Пневмония при възрастни

Пневмония е остра пневмония, причинена от инфекция. Първоначалната диагноза обикновено се основава на рентгенография на гърдите.

Причините, симптомите, лечението, профилактиката и прогнозата зависят от това дали инфекцията е бактериална, вирусна, гъбична или паразитна; обществена болница, болница или възникнали в старчески дом; при имунокомпетентни пациенти или на фона на отслабения имунитет.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Епидемиология

Пневмонията е сред най-често срещаните инфекциозни заболявания. В Европа годишният брой пациенти с тази диагноза варира от 2 до 15 на 1000 население. В Русия честотата на придобитата в обществото пневмония достига 10-15 на 1000 души население, а в по-старите възрастови групи (над 60 години) - 25-44 случая на 1000 души годишно. Приблизително 2-3 милиона души в САЩ страдат от пневмония всяка година, около 45 000 от тях умират. Това е най-често срещаната вътреболнична инфекция с фатален изход и най-честата причина за смърт в развиващите се страни.

Въпреки значителния напредък в диагностиката и лечението, коефициентът на смъртност за това заболяване се увеличава. Придобитата в Общността пневмония е най-честата причина за смърт сред всички инфекциозни заболявания. В общата структура на причините за смъртта това заболяване е пето след на сърдечно-съдови, онкологични, мозъчно-съдови заболявания и ХОББ, а при по-възрастната възраст достига смъртност. 10-33%, а при деца под 5 години - 25%. Още по-висока смъртност (до 50%) се характеризира с така наречената нозокомиална (болнична или нозокомиална) и някаква „атипична” и аспирационна пневмония, което се обяснява с силно вирулентната флора, която причинява тези форми на заболяването, както и бързо развиващата се резистентност към традиционните антибактериални лекарства.

Наличието на значителна част от пациентите с тежки съпътстващи заболявания и някои рискови фактори, включително първичен и вторичен имунодефицит, има значително влияние върху протичането и прогнозата на пневмония.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Причини пневмония

При възрастни над 30 години най-честите патогени на пневмонията са бактерии, а във всички възрастови групи, при всички социално-икономически условия и във всички географски области, доминира Streptococcus pneumoniae. Въпреки това, пневмонията може да предизвика всякакви болестотворни организми, от вируси до паразити.

Дихателните пътища и белите дробове са постоянно изложени на болестотворни организми в околната среда; горните дихателни пътища и орофаринкса са особено колонизирани от така наречената нормална флора, която е безопасна благодарение на имунната защита на организма. Ако болестотворните организми преодолеят множество защитни бариери, инфекцията се развива.

Вижте също: Възпаление на белите дробове

Защитните фактори на горните дихателни пътища включват слюнчения IgA, протеолитични ензими и лизозим, както и инхибитори на растежа, произведени от нормална флора и фибронектин, който покрива мукозата и инхибира адхезията. Неспецифичната защита на долните дихателни пътища включва кашлица, клирънс на мигателен епител и ъгловата структура на дихателните пътища, която предотвратява инфекцията на въздушното пространство. Специфичната защита на долните дихателни пътища се осигурява от патоген-специфични имунни механизми, включително опсонизация на IgA и IgG, противовъзпалителни ефекти на сърфактант, фагоцитоза от алвеоларни макрофаги и Т-клетъчни имунни отговори. Тези механизми предпазват повечето хора от инфекция. Но при много условия (например, в случай на системни заболявания, недохранване, хоспитализация или престой в старчески дом, антибиотична терапия), нормалната флора се променя, нейната вирулентност нараства (например, когато е изложена на антибиотици) или се нарушават защитните механизми (например, когато се пуши цигари, назогастрална или ендотрахеална интубация). Патогени, които в тези случаи достигат до алвеоларните пространства чрез вдишване, поради контакт или хематогенно разпространение или аспирация, могат да се размножават и да причинят възпаление на белодробната тъкан.

Специфични патогени, които причиняват възпаление на белодробната тъкан, не се освобождават при повече от половината пациенти, дори и при цялостно диагностично изследване. Но тъй като при подобни условия и рискови фактори съществуват определени тенденции в природата на патогена и на изхода на болестта, пневмонията се класифицира като придобита извън болницата (придобита извън болницата), придобита в болница (включително следоперативна и свързана с изкуствена вентилация на белите дробове), и при имунокомпрометирани лица; Това ви позволява да предпише емпирично лечение.

Терминът "интерстициална пневмония" се отнася до различни състояния с неизвестна етиология, характеризиращи се с възпаление и фиброза на белодробния интерстициум.

Придобитата в Общността пневмония се развива при хора с ограничен или никакъв контакт с лечебните заведения. Обикновено идентифицирани Streptococcus пневмония, Haemophilus грип и атипични микроорганизми (напр. Е. Chlamydia пневмония, Mycoplasma Legionella SP пневмония ). Симптоми - треска, кашлица, задух, тахипнея и тахикардия. Диагнозата се основава на клинични прояви и рентгенография на гръдния кош. Лечението се извършва чрез емпирично подбрани антибиотици. Прогнозата е благоприятна за сравнително млади и / или здрави пациенти, но много пневмонии, особено причинени от S. Pneumoniae и грипния вирус, са фатални за възрастни и изтощени пациенти.

Много микроорганизми причиняват пневмония, придобита в общността, включително бактерии, вируси и гъби. В етиологичната структура преобладават различни патогени в зависимост от възрастта на пациента и други фактори, но относителната важност на всяка от тях като причина за придобита от обществото пневмония е съмнителна, тъй като повечето пациенти не преминават пълен преглед, но дори и при изследване се откриват специфични агенти в по-малко от 50% от случаите.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae и M. Pneumoniae са най-честите бактериални патогени. Хламидията и микоплазма са клинично неразличими от други причини. Чести вирусни патогени са респираторен синцитиален вирус (RSV),, аденовирус,, грипен вирус, метапневмовирус и параинфлуенца при деца и грип при възрастни хора. Бактериалната суперинфекция може да усложни вирусната диференциация от бактериалната инфекция.

C. Pneumoniae причинява 5–10% от придобитата от обществото пневмония и е втората водеща причина за белодробни инфекции при здрави хора на възраст 5–35 години. C. Pneumoniae обикновено причинява огнища на инфекции на дихателните пътища в семейства, образователни институции и военни тренировъчни лагери. Той причинява относително доброкачествена форма, която често не изисква хоспитализация. Пневмония, причинена от Chlamydia psittaci (орнитоза) се среща при пациенти с птици.

Размножаването на други организми причинява инфекция в белите дробове при имунокомпетентни пациенти, въпреки че терминът придобита от обществото пневмония обикновено се използва за по-чести бактериални и вирусни етиологии.

Ку-треска, туларемия, антракс и чума са редки бактериални инфекции, за които може да се наблюдава пневмония; Последните три инфекциозни болести трябва да предизвикат подозрение за биотероризъм.

Аденовирус, вирус, Епщайн-Бар вирус, и Коксаки вирус - разпространените вируси, които рядко причиняват пневмония. Вирусът на варицела зостер и хантавирус причиняват белодробна инфекция при възрастни с варицела и гантавирусен белодробен синдром; Нов коронавирус причинява тежък остър респираторен синдром.

Най-честите гъбични патогени са хистоплазма (хистоплазмоза) и Coccidioides immitis (кокцидиоидомикоза). Blastomyces dermatitidis (бластомикоза) и Paracoccidioides braziliensis (паракокцидиоидомикоза) са по-чести.

Паразитите, които причиняват увреждане на белите дробове при пациенти в развитите страни, включват Plasmodium sp. (малария) Tokhocara canis или catis (миграция на ларви към вътрешни органи), Dirofilaria immitis (дирофипариоза) и Paragonimus westermani (paragonimiaz).

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Симптоми пневмония

Симптомите на пневмония включват неразположение, кашлица, задух и болка в гърдите.

Кашлицата обикновено е продуктивна при по-големи деца и възрастни и суха при кърмачета, малки деца и възрастни хора. Задухът обикновено е лек и се появява по време на физическо натоварване и рядко се намира в покой. Болката в гърдите е плеврална и локализирана близо до засегнатата област. Възпалението на белодробната тъкан може да се прояви като болка в горната част на корема, когато инфекцията на долния лоб раздразни диафрагмата. Симптомите варират в екстремни възрастови групи; инфекцията при бебетата може да се прояви като неопределена раздразнителност и безпокойство; при възрастните хора - като нарушение на ориентацията и съзнанието.

Проявите включват повишена температура, тахипнея, тахикардия, хрипове, бронхиално дишане, ехофония и тъпота с перкусия. Симптомите на плевралния излив също могат да присъстват. Подуването на ноздрите, използването на допълнителни мускули и цианоза са чести при кърмачета.

Признаци на пневмония, както се смяташе по-рано, се различават в зависимост от вида на патогена, но има много общи прояви. Освен това, нито един от симптомите или признаци не е достатъчно чувствителен или специфичен, така че да може да се използва за определяне на етиологията. Симптомите могат дори да приличат на неинфекциозни белодробни заболявания, като белодробна емболия, неоплазми и други възпалителни процеси в белите дробове.

[25], [26], [27], [28], [29]

Диагностика пневмония

Предполага се, че диагнозата се основава на симптомите на заболяването и се потвърждава от рентгенография на гръдния кош. Най-тежкото диагностицирано състояние като възпаление на белодробната тъкан е белодробна емболия, която е по-вероятна при пациенти с минимално производство на храчки, липса на съпътстващи ARVI или системни симптоми и рискови фактори за тромбоемболизъм.

Рентгенографията на гърдите почти винаги показва инфилтрация с различна тежест; рядко инфилтрацията липсва през първите 24-48 часа от заболяването. Като цяло, няма конкретни резултати от изследването, които да разграничават един вид инфекция от друг, въпреки че многокомпонентните инфилтрати предполагат инфекция с S. Pneumoniae или Legionella pneumophila, а интерстициалната пневмония предполага вирусна етиология или микоплазма.

Хоспитализирани трябва да се извърши общ анализ на кръвта и електролитите, уреята и креатинина, за да се определи степента на хидратация и риск. Извършват се две кръвни култури за откриване на пневмококова бактериемия и сепсис, тъй като приблизително 12% от всички пациенти, хоспитализирани с пневмония, имат бактеремия; S. Pneumoniae представлява две трети от тези случаи.

Проучванията продължават, за да се определи дали резултатите от кръвните култури са толкова важни за лечението, че да оправдаят разходите за провеждане на тези тестове. Анализът на пулсова оксиметрия или газова артериална кръв също трябва да се извърши.

Обикновено няма индикация на проучването, както и анализ храчки, идентифициране на патогена; могат да се правят изключения за критично тежките пациенти, които подозират лекарствено-резистентен или необичаен микроорганизъм (например туберкулоза) и пациенти, чието състояние се влошава или които не реагират на лечението в рамките на 72 часа. Остава под въпрос, тъй като пробите често са замърсени и като цяло тяхната диагностична ефикасност е ниска. При пациенти без храчки, пробите могат да бъдат получени неинвазивно с проста кашлица или след вдишване на хипертоничен физиологичен разтвор, или пациентът може да бъде подложен на бронхоскопия или ендотрахеален всмукване, което може лесно да се извърши чрез интубационна тръба при пациенти на вентилатор. При пациенти с влошаващо се състояние и неотговарящи на терапия с широкоспектърни антибиотици, проучването трябва да включва оцветяване за микобактерии и за гъбички и култури.

При определени обстоятелства се предписват допълнителни изпити. Хората, изложени на риск от възпаление на легионелата на белодробната тъкан (например, пациенти, които пушат, имат хронични белодробни заболявания, са на възраст над 40 години, получават химиотерапия или приемат имуносупресори за трансплантация на органи), трябва да бъдат тествани за урината за легионелни антигени, които остават положителни дълго време след началото. Разкрива серологична група 1 на P pneumophila (70% от случаите).

Четирикратно увеличаване на титрите на антитела до> 1: 128 (или в единичен серум с възстановяване> 1: 256) също се счита за диагностично. Тези тестове са специфични (95-100%), но не са много чувствителни (40-60%); По този начин, положителен тест показва инфекция, но отрицателен тест не го изключва.

Бебета и малки деца с възможна инфекция с RSV трябва незабавно да бъдат тествани за антигени в назални или фарингеални натривки. Няма други тестове за вирусна пневмония; В клиниката рядко се срещат вирусни култури и серологични тестове.

Проучването чрез PCR (за микоплазма и хламидия) все още не е достатъчно достъпно, но има добри перспективи поради високата си чувствителност и специфичност, както и скоростта на прилагане.

Тестът за коронавирус, свързан с SARS, съществува, но ролята му в клиничната практика е неизвестна и неговата употреба е ограничена извън известните огнища. В редки случаи трябва да обмислите възможността за антракс.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Лечение пневмония

За идентифициране на пациентите, които могат безопасно да бъдат лекувани амбулаторно и тези, които изискват хоспитализация поради високия риск от усложнения, се извършва оценка на риска. Прогнозирането трябва да засили, а не замени клиничните данни, тъй като изборът на мястото на лечение се влияе от много безценни фактори - съответствие, способност за самообслужване и желание да се избегне хоспитализация. Хоспитализацията в ICUA се изисква за пациенти, които се нуждаят от изкуствена вентилация на белите дробове и пациенти с артериална хипотония (систолично кръвно налягане <90 mmHg). Други критерии за хоспитализация в интензивното отделение включват честотата на дихателните движения над 30 / min, PaO2 / върху инхалирания O2 (PO2) по-малък от 250, многочастично възпаление на белодробната тъкан, диастолично кръвно налягане по-малко от 60 mm Hg. Чл., Объркване и урея в кръвта повече от 19,6 мг / дл. Адекватното лечение включва започване на антибиотична терапия възможно най-скоро, за предпочитане не по-късно от 8 часа след началото на заболяването. Поддържащо лечение на пневмония включва течности, антипиретици и аналгетични лекарства и О2 при пациенти с хипоксемия.

Тъй като микроорганизмите са трудни за идентифициране, се избират антибиотици въз основа на вероятните патогени и тежестта на заболяването. Съгласуваните препоръки се разработват от много професионални организации. Препоръките трябва да бъдат адаптирани към местните характеристики на чувствителността на патогените, наличните лекарства и индивидуалните характеристики на пациента. Важно е никоя от насоките да не съдържа препоръки за лечение на вирусна пневмония.

При деца с бронхиолит, причинен от RSV, рибавирин и специфичен имуноглобулин се използват в монотерапия и в комбинация, но данните за тяхната ефективност са противоречиви. Рибавирин не се използва при възрастни с RSV инфекция. Amantadine или rimantadine перорално в доза от 200 mg веднъж дневно, взети в рамките на 48 часа от началото на заболяването, намаляване на продължителността и тежестта на симптомите при пациенти със съмнение за грип по време на епидемия, но ефективността при предотвратяване на нежелани последици от грипна пневмония е неизвестна. Zanamivir (10 mg под формата на инхалация 2 пъти дневно) и озелтамивир (перорално 2 пъти дневно, 75 mg, с изключително тежко заболяване 2 пъти по 150 mg) са еднакво ефективни за намаляване на продължителността на симптомите, причинени от грип А или В, ако приемането е започнало 48 часа след появата на симптомите, въпреки че занамивир може да бъде противопоказан при пациенти с бронхиална астма. Ацикловир 5-10 mg / kg интравенозно на всеки 8 часа за възрастни или 250-500 mg / m2 телесна повърхност интравенозно на всеки 8 часа за деца предпазва от белодробна инфекция, причинена от варицела. Ако пациентът не е започнал лечение с антивирусни лекарства през първите 48 часа след началото на заболяването, те трябва да се използват и от пациенти с грип 48 часа след началото на заболяването. Някои пациенти с вирусно възпаление на белодробната тъкан, особено грип, развиват допълнителни бактериални инфекции и се нуждаят от антибиотици, насочени срещу S. Pneumoniae, H. Influenzae и Staphylococcus aureus. С емпирична терапия се подобрява състоянието на 90% от пациентите с бактериална пневмония, което се проявява чрез намаляване на кашлицата и недостиг на въздух, нормализиране на температурата, намаляване на гръдната болка и намаляване на броя на левкоцитите в кръвта. Липсата на подобрение трябва да предизвиква съмнение за атипичен микроорганизъм, резистентност към антибиотик с недостатъчен спектър на действие, коинфекция или суперинфекция с втори патоген, обструктивно ендобронхиално увреждане, имуносупресия, отдалечени огнища на инфекция с реинфекция (в случай на пневмококова инфекция) или недостатъчно придържане към лечението (в случай на амбулаторни пациенти). Ако нито една от тези причини не бъде потвърдена, неуспехът на лечението се явява резултат от недостатъчна имунна защита.

Лечение на пневмония на вирусен генезис не се извършва, тъй като повечето вирусна пневмония се разрешава без нея.

Пациентите на възраст над 35 години, 6 седмици след лечението, трябва да се подложат на повторно рентгеново изследване; продължителността на инфилтрацията предизвиква подозрение за възможна злокачествена ендобронхиална формация или туберкулоза.

[37], [38], [39], [40], [41]

Предотвратяване

Някои форми на белодробно възпаление, придобито в обществото, могат да бъдат предотвратени чрез използване на пневмококова конюгатна ваксина (за пациенти на възраст <2 години), ваксина N. Influenzae B (HIB) (за пациенти на възраст <2 години) и грипна ваксина (за пациенти> 65 години). Пневмококови, HIB и грипни ваксини също се препоръчват за пациенти с висок риск. Пациенти с висок риск, които не са ваксинирани срещу грипа, могат да получат амантадин, римантадин или озелтамивир по време на грипни епидемии.

[42], [43]

Прогноза

Статутът на кандидатите за амбулаторно лечение обикновено се подобрява в рамките на 24-72 часа Състоянието на хоспитализираните пациенти може да се подобри или влоши в зависимост от съпътстващата патология. Аспирацията е основен рисков фактор за смъртта, както и старостта, броя и характера на съпътстващата патология и някои патогени. Смъртта може да бъде причинена директно от пневмония, от прогресиране до септичен синдром, засягащ други органи, или от обостряне на основни основни заболявания.

Пневмококовата инфекция все още е причина за приблизително 66% от всички фатални случаи на придобита в обществото пневмония с известен патоген. Общата смъртност при хоспитализирани пациенти е приблизително 12%. Неблагоприятните прогностични фактори включват възраст под 1 година или над 60 години; включващи повече от една акция; съдържанието на левкоцити в периферната кръв е по-малко от 5000 / μl; съпътстваща патология (сърдечна недостатъчност, хроничен алкохолизъм, чернодробна и бъбречна недостатъчност), имуносупресия (агамаглобулинемия, анатомичен или функционален аспленизъм), инфекция със серотипове 3 и 8 и хематогенно разпространение с положителни кръвни култури или екстрапулмонални усложнения (артрит, менингит или хепатит, менингит или хепатит) Кърмачетата и децата са изложени на особен риск при пневмококов среден отит, бактериемия и менингит.

Смъртността при легионелни инфекции е 10-20% сред пациентите с пневмония, придобита в общността, и по-висока сред имуносупресивните или хоспитализираните пациенти. Пациентите, които се повлияват от лечението, се възстановяват много бавно, рентгенологичните промени обикновено продължават повече от 1 месец. Повечето пациенти се нуждаят от хоспитализация, много от тях изискват подкрепа за дихателна вентилация, а 10-20% умират, въпреки адекватната антибиотична терапия.

Микоплазмената пневмония има благоприятна прогноза; почти всички пациенти се възстановяват. Chlamydia pneumoniae реагира по-бавно на лечението от микоплазма и има тенденция да се появява отново след преждевременно прекратяване на лечението. Младите хора обикновено се възстановяват, но смъртността сред възрастните достига 5-10%.

[44], [45], [46]