в покой и след физическо натоварване.

Дефиницията на понятието диспнея предизвиква противоречия и двусмислени тълкувания. Диспнеята се определя като усещане за недостатъчно дишане, затруднено извършване на дихателни движения, недостиг на въздух и др. Важно е да се подчертае, че диспнеята е чисто субективно явление и не може да бъде дефинирана с термини, използвани за оценка на кръвните газове или вентилационни нарушения. Диспнеята често се среща при невротични разстройства, може да бъде компонент на хипервентилационния синдром или да предшества неговото развитие. Задухът е централното явление в клиничните прояви на психогенната диспнея. Степента на тежест може да варира: с увеличаване на усещането за диспнея се появяват прояви на хипервентилация, които внасят множество симптоми в клиничната картина. Диспнеята, или диспнеята, е най-честият, водещ симптом на паническите атаки. Според предварителни проучвания, при пациенти с различни вегетативни нарушения, неприятни усещания в дихателната сфера, респираторен дискомфорт, включително диспнея, се срещат в повече от 80% от случаите.

Американското торакално дружество е предложило следното определение: диспнеята е понятие, което характеризира субективното преживяване на дихателен дискомфорт и включва качествено различни усещания, които варират по интензивност. Това субективно преживяване е резултат от взаимодействието на физиологични, психологически, социални и фактори на околната среда и може да доведе до вторични физиологични и поведенчески реакции.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Най-честите причини за задух

1. Заболявания на белите дробове и дихателните пътища
   • Хроничен бронхит и емфизем
   • Бронхиална астма
   • Бронхиектазии
2. Заболявания на белодробния паренхим
   • Дихателна недостатъчност от всякаква етиология
   • Пневмония
   • Белодробни тумори
   • Алвеолит
   • Саркоидоза (стадии I, II)
   • Състояние след обширна пневмонектомия
3. Други условия
   • Пневмоторакс
   • Белодробна емболия
4. Сърдечно-съдови заболявания
   • Сърдечна недостатъчност от всякаква етиология
   • ИБС: ангина пекторис, миокарден инфаркт
   • Аритмии с различна етиология
   • Миокардит
   • Сърдечни дефекти.
5. Патология на гръдния кош
   • Плеврален излив
   • Невромускулни заболявания (включително тези, придружени от пареза или парализа на диафрагмата)
6. Анемия
7. Тежко затлъстяване
8. Психогенни фактори

Как се развива задухът?

Диспнея (задух) е нарушение на честотата, ритъма и дълбочината на дишането, съпроводено с повишена работа на дихателните мускули и, като правило, субективни усещания за липса на въздух или затруднено дишане, често цианоза (при белодробни заболявания обикновено „топла“ поради вторична компенсаторна еритроцитоза и разширяване на малките съдове поради хиперкапния). Обективен признак на диспнея е учестената дихателна честота (повече от 18 в минута). Диспнеята често се усеща като усещане за стягане в гърдите при вдишване, невъзможност за дълбоко вдишване и пълно изпускане на въздуха при издишване.

Всяка диспнея се основава на прекомерна или патологична активност на дихателния център. Тя възниква в резултат на дразнене на рецепторите, разположени в дихателните пътища, самите бели дробове и дихателните мускули. Като цяло обаче причините за неприятните субективни усещания по време на диспнея остават неясни.

При пациенти с белодробни заболявания диспнеята е тясно свързана с нарушение на дихателния механизъм. В този случай голямото усилие по време на вдишване, наблюдавано например при повишена ригидност на бронхите и белите дробове (затруднена бронхиална проходимост, белодробна фиброза) или при голям обем на гръдния кош (белодробен емфизем, пристъп на бронхиална астма), води до повишена работа на дихателните мускули (в някои случаи с включване на допълнителни мускули).

При респираторни заболявания диспнеята има различен произход. Тя може да бъде свързана с пречка за нормалното преминаване на въздуха в дихателните пътища. Друга причина може да бъде намаляване на дихателната повърхност на белите дробове (компресия поради натрупване на течност или въздух в плевралната кухина, изключване на част от белия дроб от газообмена поради възпалителни инфилтрати, ателектаза, инфаркт, тумор, торакопластика, белодробна резекция, частична загуба на пластичност на белите дробове). Всичко това води до намаляване на вентилацията, намаляване на вентилационния капацитет (VC). В резултат на това се повишава концентрацията на въглероден диоксид в кръвта, развива се ацидоза. При интерстициална пневмония, белодробен оток, ситуацията може да се влоши от появата на алвеоло-капиларен блок.

При сърдечни заболявания задухът е проява на кръвоносна недостатъчност и се причинява от редица фактори, които възбуждат дихателния център. Задухът възниква, когато газообменът е нарушен и в кръвта се натрупват недоокислени продукти. Това води до повишаване на честотата и дълбочината на дишането. Особено тежки нарушения на газообмена възникват, когато кръвта застоява в белодробното кръвообращение. При остра левокамерна недостатъчност първоначално се развива интерстициален оток, последван от алвеоларен оток.

Могат да се идентифицират три патофизиологични механизма на дихателна недостатъчност.

1. Хипервентилация с намалено насищане на артериалната кръв с кислород (хипоксемия) или пренасищане с въглероден диоксид (хиперкапния) по време на физическо натоварване, престой на голяма надморска височина, сърдечна недостатъчност, както и с повишена кислородна нужда при тиреотоксикоза и треска.
2. Относителна хипервентилация с намаляване на дихателната повърхност на белите дробове.
3. Нарушения на механичната вентилация (стеноза на горните дихателни пътища, бронхиална обструкция, емфизем, пареза на диафрагмалния нерв и други лезии на дихателните мускули, сърдечна недостатъчност, кифосколиоза).

Булбарният център се влияе както от повишаване на напрежението на въглеродния диоксид, намаляване на съдържанието на кислород и изместване на pH към киселинната страна. Натрупването на въглероден диоксид е от преобладаващо значение. При продължителна хипоксемия се активира механизмът на кислородно влияние върху каротидния синус. В допълнение към химичните фактори, обемът на дишане се регулира от рефлекторни влияния от белите дробове, плеврата, диафрагмата и други мускули.

В крайна сметка, усещането за липса на въздух може да се формира от следните механизми: повишено чувство за дихателно усилие, стимулиране на дразнещите рецептори на дихателните пътища, хипоксемия, хиперкапния, динамично компресиране на дихателните пътища, аферентен дисбаланс, стимулиране на барорецепторите на белодробните съдове и дясното предсърдие.

Епидемиология

В Съединените щати всяка година над 17 милиона пациенти търсят медицинска помощ поради задух. Разпространението на задух сред общото население варира и зависи от възрастта. При популацията на възраст 37-70 години то варира от 6 до 27%. При децата, поради патофизиологичните характеристики на детството, задухът може да достигне 34%. През първите месеци от живота задухът е много рядък. След два месеца от живота честотата на нововъзникнал задух се увеличава значително, достигайки максимум между втория и петия месец от живота, като в повечето случаи задухът през първите три месеца от живота е свързан с респираторен синцитиален вирус. Епидемиологични проучвания на деца са установили, че до шестгодишна възраст задухът се запазва при приблизително 40% от децата, които са страдали от него през първите три години от живота си.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Видове задух

Диспнеята може да бъде субективна и обективна: възможна е и комбинация от двете. Субективната диспнея се разбира като субективно усещане за липса на въздух при дишане. Обективната диспнея се определя чрез обективни методи на изследване и се характеризира с промяна в честотата, дълбочината или ритъма на дишане, както и в продължителността на вдишването или издишването.

Видът на диспнеята може да се предположи още чрез изучаване на анамнезата; физикалният преглед позволява получаване на важна допълнителна информация. Прави се разлика между инспираторна (затруднено вдишване), експираторна (затруднено издишване) и смесена диспнея.

• Инспираторна диспнея възниква, когато има препятствия за потока на въздух в трахеята и големите бронхи (оток на гласните струни, тумори, чуждо тяло в лумена на бронхите).
• Експираторната диспнея е най-типична за белодробен емфизем или бронхоспазъм (например по време на пристъп на бронхиална астма). При емфизем диспнеята е свързана с така наречения експираторен колапс на бронхите: тъй като по време на вдишване налягането на белодробния паренхим (с голям остатъчен обем въздух) върху бронхите със среден и малък калибър е значително по-малко, отколкото по време на издишване, то при недостатъчна твърдост на тъканната рамка на бронхите, което е много типично за белодробния емфизем, те се колабират, което води до затруднено отстраняване на въздуха от алвеоларните отдели на белите дробове. При бронхоспазъм отстраняването на въздуха от алвеолите е трудно, което е свързано с повишаване на въздушното налягане върху вече стеснените (спазмирани) бронхи със среден и малък калибър по време на издишване.
• Смесеният вариант на диспнея се наблюдава най-често; той е характерен за хронична дихателна и хронична сърдечна недостатъчност, развиваща се в късните стадии на заболявания на дихателните и кръвоносните органи.

Специално се разграничава специален вариант на диспнея, наречен задушаване - пристъп на екстремна диспнея, когато всички дихателни параметри (честота, ритъм, дълбочина) са нарушени в максимална степен. Най-често такава диспнея съпътства пристъп на бронхиална астма и остра левокамерна недостатъчност (сърдечна астма).

Трябва да се спомене и друг вид дихателно разстройство - временното му спиране (апнея), което понякога се наблюдава при хора със затлъстяване, обикновено по време на сън, което е съпроводено със силно хъркане (синдром на Пикуик). Това състояние обикновено се проявява при липса на първично белодробно заболяване и е свързано с дълбока хиповентилация на алвеолите поради екстремно затлъстяване.

Въз основа на дихателната честота се прави разлика между диспнея с повишена дихателна честота (коремен тиф), с нормална дихателна честота и с намалена дихателна честота (брадипнея).

Задухът в легнало положение се нарича ортопнея (обикновено е свързан с белодробна венозна конгестия). Платипнеята е задух в изправено или седнало положение (обикновено е свързан с интракардиални и интрапулмонални шънтове и увреждане на гръдните мускули); трепопнеята е в странично легнало положение (обикновено се среща при застойна сърдечна недостатъчност).

Задухът може да бъде физиологичен (поради повишена физическа активност) и патологичен (поради заболявания и отравяне с определени токсини).

Тежестта на диспнея при хронични заболявания се оценява с помощта на международната скала за оценка на тежестта на диспнея (Medical Research Count II Dyspnea Scale).

Как се разпознава задухът?

Анамнестични данни за различни заболявания отразяват предимно основната патология.

Задухът при сърдечни заболявания отразява кръвообращението, така че тежестта му може да се използва за преценка на степента на недостатъчност. Така, в началните стадии на сърдечна недостатъчност, задухът се появява само при физическо натоварване, изкачване на стълби или нагоре по хълма, или бързо ходене. Често най-ранният признак на предстояща левокамерна недостатъчност са пристъпите на мъчителна кашлица през нощта. С напредването на заболяването задухът се появява при минимална физическа активност (при разговор, след хранене, по време на ходене). В тежки случаи се наблюдава постоянен задух в покой. В най-тежките случаи се развиват типични нощни пристъпи на пароксизмално задушаване, които могат да завършат с белодробен оток. Разпитът обикновено разкрива връзка между тези пристъпи и физическото усилие. Те могат да се появят директно по време на физическа активност или няколко часа след нейното завършване. В зависимост от тежестта на състоянието, получената ортопнея може да продължи от няколко часа до няколко дни. Като правило, болката в областта на сърцето се появява едновременно с ортопнея. При пациенти с аортна недостатъчност, диспнеята понякога е съпроводена с обилно изпотяване (потта тече на струи). При пациенти със сърдечна недостатъчност, сърдечно-съдовата патология обикновено се проследява в анамнезата (исхемична болест на сърцето, дългосрочна или висока артериална хипертония, сърдечни дефекти).

Задухът при белодробен емфизем също се появява първоначално при значително физическо натоварване, след което постепенно прогресира. Понякога се счита за сърдечен и се лекува дълго време със сърдечни гликозиди, обикновено безуспешно. Анамнестични данни при емфизем могат да показват наличието на хроничен бронхит, дълга история на тютюнопушене, продължителен контакт със замърсители, увреждащи инхалационни професионални фактори. Първичният емфизем се наблюдава по-често при мъже на средна и млада възраст. При вторичен емфизем, по-характерен за напреднала възраст, се развива белодробно сърце. В комбинация с данни от прегледа, диагнозата обикновено не е трудна.

В повечето случаи на обструктивен бронхит е възможно да се установи и дълга история на тютюнопушене или контакт с агенти, които увреждат дихателните пътища, както и повтарящи се обостряния на бронхит на фона на респираторна инфекция.

Задухът при бронхиална астма обикновено се комбинира с пристъпи на задушаване и кашлица (анамнестични характеристики са представени в статиите „Кашлица“, „Задушаване“ и „Бронхиална астма“). Усещането за задух при пациенти с астма обикновено съответства на степента на бронхиална обструкция. При пациенти с обструктивен бронхит няма връзка между задуха и стойността на FEV1. При пациенти в напреднала възраст астмата често не се характеризира с пристъпи, а с продължителен задух, подобен на този при обструктивен бронхит, белодробен емфизем. Диференциално-диагностичните признаци на бронхиална астма и хроничен обструктивен бронхит са представени в статията „Бронхиална астма“.

Бронхиектазиите се характеризират с голямо количество гнойни храчки, често свързани с бактериална инфекция.

Облитериращият бронхиолит се развива в ранна възраст, обикновено при контакт с киселинни и алкални пари. Няма ясна връзка с тютюнопушенето. Понякога се открива ревматоиден артрит.

При онкологично увреждане на трахеята, основният симптом е интермитентна диспнея, маскирана като астматични пристъпи. Едновременно с това се откриват и съпътстващи симптоми, като кашлица, хемоптиза, треска и загуба на тегло. Същите тези симптоми могат да се наблюдават и при други туморни лезии на дихателните пътища.

Трахеобронхомегалията (вродена патология) се проявява през целия живот на пациента: освен задух, това е много силна, упорита кашлица, усложнения под формата на пневмония, бронхит и бронхиектазии.

Психогенната диспнея обикновено се среща при пациенти под 40-годишна възраст и често се комбинира с неврози. Най-често е с интермитентен характер, не е свързана с физическо натоварване и може да бъде съпроводена с възбуда, замаяност, нарушена концентрация, палпитации и умора.

Физически преглед

Аускултацията на пациенти с бронхиална астма разкрива сухи хрипове с експираторен (понякога инспираторен) характер. Те могат да бъдат високи, тромави или ниски, басови, с различен тембър и обем. Ако в бронхите се натрупат храчки, аускултативната картина (броят и тембърът на хриповете) може да се промени след кашляне. Във фазата на ремисия промените може да не се открият по време на физикален преглед.

Емфиземът се характеризира с: бъчвообразен гръден кош в инспираторно положение, куполообразни издатини в надключичните ямки, ограничена екскурзия на гръдния кош, кутиеобразен перкусионен звук, ниска подвижност на диафрагмата, намаляване на границите на абсолютната сърдечна тъпота (поради покриването на сърцето от раздути бели дробове), слаб сърдечен ритъм и отслабено дишане при аускултация на белите дробове.

При фиброзиращ алвеолит понякога се откриват промени в пръстите на ръцете и краката под формата на „барабанни пръчки“ и „часовникови стъкла“.

Подобни клинични признаци могат да се открият при системна патология с белодробно увреждане.

В случай на бронхиектазия, пациентът може да има „тъпанчета“ и при аускултация груби, влажни, с различна големина хрипове.

При пациент със сърдечна недостатъчност, по време на физикален преглед се появяват признаци на подлежаща сърдечна патология, а по време на аускултация на белите дробове се появява хрипове в долните отдели.

При стеноза на големи дихателни пътища се определя стридорно дишане.

Лабораторни изследвания

Задухът е съпроводен от лабораторни промени, съответстващи на тези заболявания. Така, ако задухът се развие на фона на анемия, тогава се открива намаляване на хематокрита и други признаци на специфичен вид анемия. Ако това е инфекциозен процес, тогава е възможно да се открие левкоцитоза с изместване на формулата наляво, повишаване на СУЕ. Туморният процес може да бъде съпроводен и с повишаване на СУЕ, поява на анемия. В случай на системни лезии се откриват съответните признаци на автоимунен процес, повишаване на нивото на протеините на острата фаза на възпалението. Тиреотоксикозата се проявява с повишено ниво на тиреоидни хормони, автоантитела към тиреоглобулин и тироидна пероксидаза при автоимунен тиреоидит.

В случай на психогенна диспнея, лабораторните показатели са нормални,

Инструментални изследвания

Бронхиалната астма може да не е съпроводена с никакви рентгенографски промени. В острата фаза на пристъпа се открива емфизем (повишена прозрачност на белодробните полета и ограничена подвижност на диафрагмата), а при продължително протичане (по-често при неатопични варианти или със съпътстващ бронхит) - пневмосклероза и емфизем. Спирометрията разкрива нарушения на белодробната вентилация от обструктивен тип, както при хроничен обструктивен бронхит. Разликата с астмата е обратимостта на бронхиалната обструкция.

Рентгенологичните признаци на емфизем са ниско положение на диафрагмата, намалена подвижност, повишена прозрачност на белодробните полета; симптом на емфизем при мъжете е значително намаляване на разстоянието от долния ръб на щитовидния хрущял до манубриума на гръдната кост.

В случай на бронхиална ектазия, данните от рентгенова или компютърна томография разкриват разширяване на бронхите и удебеляване на стените им.

При сърдечна недостатъчност, рентгеновата снимка разкрива разширени сърдечни контури, застойни явления (до белодробен оток), а спирограмата показва рестриктивни нарушения на белодробната вентилация. На ЕКГ могат да се открият различни нарушения (ритъмни нарушения, проводни нарушения, признаци на хипертрофия и нарушения на миокардното кръвоснабдяване). Сърдечните дефекти ще бъдат отразени на ехокардиографията и фотокардиографията.

В случай на туморни процеси, данните от рентгеновото изследване и бронхоскопията помагат за поставянето на правилна диагноза.

При пациенти с психогенна диспнея инструменталното изследване не разкрива патология; спирограмата е нормална или с признаци на хипервентилация.

Показания за консултация със специалист

Бронхиалната астма и отокът на Куинке са показания за консултация с алерголог.

При остър бронхиолит, прахов бронхит, белодробен емфизем, плеврални лезии, интерстициални белодробни заболявания, кистозна фиброза е показана консултация с пулмолог; при хроничен обструктивен бронхит е показана консултация с пулмолог и алерголог.

Появата на стридорно дишане, съмнение за ларингеална стеноза, ретрофарингеален абсцес или чуждо тяло изискват консултация с отоларинголог.

При съмнение за системна патология е показана консултация с ревматолог, при туморен процес - онколог, при туберкулоза и саркоидоза - фтизиатър, при анемия - хематолог, при диспнея с централен произход - невролог. Консултация с психиатър е показана при психогенна диспнея.