Преглед на кожата

Основното оплакване на пациентите, което ги кара да обърнат внимание на състоянието на кожата, е сърбежът. По-често той се появява едновременно с кожни промени, които се откриват по време на преглед (например при псориазис). Сърбежът обаче може да бъде вторична проява на заболяване на вътрешните органи, което се наблюдава например при заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, лимфогрануломатоза. Сърбежът може да бъде и първият признак на непоносимост към лекарство, други алергични състояния (уртикария в отговор на определени храни и др.). Сърбежът на кожата може да бъде толкова непоносим, че пациентите, лишени от сън, прибягват до най-крайни мерки, възможни са опити за самоубийство. При продължителен силен сърбеж по кожата обикновено се откриват следи от надраскване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Визуална проверка на кожата

Промените в цвета на кожата могат да бъдат локални или широко разпространени. Бледността и зачервяването на кожата могат да се редуват поради колебания в кръвоснабдяването при хора с лабилна вегетативна нервна система. Постоянна и най-често нарастваща бледност се наблюдава при намаляване на съдържанието на хемоглобин в кръвта (анемия ), например при остра загуба на кръв или при различни кръвни заболявания. Побеляване с чувство на изтръпване, например на пръстите (симптом на "мъртви пръсти") се наблюдава при съдови спазми - болест на Рейно. Кожата и лигавиците могат да придобият синкав оттенък (цианоза) при сърдечна недостатъчност със застой на кръвта в системното кръвообращение и повишаване на съдържанието на редуциран хемоглобин в кръвта поради това. Кожата придобива специфичен бледо кафеен оттенък (цвят на "кафе с мляко") при нелекуван подостър инфекциозен ендокардит; при уремия цветът на кожата е бледозеленикав (анемия със задържане на урохроми в кожата).

Жълтеница на кожата се наблюдава при заболявания на черния дроб и жлъчните пътища в резултат на натрупването на билирубин в кръвта (хипербилирубинемия), който може да се образува в големи количества и по време на разграждането на червените кръвни клетки (хемолиза). Жълтеницата първо се появява върху склерата, след което се разпространява върху лигавицата на устната кухина, кожата на дланите и други области. При продължителна тежка хипербилирубинемия жълтеницата може да придобие зеленикав или тъмен („землист“) оттенък.

При надбъбречна недостатъчност кожата изглежда загоряла, което се наблюдава и при хемохроматоза (задържане на желязо в тъканите). Консумацията на големи количества определени храни (например моркови и домати, съдържащи каротени) или приемът на определени лекарства също могат да причинят промени в цвета на кожата.

Загубата на пигмент в определени области на кожата се проявява под формата на витилиго - депигментирани бели петна, често разположени в симетрични области.

Кожата на лицето придобива характерен вид при много пациенти, злоупотребяващи с алкохол: кожата на носа и бузите има лилаво-син оттенък и се наблюдава изразено разширяване на склералните съдове.

Различни кожни обриви са от голямо диагностично значение. По този начин, при редица инфекциозни заболявания те често „разкриват“ диагнозата, а в други случаи помагат за диференцирането на заболяването. Кръвоизливи и дребнохеморагични (петехиални) обриви се срещат при различни патологии, а не само във връзка с нарушения на кръвосъсирването. Зачервяването на кожата с едри петна (еритема) има различен произход. Така наречената нодуларна еритема по предната повърхност на пищялите с болезнено уплътняване на еритематозната област на кожата се наблюдава най-често при саркоидоза, както и при тумори, лекарствена непоносимост, туберкулоза. Например, хеморагичният обрив като проява на хеморагичен васкулит е от голямо значение за диагнозата - първична ( болест на Шонлайн-Хенох ) и вторична (при хронични чернодробни заболявания, някои тумори).

При изследване на кожата могат да се открият трофични нарушения, декубитални рани в области, подложени на продължителен натиск, както и бенки, туморни образувания ( базиломи, по-редки тумори, туморни метастази). Трябва да се обърне внимание на татуировки, които могат да причинят навлизане в организма на вируси на хепатит B и C, което помага да се разбере етиологията на откритите промени в черния дроб и други органи. Следоперативните белези след отваряне на абсцеси и фистули също трябва да се регистрират. Следи от малки изгаряния по кожата често се откриват при хора, страдащи от алкохолизъм.

При системни заболявания на съединителната тъкан се наблюдават различни кожни промени. При системен лупус еритематозус е характерна появата на еритематозни обриви по бузите под формата на крила на пеперуда и носа. При системна склеродермия се забелязва маскообразен вид на лицето, изчезване на изражението на лицето и поява на гънки около устата под формата на кесия.

Ливедо (на латински: натъртване) е специално кожно състояние, характеризиращо се със синкав цвят, дължащ се на мрежестата или дървовидна структура на съдовете, видими през кожата. Разграничават се следните видове (стадии) на ливедо:

1. мрамориране на кожата;
2. ретикуларен ливедо - ливедо ретикуларис;
3. дървовидно ливедо - ливедо расимоза.

Ливедо се наблюдава най-често при системен лупус еритематозус, синдром на Снедън, нодуларен периартериит, а може да се наблюдава и при други заболявания: дерматомиозит, системна склеродермия, инфекции (туберкулоза, малария, дизентерия ); отбелязана е връзка с хиперпродукция на антитела към фосфолипиди (кардиолипин, фосфатидилсерин) и се обсъжда патогенетичното значение на последните за развитието на ливедо.

Ксантомите се появяват като белезникави петна, които се издигат над повърхността на кожата и са свързани с холестеролни отлагания.

Своеобразно разширяване на кожните съдове ( телангиектазии ) под формата на „паяжинови вени“ се наблюдава при хронични чернодробни заболявания ( чернодробна цироза ).

Реакциите на свръхчувствителност на кожата (алергии) към различни вещества, предимно към лекарства и хранителни продукти, могат да се проявят като различни обриви и сърбеж, като например т.нар. уртикария.

Бърза загуба на коса се наблюдава например при системен лупус еритематозус. Хирзутизъм, т.е. прекомерен растеж на косата по лицето, торса, краката, се наблюдава при млади жени в резултат на излишък на циркулиращи андрогени (мъжки полови хормони). При хипогонадизъм, т.е. намалена функция на половите жлези, както мъжете, така и жените изпитват недостатъчен растеж на косата в подмишниците и пубиса.

Ноктите могат да се променят при различни заболявания. Най-известните промени са тези на крайните фаланги на пръстите, които придобиват вида на така наречените барабанни пръчки, като ноктите изглеждат изпъкнали, като часовникови стъкла (Хипократови пръсти). Подобни промени се наблюдават при хронични гнойни заболявания ( бронхиектазии, остеомиелит ), както и при инфекциозен ендокардит, хронично чернодробно заболяване и вродени сърдечни дефекти. При продължителен железен дефицит ноктите могат да станат плоски и след това с форма на лъжица (койлонихия).

Палпация на кожата

Палпацията на кожата обикновено се извършва заедно с нейния оглед. В този случай може да се установи повишена сухота или, обратно, влажност на кожата. Прекомерно изпотяване се наблюдава при повишаване на телесната температура, хипертиреоидизъм, хипогликемия, горещи вълни при жени по време на менопауза, някои нервни състояния, болка, страх. Повишено изпотяване се наблюдава при туберкулоза, инфекциозен ендокардит. Понякога при повишено изпотяване се появява особен обрив ( бодливи трески ) под формата на мехурчета с размерите на маково зърно, покриващи кожата като роса. Потта съдържа по-голямата част от електролитите на кръвта, но в концентрация, значително по-ниска от плазмата. Понякога изучаването на състава на потта може да предостави ценна диагностична информация. Така, при кистозна фиброза се отбелязва характерно повишаване на концентрацията на натриев хлорид в потта, при захарен диабет съдържанието на глюкоза в потта се увеличава, което предразполага към кожна инфекция ( фурункулоза ).

Палпацията може също да разкрие локално повишаване или понижаване на температурата на кожата. Повишаването на температурата може да е свързано с повишен кръвен поток по време на възпаление, като например еризипел или дълбок венозен тромбофлебит на пищялите. Понижаване на температурата на крайниците се наблюдава, когато артериалният кръвен поток е нарушен.

При палпиране на кожата се определя нейната еластичност или устойчивост, което зависи от състоянието на нейните колоиди и кръвоснабдяване. С напредване на възрастта и някои хронични заболявания със загуба на течности, еластичността на кожата намалява, тя лесно се свива в гънка. Еластичността на кожата е особено рязко намалена при болестта на Елерс-Данлос.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Оценка на външния вид на кожата

Визуалният анализ на кожата е важен за първичната диагностика и за тестване на козметични продукти. Днес съществуват няколко вида системи, които позволяват бърза и удобна обективна оценка на външния вид на кожата. Оценката се основава на два основни параметъра:

• топография на повърхността и
• цвят на кожата.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Методът на отливките (метод на репликите)

Кожен отлив се получава чрез нанасяне на тънък слой от специално съединение (нитроцелулоза или силикон) върху него. Съставът се втвърдява, образувайки филм, чиято вътрешна повърхност възпроизвежда повърхността на кожата. След като отливката се вземе, релефната повърхност се сканира, данните се дигитализират и анализират. По този начин се определят плътността на бръчките (броят на бръчките на единица повърхност), тяхната площ и дълбочина. Повърхността на отливката се увеличава под микроскоп и се фотографира; полученото сиво изображение се дигитализира и се изчисляват параметрите, характеризиращи кожния релеф.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Директно оптично сканиране на кожата

Само преди няколко години, методът на отливката беше може би най-разпространеният начин за изучаване на кожната топография. Той обаче има редица неудобства, свързани предимно с производството на самата отливка. Поради това търсенето на алтернативни методи не е спряло. Днес на тяхно място идва ново поколение технологии - безконтактни, бързи, безопасни и точни, извършващи директно оптично сканиране на повърхността на кожата.

Съвременните устройства са оборудвани с мощни компютри със специално разработен софтуер, който позволява, наред с други неща, редактиране на триизмерни цветни изображения.

Като пример ще посочим PRIMOS - система за оптичен триизмерен анализ на кожата, разработена от немската компания GFMessetechnik GmbH. Скенерът PRIMOS е сложно оптично устройство, състоящо се от множество микроогледала, които „четат“ информация от сканираната повърхност под различни ъгли. Точността на измерване на скенера е впечатляваща: той разграничава точки, разположени на разстояние от няколко милиметра до няколко микрометра една от друга! PRIMOS прави топографско изображение на повърхността на кожата и въз основа на полученото изображение оценява релефа, например определя степента на грапавост, „дигитализира“ бръчки, белези и др.

Друг пример за система за директно сканиране е SIAScope, усъвършенстван метод за дерматоскопия (Astron Clinica Ltd., Великобритания). SIAScope получава информация за състоянието на кожата въз основа на спектрален анализ на светлината, отразена от повърхността на кожата. За целта SIAScope осветява кожата с видима или почти червена светлина, която е безопасна за организма, и след това записва отразената светлина, като последователно получава 8 изображения с дължини на вълните от 450 до 950 nm (от синя до почти червена). Полученото комбинирано изображение е кръг с диаметър 11 mm и резолюция над 900 точки/mm2 ^. След това изображението се анализира в съответствие с оптичния модел на кожата, според който цветът на кожата зависи от основните хромофори - пигментите меланин и хемоглобин; междуклетъчното вещество на дермалния слой, състоящо се главно от колагенови влакна, също допринася за тена на кожата. Първоначалното дермоскопско изображение се разлага по спектрални характеристики на няколко така наречени SIAграфи, чийто анализ ни позволява да направим заключения за нивото на пигментация на кожата, кръвоснабдяването и състоянието на дермалната матрица. Методът е високочувствителен и е тестван в редица големи клиники, където се е доказал добре, по-специално за експресна диагностика на меланом.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]