Рак на хранопровода

Най-често срещаният злокачествен тумор на хранопровода е плоскоклетъчен карцином, следван от аденокарцином. Симптомите на рак на хранопровода включват прогресивна дисфагия и загуба на тегло. Диагнозата рак на хранопровода се поставя чрез ендоскопия, последвана от компютърна томография и ендоскопски ултразвук, за да се потвърди стадият на процеса. Лечението на рак на хранопровода зависи от стадия и обикновено включва хирургическа намеса със или без химиотерапия и лъчетерапия. Дългосрочна преживяемост се наблюдава в малък процент от случаите, с изключение на пациенти с ограничено заболяване.

Всяка година в Съединените щати се диагностицират приблизително 13 500 случая на рак на хранопровода и настъпват 12 500 смъртни случая.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява рак на хранопровода?

Плоскоклетъчен карцином на хранопровода

В Съединените щати всяка година се диагностицират приблизително 8000 случая. Заболяването е по-често срещано в части от Азия и Южна Африка. В Съединените щати плоскоклетъчният карцином е 4 до 5 пъти по-често срещан сред чернокожите, отколкото сред белите, и 2 до 3 пъти по-често срещан сред мъжете, отколкото сред жените.

Основните рискови фактори са злоупотребата с алкохол и употребата на тютюн във всякаква форма. Други рискови фактори включват ахалазия, човешки папиломен вирус, химическо изгаряне с алкали (водещо до стриктура), склеротерапия, синдром на Plummer-Vinson, облъчване на хранопровода и езофагеалната мембрана. Генетичните фактори са неясни, но при пациенти с кератодермия (палмарна и плантарна хиперкератоза), автозомно доминантно заболяване, рак на хранопровода се среща при 50% от пациентите на 45-годишна възраст и при 95% от пациентите на 55-годишна възраст.

Аденокарцином на хранопровода

Аденокарциномът засяга дисталния хранопровод. Честотата му се увеличава; той представлява 50% от раковите заболявания на хранопровода при бялата раса и е четири пъти по-често срещан при бялата раса, отколкото при чернокожата. Алкохолът не е значителен рисков фактор, но тютюнопушенето допринася за развитието на тумора. Аденокарциномът на дисталния хранопровод е труден за разграничаване от аденокарцином на стомашната кардия поради инвазия на тумора в дисталния хранопровод.

Повечето аденокарциноми се развиват в хранопровода на Барет, което е следствие от хронична гастроезофагеална рефлуксна болест и рефлуксен езофагит. В хранопровода на Барет, цилиндрична, жлезиста, ентерична лигавица замества стратифицирания плоскоклетъчен епител на дисталния хранопровод по време на лечебната фаза на острия езофагит.

[ 5 ], [ 6 ]

Други злокачествени тумори на хранопровода

По-редките злокачествени заболявания включват вретеновидноклетъчен карцином (слабо диференциран вариант на плоскоклетъчен карцином), верукозен карцином (добре диференциран вариант на плоскоклетъчен карцином), псевдосарком, мукоепидермоиден карцином, аденосквамозноклетъчен карцином, цилиндром (аденокистозен карцином), първичен овесеноклетъчен карцином, хориокарцином, карциноиден тумор, сарком и първичен злокачествен меланом.

Метастатичният рак на хранопровода представлява 3% от всички видове рак на хранопровода. Меланомът и ракът на гърдата могат да метастазират в хранопровода; други източници включват рак на главата и шията, белия дроб, стомаха, черния дроб, бъбреците, простатата, тестисите и костите. Тези тумори обикновено засягат рехавата съединителнотъканна строма около хранопровода, докато първичните ракови заболявания на хранопровода започват в лигавицата или субмукозата.

Симптоми на рак на хранопровода

Ранните стадии на рак на хранопровода обикновено са асимптоматични. Дисфагия възниква, когато луменът на хранопровода стане по-малък от 14 мм. Пациентът първо има затруднения при преглъщане на твърди храни, след това на полутвърди и накрая на течности и слюнка; тази постоянна прогресия предполага процес на злокачествено заболяване, а не спазъм, доброкачествен пръстен на Шацки или пептична стриктура. Може да се наблюдава болка в гърдите, обикновено ирадиираща назад.

Загубата на тегло, дори при пациенти с добър апетит, е почти повсеместна находка. Компресията на рекурентния ларингеален нерв може да доведе до парализа на гласните струни и дрезгавост. Компресията на симпатиковите нерви може да доведе до синдром на Хорнер, а компресията на нерва на други места може да причини болки в гърба, хълцане или диафрагмална парализа. Плевралното засягане с плеврален излив или белодробни метастази може да причини диспнея. Интралуминалният растеж на тумора може да причини одинофагия, повръщане, хематемеза, мелена, желязодефицитна анемия, аспирация и кашлица. Фистулите между хранопровода и трахеобронхиалното дърво могат да доведат до белодробен абсцес и пневмония. Други аномалии, които могат да се наблюдават, включват синдром на горната празна вена, раков асцит и костна болка.

Характерни са лимфни метастази във вътрешните югуларни, цервикални, надключични, медиастинални и цьолиакални лимфни възли. Туморът обикновено метастазира в белите дробове и черния дроб, а понякога и в отдалечени места (напр. кости, сърце, мозък, надбъбречни жлези, бъбреци, перитонеум).

Диагностика на рак на хранопровода

Понастоящем няма скринингови тестове. Пациентите със съмнение за рак на хранопровода трябва да се подложат на ендоскопия с цитология и биопсия. Въпреки че бариевото изследване може да покаже обструктивна лезия, ендоскопията е необходима за биопсия и изследване на тъканите.

Пациентите с установен рак трябва да преминат през компютърна томография на гръдния кош и коремната КТ, за да се определи степента на разпространение на тумора. Ако няма признаци на метастази, трябва да се извърши ендоскопски ултразвук, за да се определи дълбочината на инвазия на тумора в стената на хранопровода и регионалните лимфни възли. Получените данни помагат за определяне на терапията и прогнозата.

Трябва да се направят основни кръвни изследвания, включително пълна кръвна картина, електролити и чернодробни функционални тестове.

[ 7 ], [ 8 ]

Лечение на рак на хранопровода

Лечението на рак на хранопровода зависи от стадия на растеж на тумора, размера, местоположението и желанията на пациента (мнозина се въздържат от агресивно лечение).

Общи принципи на лечение на рак на хранопровода

При пациенти със стадии 0.1 и B се постигат добри резултати с хирургична резекция; химиотерапия и лъчетерапия не се изискват. В стадии IIb и III само хирургичното лечение е недостатъчно поради ниската преживяемост; ефективността на операцията и преживяемостта се повишават чрез предоперативно (допълнително) приложение на лъчетерапия и химиотерапия за намаляване на обема на тумора преди резекция. Палиативно комбинирано лечение на рак на хранопровода, включително лъчетерапия и химиотерапия, е показано при пациенти, които отказват операция или имат противопоказания. Ефективността на лъчетерапията или химиотерапията самостоятелно е много ниска. Пациентите със стадий IV на заболяването се нуждаят само от палиативна терапия и не се нуждаят от хирургично лечение.

Етапи на рак на хранопровода

Етап	Тумор (максимална инвазия)	Метастази в регионалните лимфни възли	Отдалечени метастази
0	Тис	№0	М0
Аз	Т1	№0	М0
IIa, б	Т2 или Т3	№0	М0
III	Т3 или Т4	Н1	М0
IV	Всяко Т	Всяко N	М1

¹ TNM класификация: Tis - карцином in situ; T1 - lamina propria или субмукоза; Т2 - muscularis propria; Т3 - адвентиция; Т4 - съседни структури. N0 - няма; N1 - присъства. M0 - няма; M1 - присъства.

След лечението, на пациентите се показват скринингови повторни ендоскопски и КТ изследвания на шията, гръдния кош и корема на всеки 6 месеца в продължение на 3 години, а след това веднъж годишно.

Пациентите с езофаг на Барет се нуждаят от интензивно дългосрочно лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест и ендоскопско наблюдение за злокачествена трансформация в продължение на 3 до 12 месеца, в зависимост от степента на метаплазия.

Хирургично лечение на рак на хранопровода

Лечението изисква en bloc резекция с отстраняване на целия тумор на нивото на нормалната тъкан дистално и проксимално на тумора, както и всички потенциално засегнати лимфни възли и част от проксималния стомах, съдържаща дисталния лимфен дренажен път. Операцията изисква допълнителна мобилизация на стомаха нагоре с образуване на езофагогастростомия, мобилизация на тънкото или дебелото черво. Пилоропластиката осигурява задължително дрениране на стомаха, тъй като отстраняването на хранопровода е задължително съпроводено с двустранна ваготомия. Такава обширна операция се понася лошо от пациенти над 75-годишна възраст, особено със съпътстваща сърдечна или белодробна патология [фракция на изтласкване по-малка от 40% или FE^ (форсиран експираторен обем за 1 секунда) < 1,5 L/min]. Като цяло, оперативната смъртност е приблизително 5%.

Усложненията от процедурата включват анастомотичен теч, фистули и стриктури, билиарен гастроезофагеален рефлукс и синдром на дъмпинг. Парещата ретростернална болка, дължаща се на жлъчен рефлукс след дистална езофагектомия, може да бъде по-тежка от обичайните симптоми на дисфагия и може да изисква реконструктивна хирургия с Roux-en-Y йеюностомия за отклоняване на жлъчката. Интерпозицията на сегмент от тънкото или дебелото черво в гръдната кухина може да причини нарушаване на кръвоснабдяването, торзия, исхемия и гангрена на червата.

Външна лъчетерапия

Лъчетерапията обикновено се използва в комбинация с химиотерапия при пациенти със съмнителна хирургична ефикасност или със съпътстващи заболявания. Лъчетерапията е противопоказана при пациенти с трахеоезофагеални фистули, тъй като свиването на тумора води до разширяване на фистулата. По подобен начин, при пациенти със съдова инвазия, свиването на тумора може да доведе до масивно кървене. В ранните етапи на лъчетерапията, отокът може да доведе до влошаване на езофагеалната проходимост, дисфагия и болка при преглъщане. Този проблем може да изисква езофагеална дилатация или предварително поставяне на перкутанна гастростомична тръба за хранене. Други странични ефекти на лъчетерапията включват гадене, повръщане, анорексия, неразположение, езофагит, прекомерно производство на слуз в хранопровода, ксеростомия (сухота в устата), стриктури, радиационен пневмонит, радиационен перикардит, миокардит и миелит (възпаление на гръбначния мозък).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Химиотерапия

Туморите реагират слабо на химиотерапия. Ефектът (определен като намаляване на размера на тумора с >50%) се наблюдава при 10-40%, но като цяло ефективността е незначителна (леко свиване на тумора) и временна. Не се наблюдават разлики в ефективността на лекарствата.

Цисплатин и 5-флуороурацил често се използват в комбинация, въпреки че няколко други лекарства, включително митомицин, доксорубицин, виндезин, блеомицин и метотрексат, също са доста активни срещу плоскоклетъчен карцином.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Палиативно лечение на рак на хранопровода

Палиативното лечение на рак на хранопровода има за цел да намали езофагеалната обструкция достатъчно, за да позволи хранене през устата. Симптомите на езофагеална обструкция могат да бъдат значителни и да включват слюноотделяне и повтаряща се аспирация. Възможностите за лечение включват процедури за дилатация (бужиране), поставяне на стент през устата, лъчетерапия, лазерна фотокоагулация и фотодинамична терапия. В някои случаи се налага цервикална езофагостомия с йеюностомия за хранене.

Ефективността на езофагеалната дилатация трае малко повече от няколко дни. Гъвкава метална стентна бримка е по-ефективна за поддържане на проходимостта на хранопровода. Някои модели с пластмасово покритие могат да се използват за затваряне на трахеоезофагеални фистули, а някои модели може да имат клапан за предотвратяване на рефлукс, ако стентът трябва да се постави близо до долния езофагеален сфинктер.

Ендоскопската лазерна фотокоагулация може да бъде ефективна при дисфагия, тъй като изгаря централен канал през тумора и може да се повтори, ако е необходимо. Фотодинамичната терапия включва прилагането на натриев порфимер, производно на хематопорфирин, което се абсорбира от тъканта и действа като оптичен сенсибилизатор. Когато се активира от лазерен лъч, насочен към тумора, това вещество освобождава цитотоксичен синглетен кислород, който разрушава туморните клетки. Пациентите, получаващи това лечение, трябва да избягват излагане на слънце до 6 седмици след лечението, тъй като кожата също става чувствителна към светлина.

Поддържащи грижи за рак на хранопровода

Хранителната подкрепа с ентерално или парентерално хранене повишава устойчивостта и осъществимостта на всички възможности за лечение. Ендоскопската или хирургичната интубация за хранене осигурява по-дългосрочно хранене в случай на езофагеална обструкция.

Тъй като почти всички случаи на рак на хранопровода са фатални, грижите в края на живота трябва да се фокусират върху намаляване на ефектите от заболяването, особено болката и невъзможността за преглъщане. Повечето пациенти ще се нуждаят от значителни дози опиати в даден момент. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да вземат решения за лечение по време на протичането на заболяването и да записват желанията си, ако заболяването напредне.

Каква е прогнозата за рак на хранопровода?

Ракът на хранопровода има променлива прогноза. Тя зависи от стадия на заболяването, но като цяло не е много добра (5-годишна преживяемост: по-малко от 5%), тъй като пациентите се представят с напреднало заболяване. При пациенти с рак, ограничен до лигавицата, преживяемостта е приблизително 80%, която намалява до по-малко от 50% при субмукозно засягане, 20% при разпространение на процеса в muscularis propria, 7% при засягане на съседни структури и по-малко от 3% при отдалечени метастази.