Лечение на захарен диабет

Инсулиновата терапия е насочена към максимално компенсиране на захарния диабет и предотвратяване прогресирането на неговите усложнения. Лечението с инсулин може да има както постоянен живот за пациентите с диабет тип 1, така и временно, причинени от различни ситуации при пациенти с диабет тип 2.

Индикации за лечение с инсулин

1. Диабет тип 1.
2. Кетоацидоза, диабетна, хиперосмоларна, хиперкладидемна кома.
3. Бременност и раждане с диабет.
4. Значителна декомпенсация на захарен диабет тип II, причинена от различни фактори (стресови ситуации, инфекции, наранявания, хирургични интервенции, обостряне на соматични заболявания).
5. Липса на ефект от други методи за лечение на захарен диабет тип II.
6. Значителна загуба на тегло при захарен диабет.
7. Диабетна нефропатия с нарушена бъбречна азотна функция при захарен диабет тип II.

В момента има голямо разнообразие от инсулинови препарати с различно действие на продължителност (кратко, средна и голяма продължителност), чистота (monopikovye, монокомпонентен) и видова специфичност (човешки, свински, говежди - говеждо).

Фармакологична комитет на Руската Министерството на здравеопазването препоръчва да използвате за лечение на пациенти с само монокомпонентните препарати от човешки и свински инсулин като говеждо инсулин причинява алергични реакции, инсулинова резистентност, липодистрофия.

Освобождаване на инсулин във флакони от 40 единици / мл и 100 U / мл за подкожно приложение спринцовки за еднократна употреба предвидените за инсулиновите концентрации, съответстващи на 40-100 U / мл.

Освен това, инсулинът се освобождава под формата на молив с инсулин с концентрация 100 U / ml за спринцовки. Penfill може да съдържа инсулини с различна продължителност на действие и комбинирани (къси и продължителни действия), така наречените микроструктури.

За употребата на пациентите се произвеждат различни писалки за спринцовки, които позволяват еднократно инжектиране на една до 36 единици инсулин. Pen "NovoPen I, II, и III» произвежда фирма "Ново Нордиск" (вложки от 1,5 и 3 ml) "OptiPen 1, 2 и 4" - фирма "Hoechst" (вложки 3 мл), "1 и Berlinpen 2 '- фирма "Berlin-Chemie" (вложки 1.5 ml) "Lilipen" и "B-D писалка" - компанията "Eli Lilly" и "Becton-Dickenson" (вложки от 1.5 мл).

Вътрешното производство се представя със спринцовки дръжки "Kristall-3", "In-Sulpen" и "Insulpen 2".

Освен традиционната инсулин за лечение на пациенти с използване инсулинов аналог и - "Humalog" (произведен от "Eli Lilly"), получен от пермутация на аминокиселини лизин и пролин в молекулата на инсулин. Това води до ускоряване на проявата на хипогликемичното му действие и до значително съкращаване (1-1,5 часа). Ето защо лекарството се прилага непосредствено преди хранене.

За всеки пациент с диабет поотделно избран един или друг вид инсулин, за да се подобри общото здравословно състояние, постигане на минимални глюкозурия (не повече от 5% от стойностите на захар на храна) и са валидни за колебания на кръвната захар даден пациент през целия ден (да не надвишава 180 мг% ). JS Скайлър и М. L. Reeves вярват, че за по-надежден превенция или забавяне на проявите на диабетна микроангиопатия и други края на метаболитни усложнения на диабет критерии за компенсация му трябва да бъде по-строги. При пациенти, които са склонни към хипогликемични състояния, нивото на глюкоза преди хранене може да бъде 120-150 mg / 100 ml.

Критерии за компенсиране на захарния диабет

Време на обучение	Нивото на глюкозата (mg / 100 ml)
	Съвършен	Допустим
На празен стомах преди закуска	70-90	70-110
Преди хранене през деня	70-105	70-130
1 час след хранене	100-160	100-180
2 часа след хранене	80-120	80-150

Когато избирате инсулин, трябва да имате предвид тежестта на заболяването, предишната терапия и нейната ефективност. При поликлинични условия, критериите за избор на инсулин са гликемия на гладно, данни за глюкозен профил или дневна глюкозурия. В болницата, има големи възможности за правилна дестинация инсулин, тъй като подробен преглед се извършва въглехидратния метаболизъм: гликемия (за определяне на кръвната захар на всеки 4 часа през деня: 8-12-16-20-24-4 з) 5- glyukozurichesky профил еднократно (първа проба от урина, събрани от закуска до вечеря, 2-I - от обяд до вечеря; трети - храна до 22 часа; 4-I - от 22 до 6 часа, 5-ти - 6 до 9 часа). Инсулинът се предписва в зависимост от нивото на гликемия и прекомерната глюкозурия.

Всички инсулин в зависимост от метода на производство могат да бъдат разделени на две основни групи: хетероложен инсулин от панкреаса на говеда и свине и човешки инсулин хомоложна свински панкреасен (полусинтетични) или произведени от бактериална синтез.

Понастоящем се произвеждат моно-високо пречистени инсулини (монопични и еднокомпонентни), които са лишени от примеси. Това са предимно препарати от свински инсулин с различна продължителност на действие. Те се използват главно за алергични реакции към говежди инсулин, инсулинова резистентност, липодистрофия. Определени надежди бяха поставени върху използването в човешката практика на човешки полусинтетичен и генетично инженерно инженерство. Очакваните значителни разлики в хипогликемичния ефект или ефекта върху образуването на антитела срещу инсулин в сравнение с еднокомпонентния свински инсулин обаче не са открити.

Понастоящем се създава индустриално отделяне на различни инсулинови гилдии, чието продължително действие зависи от специалното третиране и добавянето на протеин и цинк към тях.

Пациентите с ново диагностициран захарен диабет и хипергликемия и глюкозурия, които не отстранят хипергликемия и глюкозурия в рамките на 2-3 дни, се нуждаят от инсулинова терапия. Ако пациентът има отклонение телесно тегло от идеалното на не повече от ± 20% и няма остри стресови ситуации и ендокринни инфекция, първоначалната доза на инсулин може да варира 0,5-1 U / (кг ден) (на базата на идеалното тегло тяло), последвано от корекция за няколко дни. Кратко действащият инсулин може да се използва под формата на 3-4 единични инжекции или комбинация от къс инсулин с удължен инсулин. JS Скайлър и М. L. Reeves [86] препоръча дори ремисия фаза определя пациенти инсулиновата доза от 0.4 единици / (кг дневно), и бременни жени (в рамките на първите 20 седмици) - 0.6 U / (kg- г). Дозата инсулин за пациенти със захарен диабет, които вече са били лекувани по-рано, не трябва да надвишава средно 0,7 единици / (кг-ден) по отношение на идеалното телесно тегло.

Наличието на наркотици в медицинската практика на различна продължителност на действие е довело до тенденцията на първо създаване на "коктейл", за да се осигури хипогликемично действие за един ден в една инжекция. Въпреки това, този метод не позволи добро компенсиране в повечето случаи, особено в нестабилния ход на заболяването. Поради това, в последните години е да се прилагат различни видове инсулин приложение осигури максимална компенсация на въглехидратния метаболизъм с колебанията на глюкозата извън през деня от 70 до 180, или 100-200 мг / 100 мл (в зависимост от критериите). Приложими инсулинови режими при пациенти с диабет тип I диабет до голяма степен се дължи на фактори като наличието и тежестта на остатъчен ендогенен инсулин секреция и участие на глюкагон и други contrainsular хормони в елиминиране на големи колебания в кръвна захар (хипогликемия) и степен на инсулин отговор на въвеждане хранителни компоненти гликоген в черния дроб и др. Най-физиологичен режим е за многократна употреба (преди всяко хранене) инсулинови инжекции, което дава възможност да се спре postpr хипергликемия. Въпреки това, той не премахва хипергликемия на гладно (през нощта), тъй като продължителността на действие на обикновен инсулин преди сутринта не е достатъчно. В допълнение, необходимостта от чести инжекции на инсулин създава известно неудобство за пациента. Ето защо, многократно прилагане на лечение с инсулин е най-често се използва за бързо постигане на компенсация на диабета, като временна мярка (за премахване на кетоацидоза, декомпенсация на фона инфекции interkur-наем, като подготовка за операция и така нататък. Г.). При нормални обстоятелства, прост инжектиране на инсулин, като правило, в съчетание с въвеждането на лекарството в вечерните часове разширени действие, като се вземат предвид пика на техните действия за предотвратяване на нощна хипогликемия. Ето защо в редица случаи лекарствата "лента" и "дълги" се въвеждат след втората вечеря преди лягане.

Най-удобно за учениците и работещите пациенти е двукратният начин на инсулиново приложение. Тази сутрин и вечер кратко действащият инсулин се прилага в комбинация със средно-или дълго-действащ инсулин. Ако 3-4 часове на нощта там е понижаване на кръвната захар под 100 мг / 100 мл, втората инжекция се отлага за по-късна дата, до намаляване на захар са на сутринта, когато е възможно да се изследва нивото на кръвната захар и да вземе нещо за ядене. В този случай пациентът трябва да бъде прехвърлен в режим на 3-дневно приложение на инсулин (сутрин - комбинация от инсулин, преди вечеря - прост инсулин и преди лягане - продължителен). Изчисляването на дозата инсулин при прехвърляне на пациента на 2-часови инжекции е както следва:% от общата дневна доза се прилага сутрин и 1/3 - вечер; 1/3 от всяка изчислена доза е инсулин с кратко действие и 2/3 от продължително. При недостатъчна компенсация за диабет увеличете или намалете дозата на инсулина в зависимост от нивото на кръвната захар в определено време на деня с не повече от 2-4 единици веднъж.

Съответно, началото и максималният ефект на всеки тип инсулин и броя на инжектираните разпределени хранения през деня. Приблизителните съотношения на дневния хранителен режим са: закуска - 25%, обяд - 15%, обяд - 30%, обяд - 10%, вечеря - 20%.

Степента на компенсация на диабет на фона на лечението се оценява чрез гликемичен профил и glyukozuricheskomu, поддръжка хемоглобин HbA _1с и нива фруктозамин в кръвния серум.

Методи на интензивна инсулинова терапия

Наред с традиционните методи за инсулинова терапия, от началото на 80-те години на миналия век е използван режим на повторно използваеми (3 или повече) инсулинови инжекции през деня (базал-болус). Този метод ви позволява максимално да възпроизведете ритъма на секрецията на инсулин от панкреаса на здрав човек. Доказано е, че панкреаса на здрав човек тайни 30-40 единици инсулин на ден. Установено е, че секрецията на инсулин при здрави хора настъпва постоянно, но при различни темпове. Така между отделните хранения скоростта на секреция е 0.25-1.0 U / h, а по време на хранене 0.5-2.5 U / h (в зависимост от природата на храната).

Режимът на интензивна инсулинова терапия на базата на изкуствена постоянна панкреатична секреция - създаване на изходно кръв чрез прилагането на инсулин преди лягане инсулин дълъг 22 часа или междинно действащ в доза от 30-40% на ден. През деня преди закуска, обяд и вечеря, понякога преди 2-ра закуска въведете кратко действащ инсулин под формата на добавки - болус в зависимост от нуждата. Инсулиновата терапия се извършва с помощта на спринцовки.

Когато се използва този метод, нивото на кръвната глюкоза се поддържа в рамките на 4-8 mmol / l, а съдържанието на гликозилиран хемоглобин е в рамките на нормалните му стойности.

Режим интензивна инсулинова терапия с множество инжектиране може да се извършва само в присъствието на мотивация (желанието на пациента), активното му преподаване възможност да се изследват нивото на глюкозата най-малко 4 пъти на ден (тест - ленти или глюкометъра) и постоянен контакт с лекар на пациента.

Показанията за интензивно лечение са новодиагностициран диабет тип I, детска възраст, бременност, отсъствие или начални етапи на микроангиопатия (ретино-, нефропатия).

Противопоказания за използването на този метод за инсулинова терапия са:

1. тенденция да хипогликемични състояния (ако нивата на глюкоза лягане <3 ммол / л, нощна хипогликемия се среща в 100% от случаите, и ако <6 ммол / л, 24%); 
2. наличие на клинично изразена микроангиопатия (ретино-, невро-, нефропатия).

Страничните ефекти на интензивна инсулинова терапия е възможността за влошаване на проявите на диабетна ретинопатия, и увеличение на 3 пъти риска от хипогликемични условия (нощ и асимптоматични), повишена телесна маса.

Друг метод за интензивно инсулиново лечение е използването на носими инсулинови микропомпи, които са дозиращи устройства, пълни с кратко действащ инсулин и инжектиране на инсулин под кожата на партиди съгласно предварително определена програма. Нежеланите реакции са подобни, плюс възможна повреда на помпата и риск от кетоацидоза. Микропомпи не се използват широко.

Целта на интензивната инсулинова терапия е идеалното компенсиране на въглехидратния метаболизъм, за да се предотврати развитието на клинични форми на късни усложнения при диабет, които не се подлагат на обратно развитие.

В някои страни, търговско производство на лични преносими устройства, базирани на принципа на дифузия помпи, с което инсулин натиск регулируем в зависимост от нуждите на скоростта минава през иглата под кожата на пациента. Наличието на няколко, регулиращи приема на инсулинови регулатори ви позволява да настроите режима на неговото приложение за всеки пациент под контрола на нивото на гликемията поотделно. Чрез неудобствата и недостатъците от използването на тези инструменти са липсата на система за обратна връзка, възможността за рани налягане, въпреки използването на пластмасови игли, необходимостта да се промени областта на прилагането на инсулин, както и трудностите, свързани с фиксирането на устройството върху тялото на пациента. Описаните дифузионни помпи са намерили приложение в клиничната практика, особено в лабилната форма на захарен диабет. В този случай, камерата на дифузната помпа може да се напълни с всякакъв вид инсулин с кратко действие, включително хомоложна.

Други методи за лечение с човешки инсулин, свързани с трансплантацията на панкреаса или неговите фрагменти, все още не са широко разпространени поради сериозни пречки, дължащи се на прояви на несъвместимост на тъканите. Липса на опит за намиране на методи за перорално приложение на инсулин (върху полимери, липозоми, бактерии).

Трансплантация на клетъчна култура на панкреатични острови

Ало- и ксенотрансплантацията се използва като спомагателен метод за лечение на захарен диабет тип 1. За алографти се използват микрофрагменти от панкреасна тъкан от човешки фетуси (абортен материал), а за трансплантация на островчета - островчета или изолирани бета клетки на новородени прасенца или зайци. Инсулиновата свиня и заекът се различават по структура от човешката аминокиселина. Обикновено, преди трансплантацията, донорният материал се култивира in vitro. Когато се култивира, имуногенността на островните клетки се намалява. Ало- или ксеногенни островчета и бета-клетки се имплантират в далака, черния дроб или мускулите. При повечето пациенти нуждата от инсулин намалява. Продължителността на този ефект варира от 8 до 14 месеца. Основният резултат от трансплантацията е инхибирането на развитието на хронични усложнения при диабет тип I диабет. Някои пациенти отбелязват обратното развитие на ретинопатията и невропатията. Очевидно трансплантацията на тъканни тъкани трябва да започне на етапа на предклиничните нарушения, характерни за хроничните усложнения на диабета.

Основният терапевтичен ефект може да бъде причинен не само от инсулин, но и от С-пептида. Тъй като има съобщения, указващи, че продължителното интрамускулно приложение на С-пептид при пациенти с диабет тип I в продължение на 3-4 месеца за диабет стабилизира и подобрява бъбречната функция и да предизвика регресия на диабетна невропатия. Механизмите на това действие на С-пептида все още не са изяснени, но е наблюдавано стимулиране на Na ⁺ -K ⁺ -ATPase в бъбречните тубули. Предполага се, че има възможност за лечение с инсулин в комбинация с С-пептид.

Изследвания продължава инсулинови неконвенционални начина: по-terrektalno, чрез инхалиране, интраназално, като подкожни полимерни пелети, подложени на биоразграждане, и създаване на апарати за лична употреба с система за обратна връзка.

Надяваме се, че сериозните изследвания в тази област ще доведат в близко бъдеще до положително решение на решаваща задача за радикално подобряване на инсулиновата терапия при пациенти с диабет.

Физическа активност

По време на физическите упражнения в работещите мускули метаболитните процеси се усилват, насочени към попълване на консумираната енергия. Увеличава се използването на енергийни субстрати под формата на мускулен гликоген, глюкоза и мастни киселини в зависимост от интензивността и продължителността на упражненията. Енергийните разходи за интензивна, но краткосрочна физическа активност, която продължава няколко минути, се допълват от мускулен гликоген. По-дългата (40-60 минути) и интензивната физическа активност се придружават от увеличение от около 30-40 пъти от използването на глюкоза. При още по-дълъг мускулен товар мастните киселини се превръщат в основен енергиен субстрат, тъй като гликогенът съхранява в черния дроб понижение с 75% след 4 часа работа.

Нивото на гликемия, причинени от обширна мускулите зависи от два разнопосочни процеси: процент на усвояване на глюкозата от мускулите и факторите, които гарантират доставка на глюкоза в кръвта. Основна роля в поддържането на нормални нива на глюкоза в кръвта на здрави хора играят повишаване на глюконеогенезата, гликогенолизата, активиране на симпатиковата-надбъбречната система и contrainsular хормони. Секрецията на инсулина е до известна степен намалена. При пациенти с диабет реакция на организма към физически стрес може да се променя в зависимост от започване на нивото на кръвната захар, която отразява степента на компенсация на диабета. Ако захарта е по-висока от 16,7 ммол / л (300 мг%) в кръвта, физически упражнения доведе до намаляване на кръвната захар, по-специално в борбата с редовно, и да намали необходимостта от инсулин с 30-40%. Един от най-свободен стил ежедневно бягане на 25 км допринесе за намаляване на предварително третирани dezy инсулин (30 IU), а по-късно - неговото пълно премахване. Въпреки това, трябва да се има предвид, че непълното попълване на енергийните разходи, т. Е. Недостатъчна и преждевременната въглехидрати прием с храна преди тренировка при постоянна доза инсулин може да индуцира хипогликемично състояние, последвано от хипергликемия и кетоацидоза.

Пациенти с декомпенсирана диабет, ако първоначалните нива на глюкоза в кръвта над 19,4 ммол / л (350 мг%), упражнения индуцира активиране contrainsular хормони и увеличава липолизата като енергия субстрата първични работа мускули (по отношение на инсулинов дефицит) стават свободни мастни киселина. Тя допринася за повишена липолиза и кетогенезата, заради които са недостатъчно компенсирано с диабет тип I по време често се случва упражнение кетоацидоза. Публикуваните данни за ролята на продължителността и интензитета на физическата активност по време на захарен диабет показват увеличение глюкозен толеранс чрез увеличаване на чувствителността на тъканите към инсулин-зависим ефект на екзогенен или ендогенен инсулин, което вероятно се дължи на увеличение или активиране на инсулиновия рецептор. Въпреки това, връзката между хипогликемично действие на физическо натоварване, причинено увеличаване разхода на енергия тяло изисква доза инсулин и степента на пълнене на подходяща енергия от хранителни въглехидрати не ясно количествено. Тази ситуация изисква подход на предпазливост при използването на физическа активност при лечението на диабет, особено тип I.

Консумация на енергия за различни видове физическа активност

Вид товар	Енергийни разходи, kcal / h	Вид товар	Енергийни разходи, kcal / h
Състояние на покой: легнало състояние По време на хранене Разходете се със скорост 4 км / ч Слез надолу Шофиране на кола Играят волейбол Боулинг игра Колоездене със скорост 9 км / ч	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Плуване със скорост 18 м / мин Танци Работи в градината Играе тенис Каране на ски Дърводелски работи Изкопаване на Земята Двустепенно изпитание на Учителя Бягане за здраве	300 330 336 426 594 438 480 492 300

Трябва да се помни, че показанията за увеличаване на физическата активност зависят не само от степента на компенсиране на диабета, но и от съпътстващите заболявания и усложнения. Например, диабетна ретинопатия, по-специално пролиферативна, е противопоказан, като упражнение, което води до повишаване на кръвното налягане може да допринесе за прогресия (кръвоизлив, отлепване на ретината). При пациенти с диабетна нефропатия протеинурията се увеличава, което също може да повлияе неблагоприятно на курса. При пациенти с диабет тип II наличието на индикации и противопоказания за физическа активност зависи от съпътстващите заболявания на сърдечно-съдовата система. При липса на противопоказания за използването на физически упражнения като допълнителна терапевтична мярка, трябва да увеличите приема на въглехидрати или да намалите дозата на инсулина преди физически упражнения. Трябва да се има предвид, че подкожното инжектиране на лекарството върху областта на работещите мускули е придружено от значително ускоряване на усвояването му.

Фитотерапия за захарен диабет

При лечението на диабет и използват билкови препарати, които са отвари, например от листата на боровинки ликьор и различни билки: дявола, жен-шен, елеутерокок. Добър ефект оказват и официалните растителни комплекти - арфазетин и мифазин, произведени в нашата страна и използвани като отвара.

Arfazetina съставът включва: боровинки (издънки) - 0,2 грама, боб (клапи) - 0,2 г, високи (корени) дяволските - 0.15 грама, хвощ (тревни) - 0.1 грама, лайка ( цветя) - 0.1 г.

Фитотерапията може да се използва само като допълнителен метод на фона на основния тип лечение на захарен диабет.

Лечение на пациенти със захарен диабет по време на операция

Понастоящем тази болест не е противопоказание за каквито и да е операции. Броят на пациентите с диабет мелитус в хирургичните клиники е 1.5-6.4% от общия брой на хората, нуждаещи се от хирургична интервенция. Преди рутинните операции, необходими диабет критерии за компенсиране които са елиминиране кетоацидоза, хипогликемични състояния, увеличаване на глюкоза по време на деня, за да не повече от 180-200 мг% (10-11,1 ммол / л), не глюкозурия или намаляване до 1%. В допълнение, регулира нарушения на водно-електролитния метаболизъм (дехидратация или задържане на течности, и промяна на съдържанието на калий в кръвния серум), алкално-киселинното равновесие (присъствието на метаболитна ацидоза). Особено внимание при подготовката за операция трябва да се обърне към елиминирането на сърдечна, белодробна и бъбречна недостатъчност. Сърдечната недостатъчност и инфаркт на миокарда са най-честите усложнения по време на операцията и по време на следоперативния период и са съответно 9% и 0,7%. Предоперативният препарат включва използването на сърдечни гликозиди, диуретици, хипотензивни и вазодилататори. Корекцията на бъбречната недостатъчност включва антибиотична терапия при наличие на инфекция на пикочните пътища, употреба на антихипертензивни лекарства, диетична терапия. Важна роля в подготовката за операцията играят състоянието на коагулиращи и антикоагулиращи кръвни системи. Хиперкоагулация синдром често се наблюдава при пациенти с инфаркт на миокарда, холецистит и диабетна гангрена, което води до необходимостта от директни и индиректни антикоагуланти. Компенсацията на захарен диабет в предоперативния период може да бъде постигната чрез диета, сулфаниламидни препарати или инсулин с кратко или продължително действие. Показания за хирургия, анестезия и избор на тактика на лечение на пациенти определя консултация от специалисти, включително и хирурзи, анестезиолози, лекар и ендокринолог.

Ако операцията не пречи постоперативна приема на храна и лекарства или ограничения са преходни, планираната операция може да се извърши на фон диета (ако кръвната глюкоза през деня е не повече от 11,1 ммол / л - 200 мг% - и не кетоацидоза) или хипогликемични лекарства, когато компенсацията на диабета се постига със средни дози сулфонамидни лекарства. Ако по-висока допустима доза, кръвна захар надвишава 150 мг% (8.3 ммол / л) е необходимо да се компенсира, тогава пациентът трябва да се превърнат в инсулин или да се добави към перорална терапия.

Малотрамусните операции се извършват на фона на диета или лечение със сулфонамидни лекарства (SP). Пациентите работят сутрин на празен стомах. Пациентите на сулфаниламинови лекарства приемат след операция в нормални дози заедно с храна. При подготовката за операция и в постоперативния период бигуанидите са изключени. Значителните разлики в хода на следоперативния период и гликемичния профил при пациенти, работещи на фона на терапия с диета или употребата на сулфаниламидни препарати, инсулин, не са били.

Всички тип I диабет и тип II захарен диабет (за коремни операции и противопоказания за приема на храна в постоперативния период), необходими преди операция за прехвърляне на кратко действащ инсулин. При рутинни операции основното ниво на гликемията трябва да бъде 6.5-8.4 mmol / l, а най-високото ниво на глюкоза в капилярната кръв е не повече от 11.1 mmol / l. Компенсирането на въглехидратния метаболизъм по време и след операция се постига чрез интравенозно капково инжектиране на инсулин с глюкоза и калиев хлорид.

Общото количество глюкоза на ден трябва да бъде 120-150 г. Концентрацията на глюкозата в приложения разтвор се определя от обема на течността, препоръчван във всеки конкретен случай.

Пример изчисление: количеството глюкоза, която се приема да се прилага през целия ден (например, 120 г), и дневната доза от инсулин (48 единици), разделено на 24 часа за да се получи размер на глюкоза и инсулин, да се прилага интравенозно на всеки час, т.е. За .. От избрания пример, 5 g / h глюкоза и 2 U / h инсулин.

След операцията причинява пациента реакция на стрес, който включва адреналин, кортизол, растежен хормон, глюкагон, насърчаване увеличение глюкоза използване на глюкоза поради потискане на инсулин-зависими тъкани, повишена глюконеогенеза и гликогенолизата в черния дроб, приложеното количество глюкоза (120-150 грама) е достатъчно, за да предотврати прекомерното антихипергликемично действието на обичайната дневна доза инсулин. Мониторинг на нивото на глюкозата се извършва на всеки 3 часа, и ако е необходимо, промяна на количеството на инсулин или вливане на глюкоза се прилага интравенозно. Интравенозното приложение на инсулин и глюкоза нива по време на работа е съпроводено с големи колебания в кръвната глюкоза през целия ден, и не предизвиква резистентност към инсулин, което е предимство на този метод. Горният метод на лечение, използвани в постоперативния период, докато пациентът не се допуска перорален прием на храна. След това се прехвърля в режим на подкожно приложение на прост или продължителен инсулин.

В присъствието на гнойни процеси не винаги е възможно да се постигне пълно компенсиране на захарния диабет поради изразена инсулинова резистентност и интоксикация. В този случай хирургичната интервенция може да бъде извършена при ниво на гликемия над 13.9 mmol / L (250 mg%) и дори при наличие на кетоацидоза. Начинът на приложение на инсулин трябва да бъде интравенозен. Като правило, след операция, която улеснява отстраняването на огнища на пиогенна инфекция от тялото и използването на антибиотици, дневната нужда от инсулин намалява и кетоацидозата изчезва. Предвид опасността от хипогликемия е необходимо да продължи изследването на кръвната захар на всеки 2-3 часа в продължение на 3-5 следоперативни дни.

През последните години в хирургическата практика външната използва за смес интравенозна капкова инсулин стандарт глюкоза инсулин-калий (SCI), и Albert Thomas предложен за пациенти със захарен диабет тип I и II. Състои се от: 500 ml 10% глюкозен разтвор, 15 единици кратко действащ инсулин и 10 ml хлор (7,5 ml 10% разтвор) калиев хлорид. Съотношението инсулин / глюкоза е 0.3 U / g.

Инфузията на този разтвор започва непосредствено преди операцията и продължава 5 часа. Скоростта на инжектиране на глюкокортикоиди е 100 ml / h. Базовото ниво на глюкозата трябва да бъде 6.5-11.1 mmol / l. С въвеждането на този вариант на сместа пациентът получава 3 единици инсулин и 10 g глюкоза на час. Ако основното ниво на глюкозата надхвърля 11,1 mmol / l, количеството инсулин, добавено към сместа, се увеличава до 20 единици и с намаляване на основната гликемия <6,5 mmol / l - намалява до 10 единици. С тези възможности количеството инжектиран инсулин интравенозно е съответно 10 g глюкоза 4 и 2 единици на час. Ако имате нужда от продължителна инфузия на глюкокортикостероиди, можете да промените дозата на добавения инсулин или концентрацията на глюкоза.

В допълнение към първоначалното ниво на гликемия, необходимото количество инсулин по време на операцията може да бъде повлияно от инсулинова резистентност, която се наблюдава при определени състояния и заболявания. Ако при неусложнен захарен диабет инсулиновото изискване за инсулин / глюкоза е 0,3 U / g, след това със съпътстващи чернодробни заболявания и значително затлъстяване, то се увеличава до 0,4 U / g. Най-голямо увеличение на инсулиновите нужди се наблюдава при тежка инфекция, септични състояния и срещу стероидна терапия и е 0,5-0,8 U / g. Следователно, дозата на инсулина, прибавена към SCI с 15 единици, може да се увеличи до I 40 ED, в присъствието на различни инсулиново резистентни състояния.

Неотложните хирургични интервенции, свързани със строга крайна дата за предоперативна подготовка, винаги водят до големи трудности при компенсиране на захарния диабет. Преди операцията е необходимо да се изследва захарта в кръвта, съдържанието на ацетон в урината и, ако пациентът е в съзнание, да се установи дозата на приложен инсулин. В присъствието на кетоацидоза важно да се установи степента на дехидратация (хематокрит), за да се определят нивата на калий и натрий в кръвта (хиперосмоларитет възможността) за да се изследва хемостаза. Тактиката на медицинските мерки в това състояние по време на подготовката за спешна операция и самата операция са същите като при ацидозата и диабетната кома. Ако не кетоацидоза и нормотензивни инсулин може да се прилага интрамускулно (веднага ED 20) и след интравенозно на всеки час в продължение на 6-8 IU за 4-5 часа под контрола на гликемия. Глюкозата се прилага интравенозно в дози от 5-7.5 g / h под формата на 5-10-20% разтвори, в зависимост от дневния обем на течността, необходима за прилагане. Контрол на нивото на глюкоза, произведени на всеки 2-3 часа. Дозата на инсулин за намаляване на нивата на кръвната захар до 11,1 ммол / л (200 мг%) и се редуцира до по-малко от 1.5-3 U / час. Тъй като инсулин е частично адсорбира върху PVC и стъклени повърхности на системата, използвана за интравенозно приложение (25-50%), за да се предотврати адсорбцията на 500 мл разтвор се прибавя 7 мл 10% разтвор на албумин или увеличаване на инсулиновата доза от 50%. За предотвратяване на хипокалиемия в рамките на 3-4 часа, интравенозно се въвежда калиев хлорид при 0,5 g / h. В постоперативния период (с индикации) пациентът се прехвърля на перорално хранене и подкожно приложение на инсулин с кратко и продължително действие.

Усложнения, причинени от въвеждането на инсулин

Усложненията, причинени от въвеждането на инсулин, включват: хипогликемия, алергични реакции, инсулинова резистентност, постинжекционна инсулинова липодистрофия.

Хипогликемия - състояние, което настъпва при диабетици в нивата на глюкозата падне под 50 мг% (2.78 ммол / л) или използването на много бързо намаляване на нормални или дори по-високи си фигури. Клиничните наблюдения показват, че такава относителна хипогликемия е възможна, когато пациентите с високо ниво на гликемия се чувстват добре. Намаляването на нивото му до нормално води до влошаване на състоянието: главоболие, замайване, слабост. Известно е, че при пациенти с нестабилен курс на захарен диабет, при чести хипогликемични състояния, се развива адаптиране към ниско съдържание на захар в кръвта. Възможността за хипогликемия при нормална гликемия се потвърждава от бързото елиминиране на симптомите след въвеждането на глюкоза. Различни фактори могат да доведат до хипогликемия: нарушаване на диетата и диетата, упражнения, развитие на мастен черен дроб, влошаване на функционалното състояние на бъбреците, предозиране на инсулин. Особено опасна хипогликемия при пациенти с коронарна болест на сърцето и мозък. Те могат да причинят развитие на миокарден инфаркт или цереброваскуларна авария. В допълнение, тези състояния допринасят за развитието на микроангиопатиите, появата на нови кръвоизливи в ретината, инфилтрация на мастния черен дроб. Честата хипогликемия понякога води до органични увреждания на централната нервна система. Следователно, предотвратяването на хипогликемия е от голямо значение за живота на пациент със захарен диабет. За предотвратяване им при пациенти с атеросклероза на компенсацията на коронарните и церебралните съдове критерии диабет трябва да бъде по-малко строги: гликемия на гладно над 100 мг% (5.55 ммол / л), вариации през деня - 100-200 мг% (5,55- 11.1 mmol / L). Леката хипогликемия се елиминира чрез приема на лесно асимилирани въглехидрати (захар, мед, конфитюр). При тежки форми трябва да се извършва чрез интравенозна инфузия на 50 мл 40% разтвор на глюкоза, понякога повтарящи се, интрамускулно инжектиране на 1 мг глюкагон и епинефрин (0.1% разтвор - 1 мл).

Пост-хипогликемична хипергликемия (феномен Somogy). При пациенти с диабет тип 1, особено при лечение с високи дози инсулин, се наблюдават ацетонурия и високо кръвно захар на гладно. Опитите да се увеличи дозата на приложен инсулин не елиминират хипергликемията. Въпреки декомпенсирането на захарен диабет, при пациентите телесното тегло постепенно се увеличава. Изследването на дневната и порция глюкозурия показва липсата на захар в урината в някои нощни часове и наличието на ацетон и захар в урината - в други. Тези признаци ни позволяват да диагностицираме постглицемична хипергликемия, която се развива в резултат на предозиране на инсулин. Хипогликемия, която се развива най-често през нощта, което води до компенсаторно освобождаване на катехоламини, глюкагон, кортизол, драстично повишаване на липолизата и насърчаване кетогенезата и увеличаване на кръвната захар. Когато се подозира, че е необходимо да се намали дозата на инжектирания инсулин (обикновено вечер) с 10-20% и ако е необходимо, повече.

Действието на Somogy се отличава от феномена "зората", който се наблюдава не само при пациенти с диабет, но и при здрави индивиди и се изразява в сутрешна хипергликемия. Генезисът му се дължи на свръхсекрецията на растежен хормон през нощта и преди час (от 2 до 8 часа). За разлика от феномена на Somogy, сутрешната хипергликемия не е предшествана от хипогликемия. Феноменът "сутрешна сутрин" може да се наблюдава както при пациенти с диабет I и тип II (на фона на диета или лечение с лекарства за намаляване на захарта).

Алергичните реакции при прилагане на инсулин са локални и често срещани. Първият е появата на инсулинова хиперемия в мястото на инжектиране, която може да продължи няколко часа до няколко месеца. Общата реакция се проявява под формата на обрив на уртикария, обрив, слабост, сърбеж, оток, стомашно-чревни смущения, повишаване на телесната температура. Ако имате алергии, трябва да предписвате антихистаминова терапия, да променяте формата на инсулина и да назначавате монопични еднокомпонентни препарати от свински или човешки инсулин. Предписването на преднизолон 30-60 mg през ден (в тежки случаи) за 2-3 седмици с постепенно отменяне е възможно.

Постинжекционната инсулинова липодистрофия се проявява при 10-60% от пациентите, получаващи лекарството, и се развива предимно при жени. Те възникват при лечението на всички видове инсулин, независимо от дозата на лекарството, компенсацията или декомпенсация на захарен диабет, често след месеци или години на лечение с инсулин. Описани са обаче случаи, които се появяват след няколко седмици лечение с инсулин. Липодистрофия възникне като хипертрофична форма (високо zhiroobrazovaniya в подкожната мастна тъкан на мястото на инжектиране), но по-често - под формата на мазнини атрофия (атрофичен форма).

Липоатрофията не е само козметичен дефект. Това води до нарушение на изсмукването на инсулин, появата на болки, които се увеличават, когато се променя барометричното налягане. Има няколко теории поява липодистрофия, ги обмислят в резултат на един или няколко фактора: възпалителния отговор, отговор на механично разрушаване на клетъчната дефект, инсулинови препарати (примес панкреатична липаза, фенол, антигенни свойства, ниско рН), подготовка ниска температура прилага, алкохолът от подкожно фибри. Някои изследователи, които притежават neyrogennodistroficheskoy понятие за злоупотреба с местните разпоредби на липогенезата и липолизата, други играят важна роля имунни механизми. Добър ефект се постига от високо пречистен (монокомпонентен) свински инсулин и особено от човек. Продължителността на лечението зависи от големината, разпространението на липодистрофията и ефекта от лечението. В предотвратяване на липодистрофия голяма промяна значение поставя инсулинови инжекции (някои автори предполагат използването на специален филми perfootverstiyami), намаляване на механични, топлинни и химични дразнители, когато се прилага (инжекция затопля до температурата на тялото инсулин неприемливост алкохол се заедно с него, дълбочината и скоростта на въвеждане лекарство).

Инсулиновата резистентност, като усложнение на инсулиновата терапия, се дължи на използването на слабо пречистени инсулинови препарати, когато ежедневното изискване понякога достига няколко хиляди единици на ден. Това принуждава да създава индустриални инсулинови препарати със съдържание 500 U / ml. Високото търсене на инсулин се дължи на високия титър на антитела срещу говеждия инсулин и други компоненти на панкреаса. Понастоящем, използвайки монокомпонентен човешки и свински инсулин, инсулиновата резистентност по-често се причинява от действието на противовирусни хормони и е от временен характер при пациенти с диабет тип I. Този тип на инсулинова резистентност, наблюдавани при стресови ситуации (операция, травма, остра инфекциозна болест, инфаркт на миокарда, кетоацидоза, диабетна кома), както и по време на бременност.

Имунологична резистентност към инсулин може да възникне при редки състояния и заболявания, дори когато се инжектира с човешки инсулин. Тя може да бъде причинена от дефекти на предрецептори (антитела към инсулиновата молекула), рецептори (антитела към инсулинови рецептори). Инсулиновата резистентност се причинява от образуването на антитела към настъпва инсулин в 0.01% от пациентите с диабет тип I диабет, инсулин продължителност на лечението, но може да се развие в продължение на няколко месеца след началото на инсулин.

В някои случаи, при високи титри на антитела срещу инсулин, повишаването на хипергликемията може да бъде елиминирано само чрез въвеждането на 200 до 500 единици инсулин на ден. В тази ситуация се препоръчва да се използва инсулин-сулфат, към който инсулиновите рецептори имат по-голям афинитет в сравнение с инсулиновите антитела. Инсулиновата резистентност понякога се вълнообразно, т.е.. Е. Хипергликемия, тежки хипогликемични реакции заменят за няколко дни (в резултат на разкъсване поради инсулинови антитела).

Истинската инсулинова резистентност може да се наблюдава при агнетозис nigricans. Генерализирана и частична липодистрофия, когато причината е образуването на антитела срещу инсулиновите рецептори. Привличане на имунологична инсулинова резистентност, използвайки глюкокортикоиди в дози от 60-100 mg преднизолон на ден. Ефектът от лечението се проявява не по-рано от 48 часа след началото на лечението.

Друга причина за инсулинова резистентност е разграждането или нарушената абсорбция на инсулин. При по-висока протеазна активност подкожното приложение на големи дози инсулин няма хипогликемичен ефект, дължащ се на разграждането на инсулин. В същото време интравенозното приложение на инсулин има ефект в нормални дози. Малабсорбцията на инсулин може да бъде причинена от инфилтрати, нарушение на кръвоснабдяването в зоните на инсулинови инжекции и наличие на липодистрофия. Като профилактика на малабсорбция на инсулин се препоръчват чести промени в областта на подкожното приложение.

С инсулинова резистентност, свързана с прекомерно образуване на соматотропен хормон, гликокортикоиди и други противогрипни хормони, е необходимо лечението на основното заболяване.

Инсулинов оток. Пациенти с диабет тип I в началото инсулит-S noterapii или по време на прилагане на големи дози от задържането на лекарственото течност се наблюдава, което се дължи на значително намаляване на глюкозурия и следователно загубата на течност и директен ефект на инсулина върху натриев реабсорбция в бъбречните тубули. Когато дозата се намали, изпотяване обикновено изчезва.

Зрително увреждане. Инсулиновата терапия понякога причинява промяна в рефракцията, причинена от деформация на кривината на лещата. При декомпенсиран диабет и висока хипергликемия, натрупването на сорбитол в лещата с последващо задържане на течности насърчава развитието на миопия или отслабва хиперпията. След намаляването на гликемията под въздействието на инсулина, подуването на лещата намалява и след известно време рефракцията се възстановява до предишните си стойности.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Лечение на усложнения при захарен диабет

Профилактика и лечение на усложнения от диабет състои основно в максималната компенсация на диабет с намалени нива на кръвната захар в рамките на деня на 10-11,1 ммола / L (180-200 мг%) от повторни инжекции на кратко-действащ инсулин или 2-3 еднократно прилагане дългодействащ инсулин в комбинация с краткосрочно диабет тип I или от диета терапия, целта на което е да се нормализира телесно тегло, или комбинация от диета терапия с ниската си saharoponizhayuschimi ефективност с перорални препарати. Необоснавана дестинация е тенденцията на инсулин при пациенти с диабет от тип II за лечение на диабетна ретинопатия и невропатия беше споменато клинични синдроми развиват в не-инсулин зависим тъкани, и администриране на инсулин насърчава затлъстяване, хипогликемични състояния (предизвикват появата на кръвоизливи в ретинопатия) и инсулинова резистентност.

Лечение на диабетна невропатия

При силна болка се предписват аналгетици, седативи. В някои случаи е необходимо да се прибегне до промедол и пантопон. Добър ефект е използването на витамин В12, аскорбинова киселина, дифенин, метаболитен лекарствен дипромоний в инжекции или таблетки. Клиничните изпитания на сорбинил и неговия аналог - изодибутум, използвани в таблетки от 0,5 до 3 пъти дневно, дават възможност за надежда за успешно действие на патогенетичната терапия. В същото време се препоръчват физиотерапевтични процедури.

При наличие на клинични синдроми, характерни за автономната (автономна) невропатия, се използват допълнителни терапевтични мерки. При лечението на ортостатична хипотония се използват минералкортикоидни лекарства: DOXA при инжекции, флуорохидрокортизон в дози от 0,0001-0,0004 g на ден. Добър ефект е превръзката на краката с еластична превръзка за намаляване на венозния обем на кръвта.

С гастропатия се прилагат холиномиметици, холинестеразни инхибитори, метоклопрамид, тонизиращо и двигателно действие на гладките мускули на мускулите и имат антиеметичен ефект. В тежки случаи стомаха се резетира.

Атонията на пикочния мехур често се комбинира с възходяща инфекция на пикочните пътища, така че лечението трябва да включва антибиотици в зависимост от чувствителността на бактериалната флора. Катетеризацията на пикочния мехур трябва да се избягва. При терапията се използват антихолинестеразни лекарства и при необходимост се прибягва до частична резекция на пикочния мехур.

При невроартропатия основните лекарства са профилактиката и отстраняването на калуси, лечението на невротрофични язви и използването на ортопедични обувки.

Ново при лечението на пациенти с диабет тип II е използването на метода за интерполен хипоксичен тренировка. Лечение провежда при използване kipoksikatora (доставка апарат на предварително определени интервали за инхалиране (въздух с намалено съдържание на кислород). Постепенно броят на циклите увеличава за сесия от 3 до 10. Процедурата се извършва всеки ден, курс на лечение се препоръчва 15-20 сесии.

Проучванията показват, че използването на периодично обучение хипоксична значително подобрява клиничния курс на диабет, намалява проявлението на диабетна невропатия, има положителен ефект върху метаболитни параметри, дифузионни параметри тъкан централната интракардиално хемодинамични, кислород транспортната функция на кръв и повишава устойчивостта на хипоксия.

Лечение на ретинопатия

Лечението на ретинопатията, с изключение на компенсирането на диабета, включва елиминирането на хемороичните разстройства, употребата на антихипертензивни лекарства, хиполипидемичните лекарства и терапията с витамини.

За елиминиране на хематологичните нарушения се използва лазерна терапия.

При непролиферативен етап се препоръчва фокална лазерна терапия за елиминиране на макуларния оток. В предпролиферативния стадий се извършва панкреатична фотокоагулация, а по време на пролиферативната фаза се извършва панретинова фотокоагулация и, ако е необходимо, витректомия. На последния етап бременността се прекъсва.

За да се предотврати прогресията на процеса се използва антихипертензивна терапия (АСЕ-блокери, калциеви, селективни бета-блокери, комбинирани с диуретици), хиполипидемични лекарства, в зависимост от естеството на хиперлипидемия, както и витамини, аскорбинова киселина, Ascorutinum.

Ако пролиферативна ретинопатия основната лечение е лазерна фотокоагулация, помага за премахване на неоваскуларизация на ретината, кръвоизлив и предотвратяване на неговото отделяне. Когато възникне кръвоизлив в стъкловидното тяло, се прилага операцията на витректомия, т.е. Нейното отстраняване чрез замяна с физиологичен разтвор. Експлоатацията на хипофицектомия или въвеждането на радиоактивен итрий в кухината на турско седло за практикуване на ретинопатия практически не се прилага. Лечението на болестта се осъществява съвместно с офталмолог, който наблюдава пациента на всеки шест месеца.

Лечение и профилактика на диабетна нефропатия

Лечение на клинични форми на диабетна нефропатия (DN) на етапите изразена диабетна нефропатия (протеинурия) и хронична бъбречна недостатъчност (уремия) има за цел избягване на хипертония, нарушения на електролит, хиперлипидемия, инфекции на пикочните пътища и бъбречна функция подобряване azotovydelitelnoy.

Етап изразена диабетна нефропатия се характеризира с появата на протеинурия повече от 0,5 г / г, повече микроалбуминурия ZOOmg / ден, хипертония, хиперлипидемия и комбинация с диабетна ретинопатия, невропатия, исхемична болест на сърцето. Лечението на този етап от диабетната нефропатия е насочено към предотвратяване на хронична бъбречна недостатъчност.

Компенсиране на метаболизма на въглехидратите

Максимална компенсация на въглехидратния метаболизъм при пациенти с диабет тип I диабет се постига чрез интензивна инсулинова терапия (многократно инжектиране кратко действащ инсулин), или комбинация от инсулин с продължително действие кратко. Тип II диабет прехвърлени glyufenorm dibotin или, ако не е достатъчно ефект - в комбинация с инсулин или лекарства за премахване на гореспоменатия нефротоксичност други сулфа лекарства и техните метаболити.

Хипотензивната терапия инхибира намаляването на GFR и намалява протеинурията. Артериалното налягане се поддържа на ниво, което не надвишава 120/80 mm Hg. Чл. За тази цел, използването на АСЕ-блокери (каптоприл, еналаприл, рамиприл и т.н.), кардиоселективно бета-блокери, калциеви антагонисти (nifeditin, veropamil, валиум и др.), Алфа-блокери (празозин, доксазозин). Най-ефективни) вярват, че комбинацията от каптоприл и еналаприл с хидрохлоротиазид.

Артериалната хипертония при пациенти, до голяма степен поради претоварване с течности, поради задържане на натрий, и следователно използването в лечението на ограничение на сол до 3-5 грама на ден, диуретици, за предпочитане kaliynesberegayuschie, както често се наблюдават при пациенти giperka-Liem.

Хиполипидемичната терапия спомага за намаляване на протеинурията и прогресията на патологичния процес в бъбреците.

Тъй като различните изпълнения на хиперлипидемия (хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия, и смесени форми) са наблюдавани при 70-80% от пациентите, лечението използва хиполипидемичното диета, както и смоли, ниацин, статини, фибрати или комбинация от тях.

Диетата с ниско съдържание на протеини осигурява ограничаване на протеините до 0,8 g / kg телесно тегло. При наличие на затлъстяване - хипокалорично и умерено физическо натоварване (с изключение на ИХД).

Елиминиране на инфекции на пикочните пътища. Предвид високата честота на цистит, атипичен пиелонефрит, асимптоматична бактериурия, препоръчително е да се извършва периодично цялостна анализ на урината и ако е необходимо, Nechiporenko. Според данните за културата на урина антибиотичната терапия се извършва рутинно. Съпътстващият пиелонефрит влошава функционалните; състоянието на бъбреците и може да причини интерстициален нефрит.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Лечение на стадия на хронична бъбречна недостатъчност (уремия)

Прогресията на стадия на протеинурия (тежка диабетна нефропатия) води до хронична бъбречна недостатъчност. Увеличаването на нивото на креатинина в кръвта от 120 до 500 μmol / l съответства на етапа на процеса, при който е възможна консервативна терапия.

Компенсация на въглехидратния метаболизъм усложнява от факта, че пациенти от хипогликемия могат да възникнат в резултат на намаляване на инсулиновите нужди, да се намали разграждането на инсулин бъбречна ензим и insulinase увеличаване на продължителността циркулация на инсулин. Пациенти с диабет тип I са показали интензивна инсулинова терапия с чести контроли на гликемията за навременно намаляване на необходимата доза инсулин.

• Ниско протеинова диета. На пациентите се препоръчва да намалят протеина до 0,6-0,8 g / kg телесно тегло и да увеличат диетичното съдържание на въглехидратите.
• Хипотензивна терапия. Всички лекарства, използвани за лечение на степен на тежка диабетна нефропатия. АСЕ инхибиторите се използват при ниво на креатинин, което не надвишава 300 μmol / L.
• Корекция на хиперкалиемия. От диетата изключете храни, богати на калий. При висока хиперкалиемия прилага антагонист - 10% разтвор на калциев глюконат и също използване на йонообменни смоли Ако причината е giporeninemichesky gipoaldosteronizm хиперкалиемия (с намалено кръвно налягане), след това се прилага ftorgidrokortizon (kortinef, florinef) в малки дози.
• Лечение на нефротичен синдром. Това състояние се характеризира с протеинурия> 3,5 г / ден, хипоалбуминемия, оток и хиперлипидемия. Средствата за лечение включват: инфузия на албуминни разтвори, фуроземид 0,6-1 g / ден, хиполипидемични лекарства.
• Корекция на фосфор-калциевия метаболизъм. Хипокалциемията (резултат от намаляване на синтеза на витамин D ₃ в бъбреците) е причина за вторичен хиперпаратироидизъм и бъбречна остеодистрофия. При лечение с използване на диета с ограничаване фосфор, лекарства добавят калций и витамин D ₃.
• Ентеросорбцията под формата на активен въглен, йонообменни смоли, минисорб и други се използва за отстраняване на токсични продукти от червата.
• Лечение на хронична бъбречна недостатъчност в крайна фаза. Хемодиализа или перитонеална диализа се предписва с намаляване на GFR до 15 ml / min и повишаване на креатинина> 600 μmol / l.
• Бъбречната трансплантация е показана с GFR <10 ml / min и ниво на креатинина в кръвта> 500 μmol / l.

Предотвратяване на диабетна нефропатия

Тъй като традиционните методи за лечение на захарен диабет не пречат на развитието на диабетна нефропатия в клиничните стадии, е необходимо да се предотврати диабетна нефропатия в предклинични стадии.

Според класификацията, първите 3 стадия на диабетна нефропатия са предклинични. Превантивните мерки в идеален компенсация на въглехидратния метаболизъм включват нормализиране на бъбречната хемодинамика (елиминиране intraglomerular хипертония) чрез определяне на АСЕ инхибитори в ниски дози, и в етап III - елиминиране на хиперлипидемия и определяне диета със съдържание на не повече от 1 г / кг телесно тегло протеин.

Неотдавна, търсенето продължава за фактори, които възпрепятстват развитието на диабетна нефропатия при пациенти с тип II захарен диабет. Известно е, че смъртността от уремия при пациенти със захарен диабет тип II е много по-малко от I диабет тип. Трябва да се обърне голямо внимание на посланието на L. Wahreh et al. (1996), че интравенозна инфузия на С-пептид в физиологични дози в продължение на 1-3 часа нормализира скорост на гломерулна филтрация при пациенти с тип I диабет, и дневните интрамускулни инжекции на L-пептид в продължение на 3-4 месеца стабилизират за диабет тип I и подобряване на бъбречната функция. Установено е, че С-пептид стимулира брой ⁺ К ⁺ -ATPase в бъбречните тубули. Не е изключено, че С-пептид притежава защитни свойства срещу диабетна нефропатия, като се има предвид, че основната патофизиологична разликата I диабет от диабет тип II е съществено отсъствие на С-пептид.

Лечение на липоидна некробиоза

Най-добри резултати са получени чрез подкожно приложение на глюкокортикоидни препарати до граничната зона със засегнатата област или чрез електрофореза и фонофореза с хидрокортизон сукцинат. Също така е ефективна комбинацията от дипиридамол в 0,0025 g 3-4 пъти дневно с аспирин, което допринася за инхибиране на тромбоцитната агрегация и образуването на микротромби. Локално използвани лосиони със 70% разтвор на димексин и инсулин. Когато се заразява язва, се използват антибиотици.

Предотвратяване и лечение на сърдечни заболявания

Главно превенция на сърдечна лезия е максималната компенсация на диабет с намалена кръвната захар до ниво, не надвишават 11,1 ммол / л (200 мг%) и през деня, чрез многократни инжекции на малки дози инсулин или 2 еднократно приложение с удължено инсулин при диабет Пиша.

Данните от литературата показват, че доброто компенсиране на захарния диабет подобрява функционалния капацитет на миокарда чрез нормализиране на метаболитните процеси в сърдечния мускул. Необходимо е да се избягва хронично предозиране на инсулин, което причинява хиперинсулинемия. При превенцията и предотвратяването на коронарна атеросклероза, елиминирането на такива рискови фактори като хипертония и хипергликемия играе роля. И двете са по-изразени при пациенти със затлъстяване и като резултат ограничаването на дневния калориен прием на храна играе важна роля при елиминирането на тези допълнителни рискови фактори за атеросклероза.

Повишеното кръвно налягане при пациенти със захарен диабет се дължи на комбинация с хипертонично заболяване или диабетна нефропатия, във връзка с която терапевтичната тактика има някои характеристики. Пациентите често наблюдавани натриев задържане в тялото и хиперволемия причинени от активиране на системата ренин-ангиотензин или хиперосмотична плазма приложение на инсулина (при пациенти с диабет тип I).

Както е известно, под въздействието на увеличаване на плазмената ренинова активност се засилва образуването на ангиотензин I, ангиотензин II и с участието на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ). Ангиотензин II има двоен ефект - вазоконстриктор и стимулиране на секрецията на алдостерон. Следователно, във връзка с диабет хипертония широко приет блокиране циклоспорин лекарства (каптоприл, еналаприл, лизиноприл, рамиприл, pirindapril и др.). В допълнение към ACE антагонистите се използват антагонисти на ангиотензин II рецепторите (лосартан, апрол).

В присъствието на тахикардия или ритъмни смущения на сърдечни съкращения се използват в хипертония adrenobeta селективни блокери (атенолол, метопролол, kordanum, бизопролол и др.). Не се препоръчва целта на тези препарати на пациенти с диабет, с тенденция към хипогликемия, тъй като те инхибират симпатоадреналното отговор на хипогликемия, който е основен клиничен проява на хипогликемия.

Хипотензивният ефект на калциевите антагонисти се дължи на релаксиращ ефект върху миофибрилите на артериолите и намаляване на съпротивлението на периферните съдове. В допълнение, тези лекарства подобряват коронарния кръвен поток, т.е. Имат антиангинален ефект в присъствието на IHD.

При лечението на пациенти, които използват селективни калциеви блокери верапамил група (izoptin), нифедипин (Corinfar) и дилтиазем (Norvasc), които не засягат значително метаболизма на въглехидрати.

При липса на достатъчен хипотензивен ефект от АСЕ-блокерите е възможно комбинация с блокери на адренобати или калциеви антагонисти. Трябва да се отбележи, че АСЕ и калциевите блокери имат нефрозащитен ефект и се използват в малки дози в началните стадии на артериална хипертония.

Всички антихипертензивни лекарства при лечението на пациентите се комбинират с ограничение в диетата на ядене до 5,5-6 грама, както и с диуретици. Калий-съхраняващите лекарства не са показани при пациенти с диабетна нефропатия, придружени от хиперкалиемия (гипоренинемичен хипоалдостеронизъм).

Употребата на тиазинови диуретици често води до нарушаване на глюкозния толеранс чрез потискане на освобождаването на инсулин. Тежестта на повишаването на гликемията обаче може да бъде различна, което по принцип не пречи на тяхното използване.

Ако е налице ортостатична хипотония, метилопа, празозин и резерпин трябва да се използват с повишено внимание, тъй като те могат да влошат проявите на ортостатична хипотония.

Калий-съхраняващи диуретици (ALDACTONE, triampteren, veroshpiron), използвани в комбинация с АСЕ-блокери, като по този начин премахване на забавяне и наклон натриев хипокалемия, като блокира действието на алдостерон в бъбречните каналчета.

Лечението на хипертонията при диабет трябва да започне възможно най-рано и за предпочитане е кръвното налягане да се поддържа на нива, които не надвишават 130/80 mm Hg. Чл.

Предотвратяването и предотвратяването на развитието на атеросклерозата играе важна роля и хиперлипидемия корекция, която е една от допълнителните причините за това влошава. За да направите това, трябва да се премахнат затлъстяване, хипотиреоидизъм и бъбречни заболявания, да се откаже от алкохола. Хиперлипидемията IV, V и рядък вид рестрикционен лечими хранителни мазнини (ако chylous серум VLDL - липопротеини с много ниска плътност). При по-високи нива на LDL (липопротеини с ниска плътност), състояща се от 75% от холестерол се препоръчва диета с рестрикционни продукти от тях (не повече от 300 мг / ден), като към продуктите на диета с високо съдържание на ненаситени мазнини, и соев протеин. Холестирамин, Polisponin, Tribusponin инхибиране на абсорбцията на холестерол в тънките черва. Miskleron и синтез tsitamifen ретард холестерол и намаляване на нивата на триглицеридите. За лекарства, ускоряване на липидния метаболизъм и екскреция, жлъчна киселина смоли включват, linetol, арахидилова, хепариноиди, гуарова и някои витамини (никотинова киселина, пиридоксин) и lipotropics (метионин, холин хлорид).

В присъствието на пациенти с исхемична болест на сърцето, се препоръчва използването на нитрати бързо (нитроглицерин) и дългодействащ (nitrong, sustak, Trinitrolong, Ерин nitrosorbid), ефектът от което е свързано с релаксация на гладките мускули на вените, намалява венозния поток към сърцето, разтоварването на миокарда и реперфузия в миокарда, както и повишен синтез на простациклин в съдовата стена. При лечение на исхемична болест на сърцето също са използвани блокери (trazikor, CORDARONE, kordanum).

Лечението на остър миокарден инфаркт се извършва с конвенционални средства. За да се намали рискът от често срещано заболяване при пациент със захарен диабет, се препоръчва венозно приложение на лидокаин. Тъй като в повечето случаи по време на остър инфаркт на миокарда при диабетици се увеличава хипергликемия, подходящ (ако е необходимо) спрямо основния терапия с перорални препарати сулфаниламид прилагат малки дози на редовни инсулинови инжекции е 3-4. Не е необходимо пациентите с диабет тип II да преминат от перорални медикаменти към инсулин, тъй като това често е придружено от тежка инсулинова резистентност. Комбинацията от орални (сулфаниламид) лекарства с инсулин предотвратява това усложнение на инсулиновата терапия и по-леко повлиява нивото на гликемия, предотвратявайки хипогликемичните реакции. Дневната гликемия трябва да се поддържа в интервала 8.33-11.1 mmol / l (150-200 mg%).

Най-ефективният метод за лечение на диабетна кардиомиопатия и сърдечна автономна невропатия е максималната компенсация на диабет, присъщите метаболитни нарушения и предотвратяване на развитието на диабетна микроангиопатия. С цел подобряване на микроциркулацията използва Trentalum, komplamin, камбанки, prodektina, karmidin периодично курсове за 2-3 месеца. При лечението използване инозитол-F Riboxinum, kokarboksilazu, витамини от група В и С в присъствието на симптомите на автономна невропатия препоръчва диета, богата миоинозитол, antiholesteraznye препарати аденил-50 dipromony в курса на лечение на 2-3 месеца, една година. Тъй патогенезата на диабетна невропатия, значителна роля на натрупването на сорбитол в нервната тъкан, големи надежди бяха фиксирани върху използването на инхибитори на алдозна редуктаза (сорбинил, izodibut), които са в клинични проучвания.