Системен лупус еритематозус

Системен лупус еритематозус - системно автоимунно заболяване с неизвестна етиология, което се основава на генетично определено увреждане на имунната регулация, който определя образуването на organonespetsificheskih антитела срещу антигени на клетъчните ядра с развитието на имунната възпаление в тъканите на много органи.

Системен лупус еритематозус (СЛЕ, разпространена лупус еритематозус) - хронично multisystems-ващи възпалително заболяване, вероятно автоимунни, които засягат най-вече младите жени. Най-често се проявява артралгия заболяване и артрит, кожни лезии, главно тези плеврит или перикардит, бъбречно заболяване и цитопения CNS. Диагнозата се определя от наличието на клинични прояви и резултатите от серологичните изследвания. Тежка по време на активната фаза на заболяването изисква назначаването на глюкокортикоиди, често - хидрокисхлороквин, в някои случаи - имуносупресори.

70-90% от случаите на системен лупус еритематозус се наблюдават при жени (главно в репродуктивна възраст), по-често при представители на негроидите от рака на кавказките. Въпреки това, системният лупус еритематозус може да бъде диагностициран на всяка възраст, дори при новородени. В световен мащаб се наблюдава увеличение на честотата на системния лупус еритематозус, а в някои страни разпространението на системния лупус еритематозус съперничи на това на RA. Системният лупус еритематозус може да се дължи на действието на все още неизвестни фактори, предизвикващи автоимунни реакции при генетично предразположени индивиди. Някои лекарства (по-специално хидралазин и прокаинамид) могат да причинят подобен на лупус синдром.

Код по МКБ 10

• M32.1. Системен лупус еритематозус.

Епидемиология

Епидемиология на системния лупус еритематозус

Системният лупус еритематозус е най-честата болест в групата на системните заболявания на съединителната тъкан. Разпространението на системен лупус еритематозус при деца на възраст от 1 до 9 години на 1,0-6,2 случаи, и на възраст от 10-19 години - 4,4-31,1 случая на 100 000 население дете, както и честотата - в средно 0.4-0.9 случая на 100 000 деца на година.

Системният лупус еритематозус рядко засяга децата в предучилищна възраст; честотата на заболеваемостта се отбелязва от 8 до 9 години, като най-високи са регистрирани на 14-18 годишна възраст. Системният лупус еритематозус се влияе предимно от момичета, като съотношението на болните момичета и момчетата под 15-годишна възраст е средно 4,5: 1.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Симптоми системен лупус еритематозус

Симптоми на системен лупус еритематозус

Симптомите на системния лупус еритематозус могат да се различават значително. Развитието на заболяването може да има внезапен характер, придружено от треска или да продължи да се подозира, в продължение на месеци или години с епизоди на артралгия и неразположение. Първоначалните прояви на заболяването могат също да бъдат съдови главоболия, епилепсия или психоза, но като цяло системният лупус еритематозус може да се прояви чрез поражение на всеки орган. Характерно вълнообразен поток с периодични обостряния.

Ставни прояви, вариращи от периодично артралгии до остра полиартрит, наблюдавани при 90% от пациентите и често няколко години предхождат други прояви. Повечето лупус полиартрити са безразрушителни и не деформират. Въпреки това, в дългосрочен хода на заболяването може да се развие деформация (например, загуба на metacarpophalangeal и интерфаланговите съединения може да доведе до отклонение лакътния или деформация от тип "лебедова шия", без erozirovaniya кости и хрущяли, който се нарича Jaco артрит).

Увреждане на кожата включва еритема тип "пеперуда" в ябълчната кост (не се повиши или нараства над повърхността на кожата) обикновено не е удари назолабиалните гънки. Отсъствието на папули и пустули прави възможно разграничаването на еритема от розацеята. Също така е възможно развитието на друга със зачервяване, фирма, макулопапуларни поражения по лицето и шията, в горната част на гръдния кош и лактите. Често образува були и язва, язва повтарящи въпреки че е по-вероятно да се случи на лигавицата (особено в централните части на твърдото небце, близо до прехода в мека, бузите, венците и предна носната преграда). При системния лупус еритематозус често се наблюдава генерализирана или фокална алопеция. Паникулитът може да доведе до развитие на подкожни нодули. Съдови лезии са еритема мигранс ръцете и пръстите, periangulyarnaya зачервяване, некроза на нокътната плочка, уртикария, пурпура осезаемо на. Петехия може да се развие отново срещу тромбоцитопения. При 40% от пациентите се наблюдава фоточувствителност.

Отстрани на сърдечно-съдовата и бронхопулмонарната система има повтарящи се плеврити, придружени от плеврален излив или без него. Пневмонитът е рядък, докато в същото време често има минимално нарушение на белодробната функция. В редки случаи се развива масиран белодробен кръвоизлив, водещ до смъртта на пациентите в 50% от случаите. Други усложнения включват белодробна емболия, белодробна хипертония, пневмофиброза. Сериозни, но редки усложнения са васкулит на коронарните артерии и ендокардит на Liebman-Sachs. Ускореното развитие на атеросклерозата води до увеличаване на честотата на свързаните с това усложнения и смъртност. При новородени могат да се развият вродени запушвания на сърцето.

Често има генерализирана лимфаденопатия, особено при деца, млади пациенти и представители на състезанието Negroid. Спленомегалия се регистрира при 10% от пациентите. Възможно развитие на фиброза на далака.

В резултат на патологичен процес, включващ в различни части на централната или периферната нервна система, или може да причини менингит развитие на неврологични разстройства. Сред тях - фините промени в когнитивната функция, главоболие, промени на личността, исхемичен инсулт, субарахноидален кръвоизлив, гърчове, психоза, асептичен менингит, периферна невропатия, трансверзален миелит, и церебрални разстройства.

Бъбречно увреждане може да се развие на всеки етап от заболяването и да бъде единственото проявление на системен лупус еритематозус. Процесът от него може да варира от доброкачествени и асимптоматични до бързо прогресивни и фатални. Възможно е бъбречно увреждане като фокален, обикновено доброкачествен гломерулит за дифузия на потенциално фатален пролиферативен гломерулонефрит. Най-често то се придружава от протеинурия, промени в микроскопията на утайката от урина, съдържаща извлечени червени кръвни клетки и левкоцити, артериална хипертония и оток.

При системния лупус еритематоз, честотата на спонтанните аборти се увеличава рано и късно. Независимо от това е възможно да се реши безопасно бременността, особено след ремисия от 6 до 12 месеца.

Хематологични прояви на системен лупус еритематозус включват анемия (често автоимунна хемолитична), левкопения (включително лимфоцитопения с намален брой на лимфоцитите в <1500 клетки / л), тромбоцитопения (понякога животозастрашаващи автоимунна тромбоцитопения). Периодично артериална и венозна тромбоза, тромбоцитопения и висока вероятност на гинекологични заболявания се срещат в разработването антифосфолипиден синдром, който се характеризира с откриване на антифосфолипидни антитела. Тромбозата е вероятно да бъде причина за много усложнения от системен лупус еритематозус, включително акушерска патология.

Проявленията от стомашно-чревния тракт се развиват както в резултат на васкулит на червата, така и в резултат на нарушения в перисталтиката му. Възможно развитие на панкреатит (причинено директно от системен лупус еритематозус или от лечение с глюкокортикоиди или азатиоприн). Клиничните прояви на това състояние включват коремна болка, дължаща се на серозит, гадене, повръщане, признаци, характерни за чревна перфорация и обструктивна обструкция на червата. При системния лупус еритематозус често се засяга паренхимът на черния дроб.

Симптоми на системен лупус еритематозус

Форми

Видове системен лупус еритематозус

Дискоиден лупус еритематозус (DCV)

Дискоиден лупус еритематозус, понякога наричан кожна форма на лупус, е кожна лезия, която се проявява както при системни прояви, така и без нея. Кожните лезии започват с появата на еритематозни плаки, които прогресират до атрофични склерометрични промени. Тези промени се отразяват в откритите области на кожата, които са изложени на светлина, включително лицето, главата, ушите. При липса на лечение, кожни лезии водят до развитие на атрофия и белези и могат да бъдат чести, което води до развитие на белези на алопеция. Понякога основната проява на заболяването може да бъде увреждане на лигавиците, особено на устната кухина.

Пациентите с типични дискоидни кожни лезии трябва да бъдат изследвани за системен лупус еритематозус. Антителата към двойната верига на ДНК при пациенти с DKV почти винаги не се определят. Биопсия на краищата на кожни лезии не могат да се диференцират DKV от системен лупус еритематозус, въпреки че тя помага да се изключат други заболявания (например, саркоидоза или лимфома).

Ранното лечение може да предотврати развитието на атрофия. За да направите това, трябва да се намали излагането на слънчева или ултравиолетова светлина (например, ако носите дрехи, на улицата затворен, за да ги предпази от слънцето). Локално глюкокортикоидния мехлем (особено за суха кожа) кремове, или (по-малко от мазни мехлеми) се прилага 3-4 пъти на ден (например, триамцинолон ацетонид 0.1% или 0.5%; флуоцинолон 0.025% или 0.2%; флурандренолид 0.05% бетаметазон валерат 0,1%, по-специално бетаметазон дипропионат 0.05%) насърчава инволюция обикновено малки лезии. Въпреки това, тяхната прекомерна употреба върху лицето (където могат да причинят атрофия на кожата) трябва да се избягва. Резистентните обриви могат да бъдат покрити с превръзка, обработена с флурандронолид. Като алтернатива терапия интрадермално инжектиране на суспензия на триамцинолон ацетонид 0.1% може да се използва (<0.1 мл в една точка), но такова лечение е често води до развитието на вторичен атрофия на кожата. Антималариуми (напр. Хидроксихлорохин 200 mg перорално 1-2 пъти на ден) могат да бъдат полезни. В случаите, устойчиви на лечение може да изисква продължително (в продължение на няколко месеца до няколко години) комбинирана терапия (например, хидроксихлороквин 200 мг / ден квинакрин и 50-100 мг орално веднъж дневно 1).

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Субакутен кожен лупус еритематозус

В тази версия на системния лупус еритематозус на първо място се проявяват повтарящи се кожни лезии. По лицето, ръцете, багажника могат да се забележат пръстеновидни или папуло-сквамозни изригвания. Лезиите обикновено са светлочувствителни и могат да доведат до хипопигментация на кожата и в редки случаи до развитието на атрофични белези. Често има прояви на артрит и повишена умора, но не настъпва увреждане на нервната система и бъбреците. В зависимост от факта на откриване на антинуклеарни антитела, всички пациенти са разделени на ANA-положителни и ANA-отрицателни. Повечето пациенти имат антитела срещу Ro антигена (SSA). Децата, чиито майки имат антитела към Ro-антигена, могат да страдат от вродена субкутанна кожна лупус еритематоза или вроден сърдечен блок. Лечението на това състояние е подобно на това на СЛЕ.

Диагностика системен лупус еритематозус

Диагностика на системния лупус еритематозус

Трябва да се подозира системният лупус еритематозус, особено при млади жени, ако има симптоми, свързани с него. В ранните стадии на системен лупус еритематозус може да наподобява други заболявания на съединителната тъкан (или други патологии), включително РА, ако преобладава синдромът на ставите. Системният лупус еритематозус може да прилича на смесено заболяване на съединителната тъкан, системна склеродермия, ревматоиден полиартрит, полимиозит или дерматомиозит. Инфекциите, които се развиват в резултат на имуносупресивна терапия, могат също да имитират прояви на системен лупус еритематозус.

Провеждането на лабораторни тестове позволява диференциране на системния лупус еритематозус от други заболявания на съединителната тъкан; това изисква определяне на титъра на антисерумното антитяло, преброяването на белите кръвни клетки, извършването на обща анализ на урината, оценката на бъбречните и чернодробни функции. Диагнозата на системния лупус еритематозус е много вероятно, ако пациентът има 4 или повече критерия за всеки период на заболяването, но не се изключва, когато са намерени само по-малко от 4 критерия. Ако диагнозата е подозирана, но не е доказана, трябва да се направят допълнителни изследвания за наличието на автоантитела. В допълнение, проверката на диаметъра

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Критерии за диагностика на системен лупус еритематозус ¹

За диагностика на системен лупус еритематозус, минимум 4 от следните признаци

1. Обриви по лицето под формата на "пеперудни крила"
2. Дискоидни обриви
3. фотосенсибилизация
4. Улцерацията на устната кухина
5. артрит
6. serozity
7. Бъбречно увреждане
8. Лефкопения (<4000 μl), лимфопения (<1500 μl), хемолитична анемия или тромбоцитопения (<100 000 μl)
9. Неврологични нарушения
10. Откриване на антитела срещу ДНК, Sm-антиген, фалшиво положителна реакция на Васерман
11. Повишен титър на антинуклеарни антитела

¹ Тези 11 критерия са предложени от Американския колеж по ревматология и често се използват за диагностични цели. Въпреки че минималните 4 критерия на пациента не са напълно специфични за диагностицирането на системния лупус еритематозус, те помагат да се разпознаят проявите на заболяването.

За диагностицирането на системния лупус еритематозус може да се наложи извършването на повтарящи се изследвания месеци и дори години. Най-добрият тест за диагностициране на системен лупус еритематозус е имунофлуоресцентното определяне на антинуклеарни антитела; положителен резултат (обикновено високи титри,> 1:80) се определя при повече от 98% от пациентите. Въпреки това, този тест може да бъде фалшиво положителен при пациенти с RA, други заболявания на съединителната тъкан, злокачествени тумори и дори при 1% от здравите индивиди. Лекарства като хидралазин, прокаинамид, бета-блокери, антагонисти некрозен фактор алфа (TNF-а) може да доведе до развитието на лупус-подобен синдром и да доведе до фалшиви положителни резултати от лабораторията; но в този случай, с премахването на тези лекарства, се отбелязва сероконверсия. При откриване на антинуклеарни антитела трябва да се извърши изследване на автоантитела към ДНК двойна спирала, високи титри на които са специфични за системен лупус еритематозус.

Други изследвания за наличието на антинуклеарни антитела и antitsitoplazmaticheskih [например, Ro (SSA), La (SSB), Sm, RNP, J-1] трябва да се провежда в случаите, когато диагнозата на системен лупус еритематозус е неясно. Ro антигенът е предимно в цитоплазмата; Анти-Ro антитела понякога се откриват при пациенти, които не демонстрират производството на антинуклеарни автоантитела, страдащи от хроничен кожен лупус еритематозус. Те също са характерни за лупус при новородени и деца с вроден сърдечен блок. Anti-Sm са много специфични за системния лупус еритематозус, но като автоантитела към двойната спирала ДНК се характеризират с ниска чувствителност.

Левкопенията е честа проява на болестта, в активната й фаза е възможно развитие на лимфопения. Може да се наблюдава и хемолитична анемия. Тромбоцитопения в системен лупус еритематозус е трудно, а понякога и невъзможно да се разграничат от идиопатична тромбоцитопенична пурпура, освен при пациенти с антинуклеарни антитела. При 5-10% от пациентите със системен лупус еритематозус се отбелязват фалшиво положителни серологични отговори на сифилис. Смята се, че това се дължи на лупус антикоагулант и удължаване на протромбиновото време. Следователно, абнормни стойности на един или повече от тези параметри показват наличието на антифосфолипидни антитела (например, антитела срещу кардиолипин), които могат да бъдат открити чрез ензимно имуноизследване метод. Откриването на антитела срещу бета- _2- гликопротеин I вероятно е по-информативно. Наличието на антифосфолипидни антитела, за да се предскаже развитието на артериални и венозни тромбози, тромбоцитопения, и по време на бременност, - спонтанни аборти и смърт на плода.

Други проучвания спомагат за оценката на естеството на хода на заболяването и необходимостта от специфична терапия. Концентрацията на компонентите на комплемента (С3, С4) в серума често намалява в активната фаза на заболяването и по-специално при пациенти с активен нефрит. Увеличаването на ESR винаги показва активна фаза на заболяването. За разлика от това, определянето на концентрацията на С-реактивен протеин не е необходимо: може да бъде изключително ниско при системен лупус еритематозус, дори при стойност на ESR повече от 100 mm / h.

Оценката на участието в бъбречния процес започва с общ анализ на урината. Еритроцитите и хилярните цилиндри предполагат наличието на активен нефрит. Тестовете за урина трябва да се извършват периодично, на интервали от приблизително 6 месеца, дори във фазата на ремисия на заболяването. Въпреки това резултатите от анализа на урината, дори при многократни анализи, могат да бъдат нормални, въпреки увреждането на бъбреците, потвърдено чрез хистологично изследване на биопсичния материал. Провеждане на бъбрек биопсия обикновено не е необходимо да се диагностицира системен лупус еритематозус, но помага да се оцени тяхното състояние (например, остро възпаление или пост-възпалителна склероза) и избор на подходящо лечение. При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност и тежка гломерулосклероза, желанието за провеждане на агресивна имуносупресивна терапия е под въпрос.

Диагностика на системния лупус еритематозус

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Лечение системен лупус еритематозус

Лечение на системен лупус еритематозус

За да се улесни разбирането на принципите за лечение на системен лупус еритематозус, че могат да бъдат класифицирани като лека (например, температура, артрит, плеврит, перикардит, главоболие, обрив) и тежка (например, хемолитична анемия, тромбоцитопенична пурпура, масивна унищожаване на плеврата и перикарда, значително увреждане на бъбречната функция, остри васкулит крайници или стомашно-чревния тракт, болест на централната нервна система).

Лесен и ремитен курс на заболяването

Не се изисква лечение лекарствата на всички, или е необходимо за минимум терапия ¹. Артралгията обикновено е добре контролирана от НСПВС. Аспирин (при доза от 80-1 325 мг веднъж на ден) е показан при пациенти със склонност към тромбоза, в който идентифицираният антикардиолипин антитяло, но не е отбелязано тромбоза; трябва да се има предвид, че високите дози аспирин при системен лупус еритематозус могат да бъдат хепатотоксични. Антималариалните лекарства могат да бъдат полезни, когато преобладават кожни и ставни прояви. В такива случаи се използва хидроксихлороквин (200 мг орално 1-2 пъти на ден) или комбинация НЮ-Рохини (р.о. 250 мг един път на ден) и квинакрин (50-100 мг орално веднъж sugki 1). Трябва да се има предвид, че хидроксихлорохинът има токсичен ефект върху ретината на окото, което изисква очен преглед на всеки 6 месеца.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Тежък ток

Глюкокортикоидите са терапия от първа линия. Комбинирането на преднизон с имуносупресори се препоръчва за увреждане на ЦНС, васкулит, особено вътрешни органи, активен лупус-нефрит. Преднизолон обикновено се прилага орално при доза от 40-60 мг един път на ден, но дозата зависи от тежестта на проявите на системен лупус еритематозус. Азатиоприн пелетизират (в дози от 1 до 2.5 мг / кг един път на ден), или таблетирани циклофосфамид (Су в дози от 1 до 4 мг / кг един път на ден) може да се използва като имуносупресанти.

Схемата за пулсова терапия с циклофосфамид в комбинация с интравенозно инжектиране на mesna

Пациентът трябва да бъде под постоянно наблюдение за поносимостта на лечението по време на цялата процедура

1. Разтваря се в 50 ml физиологичен разтвор 10 mg ондансетрон и 10 mg дексаметазон и се инжектира интравенозно капково за 10-30 минути.
2. Разтварят се 250 ml физиологичен разтвор 250 mg mesna и полученият разтвор влиза интравенозно в капки за 1 час.
3. Разтваря се в 250 ml физиологичен разтвор на циклофосфамид в доза от 8 до 20 mg / kg, като полученият разтвор се капва интравенозно за 1 час. Следващата инфузия на mesna се извършва след 2 часа.
4. Разтваря се 250 ml физиологичен разтвор 250 mg mesna, полученият разтвор се интравенозно се капва в продължение на 1 час. Паралелно, като се използва друг интравенозен достъп, инжектирайте 500 ml физиологичен солеви капки.
5. На следващата сутрин пациентите трябва да приемат ондансетрон (вътре в доза от 8 mg).

В лезии на централната нервна система и други критични условия на първоначалната терапия е интравенозно вливане (за 1 час) приложение на метилпреднизолон при доза 1 г в продължение на три последователни дни, последвано от интравенозно приложение на циклофосфамид с помощта на схемата, описана по-горе. Като алтернатива на циклофосфамид при бъбречни лезии може да се използва микофенолат мофетил (перорално в дози от 500 до 1000 mg 1-2 пъти дневно). Интравенозното прилагане на имуноглобулин G (IgG) при доза от 400 мг / кг в продължение на 5 последователни дни, произведени в огнеупорен тромбоцитопения. За лечението на системен лупус еритематозус рефрактерни на момента изследва методи за трансплантация на стволови клетки след предварително интравенозно циклофосфамид при доза от 2 г / м2. При терминална бъбречна недостатъчност се извършва бъбречна трансплантация.

Подобряването на състоянието при тежък системен лупус еритематозус се случва в рамките на 4-12 седмици и може да не е очевидно, докато дозата на глюкокортикоидите не бъде намалена. Тромбоза и церебрална емболия, белодробна и плацента изисква краткосрочни и дългосрочни хепарин дестинация (понякога през целия живот) лечение с варфарин, за да се постигне сименс, равно на три.

Супрессивная терапия

При повечето пациенти рискът от екзацербации може да бъде намален без продължителна употреба на високи дози глюкокортикоиди. В хроничния ход на заболяването са необходими ниски дози глюкокортикоиди или други противовъзпалителни лекарства (например, антималарийни или ниски дози имуносупресори). При назначаването на лечението трябва да се обърне внимание на основните прояви на заболяването, както и на титъра на антитялото към двойния низ от ДНК и концентрацията на комплемента. Пациентите, които приемат дълго време глюкокортикоиди, трябва да предписват калций, витамин D и бисфосфонатни препарати.

Местни усложнения и съпътстваща патология

Дългосрочната терапия с антикоагуланти е показана при пациенти, които имат антифосфолипидни антитела и повтарящи се тромбози.

При откриване на антифосфолипидни антитела при бременни профилактика на тромботични усложнения проведени глюкокортикоиди (преднизолон при доза <1 30 мг веднъж на ден), ниска доза аспирин или хепарин антикоагулантна терапия. Най-ефективният превантивна терапия се счита за подкожно приложение на хепарин в комбинация с аспирин за II и III тримесечие на бременността или в монотерапия.

Как се лекува системният лупус еритематозус?

Предотвратяване

Предотвратяване на системен лупус еритематозус

Не се развива първична профилактика, тъй като етиологията на системния лупус еритематозус не е окончателно установена. За да се избегне екзацербация на заболяването, трябва да се избягва изолирането и използването на ултравиолетово облъчване (UV): използвайте слънцезащитно средство; носете дрехи, които покриват кожата възможно най-много, шапки с полета; отказват да пътуват до региони с високо ниво на слънчево излъчване.

Необходимо е да се намали психо-емоционален и физически стрес: трябва да научим децата у дома (те могат да ходят на училище само в развитието на устойчиви клинични и лабораторни ремисия), за да се ограничи обхвата на тяхната комуникация да се намали риска от инфекциозни заболявания.

Ваксинирането на деца се извършва само в периода на пълна ремисия на заболяването по индивидуален график. Въвеждането на гама глобулин може да се извърши само в присъствието на абсолютни показания.

Прогноза

Прогноза на системния лупус еритематозус

Системният лупус еритематозус обикновено се характеризира с хроничен, повтарящ се и непредвидим курс. Ремисиите могат да продължат с години. При достигане на адекватен контрол на първичния острата фаза на болестта, дори и да е много тежък поток (например, церебрална тромбоза или тежка нефрит), дългосрочна прогноза обикновено е благоприятно: десет годишната прогноза в развитите страни, отколкото 95%. По-специално, подобрената прогноза е свързана с ранна диагностика и по-ефективна терапия. Тежко заболяване изисква повече целеви токсични терапии, което увеличава риска от смъртност (особено инфекции водят до имуносупресивна терапия, коронарна съдова болест, или остеопороза, продължителна употреба на глюкокортикоиди).