Езофагеално изследване

Изучаването на оплакванията е от най-голямо значение в клиничната диагноза на заболяванията на хранопровода.

Дисфагията е затруднено преглъщане, преминаването на храната през хранопровода. Фарингеалната дисфагия е затруднено преглъщане на голямо количество храна (понякога с кашлица), обикновено причинена от невромускулни нарушения. Езофагеалната дисфагия се характеризира с прогресиране на процеса в продължение на седмици и месеци, нарушение на преминаването първо на твърда, а след това и на течна храна. Усещането за буца в гърлото или зад гръдната кост, което не е свързано с преглъщането на храна (псевдодисфагия), се наблюдава при жлъчни камъни, сърдечни заболявания, но най-често при истерия.

Болезненото преглъщане и преминаване на храната през хранопровода е сериозен признак на различни заболявания на хранопровода. Оригването на хранителни маси се характеризира с неволна поява на стомашно съдържимо в устата. Често е съпроводено с аспирация на хранителни маси - попадането им в дихателните пътища (задавяне с поява на кашлица). Най-често аспирация на хранителни маси с развитие на пневмония се наблюдава при пациенти с алкохолизъм.

Парене и силна болка зад гръдната кост, неразличими от болката при ангина пекторис и миокарден инфаркт, се появяват, когато храната се изхвърля от стомаха в хранопровода ( рефлукс ).

Физически методи на изследване

Изследването на самия хранопровод с помощта на физикални методи е труднодостъпно. Ако обаче са налице горепосочените оплаквания, се извършва общ преглед и изследване на други органи.

Прегледът разкрива намалено хранене и дори общо изтощение, свързано с нарушен прием на храна в стомаха поради рак и ахалазия на хранопровода. Признаци на системно заболяване, като системна склеродермия, могат да бъдат открити под формата на характерна лицева амимия, удебеляване на кожата и др.

При продължително стесняване на хранопровода се наблюдава значително разширяване на частта, разположена по-горе, понякога с изместване на съседната част на белите дробове, намаляване на жизнения им капацитет и развитие на дихателна недостатъчност от рестриктивен тип.

Обективният преглед на пациент, страдащ от едно или друго нарушение на хранопровода, се разделя на общ и локален.

Общият преглед, освен общоприетите методи, предписани от съответния специалист (гастроентеролог, хирург, УНГ лекар и др.), включва преглед на пациента, по време на който се обръща внимание на неговото поведение, реакция на зададени въпроси, тен, хранителен статус, видими лигавици, тургор на кожата, нейния цвят, сухота или влажност, телесна температура. Силната тревожност и съответната гримаса на лицето, принудителното положение на главата или тялото, наведено напред, показват болков синдром, който може да бъде причинен от наличието на чужди тела, заклещване на храна, дивертикул, пълен с храна, медиастинален емфизем, периезофагит и др. В такива случаи пациентът обикновено е напрегнат, опитва се да не прави ненужни движения на главата или тялото, заема позиция, при която болката в гърдите (хранопровода) е сведена до минимум.

Отпуснатото и пасивно състояние на пациента показва травматичен (интерстициално увреждане, изгаряне) или септичен (периезофагит или перфориращо чуждо тяло, усложнено от медиастинит) шок, вътрешно кървене, обща интоксикация в случай на отравяне с агресивна течност.

Изражението на лицето на пациента отразява психическото му състояние и отчасти естеството на заболяването. Болезнените усещания, възникващи при тежки патологични състояния на хранопровода, като химически изгаряния, перфорации, вторичен езофагомедиастинит, предизвикват страх у пациента, чувство за безнадеждност на положението му и изключителна тревожност. Понякога при сепсис и тежки наранявания - делирно състояние.

Психичните разстройства обикновено се наблюдават при остри заболявания и лезии на хранопровода, докато при хронична стеноза пациентите развиват състояние на депресия, песимизъм и безразличие.

При преглед на пациент се оценява цветът на кожата на лицето: бледност - при травматичен шок, бледност с жълтеникав оттенък - при рак на хранопровода (стомаха) и хипохромна анемия, зачервяване на лицето - при остър вулгарен езофагит, цианоза - при обемни процеси в хранопровода и медиастинален емфизем (компресия на венозната система, дихателна недостатъчност).

При изследване на шията се обръща внимание на наличието на оток на меките тъкани, който може да възникне при възпаление на периезофагеалната тъкан (за разлика от оток на Квинке - остър ангиоедем на лицето, главно устните и клепачите, шията, крайниците и външните гениталии, често засягащ и езика, лигавицата на бузите, епиглотиса, по-рядко долните части на ларинкса), на кожните вени, чийто засилен рисунък може да показва наличието на цервикална лимфаденопатия, тумор или дивертикул на хранопровода. Засиленият венозен рисунък по кожата на корема показва развитието на кавокавални колатерали поради компресия на вена кава (медиастинален тумор) или наличието на разширени вени на хранопровода със затруднен венозен отток в системата на порталната вена на черния дроб (чернодробна цироза). В последния случай често се наблюдава езофагеално кървене, като ако кръвта попадне веднага в устната кухина, тя е червена, ако първо в стомашната кухина, където реагира със солна киселина, и след това се регургитира, става тъмночервена, почти черна. Следователно, тъмният цвят на кръвта в повръщаното може да показва не само стомашно, но и езофагеално кървене.

Локалното изследване на хранопровода включва индиректни и директни методи. Индиректните методи включват палпация, перкусия и аускултация; директните методи включват рентгенография, езофагоскопия и някои други. Само цервикалният хранопровод е достъпен за палпация, но в този случай по пътя към хранопровода има масивни тъкани и редица органи, които възпрепятстват тази манипулация. Страничните повърхности на шията се палпират чрез вкарване на пръсти в пространството между страничната повърхност на ларинкса и предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. В тази област могат да се открият болезнени точки и огнища, увеличени лимфни възли, крепитация на въздух при емфизем на цервикалния медиастинум, тумор, звукови явления при изпразване на дивертикула и др. Перкусията може да установи промяна в перкусионния тон, който при емфизем или стеноза на хранопровода придобива тимпаничен оттенък, при тумор не се променя или става по-тъп. Аускултацията дава представа за характера на преминаването на течни и полутечни вещества през хранопровода, като се чуват и т.нар. гълтателни шумове.

Допълнителни методи на изследване

Рентгеново изследване. То е много демонстративно и често има решаващо значение за диагнозата. В този случай пациентът поглъща контрастна смес и докато тя преминава през хранопровода, може да се изследва лигавицата, двигателната активност, промените в контура на хранопровода: разширяване, прибиране, неравности (възпалителни промени, тумори).

Рентгеновото изследване на хранопровода, заедно с фиброезофагоскопията, е най-често използваният метод за диагностициране на заболявания на този орган. Съществуват голям брой техники, които съставляват този метод, преследващи различни диагностични цели, като телерентгеноскопия и телерентгенография, които предотвратяват деформацията на чужди тела, или ортодиаграфия, която се използва за извършване на измервания между два радиоконтрастни маркера за проекционна локализация на деформации на хранопровода, неговите разширения или идентифициране на чужди тела. Томографията, включително компютърната томография (КТ), позволява да се определи степента на патологичния процес; стереорентгенографията формира триизмерно изображение и определя локализацията на патологичния процес в пространството. Рентгенокимографията позволява записване на перисталтични движения на хранопровода и идентифициране на техните нарушения. Накрая, компютърната томография (КТ) и магнитно-резонансната томография (ЯМР) позволяват получаване на изчерпателна томографска информация за локализацията на патологичния процес и естеството на органичните промени в неговите стени и околните тъкани.

Хранопроводът не е рентгеноконтрастен. Понякога, с много „меко“ облъчване, е възможно да се визуализира като слаба сянка с контурирани ръбове. Хранопроводът става видим, когато в него или в пространството около него се натрупа въздух, което може да се наблюдава при аерофагия, паретна дилатация на хранопровода, емфизем на периезофагеалното пространство. Произходът на последното може да се дължи на перфорация на стената на хранопровода, газова инфекция на медиастинума и др.

За добра визуализация на хранопровода се използват методи за изкуствен контраст (въвеждане на въздух през сонда или използване на натриев бикарбонат, който при контакт със солната киселина на стомашния сок освобождава въглероден диоксид, който попада в хранопровода по време на оригване). Най-често обаче като контрастно вещество се използва бариев сулфат. Понякога се използва и йодолипол. Използването на радиоконтрастни вещества с различно агрегатно състояние преследва различни цели, предимно като определяне на пълненето на хранопровода, неговата форма, състоянието на лумена, проходимостта и евакуационната функция.

Специалните методи за изследване на регионалните лимфни възли са от голямо значение при диагностицирането на заболявания на хранопровода. Така, при определени заболявания, най-често онкологични, на фаринкса и горния хранопровод, както и при гнойни и други възпалителни процеси в тази област, в патологичния процес участват лимфните възли на шията, които според Н. Л. Петров (1998) реагират с лимфаденопатична реакция на повече от 50 описани нозологични форми, докато характерът на лимфаденопатията може да се диференцира чрез физикален преглед само в 70% от случаите. Според Н. В. Заболоцкая (1996), при пациенти над 40-годишна възраст делът на злокачествените новообразувания сред всички възможни лимфаденопатии е 60%.

Ендоскопия. Това е най-чувствителният метод за изследване на хранопровода. Взема се материал от променените области на лигавицата за хистологични и бактериологични изследвания. Промените в хранопровода, свързани с рефлукс, могат да се изследват визуално.

Важно показание за ендоскопия е кървенето от горния стомашно-чревен тракт, което позволява откриване на разширени вени, рак на хранопровода и др.

Перфузията на езофагеалната лигавица се извършва чрез поставяне на специална сонда и редуващо се напояване на долната трета на хранопровода с неутрална или киселинна (с ниско pH) течност. Неприятните усещания, които пациентът отбелязва по време на напояване с киселинна течност, показват наличието на езофагеална патология.

Езофагеална манометрия. Това изследване се извършва за оценка на контрактилната функция на езофагеалните мускули. Специални сензори се вкарват с помощта на катетър и се поставят на различни нива на хранопровода. След това пациентът се моли да погълне течност. На нивото на долния езофагеален сфинктер обикновено се развива налягане от 20 до 40 mm Hg. Налягането може да бъде по-високо, а способността на сфинктера да се отпуска е намалена при ахалазия на хранопровода.

Измерването на pH на съдържанието на долната част на хранопровода позволява диагностицирането на рефлукс, като в този случай pH на съдържанието намалява.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]