Бронхоскопия

Преди да стигне до съвременното състояние, ендоскопията е преминала дълъг път на развитие, свързан с подобряването на ендоскопското оборудване и спомагателните ендоскопични инструменти.

Раждането на клиничната бронхология датира от края на XIX век и се свързва с появата на нов диагностичен и терапевтичен метод - бронхоскопия. Появата бронхоскопия предхожда ИЗОБРЕТЕНИЕТО А. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868), J.Mikulicz (1881) твърда гастроскоп и специални ендоскопски инструменти за него. През 1897 г. Германското УНГ от Фрайбург G.Killan произвежда първия в света бронхоскопия и отстранява с помощта на ендоскоп J. Mikulicz чуждо тяло от десния основен бронхите. Терминът "бронхоскопия" беше предложен и от G. Killan.

С. Джаксън (1903 г.) проектира бронхоскоп с проксимално осветление, потвърди използването на биопсия, предложи бронхоскопия чрез бронхоскоп. Той също така притежава първата монография в света за бронхоскопия.

Студентът G. Killan W. Brunings изработил през 1908 г. Бронхоскоп с дистално осветление, който се прилага до наши дни.

В продължение на 50 години бронхоскопията се използва в практиката на оториноларинголозите предимно за отстраняване на чужди тела. Използването на модерна анестезия (Adams, 1945, Bars, 1955) допринася за по-нататъшното подобряване на бронхоскопията. Прогресът на гръдна хирургия, фтизиология и пулмология създава предпоставки за бързо развитие на бронхиалните методи. През 1956 г. Х. Фридел конструира твърд дихателен бронхоскоп, който позволява извършването на изследвания при анестезия с изкуствена вентилация.

В Русия първата бронхоскопия беше извършена от КМ. Шмид през 1903 г. Голяма роля в образуването и развитието на бронхоскопията играят неместни учени NA. Schneider (1909), V.I. Voyachek (1911), V.L. Trutnev (1927), G.I. Lukomsky (1963), L.C. Ioffe (1969), E.V. Klimanskaya (1972), A.A. Овчинник (1980) и др.

Изобретение през 1968 г. S. Ikeda et al. Фибробронхоскопът увеличава стойността на диагностичната и медицинската бронхоскопия и разширява обхвата на приложението му. Толерантен възможно бронхоскопия разширен е възможно да се види всичко за бронхите IV на, 86% V бронхите и около 56% реда бронхиална VI (GI Lukomskii и сътр., 1973).

Недостатъкът на фиброендоскопите е, че силното компресиране на устройството, например със зъби, води до смърт на стъклени влакна, появата на черни точки в зрителното поле и влошаване на изображението. Този недостатък е лишен от видео ендоскоп.

През 1984 г. В САЩ са създадени първите видео ендоскопи EVF-F, EVD-XL, EVC-M. В съвременните видео ендоскопски обективи на използването на много точни системи и цифрова обработка на сигнали с помощта на мегапикселов CCD може да получи високо качество на ясно изображение увеличен приблизително 100 пъти, както и възпроизвеждане на цветовете, не е нарушена.

Видео ендоскопите са по-надеждни при работа, тъй като могат да бъдат огънати под всякакъв ъгъл и дори обвързани с възел без страх от увреждане на ендоскопа. Значително намалява натоварването на очите на ендоскоп. Благодарение на използването на видео ендоскопи е възможно да се открият минимални промени в лигавицата на трахеята и бронхите, което прави възможно диагностицирането на рака на тези органи на ранен стадий на развитие.

Бронхоскопията произлиза от директна ларингоскопия чрез подобряване и реконструкция на директорията. Първо бронхоскопия е направено през 1897 г. От немски Оториноларинголог G. Килиън, която допълва ларингоскоп (direktoskop) Kirshtein (1895) на металната тръба, по която отстранява костта на засегнатата бронхите. По-късно G. Килиън заедно със своя зеницата Б. Bryuningsom (W.Vrunings), създаден бронхоскопски комплект, състоящ се от осветител-електроскоп, инструменти за биопсия и извличане на чуждо тяло, определени ендоскопски тръби с различна дължина и диаметър.

Всички параметри на части от бронхоскопа са внимателно разработени с подходящи антропометрични изследвания. В бъдеще този бронхоскоп е усъвършенстван от В. Брунингс и практически се използва по предназначение в наше време. В комплекта бронхоанализатори Brunings има тръби от различни структури (двойни, плъзгащи, вмъкнати една в друга). По-късно бяха разработени и други модификации на Killian бронхоскопа. Съвременните домашни и чуждестранни бронхоскопи се създават на принципа на влакнеста оптика или телескопи с прехвърляне на изображения на телевизионния екран. Тези бронхоскопи са оборудвани с устройства за инжекционна вентилация, различни устройства за изплакване и биопсии, евакуация на храчки, микро операции, отстраняване на малки чужди тела и т.н.

Разграничение между горната и долната бронхоскопия. Горната бронхоскопия се извършва чрез вкарване на бронхоскопа през устата, по-ниско през ларингофизурата или трахеостомията. За горна бронхоскопия има следните признаци: чужди тела на трахеята и бронхите; диагностика на различни заболявания (склероза, бронхиектатична болест, туберкулоза, неоплазми, открити рентгенографски промени в бронхите и белите дробове); извършване на някои диагностични и медицински процедури (биопсия, зачервяване на бронхите и засмукване от тях при тежки астматични състояния, хемостаза с бронхопулмонарно кървене и др.).

Бронхоскопия се извършва в специално оборудван шкафове бронхоскопия. Най-често това се прави с помощта на гъвкава бронхоскопия, прилагането на който изисква само местна упойка. Техниката е сравнително проста: изпитван обикновено е в седнало положение; легнало проучване, проведено само в тежко болни. Ендоскопа се прекарва през носа или устата. Modern fiberscope състои от гъвкава тръба опаковани с оптични влакна в него, се справят с контролите, окуляр със специален набор от лещи. Fiberscope снабдени с устройства, които позволяват да се огъват по-далечния край на тръбата за по-подробен преглед на недостъпни зони, за промяна на фокусното разстояние и увеличите изображението, предава изображението на видео монитор, за извършване на видео и фотографски изображения чрез допълнителен канал за извършване промивка бронхиална аспирация съдържанието му, да извърши гъвкави инструменти биопсия, отстраняване на чуждо тяло, коагулация, прилагане на лекарства и така нататък. Г.

Поради еластичността, малък диаметър и голяма маневреност на дисталния край на bronchofiberscope на тръба в сравнение с твърда бронхоскоп има много по-широки диагностични и манипулиране възможности. Въпреки това, използването на този и има своите щадящо инструмент противопоказания: обилно кървене, тежка астма непоносимост състояние анестезия приложение, аноксия, хиперкапния проявяват при което парциалното налягане (налягане) на въглероден двуокис в кръвта е над 50 mm Hg. Чл.

Бронхоскопия, използвайки твърда бронхоскоп се извършва под анестезия в позицията на легнало на субект. Modern твърда бронхоскоп е дължина метална тръба 43 cm, оборудван със система за осветление осигурява гъвкаво оптичен вълновод от един адаптер светлинен източник за закрепване на системата вентилатор, канал за въвеждането на различни инструменти и окуляр оптична система за дистанционно инспекция. За прилагане бронхоскопски тръба основните бронхите да отхвърлят главата на пациента и торса в обратна посока изследва бронхите, като по този начин изправяне на ъгъла на отклонение на бронхите от трахеята. Противопоказания за "твърд" бронхоскопия са същите, както за бронхоскопия с fiberscope, както и увреждане на шийните прешлени, долната челюст, контрактура на ТМС, тетанус и нецелесъобразно поради риска от обща анестезия. Ако "твърд" бронхоскопия може да бъде усложнения като перфорация на раната и бронхите вътрешния пневмоторакс, кървене, подуване podskladochnogo пространство, особено при деца под 3 години.

При горната бронхоскопия, първият етап от процедурата на процедурата съответства на метода на ларингоскопията. В областта на гръбнака се поставя бронхоскопична тръба през задната част на глотиса по време на вдъхновение. При провеждането на бронхоскоп в трахеята се наблюдават пулсации и дихателни движения на стените му. Първият (механичен) се дължи на прехвърлянето на пулса на вълната на налягането, преминаващ през съседни артерии (отдясно - анонимно, отляво - каротидът и дъгата на аортата). Дихателните движения на трахеята (рефлекс) са свързани с разширяването на трахеята по време на вдъхновение, тези движения са особено забележими при децата. Килът на трахеята леко се отклонява надясно, има дъга, която е вдлъбнато в лумена на трахеята. Обикновено лигавицата, покриваща кила, е по-бледа от лигавицата на главните бронхи и се различава в бледорозов цвят; тя извършва спонтанни движения, синхронни с действията на вдъхновение и изтичане - съответно напред и назад. Всяко отклонение на кила от нормата изисква задълбочено рентгеново изследване на белите дробове и медиастинума. След изследване на трахеята и кила трябва да се направи процедурата за последователно вкарване на тръбата в главните бронхи и изследване на бронхите на левия и десния дроб.

Обработка на гъвкави ендоскопи

Всички гъвкави ендоскопи се свързват с незасегнатата мукоза и се класифицират като полукритични. Те не трябва да съдържат никакви микроорганизми, но могат да съдържат спори от определени бактерии. Според статистиката най-често се предават бронхоскопия, грам-отрицателни бактерии и микобактерии.

Дезинфекция и стерилизация на ендоскопи

Показания и противопоказания за бронхоскопия

Бронхоскопията е един от най-информативните инструментални методи за изучаване на трахеобронхиалното дърво.

Индикациите за бронхоскопия са: подозрение на централната или периферната доброкачествени или злокачествени тумори на белия дроб, бронхоконстрикция и ателектаза с неизвестна етиология, хронична възпалителна и гнойни белодробно заболяване, хемоптиза, и белодробна хеморагия, чужди тела трахеобронхиални стеноза на трахеята, дисеминирана белодробна болест, туберкулоза, плеврит ясно етиология, медиастинален тумор, бронхиална фистула.

Показания и противопоказания за бронхоскопия

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Метод на бронхоскопията

30 минути преди локалната анестезия се инжектира 1 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат подкожно (за да се отстрани вагалният ефект). Пациентите с глаукома се изследват без предварително атропинизация. Пациенти с тенденция да бронхоспазъм 15 минути преди изследването интравенозно прилагани 10 мл 2,4% разтвор на аминофилин в 10 мл физиологичен разтвор, и непосредствено преди локалния анестетик оставя да се вдишват аерозолен доза от 1-2, който се използва от пациента.

Метод на бронхоскопията

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Методи на биопсия по време на бронхоскопия

Важна част от диагностичната бронхоскопия е биопсията. Тя се извършва, за да се установи диагнозата и да се определи разпространението на бронхиалния процес.

По време на бронхоскопията, събирането на материал за цитологични и хистологични изследвания се извършва по няколко начина, всеки от които има свои индикации.

Методи на биопсия по време на бронхоскопия

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Диагностична бронхоалвеолна промивка (BAL)

Идеята за зачервяване на бронхите за изпразване на съдържанието принадлежи на Клин и Уинтервиц (1915 г.), които провеждат BAL при експериментална пневмония. В клиниката бронхоалвеоловата промивка първо се извършва от Йейл през 1922 г. Като терапевтична манипулация, а именно за лечение на отравяния с фосген, за да се премахне обилната секреция. Винсент Гарсия през 1929 г. Използва от 500 мл до 2 литра течност с бронхиектазия, гангрена на белия дроб, чужди тела на дихателните пътища. През 1958 г. Галмай прилага масивна промивка при постоперативна ателектаза, аспирация на стомашното съдържание и наличие на кръв в дихателните пътища. Метлата през 1960 г. Промива бронхите през тръбата за интубация. След това започнаха да се използват тръби с двоен лумен.

Диагностичен бронхоалвеолен лаваж

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Лечение на бронхоалвеоларна течност

Основната задача на BAL е производството на клетки, екстрацелуларни протеини и липиди, които се намират върху епителната повърхност на алвеолите и крайните участъци на дихателните пътища. Получените клетки могат да бъдат оценени с помощта на цитологичния метод, както и в биохимични, имунохистохимични, микробиологични и електронно микроскопски изследвания. Рутинната процедура включва анализ на общия брой и броя на всеки брой клетки, и ако е възможно, откриването на лимфоцити чрез оцветяване с моноклонални антитела.

Лечение на бронхоалвеоларна течност

Усложнения на бронхоскопията и мерки за тяхното предотвратяване

Според повечето автори бронхоскопията представлява минимален риск за пациента. Най-голямата обобщена статистика, обобщаваща 24 521 бронхоскопия, показва малък брой усложнения. Всички усложнения са разделени на три групи: бели дробове - 68 случая (0,2%), тежки случаи - 22 случая (0,08%), изискващи реанимация, и фатални - 3 случая (0,01%).

Усложнения на бронхоскопията и мерки за тяхното предотвратяване

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Диагностични манипулации, използвани при бронхоскопия

Придобиването на диагностичен материал и изследването му (микробиологични, цитологични и хистологични) са задължителни компоненти на бронхоскопията.

Смесите, взети от бронхите, са важни за диагнозата на туморите. При неспецифичен ендобронхнит може да се препоръча цитологично изследване на намазките като един от методите за определяне на естеството на възпалението.

Зачервяването от стените на бронхите е от голямо значение за откриването на туберкулоза на микобактерии, неспецифична микрофлора, гъбички. За да се получи промивка през работния канал на фиброблохоскопа, се инжектират 10-20 ml стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид, който след това се аспирира в стерилен флакон.

Бронхоалвеоларната промивка (BAL) се извършва по време на фиброброноскоскопия. Провеждани при локална анестезия или по време на комбиниран RBS. В подсеменния бронх се монтира фибробронхоскоп, 40-100 ml с топъл стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид се инжектират през работния канал под налягане (всеки по 20 ml). Промивната течност веднага се аспирира в стерилен контейнер, изследват се неговите биохимични и имунологични параметри, както и неговият клетъчен състав. Това е важно за диференциалната диагноза на туберкулозата.

Директната биопсия се извършва с помощта на специални клещи. Показания за биопсия на венците:

• активна туберкулоза на трахеята или бронхите, особено когато усложнява нейното гранулиране;
• неспецифичен ендобронхнит;
• Неуточнена етиология на процеса (подозирана неоплазма, саркоидоза и др.).

При увеличаване на лимфните възли се извършва биопсия на пробиване през стената на трахеята или бронхите. Повечето автори предпочитат да разследват бифуркационните лимфни възли, пробивайки вътрешната стена на устата на десния главен бронх (от дясната страна на стимула на трахеята). Пункцията на този сайт е най-сигурна: вероятността да се получи игла в голям кръвоносен съд е много малка. Резултатите от цитологичното изследване на гръбначния стълб от шийката на бронхите на дясната горна част на лигавицата имат високо диагностично значение.

Катетеризацията и измиването на биопсии са много важни и способни. Основната индикация за изследвания - промени в белите дробове на неясен генезис (периферни закръглени образувания, разпространени процеси, кавитарни промени).

По време на фибробронхоскопията или комбинираната бронхоскопия фибробронхоскопът се поставя в подходящия сегмент на бронхите и в работния канал се вкарва специална четка, поставена в катетъра. Четката се отстранява от катетъра и се придвижва по-нататък във вътрешността на бронхите, като се правят няколко светлинни транслационни движения и се пренасочват към катетъра, който се отстранява от фиброблоскоскопа. Четките се правят с четка върху обектива. По същия начин, чрез работния канал на фибробронхоскопа, в съответния бронх се вкарва катетър. Чрез нея спринцовка аспирира съдържанието на бронхите, което след това се отстранява върху плъзгач.

Трансбронхиалната белодробна биопсия (TBBL) се използва главно за разпространение на белодробни лезии. За Необходима е успешен трансбронхиален белодробна биопсия висококвалифициран лекар ендоскопска диагностика, възможността за предоставяне на спешна помощ в случай на усложнения (кръвоизлив или пневмоторакс), наличието на модерен рентгенов апарат, което дава възможност за наблюдение на манипулациите на екрана. Опитни лекари по ендоскопска диагностика могат да извършат трансбронхиална белодробна биопсия без рентгенов контрол.

Биопсията с фибробронхоскопия се извършва под локална анестезия само от едната страна (за да се изключи развитието на двустранния пневмоторакс). Фиброскопът се довежда до устието на сегментния или подсегментния бронх, биопсичните форцепс се изтласкват през работния канал на фиброблохоскопа. Клещите се преместват под рентгеново управление (или сляпо), докато се усети леко съпротивление и леко изтръпване в гръдния кош на пациента. След това те се отдръпват назад с диаметър 1-2 см. Те отварят челюстите и леко натискат клепачите напред в момента на вдъхновение, внимателно ги затварят и отстраняват от фиброблоскоскопския канал. Биопсията се поставя във флакон с формалин и понякога се правят пръстови отпечатъци върху нея.

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]