Как се лекува системният лупус еритематозус?

Системният лупус еритематозус е хронично заболяване, при което не може да се постигне пълно и окончателно излекуване. Целите на лечението е да потискат активността на патологичния процес, опазване и възстановяване на функционалността на засегнатите органи и системи, въвеждане и поддържане на клинични и лабораторни опрощаване, превенция на рецидив с цел постигане на голямата продължителност на живот на пациентите и да се гарантира достатъчно високо качество.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Показания за консултиране с други специалисти

• Окултизмът: спецификация на генезиса на смущения в зрението.
• Невролог: изясняване на природата и генезиса на нервната система, избиране на симптоматична терапия за появата или запазването на неврологични симптоми.
• Психиатърът: тактиката определяне на пациента или когато задържането на психопатология, точен произход на психичните разстройства (основните прояви на заболяването, както и усложнения глюкокортикостероиди и др.), Изборът на симптоматична терапия.

Показания за хоспитализация

В активния период на заболяването, пациентите трябва да бъдат лекувани в болница, ако е възможно в специализиран отдел. Индикации за хоспитализация:

• клинични и лабораторни признаци на активност на системния лупус еритематозус при пациент;
• необходимостта от коригиране на текущата терапия, когато тя е неефективна или когато има лекарствени усложнения;
• появата на инфекциозни усложнения;
• появата на признаци на антифосфолипиден синдром.

С намаляването на активността и развитието на ремисия, лечението може да бъде продължено в клиниката за извънболнична помощ. Необходими са дългосрочни проследявания и редовни клинични и инструментални изследвания и лабораторни изследвания за откриване на ранни признаци на обостряне на заболяването или развитие на възможни усложнения.

Нелекарствено лечение на системен лупус еритематозус

Необходимо е пациентът да бъде осигурен като режим на пестене. Следете телесното тегло. За да се предотврати остеопорозата, се препоръчва да се забрани пушенето за юноши, да се посъветва да се включат в диетата продукти с високо съдържание на калций и витамин D. По време на ремисия е необходимо да се провеждат физиотерапевтични упражнения.

Лечебно лечение на системен лупус еритематозус

Лечението със системен лупус еритематозус, базирани на патогенетична принцип е насочено към потискане на синтеза на автоантитела, намалена имунна възпаление активност, корекция хемостаза. Стратегия Лечението се определя за всеки отделен дете, предвид своите конституционни характеристики, симптоми и клинична активност на системния лупус еритематодес, ефективността на предишно лечение и поносимостта на пациента, както и други параметри.

Лечение на системен лупус еритематозус се извършва е дълъг и непрекъснато, трябва да бъде своевременно алтернативен интензивно имуносупресивна терапия и поддържащо това фаза на заболяването, непрекъснат мониторинг на неговата ефикасност и безопасност.

Лечение на лупус еритематозус чрез глюкокортикостероиди

Глюкокортикостероидите са лекарства от първа линия при лечението на системен лупус еритематозус, те имат противовъзпалителни, имуномодулиращи и анти-деструктивни ефекти.

Принципи на системно лечение на глюкокортикостероидите:

• Употреба на късо действащи глюкокортикостероиди (преднизолон или метилпреднизолон).
• Ежедневен прием на кортикостероиди през устата (че променлив терапия с глюкокортикостероиди - приема на лекарството през ден в системен лупус еритематозус - неефективна, носи висок риск от рецидив, той не може да толерира по-голямата част от пациентите).
• Приемането на глюкокортикостероиди основно през сутрешните часове (първата половина на деня), като се вземе предвид физиологичният ритъм на тяхното разпределение.

Дозата глюкокортикостероиди се определя в зависимост от тежестта на състоянието, активността и водещите клинични симптоми на заболяването, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на детето. Дозата на преднизолон е:

• при висока и критична активност на системен лупус еритематозус 1-1,5 mg / kg на ден (но не повече от 70-80 mg / дневно);
• при умерена активност на системен лупус еритематозус 0,7-1,0 mg / kg на ден;
• при ниска активност на системния лупус еритематозус 0,3-0,5 mg / kg на ден.

Лечение максимално глюкокортикостероиди инхибиторна доза провеждат обикновено в рамките на 4-8 седмици, за да се постигне клиничен ефект и намаляват активността на патологичния процес, последвано от намаляване на дозата за индивидуално избрани подкрепа (> 0.2-0.3 мг / кг на ден) в продължение на 6-12 месеца от началото на лечението. Глюкокортикостероиди се намали дозата постепенно забавят скоростта на намаляването му с дози (принцип намаляване на дневната доза от 5-10% на всеки 7,10,14, 30 дни) намалява в зависимост от скоростта на терапевтичния ефект, отговор на пациента към предишната намаляване на дозата и тежестта странични ефекти на глюкокортикостероидите.

Препоръчайте дълго приемни глюкокортикостероиди поддържащи дози за опазване на ремисия (аномалия Hour глюкокортикостероиди или бързо прекратяване може да усилят заболяване или развитие на абстинентен синдром). Пълното анулиране на кортикостероиди е възможно само при дългосрочна клинична и лабораторна ремисия и при запазване на функционалността на надбъбречните жлези.

Импулсно глюкокортикостероид терапия включва интравенозни дози метилпреднизолон свръхвисоки (10-30 мг / кг на ден, но не повече от 1000 мг / ден доза за възрастни пациенти обикновено 500-1000 мг / ден) в продължение на 3 дни.

Pulse терапия води до по-бързи положителни динамика на пациента в сравнение с перорално приложение на кортикостероиди, в някои случаи, той позволява да се постигне положителен ефект при лечение на пациенти, резистентни към орални глюкокортикостероиди, по-бързо да започне намаляване на дозата (steroidosberegayuschy действие), като по този начин намаляване на тежестта на нежелани реакции.

Pulse терапия с глюкокортикостероиди, показани в облекчаване krizovoe състояния и лечение на тежки форми на SLE нефрит с висока активност, тежки увреждания на ЦНС, активен васкулит, ексудативна плеврит и перикардит, тромбоцитопения, хемолитична анемия и други.

Противопоказания за провеждане на импулсна терапия с глюкокортикостероиди могат да бъдат: неконтролирана артериална хипертония, уремия, сърдечна недостатъчност, остра психоза.

Цитотоксични средства при лечение на системен лупус еритематозус

За адекватен контрол в продължение на системен лупус еритематозус, и да се осигури високо качество на живот в много случаи е необходимо да се включи в терапевтичните режими на цитотоксични агенти (CA), които имат имуносупресивна активност.

Показания за използването на цитотоксични агенти: силно нефрит, тежко увреждане на ЦНС, устойчивост на предходната терапия с глюкокортикостероиди, необходимостта за амплификация на имуносупресивна терапия в тежки странични ефекти на глюкокортикоидите, изпълнение steroidsberegayuschego ефект, поддържане на стабилна ремисия.

В зависимост от тежестта на заболяването и специфичната органно увреждане, се използва един от следните цитостатици: циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, микофенолат мофетил и метотрексат.

Циклофосфамид - избор между цитостатичен наркотици, предимно за лечение на активен лупусен нефрит. Според metaobzora, ползите от комбинирано лечение с кортикостероиди и циклофосфамид дифундират пролиферативно лупус нефрит (IV клас за класификация на СЗО) в сравнение с монотерапия с кортикостероиди състоят в запазване на бъбречната функция, намаляване на риска от удвояване на серумния креатинин увеличаване бъбречна и общата преживяемост, намаляване на смъртността и риска от рецидив , Глюкокортикостероид терапия в комбинация с циклофосфамид в сравнение с монотерапия с глюкокортикостероиди има предимства за въздействие върху протеинурия, хипоалбуминемия и честотата на пристъпите и МЕМ-branoznom лупус нефрит (V клас за класификация на СЗО). Комбинацията от кортикостероиди и циклофосфамид, допринасят за поддържане на по-стабилна и дългосрочна ремисия, позволява да се намали дозата на глюкокортикостероидите приемат през устата (steroidsberegayuschy ефект).

В клиничната практика се използват два различни режима на приложение на циклофосфамид:

• получаване на дневна орална доза от 1,0-2,5 мг / кг на ден, за да се намали броят на левкоцитите в периферната кръв преди 3,5-4,0h10 ⁹ / L (> 3,0h10 ⁹ / л) в продължение на няколко месеца;
• импулсна терапия - периодичното интравенозно приложение на ултра високи дози от лекарството. Разпределени верига циклофосфамид веднъж на 1 месец при дози от 0.5 (0.75-1.0) г / м ² с оглед на преносимост в продължение на 6 месеца, последвано от прилагане на формулировка 1 на всеки 3 месеца в продължение на 2 години.

Принципи на импулсното лечение с циклофосфамид

• Изборът на дозата циклофосфамид трябва да се извърши в зависимост от стойността на гломерулната филтрация (ако се понижи под 30 ml / min, дозата на лекарството трябва да се намали).
• Трябва да се контролира количеството на левкоцитите в кръвта на ден 10-14 минути след администрирането (с намаляване на левкоцити <4,0h10 ⁹ / л е необходимо да се намали следващата доза от 25%).
• Необходимо е да се увеличи интервалът между управлението на циклофосфамид в развитието на инфекциозни усложнения.

Приемането на циклофосфамид и вътре в него е свързано с по-често развитие на усложнения при деца, така че този метод се използва по-рядко.

Периодично циклофосфамид импулс терапия в комбинация с глюкокортикостероиди признат стандарт лечение на пролиферативно лупус нефрит (III. IV класове на класификация на СЗО), но терапевтични схеми могат да варират. В тежки форми на нефрит след индукция циклофосфамид пулс терапия в продължение на 6 месеца в прохода препоръчват прилагане на едно лекарство на всеки 2 месеца за следващите 6 месеца, и едва след това да се въведе лекарството 1 пъти на тримесечие. За да се поддържа ремисия, някои специалисти предлагат да продължи приложението на циклофосфамид веднъж на тримесечие в продължение на 30 месеца.

При деца се препоръчва по-малко агресивна схема за пулсотерапия с циклофосфамид в доза от 10 mg / kg веднъж на всеки 2 седмици, докато не се получи очевиден ефект, последван от преход към прилагане на лекарството веднъж на тримесечие.

Трябва да се отбележи, че не статистически значими разлики в ефикасността на импулс терапия с използването на по-високи или по-ниски дози циклофосфамид и дълго (24 месеца) или къса (6 месеца) на лечение при възрастни, съгласно metaobzora (RS Flanc и сътр., 2005) , не е отбелязано.

Рискът от нежелани реакции по време на лечение с циклофосфамид, зависи от общата доза разбира се, ако дозата не надвишава 200 мг / кг, вероятността от сериозни странични ефекти е ниско, но се увеличава значително при кумулативна доза от 700 мг / кг. С оглед на това, се разработват комбинирани режими на лечение, при които циклофосфамид след ремисия се заменя с по-малко токсични цитостатици.

При възрастни демонстрирана ефикасност кратко (6 месеца) пулс терапия с циклофосфамид в доза от 0.5-1.0 г / m ² в комбинация с като се глюкокортикостероиди с допълнително прехвърляне пациент до основна терапия микофенолат мофетил (0.5-3.0 г / ден) или азатиоприн (1-3 мг / кг на ден) и продължаването на лечението с глюкокортикостероиди. В рандомизирани проучвания при възрастни с пролиферативен нефрит (III, IV класове на класификация на СЗО) са показали, че кратък курс на циклофосфамид (6 импулси) в доза 500 мг на всеки 2 седмици, последвано от преминаването към азатиоприн като ефективни за лечение на класическата схема, но този метод е по-малко токсичен.

Режими на лечение за активен лупусен нефрит

Фаза индукция на ремисия	Фазата на поддържане на ремисия
Метилпреднизолон импулс терапия, стероиди перорално в доза от 0,5 мг / кг на ден + циклофосфамид импулс терапия (7 / във въведението) J пъти на месец в продължение на 6 месеца при доза от 0,5-1 г / м 2 (достъпно комбинация с импулсна терапия с метилпреднизолон). Ако има доказателства, можете да удължете месечното приложение на циклофосфамид до 9-12 месеца	Глюкокортикостероиди вътре в намалена доза + импулсна терапия с циклофосфамид в доза от 0.5-1.0 g / m 2 на всеки 3 месеца до 24 месеца
Метилпреднизолон импулс терапия при доза от 750 мг / ден в продължение на 3 дни, глюкокортикостероиди навътре от 0,5 мг / кг на ден (1 мг / кг на ден) 4 седмици + циклофосфамид импулс терапия (6 / във въведението), 1 път месечно в продължение на 6 месеца при доза от 0,5 g / m 2 (след това 0,75 и 1,0 g / m 2, като се отчита поносимостта на лекарството, но не повече от 1,5 g за приложение)	Стероиди орално (намаляване на дозата до 2.5 мг / ден на всеки 2 седмици до поддръжка) + циклофосфамид импулс терапия (приложение 1 2 пъти на тримесечие), азатиоприн след 2 седмици след циклофосфамид в начална доза от 2 мг / кг на ден (намаляване до 1 mg / kg на ден, като се отчита поносимостта на лекарството)
Метилпреднизолон импулс терапия при доза от 750 мг / ден в продължение на 3 дни, стероиди орално в доза от 0.5 мг / кг на ден (1 мг / кг на ден) 4 седмици + циклофосфамид импулс терапия (6 приложения на 500 мг на всеки 2 седмица - общата доза на циклофосфамид 3,0 g)	Стероиди орално (намаляване на дозата до 2.5 мг / ден на всеки 2 седмици до поддръжка) + азатиоприн 2 седмици след циклофосфамид в начална доза от 2 мг / кг на ден (редуцира до 1 мг / кг на ден от гледна точка на поносимост)
Метилпреднизолон импулс терапия при доза от 750 мг / ден в продължение на 3 дни, стероиди перорално в доза от 0.5-1.0 мг / кг на ден + циклофосфамид импулс терапия (6 в / приложение) веднъж на месец в продължение на 6 месеца при доза от 0.5-1.0 г / м 2 (но не повече от 1,5 г на приложение)	Глюкокортикостероиди вътре в намалена доза + микофенолат мофетил вътре в доза от 0.5-3.0 g / ден
Пулсова терапия с метилпреднизолон, след това глюкокортикостероиди вътре + циклофосфамид в доза от 2 mg / kg на ден за 3 месеца	Глюкокортикостероидите вътре в + азатиоприн в продължение на 21 месеца

Pulse терапия с циклофосфамид също позволява да се контролира extrarenal симптоми силно системен лупус еритематозус: тя е по-ефективен и безопасен в случай на тежко участие CNS от импулс терапия с метилпреднизолон, е показана в steroidrezistentnoy или стероид зависими тромбоцитопения, активен васкулит, белодробна хеморагия, интерстициална белодробна фиброза, за лечение на високо системен лупус еритематозус с антифосфолипиден синдром.

Pulse терапия с циклофосфамид преодолява резистентност към традиционната глюкокортикостероид терапия, и може да се използва като алтернативен метод, ако е необходимо активни глюкокортикостероиди лечение на пациенти със сериозни усложнения.

Висока доза циклофосфамид (с последваща трансплантация на стволови клетки или не) се предлага за лечение на най-тежките пациенти със системна лупус еритематозус рефрактерни на комбинирана терапия с глюкокортикостероиди и цитостатици, обаче, носи висок риск от усложнения (агранулоцитоза, сепсис, и т.н.). Режимът на лечение включва циклофосфамид импулс терапия при доза от 50 мг / кг дневно в продължение на 4 последователни дни, последвано от прилагане на G-CSF да достигне най-малко на броя на неутрофилите 1,0h10 ⁹ / L в продължение на 2 последователни дни.

Азатиопрингг е по-малко ефективен от циклофосфамид при лечението на пролиферативен лупусен нефрит. Лекарството се използва за поддържане на индуцирана от циклофосфамид или други цитостатично ремисия на лупус нефрит, използвани за лечение на стероид-зависими и steroidrezistentnyh пациенти с по-малко тежки изпълнения системен лупус еритематозус, включително тромбоцитопения изразен и широко кожен синдром, като по този начин намаляване на активност на процеса, намаляване на броя на пристъпите и намалява необходимостта от пациентите да глюкокортикостероиди (steroidsberegayuschy ефект).

Терапевтичната доза на азатиоприн е 1,0-3,0 mg / kg на ден (броят на левкоцитите в кръвта не трябва да бъде по-малък от 5,0 × ^{10 9} / L). Ефектът от лечението се развива бавно и ясно изразен след 5-12 месеца.

Циклоспорин в комбинация с глюкокортикостероиди значително намалява нивото на протеинурия, но потенциално нефротоксично, което ограничава възможността за неговата употреба при пациенти с увредена бъбречна функция. Индикация за наличието на циклоспорин намери steroidrezistentnogo или рецидивиращ стероид зависими безвкусен диабет, поради мембранозен лупус нефрит (V клас).

Циклоспоринът може да се използва като алтернативно лекарство, когато традиционните алкилиращи лекарства или антиметаболити не могат да се използват поради цитопения. Има доказателства за ефективността на циклоспорин при тромбоцитопения.

Терапевтичната доза циклоспорин е 3-5 mg / kg на ден, концентрацията му в кръвта не трябва да надвишава 150 ng / ml. Клиничният ефект обикновено се отбелязва на втория месец от лечението. Когато се постигне ремисия, дозата на циклоспорина постепенно се понижава с 0.5-1.0 mg / kg на ден / месец за поддържане (средно 2.5 mg / kg на ден). Като се има предвид възможното развитие на зависимост от циклоспорин след преустановяване на лечението, може да се препоръча азатиоприн или циклофосфамид.

[10], [11], [12], [13]

Препарати от микофенолова киселина

Микофенолат мофетил - селективен имуносупресор. Според мета-анализ (Moore и отхвърля, 2006), микофенолат мофетил в комбинация с кортикостероиди е сравнима с ефективността на циклофосфамид импулс терапия в комбинация с кортикостероиди, по-малко токсични и по-малко вероятно да доведе до развитието на инфекциозните усложнения при възрастни за лечение на това лекарство пролиферативно и мембранна лупус нефрит за индуциране на ремисия.

Микофенолат мофетил могат да бъдат използвани за предизвикване на ремисия на лупус нефрит устойчиви на циклофосфамид, прилаган в неговата неспособност да се извърши третиране с циклофосфамид във връзка с развитието на нежелани реакции или нежеланието на пациента. Микофенолат мофетил могат да бъдат използвани за облекчаване на симптомите на extrarenal системен лупус еритематозус с резистентност към други цитотоксични агенти. Микофенолат мофетил се препоръчва също и за поддържане на ремисия, предизвикана от циклофосфамид.

Терапевтичната доза на микофенолат мофетил за възрастни е 2-3 g / дневно, тя се прилага вътрешно в 2 дози. Деца се препоръчват дози микофенолат мофетил от изчисляването на 600 mg / m ² два пъти дневно.

Предложени форма с ентерично доставка микофенолова киселина (Получаване Myfortic ), чиято ефективност е подобен микофенолат мофетил ефективност с по-малко случаи на диспепсия нежелани реакции. Ежедневната терапевтична доза Mayforth за възрастни е 1,440 mg (720 mg 2 пъти дневно). Дозировъчна схема за деца: 450 mg / m ² 2 пъти на ден вътре.

Плазмафереза в комбинация с метилпреднизолон импулс терапия и циклофосфамид ( "синхронен" терапия) - един от най-интензивните терапии, използвани за лечение на най-тежките пациенти със системна лупус еритематозус.

Индикации за "синхронна" терапия: системен лупус еритематозус с висока или крехка активност, придружен от изразена ендогенна интоксикация; високофункционален нефрит с бъбречна недостатъчност (по-специално бърз прогресивен лупус нефрит); тежки увреждания на ЦНС; липса на ефект на комбинирана импулсна терапия с глюкокортикостероиди и цитостатици; криоглобулинемия; Наличие на антифосфолипиден синдром, устойчив на стандартна терапия.

Метотрексат се препоръчва да се използва при лечението на netyazholyh "nonrenal" варианти на системен лупус еритематозус с огнеупорни кожни и ставни-мускулна синдроми за по-бързо постигане на ремисия и намаляване dozyglyukokortikosteroidov.

Метотрексат обикновено се прилага перорално веднъж седмично при доза от 7,5-10,0 mg / m ^{2 в} продължение на 6 месеца или повече. Ефектът от лечението се оценява не по-рано от 4-8 седмици.

За да се намали честотата и тежестта на нежеланите реакции, свързани с дефицит на фолиева киселина, пациентите се препоръчват да приемат фолиева киселина.

Аминохинолинови препарати

Хидроксихлорохинът и хлорохинът са сходни в клиничната ефикасност, но последният е значително по-токсичен.

Аминохинолиновите препарати обикновено се използват при системен лупус еритематозус с ниска активност. Тези лекарства допринасят за изчезването на кожни обриви и ставни лезии в кожната и ставна форма на системен лупус еритематозус; намаляване на риска от развитие на тежки екзацербации на заболяването, намаляване на необходимостта от пациенти с глюкокортикостероиди. Аминохинолиновите лекарства са свързани с лечението, за да поддържат ремисия и да предотвратяват рецидиви с понижени дози глюкокортикостероиди или цитостатици. В комбинация с антитромбоцитни средства, аминохинолиновите препарати се използват за предотвратяване на тромботични усложнения при пациенти със системен лупус еритематодес и антифосфолипиден синдром.

Хидроксихлороквин в максимална доза от 0.1-0.4 г / г (до 5 мг / кг на ден) и хлорохин в максимална доза от 0.125-0.25 г / ден (4 мг / кг на ден) в продължение на 2-4 месец с последващо намаление в 2 пъти се прилага за дълго време, за 1-2 години или повече. Първоначалният терапевтичен ефект от употребата на аминохинолинови лекарства се постига средно 6 седмици по-късно, максимумът след 3-6 месеца, а след анулирането се запазва още 1-3 месеца.

Като се има предвид възможността за "очни" странични ефекти (дефекти настаняване и сближаване, AHP депозити в роговицата или ретина токсични лезии), за да се извършват редовни прегледи на пациенти с най-малко един път годишно.

IVIG се използва за лечение на пациенти със системна лупус еритематозус с тежки обостряния и разстройства nerenalnoy, тромбоцитопения, заболяване на ЦНС, широко разпространените кожни лезии и лигавиците, антифосфолипиден синдром, пневмонит, включително устойчиви на глюкокортикостероиди и цитостатици. В допълнение, интравенозен имуноглобулин в системен лупус еритематозус се използва активно за лечение и профилактика на инфекциозни усложнения.

Методите за използване на интравенозен имуноглобулин не са стандартизирани. Курсната доза от лекарства е 0.8-2.0 g / kg, обикновено се прилага интравенозно в 2-3 дози в продължение на 2-3 последователни дни или всеки ден. За профилактиката и лечението на опортюнистични инфекции при системен лупус еритематозус, който се наблюдава при умерена активност, е достатъчна доза от 0.4-0.5 g / kg.

Заедно с база имуносупресивна терапия при лечението на системен лупус еритематозус съгласно указания използват директни и индиректни антикоагуланти, антитромбоцитни агенти, хипотензивни лекарства, диуретици, антибиотици, лекарства за превенция и лечение на остеопороза и други симптоматични лекарства.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Хирургично лечение на системен лупус еритематозус

Проведено на свидетелските показания и основано на общоприети принципи.

Прогноза на системния лупус еритематозус

При ранна диагноза и продължително лечение, 5-годишната честота на преживяемост при пациенти със системен лупус еритематозус достига 95-100%, 10-годишната честота на преживяемост е повече от 80%.

Prognostically неблагоприятни фактори са: мъжки пол, начало на заболяването преди да навършат 20 години, нефрит в началото на заболяването, дифузен пролиферативен нефрит (IV клас), намален креатининов клирънс, идентификация на фибриноидна некроза, интерстициална фиброза, тръбна атрофия в проби от биопсия, хипертония, високи титри в ДНК и ниско NW, присъединявайки се към инфекция, CNS, значително увеличение на индекса на увреждане на органите (ACR на индекс щети оценка) от 1-ви до 3-ти години на заболяване, наличие на лупусен антикоагулант и криоглобулинемия , тромбоза.