Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е гастроентерологично заболяване, характеризиращо се с развитието на възпалителни промени в лигавицата на дисталния хранопровод и/или характерни клинични симптоми, дължащи се на многократно връщане на стомашно и/или дуоденално съдържимо в хранопровода.

Некомпетентността на долния езофагеален сфинктер позволява рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, причинявайки остра болка. Дългосрочният рефлукс може да доведе до езофагит, стриктура и рядко метаплазия. Диагнозата е клинична, понякога с ендоскопия и изследване на стомашната киселина. Лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) включва промени в начина на живот, намаляване на стомашната киселина с инхибитори на протонната помпа и понякога хирургическа намеса.

Код по МКБ-10

• K 21.0 Гастроезофагеален рефлукс с езофагит
• K21.9 Гастроезофагеален рефлукс без езофагит.

Епидемиология на гастроезофагеалната рефлуксна болест

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е често срещана, среща се при 30-40% от възрастните. Тя е доста често срещана и при кърмачета, обикновено се появява след раждането.

Нарастващата актуалност на проблема с гастроезофагеалната рефлуксна болест е свързана с нарастването на броя на пациентите с тази патология в световен мащаб. Резултатите от епидемиологични проучвания показват, че честотата на рефлуксния езофагит в популацията е 3-4%. Той се открива при 6-12% от хората, подложени на ендоскопско изследване.

Проучвания в Европа и Съединените щати показват, че 20-25% от населението страда от симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест, а 7% изпитват симптоми ежедневно. В общата практика 25-40% от хората с ГЕРБ имат езофагит при ендоскопско изследване, но повечето хора с ГЕРБ нямат ендоскопски прояви.

Според чуждестранни изследователи, 44% от американците страдат от киселини поне веднъж месечно, а 7% го изпитват ежедневно. 13% от възрастното население на Съединените щати прибягва до антиациди два или повече пъти седмично, а 1/3 - веднъж месечно. Сред анкетираните обаче само 40% от симптомите са били толкова изразени, че са били принудени да посетят лекар. Във Франция гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е едно от най-често срещаните заболявания на храносмилателния тракт. Както показа проучването, 10% от възрастното население е изпитвало симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) поне веднъж годишно. Всичко това прави изучаването на ГЕРБ една от приоритетните области на съвременната гастроентерология. Разпространението на ГЕРБ е сравнимо с разпространението на пептична язва и холелитиаза. Смята се, че до 10% от населението страда от всяко от тези заболявания. До 10% от населението изпитва симптоми на ГЕРБ ежедневно, 30% седмично и 50% месечно при възрастното население. В Съединените щати 44 милиона души изпитват симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).

Истинската разпространеност на гастроезофагеалната рефлуксна болест е значително по-висока от статистическите данни, включително поради факта, че само по-малко от 1/3 от пациентите с ГЕРБ търсят медицинска помощ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Какво причинява гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)?

Появата на рефлукс предполага недостатъчност на долния езофагеален сфинктер (ЛЕС), която може да е резултат от общо намаляване на тонуса на сфинктера или повтарящи се преходни релаксации (несвързани с преглъщане). Преходната релаксация на ЛЕС се индуцира от стомашна дилатация или подпрагова фарингеална стимулация.

Факторите, които осигуряват нормалното функциониране на гастроезофагеалния преход, включват ъгъла на гастроезофагеалния преход, контракциите на диафрагмата и гравитацията (т.е. изправено положение). Факторите, които допринасят за рефлукс, включват наддаване на тегло, мазни храни, кофеиново съдържащи газирани напитки, алкохол, тютюнопушене и лекарства. Лекарствата, които намаляват тонуса на LES, включват антихолинергици, антихистамини, трициклични антидепресанти, блокери на калциевите канали, прогестерон и нитрати.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) може да причини езофагит, пептична язва на хранопровода, стриктура на хранопровода и езофаг на Барет (предраково състояние). Факторите, които допринасят за развитието на езофагит, включват разяждащия характер на рефлуксата, неспособността на хранопровода да го неутрализира, обемът на стомашното съдържимо и локалните защитни свойства на лигавицата. Някои пациенти, особено кърмачета, аспирират съдържимото на рефлукса.

Симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Най-изявените симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) са киселини, със или без регургитация на стомашно съдържимо в устата. Кърмачетата се проявяват с повръщане, раздразнителност, анорексия и понякога признаци на хронична аспирация. Възрастни и кърмачета с хронична аспирация могат да се проявят с кашлица, дрезгавост или стридор.

Езофагитът може да причини болка при преглъщане и дори езофагеално кървене, което обикновено е скрито, но понякога може да бъде масивно. Пептичната стриктура причинява постепенно прогресираща дисфагия при консумация на твърда храна. Пептичните язви на хранопровода причиняват болка, подобна на стомашни или дуоденални язви, но болката обикновено е локализирана в мечовидния израстък или високата субстернална област. Пептичните язви на хранопровода заздравяват бавно, склонни са към рецидив и обикновено оставят белези след заздравяване.

Диагноза на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Подробна анамнеза обикновено подсказва диагнозата. Пациенти с типични характеристики на ГЕРБ могат да бъдат лекувани с пробна терапия. Пациенти с неуспех на лечението, персистиращи симптоми или признаци на усложнения трябва да бъдат изследвани. Ендоскопията с цитологично изследване на лигавични остъргвания и биопсия на анормални области е лечението на избор. Ендоскопската биопсия е единственият тест, който постоянно показва наличието на цилиндричен лигавичен епител в хранопровода на Барет. Пациенти с съмнителна ендоскопия и персистиращи симптоми въпреки лечението с инхибитор на протонната помпа, трябва да се подложат на pH тест. Въпреки че бариевото поглъщане показва езофагеални язви и пептична стриктура, то е по-малко полезно за насочване на лечението за намаляване на рефлукса; освен това повечето пациенти с аномалии ще се нуждаят от последваща ендоскопия. Езофагеалната манометрия може да се използва за насочване на поставянето на pH сонда и за оценка на езофагеалната мотилитет преди операция.

[ 9 ], [ 10 ]

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Лечението на неусложнена гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) включва повдигане на главата на леглото с 20 сантиметра и избягване на следното: хранене поне 2 часа преди лягане, силни стимуланти на стомашната секреция (напр. кафе, алкохол), някои лекарства (напр. антихолинергици), определени храни (напр. мазнини, шоколад) и тютюнопушене.

Медикаментозното лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) включва инхибитори на протонната помпа. На възрастни може да се прилагат омепразол 20 mg, лансопразол 30 mg или езомепразол 40 mg 30 минути преди закуска. В някои случаи може да се наложи инхибиторите на протонната помпа да се прилагат два пъти дневно. На кърмачета и деца тези лекарства могат да се прилагат в по-ниски дози веднъж дневно (т.е. омепразол 20 mg за деца над 3 години, 10 mg за деца под 3 години; лансопразол 15 mg за деца под 30 kg, 30 mg за деца над 30 kg). Тези лекарства могат да се използват дългосрочно, но най-ниската доза, необходима за предотвратяване на симптомите, трябва да се титрира. H2 блокерите (напр. ранитидин 150 mg преди лягане) или стимулантите на мотилитета (напр. метоклопрамид 10 mg перорално 30 минути преди хранене преди лягане) са по-малко ефективни.

Антирефлуксна хирургия (обикновено лапароскопска) се извършва при пациенти с тежък езофагит, кървене, стриктури, язви или тежки симптоми. При езофагеални стриктури се използват многократни сеанси с балонна дилатация.

Езофагът на Барет може да регресира (понякога лечението е неефективно) с медикаментозно или хирургично лечение. Тъй като езофагът на Барет предразполага към аденокарцином, се препоръчва ендоскопско наблюдение за злокачествена трансформация на всеки 1-2 години. Наблюдението е от малка стойност при пациенти с лека дисплазия, но е важно при тежка дисплазия. Хирургичната резекция или лазерната аблация могат да се разглеждат като алтернатива на консервативното лечение на езофага на Барет.

Как се предотвратява гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ)?

Не са разработени превантивни мерки, така че гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) не се предотвратява. Не се провеждат скринингови проучвания.

Исторически контекст

Заболяването, характеризиращо се с рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, е известно отдавна. Споменавания на някои симптоми на тази патология, като киселини и кисело оригване, се срещат в трудовете на Авицена. Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) е описан за първи път от Х. Куинке през 1879 г. Оттогава много термини са се променили, за да характеризират тази нозология. Редица автори наричат гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) пептичен езофагит или рефлуксен езофагит, но е известно, че повече от 50% от пациентите с подобни симптоми нямат никакви увреждания на лигавицата на хранопровода. Други наричат гастроезофагеалната рефлуксна болест просто рефлуксна болест, но рефлуксът може да се появи и във венозната, пикочната система, различни части на стомашно-чревния тракт (ГИТ), като механизмите на възникване и проявление на заболяването във всеки конкретен случай са различни. Понякога се среща следната формулировка на диагнозата - гастроезофагеален рефлукс (ГЕР). Важно е да се отбележи, че самият ГЕР може да бъде физиологично явление и да се среща при абсолютно здрави хора. Въпреки широкото си разпространение и дългата „анамнеза“, доскоро ГЕРБ, според образния израз на Е. С. Рис, беше един вид „Пепеляшка“ сред терапевтите и гастроентеролозите. И едва през последното десетилетие, широкото използване на езофагогастроскопия и появата на ежедневна pH-метрия направиха възможно да се извърши по-задълбочена диагностика на това заболяване и да се опитаме да отговорим на много натрупани въпроси. През 1996 г. международната класификация включва термин (ГЕРБ), който най-пълно отразява тази патология.

Според класификацията на СЗО, гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е хронично рецидивиращо заболяване, причинено от нарушение на моторно-евакуаторната функция на гастроезофагеалната зона и характеризиращо се със спонтанен или редовно повтарящ се рефлукс на стомашно или дуоденално съдържимо в хранопровода, което води до увреждане на дисталния хранопровод.