Дисфагия

Дисфагията е затруднено преглъщане на храна или течност. Ако не е причинена от хрема, причинена от настинка, тогава това е сериозен симптом, който напълно оправдава допълнително изследване на пациента (ендоскопско), за да се изключи неоплазия. Ако пациентът се оплаква от усещане за несмилаема буца в гърлото извън периода на преглъщане на храна, тогава диагнозата най-вероятно е състояние на тревожност - това, което се нарича глобус истерикус.

Често срещано оплакване е усещането за „заседнала“ храна на входа на хранопровода. Това състояние предотвратява преминаването на течност, твърди вещества или и двете от фаринкса към стомаха. Дисфагията се класифицира като орофарингеална или езофагеална в зависимост от това на какво ниво се появява. Дисфагията не трябва да се бърка с усещането за глобус (globus hystericus - истерична бучка) - усещане за бучка в гърлото, което не е свързано с акта на преглъщане и запушване на преминаването на храната.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини за дисфагия

Причините за дисфагия включват неоплазми, неврологични и други фактори.

Злокачествени неоплазми

• Рак на хранопровода
• Рак на стомаха
• Рак на фаринкса
• Външен натиск (напр. рак на белия дроб)

Неврологични причини

• Булевардна парализа (болест на моторните неврони)
• Латерален медуларен синдром
• "Миастения гравис"
• Сирингомиелия

Друго

• Доброкачествени стриктури
• Фарингеален дивертикул
• Ахалазия на кардията
• Системна склероза
• Езофагит

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фарингеален "джоб" или хрилна торбичка

Това е херниално изпъкване на лигавицата на "мястото на Килиан" на долния констриктор. Може да има лош дъх, регургитация на храна и видимо издуване на шията (обикновено отляво). Диагнозата се поставя чрез поглъщане на бариев сок по време на флуороскопия. Лечението е хирургично.

Рак на фаринкса

Пациенти с орофарингеални тумори търсят медицинска помощ само когато заболяването е вече в напреднал стадий. Симптоми: дискомфорт в гърлото, усещане за буца в гърлото, ирадиираща болка към ухото (оталгия) и локално дразнене на гърлото при топла или студена храна. Хипофарингеалните тумори се проявяват с дисфагия, промени в гласа, оталгия, стридор и болка в гърлото. Лечението обикновено е комбинирано - хирургично лечение, химиотерапия и лъчетерапия.

Рак на хранопровода

Ракът на хранопровода често е съпроводен от ахалазия, язва на Барет, езофагеален калус (състояние, при което има ексфолиация на кожата); синдром на Плъмър-Винсън; пациентите с рак на хранопровода са склонни да пушат.

Дисфагията е прогресивна. Хирургичната резекция е напълно възможна (оцеляването повече от 5 години е много рядко); като палиативна операция - интубация със специална тръба (например Celestin).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Доброкачествена стриктура на хранопровода

Причини: гастроезофагеален рефлукс, поглъщане на корозивни вещества, наличие на чужди тела в хранопровода, травма. Лечение: разширяване на хранопровода (ендоскопско или с бужи под анестезия).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ахалазия

В този случай се наблюдава нарушение на перисталтиката на хранопровода с недостатъчна релаксация на долния езофагеален сфинктер. Пациентът е в състояние да преглъща както течна, така и твърда храна, но много бавно. При поглъщане на барий, рентгенологът вижда ранно запълване на „лентата“ на хранопровода, но разширяването ѝ настъпва със закъснение. Такива пациенти могат да имат лош дъх, както и повтарящи се белодробни инфекции поради вдишване на патогенни микроби. След миомектомия до 75% от пациентите се излекуват. Пневматичната дилатация на хранопровода също носи известна помощ.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Синдром на Плъмър-Висоя

Това е атрофия на лигавицата и пролиферация на специална съединителна тъкан в хранопровода на фона на желязодефицитна анемия; среща се и при посткрикоиден (разположен зад крикоидния карцином) карцином.

Орофарингеална дисфагия

Орофарингеалната дисфагия е затруднено придвижване на храната от орофаринкса в хранопровода; възниква поради дисфункция проксимално на хранопровода.

Най-често се среща при пациенти с неврологични разстройства или мускулни нарушения, които засягат набраздените мускули. Неврологичните разстройства включват болест на Паркинсон, инсулт, множествена склероза, амиотрофична латерална склероза (L'Antebellum болест), булбарен полиомиелит, псевдобулбарна парализа и други нарушения на ЦНС. Мускулните разстройства включват дерматомиозит, миастения гравис и мускулна дистрофия.

Симптомите на дисфагия включват първоначално затруднено преглъщане, назална регургитация и трахеална аспирация с кашлица. Диагнозата се поставя чрез директно наблюдение на пациента и чрез видеозапис на поглъщане на бариев сок. Лечението на дисфагията е насочено към основната причина.

Езофагеална дисфагия

Езофагеалната дисфагия е затруднено преминаване на храната през хранопровода. Тя е резултат или от механична обструкция, или от нарушения на мотилитета.

Причините за механична обструкция включват вътрешни езофагеални лезии, като пептична стриктура, рак на хранопровода и долна езофагеална мембрана. Механичната обструкция може да е резултат от външни патологични процеси, които компресират хранопровода, включително: разширено ляво предсърдие, аортна аневризма, съдови лезии, като аберантна подключична артерия (дисфагия криптика), субстернална гуша, цервикална костна екзостоза и гръдни тумори, най-често рак на белия дроб. Рядко хранопроводът е засегнат от лимфом, лейомиосарком или метастатичен рак. Поглъщането на каустик често причинява изразена обструкция.

Нарушенията на моториката са причина за дисфагия, когато функцията на гладката мускулатура на хранопровода е нарушена (т.е. езофагеална перисталтика и функция на езофагеалния сфинктер). Нарушенията на моториката включват ахапазия и дифузен езофагеален спазъм. Системната склероза може да е причина за нарушения на моториката.

Нарушенията на моториката причиняват дисфагия към твърди и течни храни; механичната обструкция причинява дисфагия само към твърди храни. Пациентите изпитват най-големи затруднения при консумация на месо и хляб; някои пациенти обаче не могат да ядат никакви твърди храни. Пациентите, които се оплакват от долна езофагеална дисфагия, обикновено правилно локализират причината, докато тези, които се оплакват от горна езофагеална дисфагия, често са неясни.

Дисфагията може да бъде интермитентна (напр. дисфункция на долния езофагеален сфинктер, долен езофагеален пръстен или дифузен езофагеален спазъм), бързо прогресираща в продължение на седмици или месеци (напр. рак на хранопровода) или прогресираща в продължение на години (напр. пептична стриктура). Пациентите с дисфагия, дължаща се на пептична стриктура, обикновено имат анамнеза за гастроезофагеална рефлуксна болест.

Дисфагията при прием на течности или твърди храни помага за разграничаване на двигателните нарушения от обструкцията. Трябва да се направи бариев тест (твърда хлебна пелета, смесена с барий, обикновено под формата на капсула или таблетка). Ако изследването разкрие обструкция, е показана ендоскопия (и евентуално биопсия), за да се изключи злокачествено заболяване. Ако бариевото изследване е отрицателно или се подозира двигателно нарушение, трябва да се извършат изследвания на езофагеалната мотилитет. Лечението на дисфагията е насочено към отстраняване на причината.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Крикофарингеална некоординираност

При крикофарингеална дискоординация има некоординирано свиване на крикофарингеалния мускул (горен езофагеален сфинктер). Това разстройство може да причини дивертикул на Ценкер; многократното аспириране на съдържанието на дивертикула може да доведе до хронично белодробно заболяване. Причината може да се коригира чрез операция за прерязване на крикофарингеалния мускул.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Мистериозна дисфагия

Мистериозната дисфагия възниква в резултат на компресия на хранопровода от съдове поради различни вродени аномалии.

Съдовата аномалия обикновено е аберантна дясна подключична артерия, произлизаща от лявата страна на аортната дъга, дублиране на аортната дъга или дясна аортна дъга с ляв артериален лигамент. Дисфагията може да се появи в детска възраст или по-късно в резултат на атеросклеротични промени в аберантния съд. Бариевото поглъщане показва външна компресия, но за окончателна диагноза е необходима артериография. Най-често не се изисква специфично лечение, но понякога е необходима хирургична корекция.

Как се диагностицира дисфагията?

„Ключът към диагнозата“, получен от анамнезата

Ако пациентът е в състояние да пие течност толкова лесно и бързо, колкото обикновено (с изключение на ситуации, когато гъста храна е полепнала по лигавицата на хранопровода), това показва стриктури; ако не, предполагайте нарушение на двигателната функция на хранопровода (ахалазия, неврологични случаи). Ако пациентът има затруднения при преглъщане, трябва да се подозира булбарна парализа. Ако дисфагията е постоянна или много болезнена, не могат да се изключат стриктури, причинени от злокачествено новообразувание. Ако от гърлото на пациента се чуват гъргорещи звуци, докато приема течност, и на врата се появи издатина, тогава трябва да се помисли за наличието на „фарингеален джоб“ (храната от него може да се регургитира, да се изхвърли обратно в горната част на фаринкса).

Фарингеалната патология не представлява никакви трудности за диференциална диагностика. Диагностичните задачи включват определяне на естеството на дисфагията - функционална или органична.

Функционалната дисфагия се характеризира с епизодично или преходно появяване и се провокира от дразнеща храна, най-често течна, студена, гореща, пикантна, кисела и др. В същото време, плътната храна не предизвиква пристъпи на езофагеален спазъм. Тежестта на проявите не се променя с течение на времето. Времето на поява не зависи от етапа на преминаване на храната през хранопровода.

Дисфагията, причинена от органична патология, се характеризира с бавно развитие, с постепенно влошаване. Провокира се от преминаването на гъста храна, затруднено преминаване на течности се наблюдава при напреднали случаи на стеноза. Пиенето на вода с храна носи облекчение. Повръщане се наблюдава вече в напреднали случаи; Нивото на увреждане може да се определи от времето на възникване, болка зад гръдната кост след преглъщане на храна: в шийната област - след 1-1,6 секунди; в гръдната - след 5-6 секунди; в сърдечната - след 7-8 секунди. Острата болка е характерна за улцерозен езофагит, рефлуксен езофагит, дивертикулит - чужди тела, рядко се среща при рак.

Дисфагията с органичен произход, дори много слабо изразена, трябва да е алармираща по отношение на рак, тъй като е най-ранната и може би единствената ранна проява. Задължителният комплекс от изследвания трябва да включва ФЕГС и контрастна рентгенография на хранопровода. В случай на откриване на органична патология, се извършват допълнителни изследвания от гръдни хирурзи или, ако има такива в региона, специалисти от центрове по езофагеална и медиастинална хирургия.

Преглед на пациенти

Пълна кръвна картина, определяне наСУЕ, рентгенова снимка с бариев тест; ендоскопия с биопсия; изследване на контрактилитета на хранопровода (пациентът трябва да погълне катетър със специален сензор).

[ 40 ], [ 41 ]