Захарен диабет - преглед на информацията

Захарният диабет е синдром на хронична хипергликемия, който се развива в резултат на генетични и екзогенни фактори. Заболяването се причинява от нарушена инсулинова секреция и различна степен на периферна инсулинова резистентност, водеща до хипергликемия. Ранните симптоми са свързани с хипергликемия и включват полидипсия, полифагия и полиурия.

Допълнителни усложнения включват ангиопатия, периферна невропатия и податливост към инфекции. Диагнозата се основава на нивата на глюкозата. Лечението включва диета, упражнения и лекарства за понижаване на глюкозата, включително инсулин и перорални антихипергликемични средства. Прогнозата варира в зависимост от степента на контрол на глюкозата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

Разпространението на заболяването сред населението на различни страни и етнически групи е 1-3%. Честотата на диабет при деца и юноши варира от 0,1 до 0,3%. Като се вземат предвид недиагностицираните форми, разпространението му в някои страни достига повече от 6%.

В момента повече от 120 милиона души по света страдат от диабет. Всяка година броят на новооткритите случаи е 6-10% от общия брой на пациентите, което води до удвояването му на всеки 10-15 години. В икономически развитите страни диабетът се е превърнал не само в медицински, но и в социален проблем.

Честотата на заболяването до голяма степен зависи от възрастта. Броят на пациентите с диабет под 15-годишна възраст е 5% от цялата популация от пациенти с диабет. Пациентите над 40-годишна възраст съставляват около 80%, а над 65-годишна възраст - 40% от целия контингент пациенти.

Влиянието на пола има малък ефект върху честотата на ювенилния диабет, като с увеличаване на възрастта се наблюдава преобладаване на болните жени в европейските страни, САЩ и Африка. В Япония, Индия и Малайзия захарният диабет се среща малко по-често при мъжете, а в Мексико и сред американските индианци е еднакво често срещан и при двата пола. Затлъстяването, хиперлипидемията, хиперинсулинемията и артериалната хипертония имат значителен ефект върху разпространението на диабета при възрастните. Комбинацията от няколко рискови фактора значително (28,9 пъти) увеличава вероятността от развитие на клиничен диабет.

Националните и географските фактори също влияят върху разпространението на заболяването. Така в някои страни от Югоизточна Азия, Океания, Северна Африка и сред ескимосите диабетът е много по-рядко срещан, отколкото сред населението на Европа и САЩ.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини захарен диабет

Първите индикации за наследствения характер на диабета датират от 17 век. Първата хипотеза за наследствения характер на заболяването е формулирана от Вегели (1896). Интензивното изучаване на наследствения характер на захарния диабет обаче започва едва през 20-30-те години на нашия век и до 60-те години е доказано, че основният етиологичен фактор на това заболяване е генетичният. Доказателства за неговата наследствена обусловеност се състоят в преобладаването на фамилните форми над разпространението на захарен диабет в популацията и преобладаването на конкордантността сред монозиготните близнаци в сравнение с дизиготните.

През 1974 г. J. Nerup et al., AG Gudworth и JC Woodrow откриват асоциация на B-локуса на левкоцитните антигени за хистосъвместимост със захарен диабет тип I - инсулинозависим (IDD) и неговото отсъствие при пациенти с неинсулинозависим захарен диабет тип II. Данните на авторите показват, че разпространението на HLA антиген B8 е 49% при пациенти с диабет тип I и 31% при здрави индивиди, а HLA B15 е съответно 21% и 10%. По-нататъшни проучвания потвърждават тези данни и установяват разпространението на други HLA антигени, свързани с D-, DR- и DQ-локусите при пациенти с диабет тип I. По този начин, при пациенти с IDD, H1A антигените - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - са откривани с по-висока честота в сравнение с контролната група здрави индивиди. Наличието на хаплотипове B8 или B15 при изследваните индивиди е увеличило риска от диабет 2-3 пъти, B8 и B15 едновременно - приблизително 10 пъти. Наличието на хаплотипове Dw3/DRw3 е увеличило относителния риск с 3,7 пъти, Dw4/DRw4 - с 4,9, и Dw3/DRw4 - с 9,4 пъти.

Проучвания на монозиготни близнаци в зависимост от вида на захарния диабет показват, че честотата на конкордантност при диабет тип II е значително по-висока (48 от 55), отколкото сред близнаци с тип I (80 от 147). Резултатите от последващи наблюдения показват, че конкордантността на монозиготни близнаци с диабет тип II достига 100% (с нарастваща възраст), а с тип I - 10-50%. Процентът на конкордантност сред близнаци с IDD е значително по-висок, отколкото сред дизиготни близнаци или братя и сестри, което потвърждава генетичния генезис на заболяването. Въпреки това, сравнително високият процент на некордантност е силен аргумент в полза на други фактори.

Резултатите от проучването разкриха генетична хетерогенност на захарния диабет и маркер на диабет тип 1. Въпросът за генетичния маркер (HLA антигени) обаче все още не може да се счита за напълно решен, тъй като той би трябвало да се открива при 90-100% от пациентите, предразположени към диабет, и да липсва при здрави индивиди. Трудностите при интерпретирането на „диабетогенните“ HLA фенотипове се крият във факта, че наред с HLA антигените на локуси B и D, често срещани при диабет тип 1, са открити HLA антигени, които имат защитен ефект, предотвратявайки развитието на диабет. Така, HLA B7 е открит само при 13% от пациентите с диабет тип 1 и при 27% от здравите индивиди. Относителният риск от развитие на диабет при носителите на HLA B7 е 14,5 пъти по-нисък в сравнение с индивиди, които нямат HLA B7. Други HLA антигени също имат защитен ефект - A3, DW2 и DRw2. Текущите проучвания на връзката между HLA антигените и захарния диабет показват, че HLA A2, B18 и Cw3 се откриват по-често при пациенти с диабет тип I, отколкото в общата популация.

Всичко гореизброено създава големи трудности при прогнозирането на относителния риск от развитие на захарен диабет при различни варианти на HLA фенотипа, включително както диабетогенни, така и защитни варианти на HLA антигенни локуси. Антигените на хистосъвместимостта на левкоцитите определят индивидуалния имунологичен отговор на организма към различни антигени и не са пряко свързани с въглехидратния метаболизъм.

HLA антигенният профил при всеки индивид се контролира от комплекс от гени, разположени на късото рамо на хромозома 6, както и от рядък тип пропердин (BfF-1), открит при 23% от пациентите с диабет тип 1, в сравнение с 2% в общата популация. Смята се, че HLA фенотипът при диабет е генетичен детерминант на чувствителността на панкреатичните бета-клетки към вирусни или други антигени и отразява естеството на имунологичния отговор на организма.

В процеса на изучаване на характеристиките на HLA фенотипите при пациенти с диабет тип I е открита неговата генетична хетерогенност. Така, при носителите на HLA B8 често се разкрива връзка с Dw3, която корелира с конкордантност при монозиготни близнаци. Тя се характеризира с „липса на антитела към екзогенен инсулин, повишаване на честотата на микроангиопатиите, комбинация с други автоимунни заболявания, наличие на антитела към панкреатични островни клетки и намалена честота на поява на B7 антигена“. HLA B15 често се комбинира с Cw3. В същото време се отбелязва наличието на антитела към екзогенен инсулин, обичайната честота на микроангиопатиите, липсата на съпътстващи автоимунни заболявания, нормалната честота на поява на HLA B7 и откриването на антигени както при конкордантни, така и при несъответстващи монозиготни близнаци за диабет“.

Основните фактори, които провокират развитието на диабет тип I в случаи на генетична предразположеност към него, са вирусни инфекции.

Захарният диабет тип II също се основава на генетична предразположеност, което се потвърждава от 100% конкордантност на монозиготни близнаци. Неговият генетичен маркер обаче все още не е открит, въпреки че има данни за локализацията на гените за диабет тип II в хромозома 11. Основният провокиращ фактор в този случай е затлъстяването.

Характерът на наследяване на захарен диабет тип I и II не е напълно ясен. Разглежда се въпросът за полигенното наследяване, където генетичните фактори (полигения) и екзогенните (екзогения) са взаимосвързани и участват в проявата на заболяването. Към генетичните трябва да се присъединят и определени фактори на околната среда (реализатори на заболяването), за да се реализират полигенно обусловени черти или предразположеност към заболяването.

По-категорични заключения относно пътищата на наследяване на захарен диабет тип I могат да се направят след изучаване на естеството на HLA фенотипите при роднини на пробанди (в голям брой родословия). Като се вземат предвид наличните данни, получени въз основа на идентифициране на клинични форми на диабет, е възможно да се заключи за рецесивен път на наследяване през поколение при наличие на два или повече мутантни гена с непълна пенетрантност.

Резултатите от систематичните семейни прегледи са в най-добро съответствие с многофакторната детерминация на захарен диабет тип II. Стойностите, характеризиращи честотата на заболяването сред родителите на пробандите и братята и сестрите, са значително по-ниски от очакваните за рецесивния или доминантния път на наследяване. Диабетът тип II се характеризира с откриване на заболяването от поколение на поколение, което е типично за доминантния път на наследяване. Честотата на клиничните и латентните форми на заболяването обаче е значително по-ниска (дори при деца на двама родители с диабет), отколкото при моногенния автозомно-доминантен път на наследяване. Това още веднъж потвърждава хипотезата за многофакторна система на наследяване. Генетична хетерогенност на диабета е установена при животни със спонтанен диабет. По този начин, при домашни мишки са описани няколко вида нарушен глюкозен толеранс с различни начини на наследяване. Голдщайн и Мотулски (1975) предлагат таблица на действителния риск от развитие на заболяването, изчислена въз основа на статистическа обработка на компютър на различни литературни източници, съдържащи информация за честотата на поява на диабет при роднини на диабетни пробанди.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Абсолютен риск от развитие на клиничен диабет

Теми	Роднини с диабет				Абсолютен риск, %
	Родители		Братя и сестри
	Един	И двете	Един	Повече от един
Дете	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10-15
»	+	-	+	-	10
Роднини	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Рискови фактори

Захарният диабет тип 1 корелира с различни вирусни заболявания, сезонни фактори и отчасти възраст, тъй като пикът на заболеваемост при децата настъпва на 10-12-годишна възраст.

Често срещан рисков фактор, особено когато диабет тип II е наследствен, е генетичният фактор.

Има доказателства, че прекомерният прием на цианид от храната (под формата на маниока), както и липсата на протеини в нея, могат да допринесат за развитието на специален вид диабет в тропическите страни.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Патогенеза

Нарушената регулация на глюкозата (нарушен глюкозен толеранс или нарушена глюкоза на гладно) е междинно, вероятно преходно състояние между нормалния глюкозен метаболизъм и захарния диабет, което често се развива с възрастта, представлява значителен рисков фактор за захарния диабет и може да присъства много години преди началото му. То е свързано и с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания, но типичните микроваскуларни усложнения при диабет обикновено не се развиват.

Към настоящия момент е напълно доказана не само генетичната, но и патофизиологичната хетерогенност на захарния диабет. Според класификацията на заболяването, предложена от Експертния комитет на СЗО (1981 г.), се разграничават две основни патогенетични форми на заболяването: диабет тип I (инсулинозависим) и диабет тип II (инсулинонезависим). Патофизиологичните, клиничните и генетичните разлики между посочените видове диабет са представени в Таблица 8.

Характеристики на захарен диабет тип I и II

Индикатори	Тип 1	Тип II
Възраст, на която се проявява заболяването	Деца, младежи	Старши, среден
Фамилни форми на заболяването	Не често	Често
Влиянието на сезонните фактори върху откриването на заболяването	Есенно-зимен период	Не
Фенотип	Кльощав	Затлъстяване
Хаплотипове (HLA)	Б8, Б15, Дв3, Дв4, Дв3, Дв4	Не е намерена връзка
Началото на заболяването	Бързо	Бавно
Симптоми на заболяването	Тежък	Слаб или липсващ
Урина	Захар и ацетон	Захар
Кетоацидоза	Склонен към	Устойчив
Серумен инсулин (ИРИ)	Ниско или липсващо	Нормално или повишено
Антитела срещу островни клетки	Настояще	Няма
Лечение (основно)	Инсулин	Диета
Съгласуваност на монозиготни близнаци, %	50	100

В допълнение към други признаци, значителни разлики се наблюдават и в степента на конкордантност (взаимна заболеваемост) при еднояйчни близнаци. Разбира се, 50%-ният процент на конкордантност при монозиготни близнаци в групи пациенти със захарен диабет тип 1 е значително по-висок, отколкото сред дизиготни близнаци или братя и сестри, което показва, че генетичният фактор играе значителна роля в патогенезата на заболяването. Несъответствието в тази група близнаци, което е 50%, също показва голяма роля на други фактори (в допълнение към генетичните), например вирусни заболявания. Предполага се, че HLA системата е генетичен детерминант, който определя чувствителността на панкреатичните бета-клетки към вирусни антигени или отразява степента на изразяване на антивирусен имунитет.

По този начин, диабет тип 1 се причинява от наличието на мутантни диабетни гени в хромозома 6, свързани с HLA системата, която определя индивидуалния, генетично обусловен отговор на организма към различни антигени. Мутантните гени очевидно са свързани с HLAD сегмента. В допълнение към диабетогенните HLA хаплотипове, са открити и защитни левкоцитни антигени, например HLA B7 и A3, DR2, които могат да предотвратят развитието на диабет, въпреки наличието на мутантни гени. Рискът от развитие на диабет е значително по-висок при пациенти с два HLA - B8 и B15, отколкото при тези с един от тях.

Въпреки факта, че диабет тип I се характеризира с асоциация с HLA антигени и определени клинични и патофизиологични параметри, той е хетерогенен. В зависимост от патогенетичните особености, диабет тип I се разделя на два подтипа: 1a и Ib. Подтип 1a е свързан с дефект в антивирусния имунитет, така че патогенетичният фактор е вирусна инфекция, която причинява разрушаване на бета клетките на панкреатичните островчета. Смята се, че вирусите на едрата шарка, Coxsackie B и аденовирусът имат тропизъм към островната тъкан на панкреаса. Разрушаването на островчетата след вирусна инфекция се потвърждава от специфични промени в панкреаса под формата на "инсулит", изразяващ се в инфилтрация от лимфоцити и плазмени клетки. При поява на "вирусен" диабет в кръвта се откриват циркулиращи автоантитела към островната тъкан. Като правило, антителата изчезват след 1-3 години.

Диабет 1b представлява 1-2% от всички пациенти с диабет. Този подтип диабет се разглежда като проява на автоимунно заболяване, което се потвърждава от честата комбинация на диабет тип 1b с други автоимунни ендокринни и неендокринни заболявания: първичен хроничен хипокортицизъм, хипогонадизъм, автоимунен тиреоидит, токсична гуша, хипопаратиреоидизъм, витилиго, пернициозна анемия, алопеция ареата, ревматоиден артрит. Освен това, автоантитела, циркулиращи в островната тъкан, се откриват преди да се открие клиничният диабет и присъстват в кръвта на пациентите през почти целия период на заболяването. Патогенезата на диабет тип 1b е свързана с частичен генетично обусловен дефект в системата за имунен надзор, т.е. с непълноценността на супресорните Т-лимфоцити, които нормално предотвратяват развитието на форбидни клонове на Т-лимфоцити, насочени срещу тъканните протеини на самото тяло.

Разликите между 1a- и 1b- _{подтипове} диабет се потвърждават от разпространението на HLA B15, DR4 в 1a-подтип и HLA B8, DR3 в 1b-подтип. По този начин, подтип 1a на диабета се причинява от нарушение на имунния отговор на организма към някои екзогенни антигени (вирусни), а подтип Ib е органоспецифично автоимунно заболяване.

Диабет тип II (инсулинонезависим) се характеризира с висока концентрация на фамилни форми на заболяването, значително влияние върху проявата му на фактори на околната среда, основен от които е затлъстяването. Тъй като този тип диабет е комбиниран с хиперинсулинемия, пациентите имат предимно процеси на липогенеза, които допринасят за затлъстяването. По този начин, от една страна, той е рисков фактор, а от друга - една от ранните прояви на диабета. Инсулинонезависимият тип диабет също е патогенетично хетерогенен. Например, клиничният синдром на хронична хипергликемия, хиперинсулинемия и затлъстяване може да се наблюдава при прекомерна секреция на кортизол ( болест на Иценко-Кушинг ), растежен хормон (акромегалия), глюкагон (глюкагоном), свръхпроизводство на антитела към ендогенен инсулин, при някои видове хиперлипидемия и др. Клиничните прояви на диабет тип II се изразяват в хронична хипергликемия, която реагира добре на лечение с диета, насърчаваща загуба на тегло. Обикновено при пациентите не се наблюдават кетоацидоза и диабетна кома. Тъй като диабет тип II се среща при хора над 40 години, общото състояние на пациентите и тяхната работоспособност често зависят от съпътстващи заболявания: хипертония и усложнения от атеросклероза, които се срещат при пациенти с диабет няколко пъти по-често, отколкото в общата популация от съответната възрастова група. Делът на пациентите с диабет тип II е приблизително 80-90%).

Някои от най-тежките прояви на захарен диабет, независимо от неговия тип, са диабетна микроангиопатия и невропатия. Метаболитните нарушения, главно хипергликемия, характерна за захарния диабет, играят съществена роля в тяхната патогенеза. Определящите процеси, развиващи се при пациентите и лежащи в основата на патогенезата на микроангиопатията, са гликозилирането на телесните протеини, нарушаването на клетъчната функция в инсулинонезависимите тъкани, промените в реологичните свойства на кръвта и хемодинамиката. През 70-те години на нашия век е открито, че при пациенти с декомпенсиран диабет съдържанието на глюкозилиран хемоглобин се увеличава в сравнение със здрави хора. Глюкозата, чрез неензимен процес, реагира с N-терминалната аминогрупа на В-веригата на молекулата на хемоглобина А, за да образува кетоамин. Този комплекс се намира в еритроцитите в продължение на 2-3 месеца (продължителността на живота на еритроцита) под формата на малки фракции хемоглобин A1c _или A1abc _. Понастоящем е доказана възможността за присъединяване на глюкоза с образуването на кетоамин и към А-веригата на молекулата на хемоглобина. Подобен процес на повишено включване на глюкоза в протеините на кръвния серум (с образуване на фруктозамин), клетъчните мембрани, липопротеините с ниска плътност, периферните нервни протеини, колагена, еластина и лещата е установен при повечето пациенти със захарен диабет и експериментални животни с диабет. Промените в протеините на базалната мембрана, повишеното им съдържание в ендотелните клетки, аортния колаген и базалната мембрана на бъбречните гломерули могат не само да нарушат клетъчната функция, но и да допринесат за образуването на антитела към променените протеини на съдовата стена (имунни комплекси), които могат да участват в патогенезата на диабетната микроангиопатия.

В патогенезата на нарушението на клетъчната функция на инсулинонезависимите тъкани, роля играе повишената стимулация (на фона на хипергликемия) на ензимния полиолен път на глюкозния метаболизъм. Глюкозата, пропорционално на концентрацията ѝ в кръвта, навлиза в клетките на инсулинонезависимите тъкани, където, без да се фосфорилира, се превръща под въздействието на ензима алдоза редуктаза в цикличен алкохол - сорбитол. Последният, с помощта на друг ензим, сорбитол дехидрогеназа, се превръща във фруктоза, която се усвоява без участието на инсулин. Образуването на вътреклетъчен сорбитол се случва в клетките на нервната система, перицитите на ретината, панкреаса, бъбреците, лещата и съдовите стени, съдържащи алдоза редуктаза. Натрупването на излишен сорбитол в клетките повишава осмотичното налягане, причинявайки клетъчен оток, и създава условия за дисфункция на клетките на различни органи и тъкани, допринасяйки за нарушения на микроциркулацията.

Хипергликемията може да наруши метаболизма в нервната тъкан по различни начини: чрез намаляване на натрий-зависимата абсорбция на миоинозитол и/или увеличаване на полиолния път на окисление на глюкозата (съдържанието на миоинозитол в нервната тъкан намалява) или чрез нарушаване на фосфоинозитидния метаболизъм и натриево-калиево-АТФазната активност. Поради разширяването на тубулиновата гликозилация, микротубуларната функция на аксоните и транспортът на миоинозитол, неговото вътреклетъчно свързване, могат да бъдат нарушени. Тези явления допринасят за намаляване на нервната проводимост, аксоналния транспорт, клетъчния воден баланс и причиняват структурни промени в нервната тъкан. Клиничната вариабилност на диабетната невропатия, независимо от тежестта и продължителността на диабета, ни позволява да мислим за възможното влияние на такива патогенетични фактори като генетични и външни (компресия на нерви, алкохол и др.).

В патогенезата на диабетната микроангиопатия, освен споменатите по-рано фактори, роля може да играе и нарушение на хемостазата. При пациенти със захарен диабет се наблюдава повишаване на тромбоцитната агрегация с увеличаване на производството на тромбоксан А2 _, повишаване на метаболизма на арахидонова киселина в тромбоцитите и намаляване на техния полуживот, нарушаване на синтеза на простациклин в ендотелните клетки, намаляване на фибринолитичната активност и повишаване на фактора на фон Вилебранд, което може да допринесе за образуването на микротромби в съдовете. Освен това, в патогенезата на заболяването може да участва повишаване на вискозитета на кръвта, забавяне на кръвния поток в капилярите на ретината, както и тъканна хипоксия и намаляване на освобождаването на кислород от хемоглобин А1, както се вижда от намаляването на 2,3-дифосфоглицерат в еритроцитите.

В допълнение към гореспоменатите ятогенетични фактори, хемодинамичните промени под формата на нарушения на микроциркулацията също могат да играят роля в патогенезата на диабетната микроангиопатия и нефропатия. Отбелязва се, че в началния стадий на диабета капилярният кръвен поток се увеличава в много органи и тъкани (бъбреци, ретина, кожа, мускулна и мастна тъкан). Това, например, е съпроводено с повишаване на гломерулната филтрация в бъбреците с повишаване на трансгломерулния градиент на налягане. Предполага се, че този процес може да причини навлизане на протеини през капилярната мембрана, натрупването им в мезангиума с последваща пролиферация на мезангиума и да доведе до интеркапилярна гломерулосклероза. Клинично пациентите развиват преходна, а след това и постоянна протеинурия. Авторите смятат, че тази хипотеза се потвърждава от развитието на гломерулосклероза при експериментални диабетни животни след частична нефректомия. TN Hostetter et al. предложи следната схема на последователността на развитие на бъбречно увреждане: хипергликемия - повишен бъбречен кръвоток - повишено трансгломерулно хидростатично налягане (с последващо отлагане на протеин в съдовата стена и базалната мембрана) - протеинова филтрация (албуминурия) - удебеляване на мезангиума - гломерулосклероза - компенсаторно увеличение на филтрацията в останалите гломерули - бъбречна недостатъчност.

Диабетна микроангиопатия и антигени на хистосъвместимост (HLA). При 20-40% от пациентите с 40-годишна продължителност на захарен диабет тип 1, диабетната ретинопатия отсъства, което ни позволява да предположим значителна роля в развитието на микроангиопатията не само на метаболитните нарушения, но и на генетичния фактор. В резултат на изучаване на асоциацията на HLA антигените и наличието или отсъствието на диабетна пролиферативна ретинопатия или нефропатия са получени противоречиви данни. Повечето проучвания не отбелязват връзка между невропатията и естеството на откритите HLA антигени. Като се има предвид откритата хетерогенност на захарен диабет тип 1, се смята, че HLA фенотипът DR3-B8 се характеризира с преобладаване на постоянно циркулиращи антитела към панкреатичните островчета, повишено образуване на циркулиращи имунни комплекси, слаб имунен отговор към хетероложен инсулин и леки прояви на ретинопатия. Друга форма на диабет тип 1 с HLA B15-Cw3-DR4 фенотип не е свързана с автоимунни заболявания или персистиращи циркулиращи антитела към островните клетки и се проявява в по-ранна възраст, често съпроводена с пролиферативна ретинопатия. Анализ на публикувани проучвания, изследващи възможната асоциация на HLA антигени с диабетна ретинопатия при повече от 1000 пациенти с диабет тип 1, показва, че се наблюдава повишен риск от развитие на пролиферативна ретинопатия при пациенти с HLA B15-DR4 фенотип, докато HLA B18 фенотипът играе защитна роля по отношение на риска от тежка ретинопатия. Това се обяснява с по-дългата секреция на ендогенен инсулин (чрез C-пептид) при пациенти с HLA B18 и B7 фенотипове, както и с честа асоциация с Bf алела на пропердин, който е локализиран в късото рамо на хромозома 6 и може да е свързан с ретинопатия.

Патологична анатомия

Промените в островния апарат на панкреаса претърпяват своеобразна еволюция в зависимост от продължителността на захарния диабет. С увеличаване на продължителността на заболяването, пациентите с диабет тип I изпитват намаляване на броя и дегенерация на В-клетките с непроменено или дори нарастващо съдържание на А и D клетки. Този процес е следствие от инфилтрация на островните клетки с лимфоцити, т.е. процес, наречен инсулит и свързан с първично или вторично (на фона на вирусни инфекции) автоимунно увреждане на панкреаса. Инсулинодефицитният диабет се характеризира и с дифузна фиброза на островния апарат (в около 25% от случаите), особено често при комбинацията на диабет с други автоимунни заболявания. В повечето случаи захарният диабет тип I се характеризира с островна хиалиноза и натрупване на хиалинови маси между клетките и около кръвоносните съдове. В ранните стадии на заболяването се наблюдават огнища на регенерация на В-клетките, които напълно изчезват с увеличаване на продължителността на заболяването. В значителен брой случаи се наблюдава остатъчна инсулинова секреция, поради частично запазване на В-клетките. Диабетът тип II се характеризира с леко намаляване на броя на В-клетките. В съдовете на микроциркулацията се установява удебеляване на базалната мембрана поради натрупването на PAS-позитивен материал, представен от гликопротеини.

Съдовете на ретината претърпяват различни промени в зависимост от стадия на ретинопатията: от появата на микроаневризми, микротромбози, кръвоизливи и появата на жълти ексудати до образуването на нови съдове (неоваскуларизация), фиброза и отлепване на ретината след кръвоизлив в стъкловидното тяло с последващо образуване на фиброзна тъкан.

При диабетна периферна невропатия се наблюдават сегментна демиелинизация, дегенерация на аксони и свързващи нерви. В симпатиковите ганглии се откриват големи вакуоли, гигантски неврони с дегенерация и подуване на дендрити. В симпатиковите и парасимпатиковите неврони се наблюдават удебеляване, фрагментация и хипераргентофилия.

Най-характерното за захарния диабет е диабетната нефропатия - нодуларна гломерулосклероза и тубулна нефроза. Други заболявания, като дифузна и ексудативна гломерулосклероза, артериосклероза, пиелонефрит и некротичен папилит, не са специфични за захарния диабет, но се комбинират с него много по-често, отколкото с други заболявания.

Нодуларната гломерулосклероза (интеркапиларна гломерулосклероза, синдром на Кимелстил-Уилсън) се характеризира с натрупване на PAS-позитивен материал в мезангиума под формата на нодули по периферията на клоните на гломерулните капилярни бримки и удебеляване на капилярната базална мембрана. Този тип гломерулосклероза е специфичен за захарния диабет и корелира с неговата продължителност. Дифузната гломерулосклероза се характеризира с удебеляване на капилярната базална мембрана на всички части на гломерулите, намаляване на лумена на капилярите и тяхното запушване. Смята се, че дифузната гломерулосклероза може да предшества нодуларната. Изследването на бъбречни биопсии при пациенти със захарен диабет, като правило, ни позволява да открием комбинация от промени, характерни както за нодуларни, така и за дифузни лезии.

Ексудативната гломерулосклероза се изразява в натрупване на хомогенен еозинофилен материал, наподобяващ фибриноид, между ендотела и базалната мембрана на капсулата на Боуман под формата на липохиалинови чашки. Този материал съдържа триглицериди, холестерол и PAS-позитивни полизахариди.

Типично за тубулната нефроза е натрупването на гликоген-съдържащи вакуоли в епителните клетки, главно в проксималните тубули, и отлагането на PAS-позитивен материал в техните цитоплазмени мембрани. Степента на експресия на тези промени корелира с хипергликемията и не съответства на естеството на тубулната дисфункция.

Нефросклерозата е резултат от атеросклеротични и артериолосклеротични лезии на малките артерии и артериоли на бъбреците и се открива, според данни от аутопсия, в 55-80% от случаите на фона на захарен диабет. Хиалиноза се наблюдава в еферентните и аферентните артериоли на юкстагломерулния апарат. Характерът на патологичния процес не се различава от съответните промени в други органи.

Некротичният папилит е сравнително рядка остра форма на пиелонефрит, характеризираща се с исхемична некроза на бъбречните папили и венозна тромбоза на фона на бързо прогресираща инфекция. Пациентите развиват треска, хематурия, бъбречна колика и преходна азотемия. Останки от бъбречни папили често се откриват в урината поради тяхното разрушаване. Некротичният папилит се развива значително по-често при пациенти със захарен диабет.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Симптоми захарен диабет

Най-честите симптоми на захарен диабет са: осмотична диуреза, причинена от глюкозурия, водеща до често уриниране, полиурия, полидипсия, които могат да прогресират до развитие на ортостатична хипотония и дехидратация. Тежката дехидратация причинява слабост, умора и промени в психичното състояние. Захарният диабет има симптоми, които могат да се появяват и изчезват с колебания в нивата на глюкозата. Полифагията може да съпътства симптомите на диабет, но обикновено не е основното оплакване на пациентите. Хипергликемията може също да причини загуба на тегло, гадене, повръщане, зрителни нарушения и предразположеност към бактериални или гъбични инфекции.

Захарният диабет тип 1 обикновено се проявява със симптоматична хипергликемия и понякога диабетна кетоацидоза. Някои пациенти изпитват продължителна, но преходна фаза на почти нормални нива на глюкоза („период на меден месец“) след острото начало на заболяването поради частично възстановяване на инсулиновата секреция.

Захарният диабет тип 2 може да се прояви със симптоматична хипергликемия, но по-често заболяването е асимптоматично, като състоянието се открива само по време на рутинни изследвания. Някои пациенти се представят с начални симптоми на диабетни усложнения, което предполага дълга история на заболяването преди поставяне на диагнозата. Някои пациенти първоначално развиват хиперосмоларна кома, особено по време на стрес или с допълнително нарушение на глюкозния метаболизъм, причинено от лекарства като глюкокортикоиди.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Форми

Класификация на захарен диабет и други категории нарушен глюкозен толеранс

А. Клинични занятия

1. Захарен диабет:
   1. инсулинозависим - тип I;
   2. инсулинонезависим - тип II:
      • при хора с нормално телесно тегло;
      • със затлъстяване.
2. Други видове, включително захарен диабет, свързан с определени състояния или синдроми:
   • панкреатични заболявания;
   • заболявания на хормонална етиология;
   • състояния, причинени от лекарства или химикали;
   • промени в инсулиновите рецептори;
   • някои генетични синдроми;
   • смесени състояния.
3. Диабет, причинен от недохранване (тропически):
   • панкреатична;
   • панкреатогенен.
4. Нарушен глюкозен толеранс (НГТ):
   • при хора с нормално телесно тегло;
   • със затлъстяване;
   • нарушен глюкозен толеранс поради други специфични състояния и синдроми.
5. Гестационен диабет.

Б. Достоверни рискови класове (лица с нормален глюкозен толеранс, но със значително повишен риск от развитие на диабет)

1. анамнеза за нарушен глюкозен толеранс;
2. потенциално нарушение на глюкозния толеранс.

От своя страна, този тип диабет се разделя на два подтипа: панкреатичен и панкреатогенен. Патогенезата на тропическите варианти на заболяването се различава значително от всички останали видове. Тя се основава на хранителен дефицит в детска възраст.

Панкреатичният диабет се подразделя допълнително на фиброкалкулозен и протеин-дефицитен. Първият е често срещан в Индия и Индонезия, предимно сред мъжете (3:1) и се характеризира с липса на кетоза при наличие на диабет тип I. В панкреатичните канали на пациентите се откриват калцификати и дифузна фиброза на жлезата без възпаление. Този тип заболяване се характеризира с ниска секреция на инсулин и глюкагон и синдром на малабсорбция. Протичането на диабета често се усложнява от тежка периферна соматична полиневропатия. Компенсацията на заболяването се постига чрез прилагане на инсулин. Патогенезата на тази форма е свързана с прекомерна консумация на храни, съдържащи цианиди (касава, сорго, просо, боб) на фона на дефицит на протеинови храни. Вторият вариант на панкреатичен диабет се нарича протеин-дефицитен (ямайски). Той се причинява от диета с ниско съдържание на протеини и наситени мазнини, среща се между 20 и 35-годишна възраст и се характеризира с абсолютен инсулинов дефицит, инсулинова резистентност (нуждата от инсулин е 2 U/kg) и липса на кетоза.

Панкреатогенният диабет се причинява от прекомерен прием на желязо и неговото отлагане в панкреаса, например по време на лечение на таласемия (чести кръвопреливания), пиене на алкохол, съхраняван в железни контейнери (често срещано сред народа банту в Южна Африка), и други фактори, причиняващи вторична хемохроматоза.

Обобщавайки гореизложеното, следва да се подчертае още веднъж, че захарният диабет (по аналогия с хипертонията ) е синдром, който е генетично, патофизиологично и клинично хетерогенен. Този факт изисква диференциран подход не само при изучаването на патогенезата, но и при анализа на клиничните прояви, избора на методи на лечение, оценката на трудоспособността на пациентите и превенцията на различните видове диабет.

Съществуват 2 основни типа захарен диабет (ЗД) - тип 1 и тип 2, които се различават по редица признаци. Характеристиките на възрастта на поява на ЗД (ювенилен или възрастен захарен диабет) и вида на лечението (инсулинозависим или инсулинонезависим захарен диабет) не са адекватни, което се дължи на припокриването на възрастовите групи и методите на лечение и за двата типа заболяване.

Диабет тип 1

Захарният диабет тип 1 (наричан преди ювенилен или инсулинозависим диабет) се характеризира с липса на производство на инсулин поради автоимунно разрушаване на панкреатичните клетки, вероятно причинено от фактори на околната среда на фона на генетична предразположеност. Захарният диабет тип 1 най-често се развива в детска или юношеска възраст и доскоро беше най-често срещаната форма, диагностицирана преди 30-годишна възраст; може обаче да се развие и при възрастни (латентен автоимунен диабет при възрастни). Захарният диабет тип 1 представлява по-малко от 10% от всички случаи на диабет.

Патогенезата на автоимунното разрушаване на панкреатичните клетки включва слабо разбрани взаимодействия между предразполагащи гени, автоантигени и фактори на околната среда. Предразполагащите гени включват гени, принадлежащи към главния комплекс за хистосъвместимост (MHC), особено HLADR3, DQB1*0201 и HLADR4, DQB 1*0302, които присъстват при повече от 90% от пациентите с диабет тип 1. Предразполагащите гени са по-често срещани в някои популации, отколкото в други, което обяснява разпространението на диабет тип 1 в някои етнически групи (скандинавци, сардинци).

Автоантигените включват глутаминова киселина декарбоксилаза и други клетъчни протеини. Смята се, че тези протеини се освобождават по време на нормалното клетъчно обновяване или когато клетките са увредени (напр. от инфекция), активирайки имунен отговор чрез медиаторни клетки, водещ до клетъчно разрушаване (инсулит). Глюкагон-секретиращите алфа клетки остават неувредени. Антителата към автоантигени, които се откриват в кръвта, вероятно са отговор на (а не причина за) клетъчно разрушаване.

Няколко вируса (включително Coxsackievirus, рубеола, цитомегаловирус, Epstein-Barr, ретровируси) са свързани с появата на захарен диабет тип 1. Вирусите могат директно да инфектират и разрушават клетките, а също така могат да причинят индиректно клетъчно разрушение чрез демаскиране на автоантигени, активиране на автореактивни лимфоцити, имитиране на молекулярни последователности на автоантигени, които стимулират имунния отговор (молекулярна мимикрия) или други механизми.

Диетата също може да е фактор. Храненето на кърмачета с млечни продукти (особено краве мляко и млечния протеин казеин), високите нива на нитрати в питейната вода и недостатъчният прием на витамин D са свързани с повишен риск от развитие на диабет тип 1. Ранното (< 4 месеца) или късното (> 7 месеца) излагане на растителни протеини и зърнени храни увеличава производството на антитела от островните клетки. Механизмите, чрез които протичат тези процеси, не са изяснени.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Класификация на захарен диабет тип I

Критерии	Характеристика
Клинични прояви	Ювенилен тип, среща се главно при деца и юноши; инсулинозависим
Етиологични фактори	Асоциация с HLA системата, нарушен имунен отговор към вируси с тропизъм към бета клетки
Патогенеза	Разрушаване на бета-клетките, липса на регенерация
	Тип 1а	Тип фунт
Причина	Вируси	Нарушен органоспецифичен имунитет
Обща разпространеност на диабет, %	10	1
Инсулинова зависимост	Налично	Налично
Под	Съотношението е равно	Жените преобладават
Възраст	До 30 години	Всякакви
Комбинация с автоимунни заболявания	Не е налично	Често
Честота на откриване на антитела към островната тъкан	В началото - 85%, след 1 година - 20%, с увеличаване на продължителността на заболяването - тенденция към изчезване	При поява - неизвестно, след 1 година - 38%, титърът на антителата е постоянен
Титър на антителата	1/250	1/250
Време на първо откриване на антитела срещу островчета	Вирусна инфекция	Няколко години преди да се развие диабет

Описана е клинична форма на диабет тип II, причинена от образуването на автоантитела към инсулиновите рецептори в организма (диабет, комбиниран с акантоза или лупус еритематозус). Патогенезата на есенциалния диабет тип II обаче все още не е ясна. Предполагаше се, че има патология на инсулинозависимите тъканни рецептори, което би могло да обясни намаляването на биологичния ефект на инсулина при нормални или повишени нива в кръвта. В резултат на подробно проучване на този проблем през 70-те години на миналия век обаче беше установено, че при пациенти с диабет няма значителни количествени промени в тъканните рецептори или трансформации в процесите на тяхното свързване с инсулин. Понастоящем се смята, че недостатъчният понижаващ захарта ефект на биологично активния ендогенен инсулин при диабет тип II очевидно се дължи на генетичен дефект в пострецепторния апарат на инсулинозависимите тъкани.

През 1985 г., по препоръка на СЗО, в допълнение към идентифицираните по-рано видове диабет, в класификацията е включена и друга клинична форма. Причинява се от недохранване, главно в тропическите страни при пациенти на възраст 10-50 години.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Диабет тип 2

Захарният диабет тип 2 (наричан преди диабет с начало в зряла възраст или неинсулинозависим диабет) се характеризира със секреция на инсулин, която не отговаря на нуждите на пациента. Нивата на инсулин често са много високи, особено в началото на заболяването, но периферната инсулинова резистентност и повишеното чернодробно производство на глюкоза я правят недостатъчна за нормализиране на нивата на глюкозата. Заболяването обикновено се развива при възрастни и честотата му се увеличава с възрастта. Нивата на глюкоза след хранене са по-високи при по-възрастните хора, отколкото при по-младите, особено след хранене с високо съдържание на въглехидрати, и е необходимо повече време, за да се нормализират нивата на глюкозата, отчасти поради повишеното натрупване на висцерални/коремни мазнини и намалената мускулна маса.

Диабет тип 2 се наблюдава все по-често в детска възраст поради епидемичния растеж на детското затлъстяване: 40 до 50% от случаите на новодиагностициран диабет при деца вече са тип 2. Повече от 90% от възрастните пациенти с диабет имат тип 2 от заболяването. Съществуват ясни генетични детерминанти, както се вижда от широкото разпространение на заболяването в етнически групи (особено американски индианци, латиноамериканци, азиатци) и при роднини на пациенти с диабет. Не са идентифицирани гени, които са отговорни за развитието на най-често срещаните форми на диабет тип 2.

Патогенезата е сложна и не е напълно изяснена. Хипергликемията се развива, когато инсулиновата секреция вече не може да компенсира инсулиновата резистентност. Въпреки че инсулиновата резистентност е характерна за пациенти с диабет тип 2, има и данни за клетъчна дисфункция, включително нарушена секреция фаза 1 в отговор на интравенозна глюкозна стимулация, повишена секреция на проинсулин и натрупване на островен амилоиден полипептид. При наличие на инсулинова резистентност, подобни промени обикновено се развиват с години.

Затлъстяването и наддаването на тегло са важни детерминанти на инсулиновата резистентност при захарен диабет тип 2. Те имат известна генетична предразположеност, но също така отразяват диетата, упражненията и начина на живот. Мастната тъкан повишава нивата на свободните мастни киселини, което може да наруши стимулирания от инсулина транспорт на глюкоза и активността на мускулната гликогенсинтаза. Мастната тъкан функционира и като ендокринен орган, произвеждайки множество фактори (адипоцитокини), които имат благоприятни (адипонектин) и неблагоприятни (тумор некрозис фактор-а, IL6, лептин, резистин) ефекти върху глюкозния метаболизъм.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Диагностика захарен диабет

Захарният диабет се индицира от типични симптоми и признаци, а диагнозата се потвърждава чрез измерване на нивата на глюкозата. Най-ефективните измервания са след 8-12 часа гладуване [гликемия на гладно (ГГ)] или 2 часа след прием на концентриран глюкозен разтвор [орален глюкозо-толерантен тест (ОГТТ)]. ОГТТ е по-чувствителен за диагностициране на захарен диабет и нарушен глюкозен толеранс, но е и по-скъп, по-малко удобен и по-малко възпроизводим от ОГТТ. Поради това се използва по-рядко за рутинни цели, различни от диагностициране на гестационен диабет, и за изследвания.

На практика, захарният диабет или нарушената глюкоза на гладно често се диагностицират чрез произволни измервания на глюкоза или гликиран хемоглобин (HbA1c). Случайно ниво на глюкоза над 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) може да бъде диагностично, но стойностите могат да бъдат повлияни от скорошен прием на храна, така че е необходимо повторно изследване; повторно изследване може да не е необходимо, ако са налице симптоми на диабет. Измерването на HbA1c отразява нивата на глюкоза през предходните 2-3 месеца. Стойности над 6,5 mg/dL показват необичайно високи нива на глюкоза. Анализите и референтният диапазон обаче не са стандартизирани, така че стойностите може да са фалшиво високи или ниски. Поради тези причини HbA1c все още не се счита за толкова надежден, колкото TBT или GL за диагностициране на захарен диабет и трябва да се използва предимно за наблюдение и контрол на диабета.

Определянето на глюкозата в урината, широко използван преди метод, вече не се използва за диагностика или мониторинг, тъй като не е нито чувствителен, нито специфичен.

При лица с висок риск от диабет тип 1 (напр. роднини или деца на хора с диабет тип 1) може да се извърши изследване за антитела срещу островни клетки или антитела срещу глутаминова киселина декарбоксилаза, които предшестват началото на клиничните прояви на заболяването. Въпреки това, няма доказани превантивни мерки за групата с висок риск, така че подобни изследвания обикновено се използват за изследователски цели.

Рисковите фактори за захарен диабет тип 2 включват възраст над 45 години; наднормено тегло; заседнал начин на живот; фамилна анамнеза за захарен диабет; анамнеза за нарушена глюкозна регулация; гестационен захарен диабет или раждане на дете над 4,1 kg; анамнеза за хипертония или дислипидемия; синдром на поликистозните яйчници; и чернокож, латиноамерикански или индиански етнически произход. Рискът от инсулинова резистентност сред пациенти с наднормено тегло (индекс на телесна маса 25 kg/m2) се увеличава при серумни триглицериди 130 mg/dL (1,47 mmol/L); съотношение триглицериди/липопротеини с висока плътност 3,0. Такива пациенти трябва да бъдат скринирани за захарен диабет с нива на глюкоза на гладно поне на всеки 3 години, ако са нормални, и поне годишно, ако се открие нарушена глюкоза на гладно.

Всички пациенти с диабет тип 1 трябва да бъдат скринирани за диабетни усложнения 5 години след поставяне на диагнозата; при пациенти с диабет тип 2 скринингът за усложнения започва още при поставяне на диагнозата. Краката на пациентите трябва да се преглеждат ежегодно за аномалии в усещането за налягане, вибрации, болка или температура, които са съвместими с периферна невропатия. Усещането за налягане се оценява най-добре с монофиламентен естезиометър. Цялото стъпало, и особено кожата под главите на метатарзалните кости, трябва да се изследва за фисури и признаци на исхемия, като улцерация, гангрена, гъбична инфекция на ноктите, липса на пулс и косопад. Офталмоскопският преглед трябва да се извърши от офталмолог; интервалът за прегледи е спорен, но варира от веднъж годишно за пациенти с известна ретинопатия до на всеки три години за пациенти без ретинопатия при поне едно изследване. Показан е веднъж годишно анализ на урина или 24-часов тест на урината за откриване на протеинурия или микроалбуминурия, а креатининът трябва да се измерва за оценка на бъбречната функция. Мнозина считат електрокардиографията за важна при оценката на сърдечно-съдовия риск. Липидните профили трябва да се извършват поне веднъж годишно и по-често, ако се открият промени.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Лечение захарен диабет

Лечението на диабета се основава на контрол на глюкозата, за да се подобри състоянието на пациента и да се предотвратят усложнения, като същевременно се сведат до минимум хипогликемичните събития. Целите на лечението са поддържане на нива на глюкоза от 80 до 120 mg/dL (4,4 до 6,7 mmol/L) през деня и от 100 до 140 mg/dL (5,6 до 7,8 mmol/L при използване на домашно мониториране на глюкозата) през нощта и поддържане на нива на HbA1c под 7%. Тези цели могат да бъдат променени за пациенти, при които стриктният гликемичен контрол е неподходящ: възрастни хора, пациенти с кратка продължителност на живота, пациенти, които изпитват повтарящи се хипогликемични епизоди, особено тези, които не осъзнават хипогликемията, и пациенти, които не могат да съобщават за хипогликемични симптоми (напр. малки деца).

Ключовите елементи за всички пациенти са обучението, препоръките за хранене и упражнения, както и мониторингът на глюкозата. Всички пациенти с диабет тип 1 се нуждаят от инсулин. Пациентите с диабет тип 2 с умерено повишени нива на глюкоза трябва да се лекуват с диета и упражнения, последвани от един перорален хипогликемичен агент, втори перорален агент, ако промяната в начина на живот е недостатъчна (комбинирана терапия), ако е необходимо, и инсулин, ако два или повече агента не постигнат препоръчителните цели. Пациентите с диабет тип 2 с по-значително повишаване на глюкозата обикновено се лекуват едновременно с промяна в начина на живот и перорални хипогликемични агенти. Пациентите с нарушена регулация на глюкозата трябва да бъдат консултирани относно риска от развитие на диабет и значението на промяната в начина на живот за предотвратяване на диабет. Те трябва да бъдат наблюдавани за развитие на симптоми на диабет или повишени нива на глюкоза; оптималните интервали на изследване не са определени, но веднъж или два пъти годишно е разумно.

Обучението на пациентите относно причините за диабета; диетотерапията; физическата активност; лекарствата, самонаблюдението с глюкомер; симптомите и признаците на хипогликемия, хипергликемия и диабетните усложнения е от съществено значение за оптимизиране на лечението. Повечето пациенти с диабет тип 1 могат да бъдат научени сами да изчисляват дозите си на лекарства. Обучението трябва да се допълва при всяко посещение при лекар и при всяка хоспитализация. Официалните програми за обучение за диабет, обикновено провеждани от медицински сестри, обучени по диабетология, и диетолози, често са много ефективни.

Персонализирана диета може да помогне на пациентите да контролират колебанията в глюкозата и да помогне на пациентите с диабет тип 2 да свалят излишното тегло. Като цяло, всички пациенти с диабет трябва да се хранят с диета с ниско съдържание на наситени мазнини и холестерол, умерено съдържание на въглехидрати и за предпочитане с високо съдържание на фибри пълнозърнести храни. Въпреки че протеините и мазнините допринасят за калорийното съдържание на храната (и по този начин причиняват наддаване или загуба на тегло), само въглехидратите имат пряк ефект върху нивата на глюкозата. Диетата с ниско съдържание на въглехидрати и високо съдържание на мазнини подобрява контрола на глюкозата при някои пациенти, но дългосрочната ѝ безопасност е под въпрос. Пациентите с диабет тип 1 трябва да използват броене на въглехидрати или система за заместване с еквивалент на храна, за да титрират дозата си инсулин. Броенето на количеството въглехидрати в храната се използва за изчисляване на дозата инсулин преди хранене. Като цяло е необходима 1 единица бързодействащ инсулин за всеки 15 g въглехидрати в храненето. Този подход изисква подробно обучение на пациента и е най-успешен, когато е под наблюдението на диетолог, специализиран в диабета. Някои експерти препоръчват използването на гликемичния индекс за разграничаване между бавно и бързо смилаеми въглехидрати, въпреки че други смятат, че индексът има малка полза. Пациентите с диабет тип 2 трябва да ограничат калориите, да се хранят редовно, да увеличат приема на фибри и да ограничат рафинираните въглехидрати и наситените мазнини. Някои експерти препоръчват също ограничаване на приема на протеини до по-малко от 0,8 г/(кг/ден), за да се предотврати прогресията до ранна нефропатия. Консултациите с диетолог трябва да допълват грижите на лекаря; пациентът и лицето, което приготвя храната, трябва да присъстват.

Физическите упражнения трябва да се характеризират с постепенно увеличаване на физическата активност до максималното ниво за пациента. Някои експерти смятат, че аеробните упражнения са по-добри от изометричните упражнения за намаляване на телесното тегло и предотвратяване на развитието на ангиопатия, но силови тренировки могат също да подобрят контрола на глюкозата, така че всички видове упражнения са полезни. Хипогликемията по време на интензивни упражнения може да изисква прием на въглехидрати по време на тренировка, обикновено от 5 до 15 г захароза или други прости захари. Пациентите с известно или предполагаемо сърдечно-съдово заболяване и захарен диабет се съветват да се подложат на стрес тест преди започване на упражнения, а пациентите с диабетни усложнения като невропатия и ретинопатия трябва да намалят нивата на упражнения.

Наблюдение

Захарният диабет може да се контролира чрез оценка на нивата на глюкоза, HbA1c и фруктозамин. Самостоятелното наблюдение на кръвната захар, използвайки капилярна кръв от пръст, тест ленти или глюкомер, е най-важно. Самостоятелното наблюдение се използва за коригиране на диетата и за консултиране на терапевт относно коригиране на дозите и времето на прием на лекарства. Има много различни устройства за наблюдение. Почти всички от тях изискват тест лента и устройство за пробиване на кожата и вземане на проба; повечето се предлагат с контролни разтвори, които трябва да се използват периодично, за да се потвърди правилното калибриране. Изборът на устройство обикновено зависи от предпочитанията на пациента, параметри и характеристики, като време за получаване на резултат (обикновено от 5 до 30 секунди), размер на дисплея (големите дисплеи са удобни за пациенти с лошо зрение) и необходимост от калибриране. Предлагат се и глюкометри, които позволяват тестване в по-малко болезнени области от върховете на пръстите (длан, рамо, корем, бедро). По-нови устройства могат да измерват глюкозата транскутанно, но употребата им е ограничена от кожно дразнене и неправилно тълкуване; новите технологии може скоро да направят резултатите надеждни.

Пациенти с лош контрол на глюкозата или когато се започва ново лекарство или доза от съществуващо лекарство, може да бъдат посъветвани да се самоконтролират от веднъж (обикновено сутрин на гладно) до 5 или повече пъти дневно, в зависимост от нуждите и възможностите на пациента, както и от сложността на лечебния режим. За повечето пациенти с диабет тип 1, тестването поне 4 пъти дневно е най-ефективно.

Нивата на HbA1c отразяват контрола на глюкозата през предходните 2-3 месеца и позволяват мониторинг между посещенията при лекар. HbA1c трябва да се измерва на тримесечие при пациенти с диабет тип 1 и поне годишно при пациенти с диабет тип 2, чиито нива на глюкоза са сравнително стабилни (по-често, когато контролът е под въпрос). Домашните тестове са полезни за пациенти, които могат стриктно да следват инструкциите. Контролът, предложен от стойностите на HbA1c, понякога се различава от определените дневни стойности на глюкозата поради фалшиво повишени или нормални стойности. Фалшиви повишения могат да възникнат при бъбречна недостатъчност (уреята пречи на теста), нисък обмен на червени кръвни клетки (при желязо, фолат, B12 дефицитна анемия), високи дози аспирин и високи концентрации на алкохол в кръвта. Фалшиво нормални резултати се наблюдават при повишен обмен на червени кръвни клетки, особено при хемолитични анемии, хемоглобинопатии (напр. HbS, HbC) или по време на лечение на дефицитни анемии.

Фруктозаминът, който е предимно гликозилиран албумин, но също така и други гликозилирани протеини, отразява контрола на глюкозата през предходните 1-2 седмици. Мониторингът на фруктозамин може да се използва при интензивно лечение на захарен диабет и при пациенти с аномалии на хемоглобина или висок обмен на червени кръвни клетки (причиняващ фалшиви резултати за HbA1c), но по-често се използва в изследователски условия.

Мониторингът на глюкозурията е относителен индикатор за хипергликемия и може да се използва само когато контролът на кръвната захар е невъзможен. Обратно, самонаблюдение на кетонните тела в урината се препоръчва при пациенти с диабет тип 1, които изпитват симптоми на кетоацидоза като гадене или повръщане, коремна болка, треска, симптоми на настинка или грип, прекомерно продължителна хипергликемия (250 до 300 mg/dL) по време на самонаблюдение на нивата на глюкозата.

Предотвратяване

Няма лечение за предотвратяване на захарен диабет и неговата прогресия. При някои пациенти азатиоприн, глюкокортикоиди, циклоспорин могат да индуцират ремисия на захарен диабет тип 1, вероятно чрез потискане на автоимунното разрушаване на β-клетките. Токсичността и необходимостта от лечение през целия живот обаче ограничават употребата им. При някои пациенти краткосрочното лечение с моноклонални антитела срещу POP намалява инсулиновите нужди за поне 1 година при наскоро възникнало заболяване чрез потискане на автоимунния Т-клетъчен отговор.

Диабет тип 2 може да бъде предотвратен чрез промени в начина на живот. Загубата на тегло от 7% от изходното телесно тегло, комбинирана с умерена физическа активност (напр. ходене 30 минути на ден), може да намали риска от развитие на диабет при хора с висок риск с повече от 50%. Метформин също така намалява риска от диабет при пациенти с нарушена глюкозна регулация. Умерената консумация на алкохол (5-6 напитки седмично), лечението с АСЕ инхибитори, блокери на ангиотензин II рецепторите, статини, метформин и акарбоза също могат да имат превантивен ефект, но изискват допълнителни проучвания, преди да се препоръча превантивна употреба.

Захарният диабет и рискът от усложнения могат да бъдат намалени чрез строг контрол на глюкозата, а именно ниво на HbA1c < 7,0%, контрол на хипертонията и нивата на липидите.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Прогноза

Експертното мнение относно трудоспособността на пациенти със захарен диабет и правилната оценка на тяхната клинична и трудова прогноза се основават на комбинация от медицински, социални и психологически фактори, чиято комбинация определя практиката на медицинския и трудов преглед. Медицинските фактори включват вида на диабета, степента на тежест (наличието и характера на усложненията) и съпътстващите заболявания; социалните фактори включват основната професия на пациента, характера и условията на труд, способността за спазване на хранителен режим, трудовия опит, нивото на образование, условията на живот, лошите навици; психологическите фактори включват отношение към работата, взаимоотношенията на работното място, отношението към пациента в семейството, способността за самостоятелно намиране на работа в съответствие със здравословното състояние и др.

Формулировката на клиничната експертна диагноза трябва да отразява основните клинични прояви на заболяването. Следните формулировки могат да послужат като пример.

• Захарен диабет тип I (инсулинозависим), тежка форма, лабилен ход; ретинопатия стадий II, нефропатия стадий IV, невропатия (умерена дистална полиневропатия).
• Умерен захарен диабет тип II (неинсулинозависим); ретинопатия стадий I, невропатия (лека дистална полиневропатия).

Трудоспособността на пациентите със захарен диабет тип I и II се влияе от тежестта на заболяването, вида на хипогликемичната терапия и нарушенията на зрителния орган, бъбреците и нервната система, причинени от микроангиопатии.

Показания за насочване към VTEK

Следните индикации се считат за достатъчни за насочване към VTEK:

• тежка форма на захарен диабет, както инсулинозависима, така и инсулинонезависима, характеризираща се с прояви на микроангиопатия със значително увреждане на функциите на зрителния орган, бъбреците, нервната система или лабилен ход (чести хипогликемични състояния и кетоацидоза);
• наличието на негативни фактори на работното място (значителен физически или невропсихичен стрес; работа, свързана с шофиране на транспорт, на височина, в близост до конвейер; контакт със съдови отрови, вибрации, шум);
• невъзможността за намиране на работа без намаляване на квалификацията или намаляване на обема на производствените дейности.

Пациентите се насочват към ВТЕК след стационарен преглед в терапевтичните или специализираните отделения на болниците, в ендокринологичните кабинети на диспансерите, като имат при себе си подробно извлечение от медицинската история и попълнен формуляр № 88.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Критерии за определяне на състоянието на работоспособност

Група инвалидност I се установява за пациенти с тежък захарен диабет при наличие на изразени прояви на микроангиопатия със значително нарушение на функциите: ретинопатия III стадий (слепота и на двете очи), невропатия под формата на значително изразени двигателни нарушения (остра пареза), атаксия, сензорни, вегетативни нарушения, както и диабетна енцефалопатия и органични промени в психиката; нефропатия V стадий, с тенденция към хипогликемия, диабетна кома. Такива пациенти се нуждаят от постоянни грижи.

Група на инвалидност II се определя за пациенти с тежък захарен диабет, протичащ с изразени прояви на микроангиопатия и по-слабо изразени функционални нарушения: ретинопатия II стадий, невропатия под формата на изразени двигателни нарушения (изразена пареза), атаксия, сензорни нарушения, както и персистиращи органични промени в психиката, нефропатия IV стадий. Такива пациенти не изискват постоянни грижи. В някои случаи група II се предписва на пациенти с тежък захарен диабет с умерени или дори начални прояви на микроангиопатия в зрителния орган (ретинопатия 0, I, II стадий), нервната система (под формата на умерено изразени двигателни, сензорни, вегетативни нарушения), когато тежката форма е причинена от лабилен ход (истински лабилен или дефект в лечението - неадекватна доза инсулин) с хаотично редуване на хипо- и хипергликемични коми или кетоацидоза, за периода на корекция на инсулиновата терапия и подходящо дългосрочно наблюдение.

Група инвалидност III се определя за пациенти с умерен захарен диабет тип I при наличие на умерени или дори начални прояви на микроангиопатия в зрителния орган (ретинопатия I стадий), нервната система (невропатия под формата на умерено изразени двигателни сензорни, вегетативни нарушения и органични промени в психиката), бъбреците (нефропатия I-III стадии), дори без клиничните им прояви, при условие че има противопоказани фактори в работата на пациента по основната професия (работа, свързана с шофиране на транспорт, престой в близост до движещи се механизми, с електрически уреди и др.), а рационалната заетост води до намаляване на квалификацията или значително намаляване на обема на производствената дейност. В същото време за младите хора се установява група инвалидност III за периода на преквалификация, придобиване на нова професия; за лица, отказващи рехабилитационни мерки (над 46 години), се установява група инвалидност III с препоръка за рационална заетост, преместване на друга работа.

При тежък захарен диабет тип I с лабилен ход без склонност към чести коми, лица, занимаващи се с интелектуален труд (лекар, инженер, счетоводител), които имат положително отношение към работата, с начални или дори умерени прояви на микроангиопатия при липса на противопоказани фактори в работата им, в някои случаи може да се определи III група инвалидност с препоръка за намаляване на обема на работа и създаване на условия за правилния режим на лечение.

Пациенти с лек до умерен захарен диабет тип I и II при липса на функционални нарушения на органи, системи и противопоказани фактори в работата се признават за трудоспособни. Някои ограничения в работата (освобождаване от нощни смени, командировки, допълнителни натоварвания) могат да бъдат предвидени от ВКК на лечебно-профилактичните заведения. Най-честите причини за несъответствието между експертните решения на ВТЕК и консултативните и експертни мнения на ЦИЕТИН са неточна диагностика поради непълен преглед на пациентите в лечебно-профилактичните заведения; подценяване на патоморфологичните и функционалните нарушения; подценяване на характера на извършваната работа и условията на труд. Изброените диагностични и експертни грешки често водят до неправилна професионална ориентация на пациентите, до препоръки за противопоказани видове и условия на труд.

По отношение на младите пациенти със захарен диабет, професионалното ориентиране трябва да се осигурява още от училище. Хората с увреждания от трета група имат достъп до професии, свързани с умствен труд, свързан с умерено невропсихическо натоварване, както и до професии, свързани с физически труд с леко или умерено натоварване.

Лицата с увреждания от I група могат да извършват работа в специално създадени условия (специални работилници, специални секции), в предприятия, където са работили преди да станат инвалиди, като се вземат предвид техните професионални умения, или у дома.

Заетостта на пациенти със захарен диабет в съответствие с медицинската и физиологична класификация на труда по тежест трябва да се извършва, като се вземат предвид медицинските, социалните и психологическите фактори, както и способността на пациентите да спазват диетичен режим и да приемат хипогликемични лекарства.

Съвременната диагностика, адекватната терапия на диабета, диспансерното наблюдение, рационалната заетост поддържат трудоспособността на пациентите, предотвратяват евентуални усложнения и допринасят за предотвратяване на инвалидност и задържане на персонала в производството. Трябва да се има предвид, че кръгът от налични работни места за пациенти с диабет тип II е много по-широк, отколкото за пациенти с диабет тип I.

[ 80 ], [ 81 ]