Медиастинит

Медиастинитът е възпалителен процес в органите на медиастинума, който често води до притискане на кръвоносни съдове и нерви. В клиниката всички възпалителни процеси, които в клиничната практика най-често причиняват медиастинален синдром, включително травматични увреждания, се интерпретират с термина „медиастинит“.

Липсата на фасциални бариери, постоянните обемни и пространствени движения на рехава тъкан, причинени от пулсацията на сърцето и кръвоносните съдове, дихателните движения и перисталтиката на хранопровода, създават идеални условия за генерализация на възпалителния процес.

Според анатомичната структура на медиастинума се различава преден и заден медиастинит, всеки от които може да бъде горен, среден, долен и тотален. Според клиничния ход се различава остър и хроничен медиастинит.

Асептичният (фиброзен) медиастинит е изключително рядък, възпалението се причинява главно от микрофлора (неспецифична или специфична). Начините на проникване на микрофлората в медиастинума са различни: най-често причината е травма на хранопровода (химически изгаряния, разкъсвания, увреждане на дивертикула и др.), трахеята и бронхите.

По-рядко разпространението се случва по фасциалните листове от врата или от съседни тъкани (бифуркационни лимфни възли на трахеята, от плевралната кухина, ребра, гръдна кост). Одонтогенната инфекция е изключително рядка.

Код по МКБ-10

J85.3 Медиастинален абсцес

Какво причинява медиастинит?

Двете най-чести причини за медиастинит са руптура на хранопровода и медианна стернотомия.

Руптурата на хранопровода може да бъде усложнение от езофагоскопия, поставяне на тръба Sengstaken-Blakemore или маркуч Minnesota (в случай на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха). Може да се развие и при повръщане (синдром на Бурхааве).

Медианната стернотомия се усложнява от медиастинит в приблизително 1% от случаите.

Хроничният фиброзен медиастинит обикновено се развива в резултат на туберкулоза или хистоплазмоза, но може да възникне и при саркоидоза, силикоза или гъбични инфекции. Характеризира се с интензивен фиброзен процес, водещ до компресия на медиастиналните структури, което може да причини синдром на горната празна вена, трахеална стеноза или запушване на белодробните артерии или вени.

Причината за първичен заден медиастинит в 67-80% от случаите е механично увреждане на гръдния хранопровод от инструменти и чужди тела. Инструментални (ятрогенни) наранявания на хранопровода възникват по време на фиброезофагоскопия, бужиране на езофагеални стриктури, кардиодилатация и поставяне на тръба. В 1-2% от случаите задният гноен медиастинит възниква поради некроза на стената на хранопровода, причинена от химически изгаряния. Специално място в етиологията на задния гноен медиастинит заемат така наречените спонтанни руптури на хранопровода (синдром на Бурхааве), когато в резултат на задавяне или незначително физическо натоварване възниква надлъжна руптура на лявата стена на хранопровода в супрадиафрагмалната област. Тази форма на руптура на хранопровода е трудна за ранна диагностика. Медиастинитът е най-тежкият. Рефлуксът на стомашно съдържимо в плевралната кухина бързо води до развитие на плеврален емпием и сепсис. Смъртността достига 60-90%.

В хирургичната практика най-често се открива вторичен заден медиастинит - резултат от разпространението на гноен процес от клетъчните пространства на шията. Причината за гнойно възпаление в областта на шията е химическо и механично увреждане на фаринкса и цервикалния хранопровод (в допълнение към описаните по-горе инструментални манипулации, руптури на фаринкса и цервикалния хранопровод могат да възникнат и при опити за ендотрахеална интубация).

Следните заболявания играят значителна роля в етиологията на вторичния заден медиастинит:

• цервикален аденофлегмон,
• одонтогенен флегмон на дъното на устната кухина и подчелюстните пространства,
• тонзилогенна флегмона на парафарингеалното пространство,
• ретрофарингеален абсцес.

Разпространението на изброените гнойни процеси става чрез съдови фасциални образувания както в задния медиастинум (70-75%), така и в предния (25-30%).

През последните години честотата на вторичния медиастинит с одонтогенен произход се е увеличила от 0,16 на 1,73%, а на тонзилогенния - от 0,4 на 2,0% от всички наблюдения на гнойни лезии на клетъчните пространства на шията.

Водеща роля в развитието на вторичен заден гноен медиастинит играят неклостридиалните анаероби, обитаващи гингивалните джобове, криптите на сливиците и устната кухина.

Първичният преден медиастинит възниква, когато предният медиастинум се инфектира след стернотомия при пациенти със сърдечна операция или онкологични заболявания и по-рядко, когато има затворено нараняване на гръдната кост в резултат на нагнояване на фрактури на гръдния кош или медиастинален хематом.

Честотата на гноен медиастинит след трансстернален достъп до медиастиналните органи не надвишава 1%, а смъртността варира от 10 до 47%. Причинителите на гнойния процес са грам-положителни коки (75-80% от случаите), Staphylococcus aureus или Staphylococcus epidermidis.

Вторичният преден медиастинит се развива, когато одонтогенен, тонзилогенен флегмон на шията или нагнояване на меките тъкани на предната гръдна стена се разпространява към предния медиастинум (най-често през рана от стернотомия). Предразполагащи фактори са нестабилността на гръдната кост с нагнояване на повърхностните слоеве на раната. Важна роля играе натрупването на ранев секрет в предния медиастинум при неадекватен дренаж. Рискови фактори за развитие на преден медиастинит след сърдечна операция:

• затлъстяване,
• захарен диабет,
• продължителна хирургична интервенция под изкуствено кръвообращение,
• използване на двустранен байпас на млечната коронарна артерия (при използване на двете интраторакални артерии, гръдната кост губи повече от 90% от кръвоснабдяването си).

Как се развива медиастинитът?

Медиастиналната тъкан реагира с обширен оток в рамките на 4-6 часа след инфекцията. Това трябва да се класифицира като серозен медиастинит. Отокът, разпространяващ се към врата, субглотичното пространство, епиглотиса и аритеноидните хрущяли, води до дрезгавост, нарушено дишане и преглъщане. Това създава определени трудности не само по време на въвеждането на назогастрална тръба, но и по време на ендотрахеална интубация. Отокът на медиастиналната тъкан води до засилваща се болка в интерскапуларната област и зад гръдната кост, често повърхностно дишане и хипоксия. Действайки върху интерорецепторите на аортната дъга и корените на белите дробове, отокът на тъканта причинява затруднение в кръвния поток към десните отдели на сърцето, повишаване на централното венозно налягане, намаляване на ударния обем и пулсовото налягане и тахикардия. На фона на субфебрилна телесна температура се наблюдават хиперлевкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, компенсирана метаболитна ацидоза. Съдържанието на протеини, въглехидрати и електролити в кръвната плазма не се променя съществено. При кокова микрофлора (преден следоперативен медиастинит), при перфорация на хранопровода, при наличие на белези в медиастиналната тъкан след прекаран пост-изгарящ езофагит, серозният възпалителен стадий може да продължи няколко дни. Въпреки това, с разпространението на гнойния процес от шията към непроменената тъкан на задния медиастинум, морфологични признаци на флегмонозно възпаление се появяват след 6-8 часа.

Степента на разпространение на гноен медиастинит и степента на гнойна интоксикация зависят не само от размера на дефекта в стената на хранопровода, но и от размера на така наречения фалшив проход в медиастинума, направен от инструмента по време на ятрогенно увреждане на хранопровода.

• Основните звена на ендогенната интоксикация при медиастинит:
• масивен приток на бактериални токсини в кръвта и лимфата директно от гнойния фокус,
• въздействието върху органите и тъканите на микробни ендотоксини и биологично активни вещества, които причиняват резки нарушения в микроциркулацията,
• груби метаболитни нарушения, водещи до функционална недостатъчност на органите за естествена детоксикация (черен дроб, бъбреци), а след това и до PON.

За гноен медиастинит във фазата на генерализация на процеса е характерно развитието на декомпенсирана метаболитна ацидоза и потискане на всички звена на имунитета. Груби нарушения на централната хемодинамика съпътстват ARDS и прогресията на дихателната недостатъчност.

След 3-4 дни гнойният процес се разпространява в плевралните кухини и перикардната кухина, интоксикацията достига крайна степен. Тахикардията е над 130 в минута, често се появяват ритъмни нарушения. Броят на вдишванията е 28-30 в минута, хипертермията е 38,5-39°C. Съзнанието е запазено, но пациентът е възпрепятстван, контактът с него е затруднен. Неблагоприятни прогностични признаци:

• тежка лимфопения (<5%),
• резки колебания в киселинно-алкалния баланс.

Наблюдава се повишаване на концентрацията на креатинин и урея на фона на олигурия и хипопротеинемия. Без лечение смъртта настъпва в рамките на следващите 24 часа.

Ако пациентите преживеят фаза на генерализация (в резултат на дрениране на гнойния фокус и антибактериална терапия), след 7-8 дни на преден план излизат прояви на вторични огнища на гнойна инфекция:

• плеврален емпием,
• гноен перикардит,
• белодробни абсцеси,
• субфренични абсцеси,
• септикопиемия.

Типично е езофагеално-трахеални, езофагеално-бронхиални, медиастиноплеврални и медиастиноплевробронхиални фистули. Гнойното разтапяне на диафрагмата води до развитие на субдиафрагмални абсцеси и перитонит, стомашни и чревни фистули, комуникиращи с плевралната кухина. Постоянната хипертермия, интензивното разграждане на протеини, мазнини и въглехидрати на фона на големи енергийни загуби води пациентите до ПОН и смърт в по-късен етап.

Симптоми на медиастинит

Във всички случаи медиастинитът се проявява полиморфно. Клиничната картина зависи от основния процес и нивото на компресия, но има и общи прояви, причинени от запушване на горната празна вена и безименните вени (синдром на горната празна вена): болка или тежест в гърдите или гърба, главоболие, замаяност, задух, дисфагия, удебеляване на врата (яка на Стокс), дрезгавост, подпухналост на лицето, цианоза на лицето, врата и ръцете, особено при навеждане на тялото, разширяване на вените на врата и гръдния кош, горните крайници, асиметрия на гръдния кош, изпъкване на тъканта в надключичната ямка, брадикардия, кървене от носа, хемоптиза, които се проявяват по различен начин във всеки отделен случай.

При разкъсване на хранопровода заболяването започва остро, със силна болка в гърдите и задух, причинени от инфекция и възпаление на медиастинума.

В случай на медианна стернотомия, медиастинитът обикновено се проявява като поява на секрет от следоперативната рана или сепсис.

Остър медиастинит

Започва внезапно и протича бързо, с бързо влошаване на състоянието поради образуването и прогресирането на интоксикационен синдром. Симптомокомплексът от локални прояви зависи от локализацията и характера на медиастинита, както и от степента на засягане на медиастиналните органи в процеса: хранопровод, трахея, блуждаещ, рекурентни и диафрагмални нерви и симпатиков ствол. Следователно, може да има полиморфни промени, които се развиват индивидуално във всеки отделен случай, като: дисфагия, задушаване, упорита кашлица, дрезгавост, аритмия, хълцане, чревна пареза, синдром на Бернар-Търнър и др.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Хроничен медиастинит

Причинени от специфична инфекция, пролиферативните процеси в медиастинума могат да протичат асимптоматично за дълго време: В по-късни стадии, например при туберкулоза, сифилис - се появяват болка встрани, кашлица, задух, слабост, усещане за компресия: в гърдите, затруднено преглъщане. При фиброзен и пролиферативен медиастинит, медиастинални тумори, се появяват признаци на компресия на горната празна вена: подпухналост на лицето, подуване на ръката, цианоза и разширяване на вените на гръдния кош.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Класификация на медиастинита

Трахеята и перикардът разделят предния и задния медиастинум. Освен това, горният и долният медиастинум се разграничават спрямо конвенционална хоризонтална равнина, начертана на нивото на трахеалната бифуркация. Това конвенционално разделение е важно за разбирането на пътищата на инфекцията. В зависимост от локализацията на възпалението на медиастиналната тъкан се разграничават следните:

• предна горна част,
• предна долна част,
• задна горна част,
• задна долна част,
• пълен фронт,
• тотален заден медиастинит.

Едновременното увреждане на предния и задния медиастинум е рядко срещано, тъй като такива пациенти умират преди развитието на тази форма на медиастинит от септичен шок и интоксикация.

От клинична гледна точка се разграничават следните етапи на развитие на медиастинит:

• серозен (инфилтративен), който може да претърпи обратно развитие с интензивна противовъзпалителна терапия,
• гноен, протичащ под формата на флегмон или абсцес на медиастинума.

Най-често срещаната форма на медиастинит е медиастиналната флегмона, смъртността е 25-45%, а при анаеробна флора смъртността достига 68-80%. Медиастиналният абсцес се счита за по-благоприятна форма на медиастинит, смъртността при която не надвишава 15-18%.

В зависимост от местоположението на първичния източник на инфекция се прави разлика между първичен (с първична инфекция на медиастиналната тъкан) и вторичен медиастинит (с разпространение на възпалителния процес от други анатомични области).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диагностика на медиастинит

Една от съществените причини за високата смъртност при медиастинит е трудността на ранната му диагностика, особено при вторичен медиастинит, когато разпространението на гнойния процес към медиастинума се случва на фона на основния гноен фокус извън медиастинума, чиито клинични признаци маскират проявите на медиастинит.

Инструменталният комплекс от изследвания за медиастинит е сложен. Започва се с обща рентгенография на гръдния кош в поне две проекции. В случай на перфорация на хранопровода се установява следното: наличие на въздух в медиастинума, потъмняване в задния медиастинум в странична проекция и „симпатичен“ пиопневмоторакс.

Наличието на кухина с хоризонтално ниво на течността е характерно за медиастинален абсцес, наличието на множество малки газови просветления на фона на уплътнена и разширена медиастинална сянка показва медиастинална флегмона. Медиастиналният емфизем е особено обширен в случаи на разкъсвания на хранопровода по време на фиброезофагоскопия с впръскване на въздух в лумена на хранопровода. В такива случаи инфектираният емфизем бързо се разпространява към меките тъкани на шията, лицето и гръдната стена.

По време на рентгенографско изследване на пациенти с руптури на хранопровода, допълнителна информация за конфигурацията, дължината на фалшивия проход в медиастинума и връзката между дефекта на стената на хранопровода и гнойния фокус може да се получи с помощта на контрастно изследване на хранопровода със суспензия от бариев сулфат.

Възможностите на ултразвуковото изследване при диагностициране на медиастинит са силно ограничени поради скрининга на медиастинума от костни структури (гръдна кост, гръбначен стълб). Често срещаният подкожен емфизем на шията и гръдната стена също усложнява диагнозата.

След това се извършва EFGS. Ако това не разкрие перфорация, комплексът се допълва с контраст, рентгенография на хранопровода и медиастинография. Магнитно-резонансната томография осигурява висок диагностичен ефект. Същият комплекс се извършва и при хроничен медиастинит, но допълнен с медиастиноскопия, бронхоскопия, торакоскопия, а при фиброзен медиастинит - кавография.

Диагнозата на медиастинит при руптура на хранопровода обикновено се основава на анализа на клиничните прояви на заболяването; проверката на диагнозата се извършва чрез рентгенография на гръдния кош или компютърна томография на гръдния кош, когато се открият въздушни мехурчета в медиастинума.

Диагнозата на медиастинит след медианна стернотомия се основава на откриването на инфектирана течност по време на стернална пункция на медиастинума.

Диагнозата на хроничен фиброзиращ медиастинит се основава на откриването на увеличени медиастинални лимфни възли чрез компютърна томография или рентгенография на гръдния кош.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечение на медиастинит

Антибактериална терапия

Наличието на гноен медиастинит е абсолютно показание за предписване на антибактериална терапия. В случай на комплексна клинична картина при неоперирани преди това пациенти с късно приемане е препоръчително да се започне антибактериална терапия по време на подготовката за операцията.

Като се има предвид естеството на микрофлората, бързото прогресиране на гнойното възпаление и нарастването на интоксикацията на фона на потискане на основните звена на имунната система, методът на избор е деескалираща интравенозна терапия с карбапенеми в продължение на 7-10 дни.

Подобна терапия обхваща целия спектър не само от възможни патогени и съществуваща болнична флора, но и от нови порции микроорганизми, постоянно навлизащи в лезията, което се наблюдава например при невъзможност за зашиване на руптура на гръдния хранопровод. В тези случаи микробиологичното изследване на гноен ексудат не предоставя ценни референтни данни за предписване на лекарства с по-тесен спектър.

В същото време, при зашита руптура на хранопровода, при одонтогенна, тонзилогенна инфекция, определянето на чувствителността на изолираната микрофлора към антибиотици позволява в някои случаи ефективно да се използват по-евтини лекарства (цефалоспорини от IV поколение, флуорохинолони) в комбинация с метронидазол. Тази комбинация е ефективна и при кокова флора, характерна за следоперативния преден медиастинит. Детоксикираща терапия.

Те се провеждат съгласно известните принципи на комплексното лечение на остри гнойни заболявания; не се отбелязват специфични особености в обема и методите на лечение.

Лечението на медиастинит, дължащ се на руптура на хранопровода, се извършва чрез парентерално приложение на антибиотици, активни срещу микрофлората на устната кухина и стомашно-чревния тракт, например клиндамицин (в доза от 450 mg интравенозно на всеки 6 часа) в комбинация с цефтриаксон (2 g веднъж дневно в продължение на поне 2 седмици). Много пациенти се нуждаят от спешна ревизия на медиастинума с първично зашиване на руптурата на хранопровода и дрениране на плевралната кухина и медиастинума.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Хирургично лечение

Водещата роля в лечението на гноен медиастинит принадлежи на хирургичния метод, който осигурява пълно дрениране на гнойния фокус. Всички съществуващи подходи към медиастинума трябва да бъдат разделени на две групи:

• трансплеврален,
• екстраплеврален.

Трансплевралният достъп до задния медиастинум е показан при планирана интервенция върху увредения гръден хранопровод (зашиване на дефекта, резекция на хранопровода). Възрастта в напреднала и старческа възраст, тежките съпътстващи заболявания, нестабилната хемодинамика значително увеличават риска от трансплеврална интервенция. Освен това, при този достъп неизбежно се получава допълнителна инфекция на плевралната кухина.

Екстраплевралните подходи към задния медиастинум (отгоре чрез трансцервикална медиастинотомия, отдолу чрез трансперитонеална медиастомия) и към предния медиастинум (отгоре чрез трансцервикална медиастинотомия, отдолу чрез субксифоидна медиастинотомия) осигуряват адекватен дренаж на гнойните огнища, при условие че в следоперативния период се използва активен дренажен метод - промиване на гнойното огнище с антисептични разтвори с аспирация на съдържанието във вакуумен режим в системата от около 10-40 см вода.

При пациенти с остеомиелит на гръдната кост и ребрата и преден гноен медиастинит, развил се след стернотомия, се използва трансстернален достъп за дренаж. Впоследствие се прави обширен дефект в тъканта на гръдната стена с мускулна тъкан върху съдов педикул или нишка от големия оментум.

В допълнение към адекватното дрениране на гнойния фокус, при пациенти с медиастинит, дължащ се на перфорация на хранопровода, е необходимо да се решат два важни проблема:

• да се осигури спиране на постоянния поток на инфектирано и агресивно съдържание в медиастинума (слюнка, стомашен сок, жлъчка),
• осигуряват възможност за дългосрочно ентерално хранене.

Спирането на потока на инфектирано съдържимо в задния медиастинум през дефект във фаринкса, шийния отдел и горния торакален хранопровод се постига или чрез зашиване на дефекта, което е ненадеждно при условия на вече развит медиастинит, или чрез инсталиране на допълнителна дренажна тръба с край на нивото на перфорационния отвор, която, осигурявайки надеждна постоянна аспирация, предотвратява изтичането на съдържимото от устната кухина и хранопровода в медиастинума.

Спирането на рефлукса на стомашно съдържимо в медиастинума през дефект в долната част на хранопровода се осигурява и чрез зашиване на дефекта през диафрагмалния достъп и покриване на линията на шева с дъното на стомаха (фундопликация по Нисен). Ако е невъзможно да се зашие висока перфорация аборално към тръбата, дренираща гнойния фокус, се създава маншет за фундопликация по Нисен. Наличието на такъв маншет предотвратява рефлукса на стомашно съдържимо в хранопровода, позволява хранопроводът да бъде изключен от преминаването на храна за дълго време и може да се използва гастростомия за осигуряване на ентерално хранене. Обикновено се използва гастростомия по Кадер.

При пациенти с одонтогенен медиастинит, дължащ се на тризъм, и при пациенти с медиастинит, дължащ се на руптура на шийния и горния гръден отдел на хранопровода, ентералното хранене се осъществява през назогастрална тръба.

Пациентите с тонзилогенен или преден медиастинит след стернотомия, като правило, нямат проблеми с естественото хранене.

Следоперативно лечение

Общият подход към лечението на медиастинит може да бъде успешен, ако лечението е било максимално интензивно от самото начало - както при сепсис. В такива случаи отделните компоненти на комплексното лечение постепенно се прекратяват, губейки своята актуалност с нормализирането на клиничните, лабораторните и инструменталните данни от изследването.

Комплексно интензивно лечение на медиастинит:

• локално въздействие върху фокуса на гнойна инфекция,
• антибактериална терапия,
• имунокорекционна терапия,
• детоксикираща терапия,
• попълване на енергийните разходи на тялото.

Локалното лечение включва непрекъснато промиване на гнойния фокус в медиастинума с антисептичен разтвор, като едновременно с това се използва аспирация с вакуум от около 10-40 cm H2O.

Съществено условие за успеха на този метод е запечатването на кухината в медиастинума (за поддържане на вакуум) и постоянно наблюдение на правилното функциониране на цялата система. Под действието на аспирацията гнойта и продуктите от разпадането на тъканите се евакуират от медиастинума възможно най-бързо, а абсорбцията на токсини от мястото на гнойното възпаление рязко се забавя. В резултат на това кухината се сплесква и намалява.

След като кухината се е срутила и се е превърнала в канал около дренажите (това може лесно да се провери чрез напълване на дренажите с водоразтворимо контрастно вещество и след това направа на рентгенова снимка), дренажите постепенно се затягат и евентуално се отстраняват, като се заменят с гумени дренажи за няколко дни.

Известни трудности възникват при локалното лечение на открити рани на гръдната кост след сърдечна операция, особено при наличие на нестабилност на гръдната кост и ребрата. Превръзките със саниране на гнойния фокус трябва да се извършват почти ежедневно, като същевременно се осигурява пълно облекчаване на болката. Поради възможното развитие на сериозни усложнения, не могат да се използват студени антисептични разтвори и 3% разтвор на водороден пероксид за промиване на раната. Дългите гнойни кухини, минаващи по протежение на гръдната кост, обикновено се дренират допълнително с меки дренажни тръби.

Отвореният метод на локално лечение има много недостатъци. Основният от тях са големите, трудни за възстановяване, загуби в раните.

Лечението на медиастинит след медианна стернотомия включва спешен хирургичен дренаж, хирургично лечение на раната и употреба на широкоспектърни парентерални антибиотици. Смъртността при това състояние, според някои проучвания, достига 50%.

Ако медиастинитът се развие в резултат на туберкулоза, се предписва подходяща противотуберкулозна терапия. Ако терапията е неефективна, могат да се инсталират съдови стентове, за да се ограничи компресията на някои централни съдове.