Бронхоскопия

Преди да достигне сегашното си състояние, ендоскопията е претърпяла дълъг път на развитие, свързан с подобряването на ендоскопското оборудване и спомагателните ендоскопски инструменти.

Раждането на клиничната бронхология датира от края на 19 век и се свързва с появата на нов диагностичен и терапевтичен метод - бронхоскопия. Появата на бронхоскопията е предшествана от изобретенията на А. Дезормо (1853), А. Кусмаул (1868), Й. Микулич (1881) на ригиден гастроскоп и специални ендоскопски инструменти за него. През 1897 г. немският отоларинголог от Фрайбург Г. Килан извършва първата в света бронхоскопия и отстранява чуждо тяло от десния главен бронх, използвайки ендоскопа на Й. Микулич. Терминът "бронхоскопия" също е предложен от Г. Килан.

К. Джаксън (1903) проектира бронхоскоп с проксимално осветление, обосновава използването на биопсия и предлага извършването на бронхография чрез бронхоскоп. Той също така написва първата в света монография за бронхоскопията.

Студентът на G. Killan W. Brunings проектира бронхоскоп с дистално осветяване през 1908 г., който се използва и до днес.

В продължение на 50 години бронхоскопията се използва в практиката на отоларинголозите главно за отстраняване на чужди тела. Използването на съвременна анестезия (Adams, 1945; Bars, 1955) допринася за по-нататъшното усъвършенстване на бронхоскопията. Напредъкът на гръдната хирургия, фтизиатрия и пулмологията създава предпоставки за бързото развитие на бронхологичните методи. През 1956 г. Х. Фридел проектира ригиден респираторен бронхоскоп, който прави възможно извършването на изследвания под анестезия с изкуствена вентилация на белите дробове.

В Русия първата бронхоскопия е извършена от К. М. Шмит през 1903 г. Основна роля в установяването и развитието на бронхоскопията са изиграли руските учени Н. А. Шнайдер (1909), В. И. Воячек (1911), В. Л. Трутнев (1927), Г. И. Лукомски (1963), Л. Ц. Йофе (1969), Е. В. Климанская (1972), А. А. Овчинников (1980) и други.

Изобретяването на фибробронхоскопа от С. Икеда и др. през 1968 г. увеличи стойността както на диагностичната, така и на терапевтичната бронхоскопия и разшири обхвата на нейното приложение. Разделителната способност на бронхоскопията се разшири: стана възможно да се изследват всички бронхи от четвърти ред, 86% от бронхите от пети ред и 56% от бронхите от шести ред (Г. И. Лукомски и др., 1973).

Недостатъкът на фиброендоскопите е, че силното притискане на устройството, например със зъби, води до разрушаване на стъклените влакна, поява на черни точки в зрителното поле и влошаване на изображението. Видеоендоскопите нямат този недостатък.

През 1984 г. в САЩ са създадени първите видеоендоскопи EVF-F, EVD-XL, EVC-M. В съвременните видеоендоскопи, благодарение на използването на високоефективни лещи и прецизни системи за цифрова обработка на сигнали, използващи мегапикселови CCD матрици, е възможно да се получи ясно, висококачествено изображение, увеличено приблизително 100 пъти, като същевременно цветопредаването не се влошава.

Видеоендоскопите са по-надеждни в експлоатация, тъй като могат да се огъват под всякакъв ъгъл и дори да се завързват на възел, без страх от повреда на ендоскопа. Натоварването на очите на ендоскописта е значително намалено. Благодарение на използването на видеоендоскопи е възможно да се открият и най-малките промени в лигавицата на трахеята и бронхите, което позволява диагностицирането на рак на тези органи в ранен стадий на развитие.

Бронхоскопията произлиза от директната ларингоскопия чрез нейното усъвършенстване и реконструкция на директоскопа. Първата бронхоскопия е извършена през 1897 г. от немския отоларинголог Г. Килиан, който допълва ларингоскопа (директоскопа) на Кирщайн (1895 г.) с метална тръба, с която изважда кост от бронха на пострадалия. По-късно Г. Килиан, заедно със своя ученик В. Брунингс, създава бронхоскопски комплект, който включва илюминатор-електроскоп, набор от инструменти за биопсия и екстракция на чуждо тяло, набор от ендоскопски тръби с различна дължина и диаметър.

Всички параметри на частите на бронхоскопа са внимателно разработени по време на съответните антропометрични изследвания. По-късно този бронхоскоп е усъвършенстван от В. Брунингс и практически се използва по предназначение и днес. Комплектът бронхоезофагоскоп на Брунингс включва тръби с различна структура (двойни, плъзгащи се, вмъкнати една в друга). По-късно са разработени и други модификации на бронхоскопа на Килиан. Съвременните местни и чуждестранни бронхоскопи са създадени на принципа на оптичните влакна или телескопите с предаване на изображението към телевизионен екран. Тези бронхоскопи са оборудвани с устройства за инжекционна изкуствена вентилация, различни устройства за вземане на тампони и биопсии, засмукване на храчки, микрохирургични операции, отстраняване на малки чужди тела и др.

Разграничава се горна и долна бронхоскопия. Горната бронхоскопия се извършва чрез поставяне на бронхоскоп през устата, долната бронхоскопия - през ларингофисура или трахеостомия. Съществуват следните показания за горна бронхоскопия: чужди тела в трахеята и бронхите; диагностика на различни заболявания (цикатрициална стеноза, бронхиектазии, туберкулоза, неоплазми, открити рентгенологични промени в бронхите и белите дробове); извършване на определени диагностични и терапевтични процедури (биопсия, бронхиален лаваж и изсмукване на секрети от тях при тежки астматични състояния, хемостаза при бронхопулмонални кръвоизливи и др.).

Бронхоскопията се извършва в специално оборудвани бронхоскопски кабинети. Най-често за това се използва гъвкав бронхоскоп, чието използване изисква само локална анестезия. Техниката е сравнително проста: пациентът обикновено е в седнало положение; прегледът се извършва само при тежко болни пациенти в легнало положение. Ендоскопът се вкарва през носа или устата. Съвременният фиброскоп се състои от гъвкава тръба с вградени в нея световоди, дръжка с контролни елементи, окуляр със специален набор от лещи. Фиброскопът е оборудван с устройства, които позволяват огъване на дисталния край на тръбата за по-детайлно изследване на труднодостъпни места, промяна на фокусното разстояние и увеличаване на изображението, предаване на изображението към видеомонитор, видеозаснемане и фотографиране на изображението, използване на допълнителен канал за промиване на бронхите, аспирация на съдържанието им, поставяне на гъвкави инструменти за биопсия, отстраняване на чуждо тяло, коагулация, прилагане на лекарства и др.

Поради своята еластичност, малък диаметър и значителна маневреност на дисталния край на тръбата, бронхофиброскопът има значително по-широки диагностични и манипулационни възможности в сравнение с ригиден бронхоскоп. Съществуват обаче противопоказания за използването на този щадящ инструмент: обилно кървене, тежък астматичен статус, непоносимост към апликационна анестезия, кислороден дефицит, проявяващ се с хиперкапния, при която парциалното налягане (напрежение) на въглеродния диоксид в кръвта е над 50 mm Hg. Чл.

Бронхоскопията с ригиден бронхоскоп се извършва под обща анестезия, като пациентът лежи по гръб. Съвременният ригиден бронхоскоп е метална тръба с дължина 43 см, оборудвана със система за осветление, осигурена от гъвкав светлинен водач от отделен източник на светлина, адаптер за свързване на вентилаторна система, канал за въвеждане на различни инструменти и окуляр на оптичната система за дистанционно изследване. За да се постави бронхоскопската тръба в главните бронхи, главата и тялото на пациента трябва да се наклонят на страната, противоположна на изследвания бронх, като по този начин се изправи ъгълът на бронха спрямо трахеята. Противопоказанията за „ригидна“ бронхоскопия са същите като при бронхоскопия с фиброскоп, както и увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб, долната челюст, контрактура на темпоромандибуларната става, тризм и нецелесъобразност на общата анестезия поради опасността. При „ригидна“ бронхоскопия са възможни усложнения като нараняване и перфорация на бронха, вътрешен пневмоторакс, кървене и подуване на субглотичното пространство, особено при деца под 3-годишна възраст.

При горната бронхоскопия първият етап от процедурата на изследване съответства на техниката на ларингоскопията. Бронхоскопската тръба се вкарва в субглотичното пространство през задния глотис по време на вдишване. Когато бронхоскопът се вкара в трахеята, се виждат пулсиращи и дихателни движения на стените ѝ. Първите (механични) се причиняват от предаването на налягането на пулсовата вълна, преминаваща през съседните артерии (отдясно - безименната, отляво - каротидната и аортната дъга). Дихателните движения на трахеята (рефлекс) са свързани с нейното разширяване по време на вдишване; тези движения са особено забележими при деца. Карината на трахеята е леко отклонена надясно, има вид на дъга с вдлъбнатина, обърната към лумена на трахеята. Обикновено лигавицата, покриваща карината, е по-бледа от лигавицата на главните бронхи и е бледорозова; тя извършва спонтанни движения, синхронни с актовете на вдишване и издишване - съответно напред и нагоре и назад и надолу. Всяко отклонение на карината от нормата изисква щателно рентгеново изследване на белите дробове и медиастинума. След оглед на трахеята и карината следва същинската процедура по последователно вкарване на тръбата в главните бронхи и оглед на бронхите на левия и десния бял дроб.

Обработка на гъвкави ендоскопи

Всички гъвкави ендоскопи влизат в контакт с непокътнати лигавици и се класифицират като полукритични. Те не трябва да съдържат никакви микроорганизми, но могат да съдържат спори на някои бактерии. Според статистиката, по време на бронхоскопия най-често се предават грам-отрицателни бактерии и микобактерии.

Дезинфекция и стерилизация на ендоскопи

Показания и противопоказания за бронхоскопия

Бронхоскопията е един от най -информативните инструментални методи за изследване на трахеобронхиалното дърво.

Показания за бронхоскопия са: съмнение за централен или периферен доброкачествен или злокачествен белодробен тумор, бронхостеноза и ателектаза с неизвестна етиология, хронични възпалителни и гнойни белодробни заболявания, хемоптиза и белодробен кръвоизлив, чужди тела в трахеобронхиалното дърво, трахеална стеноза, дисеминирани белодробни заболявания, туберкулоза, плеврит с неизвестна етиология, медиастинални тумори, бронхиална фистула.

Показания и противопоказания за бронхоскопия

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Техника на бронхоскопията

Тридесет минути преди началото на локалната анестезия на пациента се прилага подкожно 1 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат (за премахване на вагусовия ефект). Пациентите с глаукома се изследват без предварителна атропинизация. На пациенти със склонност към бронхоспазъм се прилагат интравенозно 10 ml 2,4% разтвор на еуфилин на 10 ml физиологичен разтвор 15 минути преди прегледа, а непосредствено преди началото на локалната анестезия на пациента се прилагат 1-2 дози от аерозола, използван от пациента за вдишване.

Техника на бронхоскопията

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Методи за биопсия по време на бронхоскопия

Важен компонент на диагностичната бронхоскопия е биопсията. Извършва се за установяване на диагноза и определяне на степента на процеса в бронха.

По време на бронхоскопията материалът за цитологично и хистологично изследване се събира по няколко начина, всеки от които има свои собствени индикации.

Методи за биопсия по време на бронхоскопия

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диагностичен бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ)

Идеята за промиване на бронхите, за да се изпразни съдържимото им, принадлежи на Клин и Винтерниц (1915), които извършват БАЛ при експериментална пневмония. В клиниката бронхоалвеоларният лаваж е извършен за първи път от Йейл през 1922 г. като терапевтична манипулация, а именно за лечение на отравяне с фосген с цел отстраняване на обилни секрети. Винсенте Гарсия през 1929 г. използва от 500 мл до 2 литра течност при бронхиектазии, белодробна гангрена, чужди тела в дихателните пътища. Галмей през 1958 г. използва масивен лаваж при следоперативна ателектаза, аспирация на стомашно съдържимо и наличие на кръв в дихателните пътища. Брум през 1960 г. извършва бронхиален лаваж през ендотрахеална тръба. След това започват да се използват тръби с двоен лумен.

Диагностичен бронхоалвеоларен лаваж

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Обработка на бронхоалвеоларната течност

Основната цел на БАЛ е да се получат клетки, извънклетъчни протеини и липиди, присъстващи по епителните повърхности на алвеолите и терминалните дихателни пътища. Получените клетки могат да бъдат оценени цитологично, както и биохимично, имунохистохимично, микробиологично и електронно-микроскопски. Рутинните процедури включват общо и клетъчно броене и, ако е възможно, откриване на лимфоцити чрез оцветяване с моноклонални антитела.

Обработка на бронхоалвеоларната течност

Усложнения на бронхоскопията и мерки за предотвратяване на тях

Според повечето автори, бронхоскопията представлява минимален риск за пациента. Най-голямата обобщена статистика, обобщаваща 24 521 бронхоскопии, показва малък брой усложнения. Авторите разделят всички усложнения на три групи: леки - 68 случая (0,2%), тежки - 22 случая (0,08%), изискващи реанимация, и фатални - 3 случая (0,01%).

Усложнения на бронхоскопията и мерки за предотвратяване на тях

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Диагностични манипулации, използвани при бронхоскопия

Получаването на диагностичен материал и неговото изследване (микробиологично, цитологично и хистологично) са задължителни компоненти на бронхоскопско изследване.

Натривките, взети от бронхите, са важни за диагностицирането на тумори. При неспецифичен ендобронхит, цитологичното изследване на натривките може да се препоръча като един от методите за определяне на естеството на възпалението.

Промивката от бронхиалните стени е от голямо значение за откриване на туберкулозни микобактерии, неспецифична микрофлора и гъбички. За получаване на промивка, през работния канал на фибробронхоскопа се въвежда 10-20 ml стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид, който след това се аспирира в стерилна бутилка.

Бронхоалвеоларният лаваж (БАЛ) се извършва по време на фибробронхоскопия, провеждана под локална анестезия, или по време на комбинирана RBS. Фибробронхоскопът се инсталира в субсегментния бронх, през работния канал под налягане се въвеждат на порции (20 ml) 40-100 ml топъл стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид. Промивната течност се аспирира незабавно в стерилен контейнер, изследват се нейните биохимични и имунологични параметри, както и клетъчен състав. Това е важно за диференциалната диагноза на туберкулозата.

Директната биопсия се извършва с помощта на специални щипци. Показания за биопсия на щипците:

• Активна туберкулоза на трахеята или бронх, особено когато е усложнена от гранулиране;
• неспецифичен ендобронхит;
• Неопределена етиология на процеса (заподозряна неоплазма, саркоидоза и др.).

При уголемени лимфни възли се извършва пункционна биопсия през стената на трахеята или бронхите. Повечето автори предпочитат да изследват бифуркационните лимфни възли чрез пункция на вътрешната стена на устието на десния главен бронх (по десния склон на трахеалния отростък). Пункцията на тази област е най-безопасна: вероятността иглата да уцели голям кръвоносен съд е много малка. Резултатите от цитологичното изследване на пункции от отростъка на десния горнолобен бронх имат високо диагностично значение.

Катетеризацията и четковата биопсия са много близки по значение и възможности. Основната индикация за изследване са промени в белите дробове с неясен генезис (периферни кръгли образувания, дисеминирани процеси, кухинови промени).

По време на фибробронхоскопия или комбинирана бронхоскопия, фибробронхоскопът се вкарва в съответния сегментен бронх и през работния канал се вкарва специална четка, затворена в катетър. Четката се изважда от катетъра и се придвижва по-нататък в бронха, правят се няколко леки движения напред и след това се издърпва обратно в катетъра, който се изважда от фибробронхоскопа. Четката се използва за правене на намазки върху предметни стъкла. По подобен начин, през работния канал на фибробронхоскопа, в съответния бронх се вкарва катетър. През него със спринцовка се аспирира бронхиалното съдържимо, което след това се екстрахира върху предметно стъкло.

Трансбронхиалната белодробна биопсия (ТББ) се използва главно за дисеминирани белодробни лезии. Успешната трансбронхиална белодробна биопсия изисква висококвалифициран ендоскопски диагностичен лекар, способност за оказване на спешна помощ в случай на усложнения (кървене или пневмоторакс) и модерен рентгенов апарат, който позволява наблюдение на манипулациите на екрана. Опитните ендоскопски диагностични лекари могат да извършват трансбронхиална белодробна биопсия без рентгенов контрол.

Биопсията по време на фибробронхоскопия се извършва под локална анестезия само от едната страна (за да се изключи развитието на двустранен пневмоторакс). Фиброскопът се довежда до устата на сегментен или субсегментален бронх и биопсични щипци се придвижват през работния канал на фибробронхоскопа. Щипците се движат под рентгенов контрол (или на сляпо), докато се появи усещане за леко съпротивление и леко изтръпване в гърдите на пациента. След това се отдръпват 1-2 см, отварят клоновете и, като леко придвижват щипците напред в момента на вдишване, внимателно ги затварят и ги изваждат от канала на фибробронхоскопа. Биопсията се поставя в бутилка с формалин, понякога от нея предварително се правят отпечатъци върху предметно стъкло.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]