Пневмония при възрастни

Пневмонията е остро възпаление на белите дробове, причинено от инфекция. Първоначалната диагноза обикновено се основава на рентгенова снимка на гръдния кош.

Причините, симптомите, лечението, превенцията и прогнозата зависят от това дали инфекцията е бактериална, вирусна, гъбична или паразитна; придобита в обществото, придобита в болница или възниква в старчески дом; развива се при имунокомпетентен пациент или на фона на отслабена имунна система.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиология

Пневмонията е едно от най-често срещаните инфекциозни заболявания. В Европа броят на пациентите, диагностицирани с това заболяване, е от 2 до 15 на 1000 души население годишно. В Русия честотата на придобитата в обществото пневмония достига 10-15 на 1000 души население, а в по-възрастните групи (над 60 години) - 25-44 случая на 1000 души годишно. Приблизително 2-3 милиона души в Съединените щати страдат от пневмония годишно, като приблизително 45 000 от тях умират. Това е най-често срещаната вътреболнична инфекция с фатален изход и най-честата причина за смърт в развиващите се страни.

Въпреки значителния напредък в диагностиката и лечението, смъртността от това заболяване нараства. Придобитата в обществото пневмония е най-честата причина за смърт сред всички инфекциозни заболявания. В общата структура на причините за смърт това заболяване е на пето място след сърдечно-съдовите, онкологичните, мозъчно-съдовите заболявания и ХОББ, като смъртността достига 10-33% в по-възрастната възрастова група и 25% сред децата под 5-годишна възраст. Още по-висока смъртност (до 50%) е типична за т. нар. вътреболнични (болнични или нозокомиални) и някои „атипични“ и аспирационни пневмонии, което се обяснява с високо вирулентната флора, причиняваща изброените форми на заболяването, както и с бързо развиващата се резистентност към традиционните антибактериални лекарства.

Наличието на тежки съпътстващи заболявания и определени рискови фактори, включително първичен и вторичен имунодефицит, при значителна част от пациентите оказва съществено влияние върху протичането и прогнозата на пневмонията.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Причини пневмонии

При възрастни над 30-годишна възраст най-честите патогени, причиняващи пневмония, са бактериите, като Streptococcus pneumoniae доминира във всички възрастови групи, социално-икономически условия и географски райони. Пневмонията обаче може да бъде причинена от всякакъв патоген, от вируси до паразити.

Дихателните пътища и белите дробове са постоянно изложени на патогени от външната среда; горните дихателни пътища и орофаринксът са особено колонизирани от така наречената нормална флора, която е безопасна благодарение на имунната защита на организма. Ако патогените преодолеят множество защитни бариери, се развива инфекция.

Прочетете също: Пневмония

Защитните механизми на горните дихателни пътища включват слюнчен IgA, протеолитични ензими и лизозим, както и инхибитори на растежа, произвеждани от нормалната флора, и фибронектин, който покрива лигавицата и инхибира адхезията. Неспецифичните защитни механизми на долните дихателни пътища включват кашлица, прочистване на ресничестия епител и ъгловане на дихателните пътища, които предотвратяват инфекцията на дихателните пътища. Специфичните защитни механизми на долните дихателни пътища се медиират от специфични за патогена имунни механизми, включително опсонизация на IgA и IgG, противовъзпалителни ефекти на сърфактанта, фагоцитоза от алвеоларни макрофаги и Т-клетъчни имунни отговори. Тези механизми предпазват повечето хора от инфекция. Въпреки това, при много състояния (напр. системни заболявания, недохранване, хоспитализация или престой в старчески дом, антибиотична терапия) нормалната флора се променя, нейната вирулентност се увеличава (напр. при излагане на антибиотици) или защитните механизми се нарушават (напр. при пушене на цигари, назогастрална или ендотрахеална интубация). Патогенните организми, които в тези случаи достигат до алвеоларните пространства чрез вдишване, контакт или хематогенно разпространение, или аспирация, могат да се размножат и да причинят възпаление на белодробната тъкан.

Специфични патогени, причиняващи възпаление на белодробната тъкан, не се изолират при повече от половината от пациентите, дори при цялостно диагностично изследване. Тъй като обаче при сходни условия и рискови фактори се откриват определени тенденции в естеството на патогена и изхода на заболяването, пневмониите се класифицират като придобити в обществото (придобити извън лечебно заведение), придобити в болница (включително следоперативни и свързани с изкуствена вентилация), придобити в старчески домове и при лица с отслабен имунитет; това позволява назначаването на емпирично лечение.

Терминът "интерстициална пневмония" се отнася до различни състояния с неизвестна етиология, характеризиращи се с възпаление и фиброза на белодробния интерстициум.

Придобитата в обществото пневмония се среща при хора с ограничен или никакъв контакт със здравни заведения. Често се идентифицират Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и атипични организми (т.е. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp.). Симптомите включват треска, кашлица, диспнея, тахипнея и тахикардия. Диагнозата се основава на клиничната картина и рентгенография на гръдния кош. Лечението се провежда с емпирично подбрани антибиотици. Прогнозата е добра при относително млади и/или здрави пациенти, но много пневмонии, особено тези, причинени от S. pneumoniae и грипен вирус, са фатални при възрастните и изтощени хора.

Много микроорганизми причиняват придобита в обществото пневмония, включително бактерии, вируси и гъбички. Различни патогени преобладават в етиологичния модел в зависимост от възрастта на пациента и други фактори, но относителната важност на всеки от тях като причина за придобита в обществото пневмония е под въпрос, тъй като повечето пациенти не се подлагат на пълна оценка и дори при оценка, специфични агенти се откриват в по-малко от 50% от случаите.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae и M. pneumoniae са най-често срещаните бактериални патогени. Хламидията и микоплазмата са клинично неразличими от други причинители. Често срещаните вирусни патогени включват респираторен синцитиален вирус (RSV), аденовирус, грипен вирус, метапневмовирус и парагрипен вирус при деца и грип при възрастни хора. Бактериалната суперинфекция може да усложни диференциацията на вирусните от бактериалните инфекции.

C. pneumoniae е причина за 5-10% от придобитите в обществото пневмонии и е втората най-честа причина за белодробни инфекции при здрави индивиди на възраст 5-35 години. C. pneumoniae обикновено е причина за огнища на инфекции на дихателните пътища в семейства, образователни институции и военни тренировъчни лагери. Причинява относително доброкачествена форма, която рядко изисква хоспитализация. Chlamydia psittaci пневмония (орнитоза) се среща при пациенти, които притежават птици.

Свръхрастежът на други организми причинява инфекция в белите дробове на имунокомпетентни пациенти, въпреки че терминът „придобита в обществото пневмония“ обикновено се прилага за по-често срещаните бактериални и вирусни етиологии.

Ку-треската, туларемията, антраксът и чумата са редки бактериални инфекции, които могат да причинят тежка пневмония; последните три инфекциозни заболявания би трябвало да породят съмнение за биотероризъм.

Аденовирусът, вирусът на Епщайн-Бар и вирусът на Коксаки са често срещани вируси, които рядко причиняват пневмония. Вирусът на варицела-зостер и гантавирусът причиняват белодробна инфекция при възрастни с варицела и белодробен синдром, причинен от гантавирус; новият коронавирус причинява тежък остър респираторен синдром.

Най-често срещаните гъбични патогени са Histoplasma (хистоплазмоза) и Coccidioides immitis (кокцидиоидомикоза). По-рядко срещани са Blastomyces dermatitidis (бластомикоза) и Paracoccidioides braziliensis (паракокцидиоидомикоза).

Паразитите, причиняващи белодробни заболявания при пациенти в развитите страни, включват Plasmodium sp. (малария), Toxocara canis или catis (миграция на ларви във вътрешни органи), Dirofilaria immitis (дирофилариоза) и Paragonimus westermani (парагонимиаза).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми пневмонии

Симптомите на пневмония включват неразположение, кашлица, задух и болка в гърдите.

Кашлицата обикновено е продуктивна при по-големи деца и възрастни и суха при кърмачета, малки деца и възрастни хора. Диспнеята обикновено е лека и се появява при усилие, рядко се среща в покой. Болката в гърдите е плеврална и локализирана близо до засегнатата област. Възпалението на белодробната тъкан може да се прояви като болка в горната част на корема, когато инфекция на долния лоб дразни диафрагмата. Симптомите варират в зависимост от възрастта; инфекцията при кърмачета може да се прояви като неясна раздразнителност и безпокойство; при възрастни хора - като дезориентация и объркване.

Проявите включват треска, тахипнея, тахикардия, пукане, бронхиални дихателни шумове, егофония и притъпяване на перкусия. Възможно е да има и признаци на плеврален излив. Разширяване на носа, употреба на спомагателни мускули и цианоза са често срещани при кърмачета.

Преди се смяташе, че признаците на пневмония варират в зависимост от вида на патогена, но има много общи прояви. Освен това, нито един симптом или признак не е достатъчно чувствителен или специфичен, за да определи етиологията. Симптомите могат дори да наподобяват неинфекциозни белодробни заболявания като белодробна емболия, неоплазми и други възпалителни процеси в белите дробове.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диагностика пневмонии

Диагнозата се подозира въз основа на симптомите и се потвърждава чрез рентгенография на гръдния кош. Най-тежкото състояние, погрешно диагностицирано като пневмония, е белодробната емболия, която е по-вероятна при пациенти с минимално отделяне на храчки, без съпътстваща остра респираторна вирусна инфекция или системни симптоми и без рискови фактори за тромбоемболизъм.

Рентгенографията на гръдния кош почти винаги показва известна степен на инфилтрат; рядко липсва инфилтрат през първите 24 до 48 часа от заболяването. Като цяло, няма специфични находки, които да разграничават един вид инфекция от друг, въпреки че многолобните инфилтрати предполагат инфекция с S. pneumoniae или Legionella pneumophila, а интерстициалната пневмония предполага вирусна или микоплазмена етиология.

Хоспитализираните пациенти трябва да имат пълна кръвна картина и електролити, урейен азот в кръвта и креатинин, за да се определи състоянието на хидратация и рискът. Правят се две кръвни култури за откриване на пневмококова бактериемия и сепсис, тъй като приблизително 12% от всички пациенти, хоспитализирани с пневмония, имат бактериемия; S. pneumoniae е причина за две трети от тези случаи.

Продължават изследванията, за да се определи дали резултатите от кръвните култури са достатъчно важни, за да насочат лечението и да оправдаят разходите за изследване. Трябва да се извърши и пулсова оксиметрия или изследване на газове в артериалната кръв.

Обикновено няма индикации за изследване, включително изследване на храчки, за идентифициране на патогена; изключения могат да се правят за критично болни пациенти, при които се подозира лекарствено-резистентен или необичаен организъм (напр. туберкулоза), и пациенти, чието състояние се влошава или които не реагират на лечение в рамките на 72 часа. Полезността на оцветяването по Грам и култивирането на храчки остава под въпрос, тъй като пробите често са замърсени и общата им диагностична стойност е ниска. При пациенти, които не произвеждат храчки, пробите могат да бъдат получени неинвазивно чрез просто отхрачване или след инхалиране на хипертоничен физиологичен разтвор, или пациентът може да се подложи на бронхоскопия или ендотрахеално аспириране, което може лесно да се осъществи чрез ендотрахеална тръба при пациенти на механична вентилация. При пациенти с влошаващо се състояние и които не реагират на широкоспектърна антибиотична терапия, изследването трябва да включва оцветяване и култивиране на микобактериални и гъбични инфекции.

Допълнителни изследвания са показани при определени обстоятелства. Хора с риск от Legionella pneumonia (напр. пациенти, които пушат, имат хронично белодробно заболяване, са над 40 години, получават химиотерапия или приемат имуносупресори за трансплантация на органи) трябва да си направят тест за урина за Legionella антигени, който остава положителен дълго след началото на лечението, но открива само L pneumophila серогрупа 1 (70% от случаите).

Четирикратно повишаване на титрите на антителата до > 1:128 (или в единична проба от реконвалесцентен серум > 1:256) също се счита за диагностично. Тези тестове са специфични (95–100%), но не са много чувствителни (40–60%); следователно, положителният тест показва инфекция, но отрицателният тест не я изключва.

Кърмачета и малки деца с възможна RSV инфекция трябва да се подложат на бърз антигенен тест с назални или гърлени тампони. Не съществуват други тестове за вирусни пневмонии; вирусна култура и серологични тестове рядко се предлагат в клиниката.

PCR тестът (за микоплазма и хламидия) все още не е широко разпространен, но има добри перспективи поради високата си чувствителност и специфичност, както и скоростта на изпълнение.

Съществува тест за коронавирус, свързан със SARS, но ролята му в клиничната практика е неизвестна и употребата му е ограничена извън известните огнища. В редки случаи трябва да се има предвид антракс.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лечение пневмонии

Оценката на риска се извършва, за да се идентифицират пациентите, които могат да бъдат лекувани безопасно амбулаторно, и тези, които се нуждаят от хоспитализация поради висок риск от усложнения. Оценката на риска трябва да подкрепя, а не да замества клиничните данни, тъй като много неизмерими фактори влияят върху избора на място за лечение, включително спазване на предписанията, способност за самообслужване и желание за избягване на хоспитализация. Приемането в интензивно отделение е необходимо за пациенти, които се нуждаят от механична вентилация, и за пациенти с хипотония (систолично кръвно налягане < 90 mmHg). Други критерии за приемане в интензивно отделение включват дихателна честота по-голяма от 30/мин, PaO2/вдишан O2 (PO2) по-малко от 250, многолобарна пневмония, диастолично кръвно налягане по-малко от 60 mmHg, объркване и урея в кръвта по-голяма от 19,6 mg/dL. Подходящото лечение включва започване на антибиотична терапия възможно най-скоро, за предпочитане в рамките на 8 часа от началото. Поддържащите грижи за пневмония включват течности, антипиретици, аналгетици и O2 за пациенти с хипоксемия.

Тъй като микроорганизмите са трудни за идентифициране, антибиотиците се избират въз основа на вероятните патогени и тежестта на заболяването. Много професионални организации са разработили консенсусни насоки. Насоките трябва да бъдат съобразени с местните модели на чувствителност на патогените, наличните лекарства и индивидуалните характеристики на пациента. Важно е да се отбележи, че нито едно от насоките не препоръчва лечение на вирусна пневмония.

Рибавирин и специфичен имуноглобулин са използвани самостоятелно или в комбинация за бронхиолит, свързан с RSV, при деца, но данните за ефикасност са противоречиви. Рибавирин не се използва при възрастни с RSV инфекция. Амантадин или римантадин 200 mg перорално веднъж дневно, прилагани в рамките на 48 часа от началото на заболяването, намаляват продължителността и тежестта на симптомите при пациенти с предполагаем грип по време на епидемия, но ефикасността при предотвратяване на нежелани последици от грипна пневмония е неизвестна. Занамивир (10 mg инхалирано два пъти дневно) и озелтамивир (75 mg перорално два пъти дневно или 150 mg два пъти дневно в тежки случаи) са еднакво ефективни за намаляване на продължителността на симптомите, причинени от грип А или B, ако се започнат в рамките на 48 часа от началото на симптомите, въпреки че занамивир може да бъде противопоказан при пациенти с астма. Ацикловир 5-10 mg/kg интравенозно на всеки 8 часа за възрастни или 250-500 mg/m2 телесна повърхност интравенозно на всеки 8 часа за деца е защитен срещу белодробна инфекция, причинена от вируса на варицела-зостер. Ако антивирусното лечение не започне в рамките на 48 часа от началото на заболяването, на пациентите с грип трябва да се дадат антивирусни лекарства след 48 часа. Някои пациенти с вирусна пневмония, особено грипна, развиват допълнителни бактериални инфекции и се нуждаят от антибиотици срещу S. pneumoniae, H. influenzae и Staphylococcus aureus. При емпирична терапия 90% от пациентите с бактериална пневмония се подобряват, с подобрение в кашлицата и диспнеята, треската, болката в гърдите и броя на белите кръвни клетки. Непостигането на подобрение би трябвало да породи съмнение за атипичен организъм, резистентност към неподходящо широкоспектърен антибиотик, коинфекция или суперинфекция с втори патоген, обструктивна ендобронхиална болест, имуносупресия, отдалечени огнища на инфекция с реинфекция (в случай на пневмококова инфекция) или лошо придържане към лечението (в случай на амбулаторни пациенти). Ако нито една от тези причини не бъде потвърдена, неуспехът на лечението вероятно се дължи на неадекватна имунна защита.

Лечението на вирусна пневмония не се провежда, тъй като повечето вирусни пневмонии отшумяват без него.

Пациентите над 35-годишна възраст трябва да се подложат на повторно рентгеново изследване 6 седмици след лечението; персистирането на инфилтрата повдига съмнение за евентуално злокачествено ендобронхиално образувание или туберкулоза.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Предотвратяване

Някои форми на придобита в обществото пневмония могат да бъдат предотвратени чрез пневмококова конюгирана ваксина (за пациенти < 2 години), ваксина срещу H. influenzae B (HIB) (за пациенти < 2 години) и ваксина срещу грип (за пациенти > 65 години). Пневмококови, HIB и противогрипни ваксини също се препоръчват за пациенти с висок риск. На пациенти с висок риск, които не са ваксинирани срещу грип, може да се прилага амантадин, римантадин или озелтамивир по време на грипни епидемии.

[ 28 ], [ 29 ]

Прогноза

Кандидатите за амбулаторно лечение обикновено се подобряват в рамките на 24 до 72 часа. Хоспитализираните пациенти могат да се подобрят или влошат в зависимост от съпътстващите им заболявания. Аспирацията е основен рисков фактор за смърт, както и по-напредналата възраст, броят и естеството на съпътстващите заболявания и някои патогени. Смъртта може да бъде причинена от самата пневмония, прогресия до септичен синдром, който уврежда други органи, или обостряне на съпътстващи заболявания.

Пневмококовата инфекция все още е причина за приблизително 66% от всички фатални случаи на придобита в обществото пневмония с известен патоген. Общата смъртност при хоспитализирани пациенти е приблизително 12%. Неблагоприятните прогностични фактори включват възраст <1 година или >60 години; засягане на повече от един лоб; брой на белите кръвни клетки в периферната кръв <5000/μL; съпътстващи заболявания (сърдечна недостатъчност, хроничен алкохолизъм, чернодробна и бъбречна недостатъчност), имуносупресия (агамаглобулинемия, анатомичен или функционален аспленизъм), инфекция със серотипове 3 и 8 и хематогенно разпространение с положителни кръвни култури или с екстрапулмонални усложнения (артрит, менингит или ендокардит). Кърмачетата и децата са изложени на особен риск от пневмококов отит, бактериемия и менингит.

Смъртността от легионелозна инфекция е 10-20% сред пациенти с придобита в обществото пневмония и е по-висока сред имуносупресирани или хоспитализирани пациенти. Пациентите, които реагират на лечение, се възстановяват много бавно, а рентгенографските промени обикновено персистират повече от 1 месец. Повечето пациенти се нуждаят от хоспитализация, много се нуждаят от дихателна подкрепа, а 10-20% умират въпреки адекватната антибиотична терапия.

Микоплазмената пневмония има благоприятна прогноза; почти всички пациенти се възстановяват. Chlamydia pneumoniae реагира по-бавно на лечение от микоплазмената и има тенденция към рецидив след преждевременно прекратяване на лечението. Младите хора обикновено се възстановяват, но смъртността сред възрастните хора достига 5-10%.

[ 30 ], [ 31 ]