Диагностика на захарен диабет

В съответствие с определението за захарен диабет като синдром на хронична хипергликемия, предложено от СЗО през 1981 г., основният диагностичен тест е определянето на нивата на кръвната захар.

Нивото на гликемия при здрави хора отразява състоянието на инсуларния апарат на панкреаса и зависи от метода на изследване на кръвната захар, естеството на взета кръвна проба за изследване (капилярна, венозна), възрастта, предишната диета, времето на прием на храна преди изследването и влиянието на някои хормонални и лекарствени препарати.

За целите на изследването на кръвната захар, методите на Сомоджи-Нелсън, ортотолуидин и глюкозооксидаза позволяват определяне на истинското съдържание на глюкоза в кръвта без редуциращи вещества. Нормалните стойности на гликемията са 3,33-5,55 mmol/l (60-100 mg%). (За да преобразувате стойността на кръвната захар, изразена в mg% или mmol/l, използвайте формулите: mg% x 0,05551 = mmol/l; mmol/l x 18,02 = mg%).

Нивото на базалната гликемия се влияе от приема на храна през нощта или непосредствено преди изследването; диета, богата на мазнини, прием на глюкокортикоидни лекарства, контрацептиви, естрогени, диуретици от групата на дихлоротиазида, салицилати, адреналин, морфин, никотинова киселина, дилантин могат да допринесат за известно повишаване на нивата на кръвната захар.

Хипергликемията може да се открие на фона на хипокалиемия, акромегалия, болест на Иценко-Кушинг, глюкостерома, алдостерома, феохромоцитом, глюкагонома, соматостатином, токсична гуша, мозъчни травми и тумори, фебрилни заболявания, хронична чернодробна и бъбречна недостатъчност.

За масово откриване на хипергликемия се използва индикаторна хартия, импрегнирана с глюкозооксидаза, пероксидаза и съединения, които се оцветяват в присъствието на глюкоза. С помощта на преносимо устройство - глюкомер, работещ на принципа на фотокалориметър, и описаната тестова хартия е възможно да се определи съдържанието на глюкоза в кръвта в диапазона от 50 до 800 mg%.

Намаляване на нивата на кръвната захар спрямо нормата се наблюдава при заболявания, причинени от абсолютен или относителен хиперинсулинизъм, продължително гладуване и тежки физически натоварвания, както и алкохолизъм.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Орални тестове, използвани за определяне на глюкозния толеранс

Най-широко използваните са стандартният орален глюкозо-толерантен тест с 75 g глюкозно натоварване и неговата модификация, както и тестът с тестова закуска (постпрандиална хипергликемия).

Стандартният глюкозо-толерантен тест (СТТ), в съответствие с препоръката на СЗО (1980 г.), е изследване на гликемията на гладно и на всеки час в продължение на 2 часа след еднократно перорално натоварване от 75 г глюкоза. За изследваните деца се препоръчва глюкозно натоварване от 1,75 г на 1 кг телесно тегло (но не повече от 75 г).

Необходимо условие за провеждане на теста е пациентът да консумира поне 150-200 г въглехидрати на ден с храна в продължение на няколко дни преди теста, тъй като значителното намаляване на количеството въглехидрати (включително лесно смилаемите) спомага за нормализиране на захарната крива, което усложнява диагнозата.

Промените в кръвните параметри при здрави индивиди, пациенти с нарушен глюкозен толеранс, както и съмнителни резултати при използване на стандартен тест за глюкозен толеранс са представени в таблицата.

Съдържание на кръвна захар по време на орален (75 g) глюкозо-толерантен тест, mmol/l

Условия на изследването	Цяла кръв		Венозна кръвна плазма
	Венозна	Капилярен
Здравословен
На празен стомах	<5.55	<5.55	<6.38
2 часа след тренировка	<6.70	<7.80	<7.80
Нарушен глюкозен толеранс
На празен стомах	<6.7	<6.7	<7.8
2 часа след тренировка	>6,7-<10,0	>7.8-<11.1	>7.8-<11.1
Захарен диабет
На празен стомах	>6.7	>6.7	>7.8
2 часа след тренировка	>10.0	>11.1	>11.1

Тъй като нивото на кръвната захар 2 часа след глюкозното натоварване е от най-голямо значение при оценката на гликемичните индекси по време на пероралния тест за глюкозен толеранс, Комитетът от експерти по захарен диабет на СЗО предложи съкратен вариант за масови изследвания. Той се провежда подобно на обичайния, но тестът за кръвна захар се извършва само веднъж 2 часа след глюкозното натоварване.

Тест за въглехидратно натоварване може да се използва за изследване на глюкозния толеранс в клинични или амбулаторни условия. Пациентът трябва да изяде тестова закуска, съдържаща поне 120 г въглехидрати, 30 г от които трябва да са лесно смилаеми (захар, сладко, консерви). Кръвната захар се изследва 2 часа след закуска. Тестът показва нарушен глюкозен толеранс, ако гликемията надвишава 8,33 mmol/l (чиста глюкоза).

Други тестове за глюкозно натоварване нямат никакви диагностични предимства, според експерти на СЗО.

При заболявания на стомашно-чревния тракт, съпроводени с нарушена абсорбция на глюкоза (стомашен синдром след резекция, малабсорбция), се използва тест с интравенозно приложение на глюкоза.

Методи за диагностициране на глюкозурия

Урината на здрави хора съдържа много малки количества глюкоза - 0,001-0,015%, което е 0,01-0,15 г/л.

При използване на повечето лабораторни методи, горепосоченото количество глюкоза в урината не се определя. Известно повишаване на глюкозурията, достигащо 0,025-0,070% (0,25-0,7 g/l), се наблюдава при новородени през първите 2 седмици и при възрастни хора над 60 години. Екскрецията на глюкоза с урината при млади хора зависи малко от количеството въглехидрати в диетата, но може да се увеличи 2-3 пъти в сравнение с нормата на фона на високовъглехидратна диета след продължително гладуване или тест за глюкозен толеранс.

При масов скрининг на населението за откриване на клиничен диабет се използват методи за бързо откриване на глюкозурия. Индикаторната хартия "Glukotest" (произведена от завода Reagent, Рига) има висока специфичност и чувствителност. Подобна индикаторна хартия се произвежда от чуждестранни компании под наименованията "test-type", "clinistics", "glukotest", "biofan" и други. Индикаторната хартия е импрегнирана със състав, състоящ се от глюкозооксидаза, пероксидаза и ортолидин. Лента хартия (жълта) се потапя в урина; ако има глюкоза, хартията променя цвета си от светлосин на син след 10 s поради окисляването на ортолидин в присъствието на глюкоза. Чувствителността на горните видове индикаторна хартия варира от 0,015 до 0,1% (0,15-1 g/l), докато в урината се определя само глюкоза без редуциращи вещества. За откриване на глюкозурия е необходимо да се използва дневна урина или урина, събрана в рамките на 2-3 часа след тестова закуска.

Глюкозурията, открита чрез един от горните методи, не винаги е признак на клиничната форма на захарен диабет. Глюкозурията може да бъде следствие от бъбречен диабет, бременност, бъбречно заболяване (пиелонефрит, остър и хроничен нефрит, нефроза), синдром на Фанкони.

Гликиран хемоглобин

Методите, които позволяват откриване на преходна хипергликемия, включват определяне на гликозилирани протеини, чийто период на присъствие в организма варира от 2 до 12 седмици. Чрез свързване с глюкозата, те я натрупват, представлявайки вид памет, която съхранява информация за нивото на глюкозата в кръвта (памет за кръвна глюкоза). Хемоглобин А при здрави хора съдържа малка фракция хемоглобин A1c _, която включва глюкоза. Процентът на гликозилирания хемоглобин (HbA1c ₎ е 4-6% от общото количество хемоглобин. При пациенти със захарен диабет с постоянна хипергликемия и нарушен глюкозен толеранс (с преходна хипергликемия) процесът на включване на глюкоза в молекулата на хемоглобина се увеличава, което е съпроводено с увеличаване на фракцията HbA1c _. Наскоро бяха открити и други малки фракции на хемоглобина - A1a _и A1b _, които също имат способността да се свързват с глюкоза. При пациенти със захарен диабет общото съдържание на хемоглобин A1 _в кръвта надвишава 9-10% - стойност, характерна за здрави индивиди. Преходната хипергликемия е съпроводена с повишаване на нивата на хемоглобин А1 _и А1с _в продължение на 2-3 месеца (по време на живота на еритроцита) и след нормализиране на нивото на кръвната захар. За определяне на гликирания хемоглобин се използват следните методи: колонна хроматография или калориметрия.

Определяне на фруктозамини в кръвен серум

Фруктозамините принадлежат към групата на гликозилираните протеини на кръвта и тъканите. Те възникват в процеса на неензимно гликозилиране на протеини по време на образуването на алдимин, а след това и на кетоамин. Увеличаването на съдържанието на фруктозамин (кетоамин) в кръвния серум отразява постоянно или преходно повишаване на нивото на глюкоза в кръвта в продължение на 1-3 седмици. Крайният продукт на реакцията е формазан, чието ниво се определя спектрографски. Кръвният серум на здрави хора съдържа 2-2,8 mmol/l фруктозамини, а при нарушен глюкозен толеранс - повече.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Определяне на С-пептид

Нивото му в кръвния серум позволява да се оцени функционалното състояние на β-клетъчния апарат на панкреаса. С-пептидът се определя с помощта на радиоимунологични тестови комплекти. Нормалното му съдържание при здрави индивиди е 0,1-1,79 nmol/l, според тестовия комплект на фирмата "Hoechst", или 0,17-0,99 nmol/l, според фирмата "Byk-Mallin-crodt" (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). При пациенти със захарен диабет тип I нивото на С-пептида е намалено, при захарен диабет тип II е нормално или повишено, а при пациенти с инсулинома е повишено. Нивото на С-пептида може да се използва за преценка на ендогенната секреция на инсулин, включително на фона на инсулинова терапия.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Определяне на имунореактивен инсулин

Изследването на имунореактивния инсулин (ИРИ) позволява да се прецени секрецията на ендогенен инсулин само при пациенти, които не получават инсулинови препарати и не са ги получавали преди това, тъй като се образуват антитела към екзогенния инсулин, което изкривява резултата от определянето на имунореактивния инсулин. Съдържанието на имунореактивен инсулин в серума на здрави хора е 0-0,29 μU/ml. Захарният диабет тип I се характеризира с намалено, а тип II - с нормално или повишено базално ниво на инсулин.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Толбутамидов тест (според Унгер и Мадисън)

След изследване на кръвната захар на гладно, на пациента се прилагат 20 ml 5% разтвор на толбутамид интравенозно и кръвната захар се изследва отново след 30 минути. При здрави индивиди кръвната захар намалява с повече от 30%, а при пациенти с диабет - с по-малко от 30% от началното ниво. При пациенти с инсулином кръвната захар спада с повече от 50%.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Глюкагон

Съдържанието на този хормон в кръвта се определя чрез радиоимунологичен метод. Нормалните стойности са 0-60 ng/l. Нивото на глюкагон в кръвта се повишава при декомпенсиран захарен диабет, глюкагоном, гладуване, физическо натоварване, хронични чернодробни и бъбречни заболявания.

Ако заболяването се е развило в детска или юношеска възраст и е било компенсирано чрез прилагане на инсулин за дълъг период, тогава въпросът за наличието на диабет тип I не подлежи на съмнение. Подобна ситуация възниква и при диагностицирането на диабет тип II, ако компенсацията на заболяването се постига чрез диета или перорални хипогликемични лекарства. Трудности обикновено възникват, когато пациент, който преди това е бил класифициран като страдащ от диабет тип II, трябва да бъде прехвърлен на инсулинова терапия. Около 10% от пациентите с диабет тип II имат автоимунно увреждане на островния апарат на панкреаса и въпросът за типа диабет може да бъде решен само с помощта на специално изследване. Методът, който позволява в този случай да се установи типът диабет, е изследването на C-пептида. Нормалните или повишени стойности в кръвния серум потвърждават диагнозата тип II, а значително намалените стойности - тип I.

Методи за откриване на потенциално нарушен глюкозен толеранс (НГТ)

Известно е, че групата на лицата с потенциален NTG включва деца на двама родители с диабет, здрав близнак от двойка еднояйчни близнаци, ако вторият има диабет (особено тип II), майки, родили деца с тегло 4 kg или повече, както и пациенти с наличие на генетичен маркер за диабет тип I. Наличието на диабетогенни HLA хистосъвместими антигени у субекта в различни комбинации увеличава риска от развитие на диабет тип I. Предразположението към диабет тип II може да се изрази в зачервяване на лицето след прием на 40-50 ml вино или водка, ако е предшествано (12 часа преди това - сутрин) от прием на 0,25 g хлорпропамид. Смята се, че при хора, предразположени към диабет, под влияние на хлорпропамид и алкохол се наблюдава активиране на енкефалините и разширяване на кожните съдове.

Потенциалното нарушение на глюкозния толеранс очевидно би трябвало да включва и „синдрома на неадекватна инсулинова секреция“, който се изразява в периодично възникващи клинични прояви на спонтанна хипогликемия, както и (повишаване на телесното тегло на пациентите, което може да предшества развитието на IGT или клиничен диабет с няколко години. Показателите за GTT при субектите на този етап се характеризират с хиперинсулинемичен тип захарна крива.

За откриване на диабетна микроангиопатия се използват методи за витална биопсия на кожа, мускули, венци, стомах, черва, бъбреци. Светлинната микроскопия позволява да се открие пролиферация на ендотела и перитела, дистрофични промени в еластичните и аргирофилни стени на артериоли, венули и капиляри. С помощта на електронна микроскопия е възможно да се открие и измери удебеляване на капилярната базална мембрана.

За диагностициране на патологията на зрителния орган, съгласно методологичните препоръки на Министерството на здравеопазването на РСФСР (1973 г.), е необходимо да се определи зрителната острота и полетата. С помощта на биомикроскопия на предната част на окото е възможно да се открият съдови промени в конюнктивата, лимба и ириса. Директната офталмоскопия и флуоресцентната ангиография ни позволяват да оценим състоянието на съдовете на ретината и да идентифицираме признаците и тежестта на диабетната ретинопатия.

Ранната диагностика на диабетната нефропатия се постига чрез идентифициране на микроалбуминурия и пункционна биопсия на бъбреците. Проявите на диабетна нефропатия трябва да се диференцират от хроничния пиелонефрит. Най-характерните му признаци са: левкоцитурия в комбинация с бактериурия, асиметрия и промяна в секреторния сегмент на ренограмата, повишена екскреция на бета _2- микроглобулин в урината. При диабетна нефромикроангиопатия без пиелонефрит не се наблюдава увеличение на последния.

Диагнозата на диабетната невропатия се основава на данни от прегледа на пациента от невролог с използване на инструментални методи, включително електромиография, ако е необходимо. Автономната невропатия се диагностицира чрез измерване на вариацията на кардиоинтервалите (която е намалена при пациентите) и провеждане на ортостатичен тест, изучаване на вегетативния индекс и др.