Фрактура на ребрата: причини, симптоми, диагноза, лечение

Код по МКБ-10

S22 Фрактура на ребро(а), гръдната кост и гръдния кош на гръбначния стълб.

Епидемиология на фрактурите на ребрата

Фрактурите на ребрата представляват от 5 до 15% от всички травми на скелетните кости.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Какво причинява фрактури на ребрата?

Фрактурите на ребрата могат да възникнат както при директни, така и при индиректни механизми на нараняване. Пример за последното е компресията на гръдния кош в предно-задната посока, водеща до фрактура на ребрата в страничните отдели. Значителни измествания на фрагментите, като правило, не се наблюдават, тъй като ребрата са добре свързани помежду си чрез мекотъканна обвивка.

Анатомия на ребрата

Реброто се класифицира като дълга гъбеста кост. Състои се от костна част и хрущялна част, разположена отпред и свързана с гръдната кост. Хрущялите на VIII-IX-X ребра не достигат до гръдната кост, а са прикрепени към хрущяла на горното ребро. XI-XII ребрата не достигат до гръдната кост и завършват в меки тъкани. Отзад ребрата се съчленяват с прешлените. По този начин един прешлен, две ребра и гръдната кост образуват костен пръстен. Ребрата са свързани помежду си чрез външните и вътрешните междуребрени мускули, а при липса на ребра - чрез едноименните мембрани, подребрените и напречните мускули на гръдния кош. Кожата, подкожната мазнина, повърхностните мускули, фасцията и плеврата допълват структурата на гръдната стена.

[ 10 ], [ 11 ]

Симптоми на фрактура на ребрата

Типични са оплакванията от силна болка на мястото на травмата, затруднено дишане - „невъзможно е да се вдиша“. Кашлицата причинява най-силна болка. Пострадалите се движат, събличат и обличат дрехи бавно, със страх от засилване на болката. По същата причина дишането става повърхностно. Ако счупеното ребро увреди белия дроб, в областта на фрактурата се откриват хемоптиза и подкожен емфизем.

След травмата пациентът може веднага да посочи типични симптоми на фрактура на ребрата: остра болка в гърдите, която има тенденция да се усилва при дишане, движение, говорене, кашляне и намалява в покой в седнало положение. Дишането е повърхностно, гръдният кош от страната на фрактурата изостава при дишане.

Симптомите на фрактури на ребрата отпред и отстрани са трудни за понасяне от пациентите и са съпроводени с проблеми с дишането. Симптомите на фрактури на ребрата отзад са по-слабо изразени и проблеми с белодробната вентилация обикновено липсват.

Когато са счупени няколко ребра, състоянието на пациента се влошава. Дишането е повърхностно. Пулсът е ускорен. Кожата е бледа, често синкава. Пациентът се опитва да седи неподвижно, избягвайки най-малките движения. Симптомите на фрактура на реброто се характеризират с подуване на меките тъкани, синини. Палпацията разкрива дифузна остра болка, костен крепитус. Ако фрактурата на реброто е съпроводена с подкожен емфизем, палпацията на подкожната тъкан разкрива въздушен крепитус, който, за разлика от костния крепитус, наподобява тихо скърцане.

Появата на пневмоторакс се индикира от влошаване на общото състояние на пациента и засилваща се диспнея. Дишането от засегнатата страна не се чува. Увреждането на белите дробове може да бъде съпроводено с хемоптиза.

Пневмотораксът и хемотораксът са усложнения, които обикновено се развиват скоро след симптомите на фрактура на ребро. Няколко дни след фрактурата може да се развие друго опасно усложнение - посттравматична пневмония. По-склонни към развитие на това усложнение са възрастните и сенилни пациенти, за които пневмонията е особено тежка.

Развитието на пневмония се индикира от влошаване на общото състояние на пациента, симптоми на интоксикация, затруднено дишане и повишаване на температурата. Трябва да се има предвид, че при отслабени възрастни пациенти и пациенти с тежка комбинирана травма, посттравматичната пневмония не винаги е съпроводена с повишаване на температурата. В някои случаи се наблюдава само влошаване на общото състояние.

Появата на посттравматична пневмония се причинява от намаляване на нивото на вентилация на белите дробове от страната, където има фрактура на реброто. Дишането при фрактура на реброто е болезнено, така че пациентът се опитва да диша възможно най-плитко.

Усложнения при фрактури на ребрата

Пленителната простота на диагнозата, задоволителното състояние на пациента и благоприятните резултати от лечението не бива да карат лекаря да се чувства самодоволен и опростен. Защото фрактурата само на едно ребро може да бъде съпроводена с най-сериозните усложнения: пневмоторакс, разкъсване на междуребрената артерия с вътрешно кървене (за спирането на което често е необходимо извършване на торакотомия), нараняване и контузия на белия дроб и/или сърцето.

При фрактура на долните ребра е възможно увреждане на коремните органи (слезка, черен дроб) и ретроперитонеалното пространство (бъбреци). Следователно, аускултацията и перкусията на гръдния кош, определянето на пулса и кръвното налягане, изследванията на кръвта и урината трябва да бъдат минимумът, който ще позволи да се избегнат груби диагностични грешки.

Трябва да се отбележи, че ако фрактурата на единично ребро може да представлява заплаха за живота на пациента, то множествените фрактури я увеличават многократно. Особено опасни са множествените сегментни, така наречените окончателни или плаващи фрактури. Те винаги са съпроводени с остра дихателна недостатъчност и плевропулмонален шок.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Как да разпознаем фрактура на ребро?

Анамнеза

Предишна травма на гръдния кош.

Инспекция и физически преглед

Възможно е да има забавяне в гръдния кош при дишане от страната на нараняването. Понякога в областта на фрактурата се открива болезнен оток.

При опит за дълбоко вдишване се появява болка (в някои случаи болката се предшества от щракване), в резултат на което екскурзията на гръдния кош се прекъсва - положителен симптом на "прекъснато дишане". Този признак не се открива при контузии на гръдния кош.

Друг важен клиничен признак е симптомът на аксиално натоварване. Той се проверява чрез редуващо се компресиране на гръдния кош в сагиталната и фронталната равнина. Гръдният кош е костен пръстен, компресията на някои от неговите участъци увеличава натоварването на други, следователно, когато пръстенът е увреден, болката възниква не на мястото на компресията, а в областта на костния дефект (симптомът се счита за положителен).

Палпацията разкрива остра локална болка, възможен е крепитация. Стъпаловидна деформация в точката на максимална болка също показва фрактура на реброто.

За да се изключат възможни усложнения, се извършва палпация не само на гръдния кош, но и на коремната кухина, аускултация и определяне на сърдечната честота и кръвното налягане.

Добро помощно средство в диагностиката е рентгенографията. За съжаление, поради редица причини (сянка на плътни вътрешни органи, тангенциални слоеве, несъответствие на линията на фрактурата и пътя на лъча), не винаги е възможно да се разпознае фрактура на ребро в стандартни условия. Допълнителните изследвания са свързани с технически трудности, материални разходи и не се оправдават. Следователно, клиничната картина играе водеща роля при диагностицирането на фрактури на ребрата. Ако диагнозата не е под съмнение, в някои случаи е възможно да се мине без рентгеново изследване.

За да се изключат усложнения, се предписва общ кръвен и уринен тест.

Лечение на фрактури на ребрата

Показания за хоспитализация

Фрактурите на ребрата се лекуват консервативно. В клиника или у дома (под наблюдението на семеен лекар) е възможно лечение на пациенти с фрактура на едно, максимум две ребра, без усложнения и ако състоянието на пациента е задоволително. В други случаи пострадалият се хоспитализира.

Първа помощ при счупени ребра

Първата помощ при фрактури на ребрата започва с прилагане на обезболяващи: 1 мл 2% разтвор на промедол. По време на транспортиране гръдният кош на пациента е плътно превързан. Този метод не трябва да се използва като терапевтична имобилизация (особено при възрастни хора) поради риск от развитие на пневмония.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Медикаментозно лечение на фрактури на ребрата

Показана е алкохолно-прокаинова блокада. В мястото на фрактурата се инжектират 10 ml 1-2% разтвор на прокаин, след което, без да се изважда иглата, се добавя 1 ml 70% алкохол. Ако блокадата се извърши правилно, болката почти изчезва, става възможно дълбоко дишане и кашляне.

Предписвайте метамизол натрий в таблетки, отхрачваща смес, горчични лепенки на гърдите, дихателни упражнения, UHF от 3-ия ден след травмата. Ако болката продължава, блокадата може да се повтори след 2-3 дни.

Впоследствие върху зоната на фрактурата се прилага електрофореза с прокаин и калциев хлорид и се извършват терапевтични упражнения.

Приблизителен период на неработоспособност

Фрактурите на ребрата зарастват за 3-4 седмици. Работоспособността се възстановява за 4-5 седмици. Ако са счупени няколко ребра, работата може да се възобнови за 6-8 седмици.

[ 20 ]