Кожна биопсия: как се извършва и какво може да се открие

Кожната биопсия е целенасочено отстраняване на малка област от кожата за микроскопско изследване и допълнителни изследвания. Този метод може да потвърди или опровергае предполагаеми кожни тумори, възпалителни дерматози, везикуларни и васкулитни процеси и инфекции, както и да изясни редки дерматологични диагнози. Простотата на процедурата е съчетана с висока диагностична стойност, при условие че мястото, дълбочината и методът на вземане на пробата са правилно избрани. [1]

Ключът към стойността на биопсията е нейната клинико-патологична корелация. Патологът е основно заинтересован от клиничното описание, продължителността и разпространението на лезиите, предполагаемите диагнози и целта на изследването. Пълните съпътстващи данни повишават диагностичната точност и намаляват риска от повторни процедури. [2]

В ежедневната практика най-често се използват три техники: повърхностно бръснене, кръгово пробиване и фузиформно изрязване. Всяка от тях произвежда различна дълбочина и архитектура на образеца и следователно преследва различни цели. Изборът на правилната техника преди започване на процедурата е от решаващо значение за отговора на клиничния въпрос. [3]

При редица състояния изборът на място за биопсия е също толкова важен, колкото и изборът на метод. Например, при автоимунни заболявания с образуване на мехури се взема перилезионна биопсия в рамките на 1 сантиметър от мехура за директна имунофлуоресценция, докато при меланом се предпочита диагностична ексцизионна биопсия с тесен ръб. [4]

Кога е показана кожна биопсия?

Първият набор от индикации са предполагаеми тумори: меланом, базалноклетъчен и плоскоклетъчен карцином, болест на Боуен и атипични меланоцитни невуси. В тези случаи правилното стадиране въз основа на дебелината на тумора и последващото лечение зависят от техниката на вземане на проби. Ако има съмнение за меланом, стандартната ексцизионна биопсия с тесен ръб се счита за тясна граница. [5]

Вторият блок са възпалителни дерматози и обриви с неясен произход. Биопсия с диаметър 3-4 милиметра от типична прясна лезия осигурява достатъчна дълбочина за оценка на епидермиса, дермата и подкожната тъкан при папулозни, нодуларни и васкулитни лезии. При широко разпространени обриви често се изисква вземане на проби от множество места с различна възраст. [6]

Третият раздел изследва булозни заболявания. За директна имунофлуоресценция се взема проба от перилезионна, видимо непокътната кожа, съседна на мехура, като се избягва дъното на мехура, където имунните комплекси може вече да са били унищожени. За рутинна хистология втората проба се поставя във фиксатор. Това разделяне повишава диагностичната чувствителност. [7]

Четвъртият раздел изследва заболяванията на косата и скалпа. Оптимално е да се вземат две 4-милиметрови биопсии: едната с хоризонтални срези, а другата с вертикални срези, за да се оценят както фоликулите, така и епидермално-дермалният преход. Изборът на област зависи от вида на алопецията. [8]

Какви методи има и как да ги изберем

Повърхностното бръснене е подходящо за повърхностни лезии и хиперкератотични лезии, където е необходима оценка на епидермалната и горната дермална архитектура и не е необходима дълбочина. Ако има съмнение за меланом, този метод не трябва да се използва поради риска от „пресичане“ на тумора и неточна оценка на дебелината. [9]

Кръгъл удар създава тъканна колона по цялата дебелина на дермата, често простираща се в подкожната мазнина. Това е методът на избор при възпалителни дерматози, васкулити, нодули и множествени обриви. Диаметър от 3-4 милиметра обикновено е достатъчен, а в области с дебела дерма могат да се използват 5-6 милиметра. [10]

Ексцизионна биопсия се използва, когато е необходимо пълно отстраняване на малка лезия с контролни граници или когато е необходима архитектурна приемственост за точна оценка на границите, както при съмнение за меланом или кератоакантом. Границите се поддържат минимални, за да се избегне изкривяване на последващото планиране на лечението. [11]

Инцизионната биопсия е показана при големи или критично разположени лезии, когато пълното изрязване е невъзможно в началния етап, както и при дълбоки инфилтрати, където трябва да се обхване цялата дебелина на дермата до подкожната тъкан. Моделът на разреза се избира въз основа на линиите на най-малко кожно напрежение. [12]

Таблица 1. Методи за биопсия и техните силни страни

Метод	Дълбочина	Типични индикации	Ограничения
Бръснене	Епидермис и горна дерма	Повърхностни лезии, себорейна кератоза, повърхностни базалноклетъчни карциноми	Не е подходящ при съмнение за меланом.
Удар	Цялата дерма, понякога подкожната тъкан	Възпалителни дерматози, васкулит, нодули, алопеция	Малкият диаметър може да ограничи оценката на ръбовете
Изрязване	Пълна дебелина с ръбове	Подозиран меланом, кератоакантом, случаи, при които е необходима непрекъсната архитектура	Изисква шевове и внимателно планиране
Разрез	Сектор за цялата дебелина	Големи огнища, дълбоки инфилтрати	Не премахва лезията напълно

Източник: обобщение на настоящите насоки и прегледи. [13]

Подготовка, облекчаване на болката и безопасност

Преди процедурата мястото за вземане на проба се маркира с маркер, тъй като след инфилтрация с анестетик, кожата избледнява и се губят ориентирите. Кожата се третира с антисептик, а обемът на инфилтрация се избира минимален, достатъчен за безболезнена манипулация, за да не се изкриви микроскопското изображение. [14]

Най-често използваният лидокаин е еднопроцентен или еднопроцентен лидокаин с адреналин в концентрация от една част на сто хиляди. Максималните безопасни дози за инфилтрационна анестезия при възрастни са: без адреналин до 4,5 mg на kg телесно тегло, с адреналин до 7 mg на kg, като общата доза обикновено не надвишава 500 mg. За деца дозите са по-ниски и се изчисляват индивидуално. [15]

Настоящите данни потвърждават безопасността на адреналина за блокади на пръсти и други блокади на крайници при пациенти без критични нарушения на кръвообращението, като по този начин оспорват старата забрана. Той намалява кървенето и удължава ефекта на анестетика, но решението се взема индивидуално, като се взема предвид съдовото състояние. [16]

Антибиотична профилактика за неусложнени кожни процедури, включително рутинни биопсии, обикновено не се изисква. Рутинното приложение на локални антибиотици за почистване на рани не предлага предимство пред вазелин и увеличава риска от контактен дерматит; изключенията включват специални рискови групи и специфични хирургични операции. [17]

Таблица 2. Местни анестетици: насоки за практиката

Вещество	Концентрация на примера	Максимално за възрастни без адреналин	Максимално при възрастни с адреналин	Коментари
Лидокаин	1 процент	до 4,5 мг на кг	до 7 мг на кг, общо до 500 мг	Стандарт в дерматохирургията
Прамокаин, прилокаин и др	Варира	зависи от лекарството	зависи от лекарството	Моля, проверете официалните инструкции.
Тумесцентна инфилтрация	разреден разтвор	специални режими	специални режими	Използва се за големи интервенции

Обобщение и регулаторни данни. [18]

Избор на място и дълбочина на оградата: Практически сценарии

Ако има съмнение за меланом, се избира ексцизионна биопсия с тесен сегмент, за да се оцени дебелината на тумора и нивата на инвазия възможно най-точно. Частичната повърхностна биопсия се избягва, тъй като може да подцени стадия. [19]

При булозни заболявания се вземат две проби: едната от перилезионна, видимо нормална кожа за директна имунофлуоресценция, а втората от ръба на мехура или прясна ерозия за стандартна хистология. Този подход повишава чувствителността и специфичността. [20]

При алопеция е оптимално да се извършат две 4-милиметрови биопсии с пункционен резец на дълбочина в подкожната тъкан. Едната се използва за хоризонтални срези за преброяване на фоликулите, а другата за вертикални срези за оценка на епидермално-дермалния преход и промените в интерфейса. Мястото се избира въз основа на вида на алопецията. [21]

Ако се подозира васкулит, е важно да се вземе проба от прясна, палпируема пурпура на възраст до 24-48 часа, дълбоко в дермата и подкожната тъкан, за да се открият ранни фибриноидни промени и съдово възпаление. При нодули и инфилтрати се стремете към центъра на плътната лезия, като избягвате некротични корички. [22]

Таблица 3. Къде и как да се вземе биопсия за различни цели

Клинична задача	Местоположение на оградата	Предпочитан метод	Освен това
Подозрение за меланом	Цялата дебелина на огнището	Ексцизия с тесен ръб	Избягвайте повърхностно бръснене
Булозни заболявания	Перилезионна кожа и ръб на блистера	Две проби: за имунофлуоресценция и за хистология	Не използвайте формалин за имунофлуоресценция.
Алопеция	Активна зона или ръб на лезията	Две 4-милиметрови биопсии с перфоратор	Хоризонтални и вертикални разрези
Васкулит	Прясна палпируема пурпура	Удар с достатъчна дълбочина	Важно е да се улови подкожната тъкан

Източници: клинични насоки и прегледи. [23]

Как да насочвате и транспортирате материал

За рутинна хистология, пробата се поставя незабавно в 10% неутрално буфериран формалин. Обемът на фиксатора трябва да бъде поне десет пъти обема на тъканта. Бурканът е етикетиран с пълна идентификация на пациента, точното анатомично място и датата. [24]

Формалдехидът не е подходящ за директна имунофлуоресценция. Използва се специална транспортна среда на Michel или прясна тъкан се доставя спешно във физиологичен разтвор, в зависимост от възможностите на лабораторията. Доказано е, че запазването на антигени в транспортна среда на Michel удължава прозореца за доставяне. [25]

Ако се изисква микробиологично изследване, например, ако се подозират атипични микобактерии, гъбични инфекции или дълбоки бактериални лезии, част от тъканта се изпраща прясна в стерилен контейнер с марля, напоена с физиологичен разтвор. Формалдехидът не е приемлив за култивиране. [26]

Предварителната консултация с патолог повишава стойността на изследването: необходимостта от допълнителни оцветявания, култури и маргинални маркери може да бъде обсъдена предварително. Това намалява вероятността от повторна интервенция. [27]

Таблица 4. Транспортни среди и цели

Цел на изследването	Какво да изпратя	Околна среда и условия
Рутинна хистология	Твърда проба	Десет процента неутрален формалин, поне десет пъти по-голям обем
Директна имунофлуоресценция	Перилезионална кожа	Сряда на Мишел или свеж плат с експресна доставка
Микробиология и полимеразна верижна реакция	Прясна материя	Стерилен контейнер, марля, напоена с физиологичен разтвор, без формалин

Източници и лабораторни бележки. [28]

Следоперативни грижи и отстраняване на конци

Основните принципи са прости: чиста, влажна и покрита. Раната се измива с мек сапун и вода след първите 24-48 часа, както е предписано от лекаря, внимателно се подсушава и се нанася тънък слой вазелин, след което се покрива с превръзка. Локалните антибиотици обикновено са ненужни и увеличават риска от алергичен дерматит. [29]

Времето, необходимо за премахване на конците, зависи от местоположението и напрежението на кожата: лицето обикновено отнема 5-7 дни, скалпът 7-10 дни, торсът и крайниците 10-14 дни, а върху ставите до 14-21 дни. Твърде ранното премахване на конците увеличава риска от разминаване, докато твърде късното им премахване увеличава риска от следи от конци. [30]

Пациентът получава ясни инструкции за наблюдение за признаци на инфекция и кървене, както и за предпазване на белега от ултравиолетова светлина, за да се сведат до минимум промените в пигментацията. При бръснене, където е останала отворена ерозия, се използват влажнозащитни превръзки до пълна епителизация. [31]

Прости, но важни мерки за спиране на капилярното кървене включват натиск, алуминиев хлорид и, ако е необходимо, коагулация. В области със значителен кръвоток решението за прилагане на компресивни превръзки и временно ограничаване на стреса се взема индивидуално. [32]

Таблица 5. Указания за времената за премахване на конците

Местоположение	Очаквана времева рамка
Лице	5-7 дни
Скалпът	7-10 дни
Торс	10-14 дни
Ръце и крака	10-14 дни
Над ставите, дланите, стъпалата	12-21 дни

Обобщение на ръководства и учебници. [33]

Антитромботична терапия и кървене: Какво е важно да се има предвид

За повечето пациенти, приемащи варфарин, антитромбоцитни средства и директни перорални антикоагуланти, спирането на лекарството преди малка кожна операция е ненужно и може да бъде по-рисковано поради риска от тромбоемболизъм. За варфарин се препоръчва международно нормализирано съотношение (INR) под 3,5 и се дават разширени препоръки за компресивни превръзки. [34]

Настоящите британски насоки за дерматологична хирургия препоръчват продължаване на приема на аспирин, а за директни перорални антикоагуланти решението трябва да се вземе, като се вземе предвид балансът на риска от кървене и тромбоза, вида на интервенцията и свързаните с нея фактори; понякога е достатъчно пропускането на една доза. [35]

Систематичните прегледи и клиничните насоки за амбулаторна дерматология са единодушни: при малки процедури, продължаващото приложение на антикоагуланти и антитромбоцитни средства обикновено е безопасно при правилна хемостатична техника и обучение на пациента. Изключенията включват комбинации от лекарства и процедури с високо натоварване на раната. [36]

Ако са налице индивидуални рискови фактори, като например неконтролирана хипертония или скорошна сърдечна операция, планът се координира с лекуващия лекар и лабораторията. Корекциите на дозата и схемата се правят само след консултация със специалиста, предписващ лекарството. [37]

Таблица 6. Антитромботици и малки дерматологични хирургични интервенции

Подготовка	Основни препоръки за малки кожни процедури	Забележка
Аспирин	Продължи	Прекратяване на приема е възможно само с профилактична цел, по споразумение.
Клопидогрел	Продължавайте по-често	За комбинирани и сложни рани - индивидуално решение
Варфарин	Не отменяйте, ако международното нормализирано съотношение е под 3,5.	Проверка на индикатора и засилване на локалната хемостаза
Директни перорални антикоагуланти	Индивидуално, най-често те не анулират	Възможно е да пропуснете една доза, ако рискът от тромбоза е нисък.

Резюме на официални документи. [38]

Усложнения и как да ги предотвратим

Най-честите нежелани реакции са кървене, хематом, инфекция, дехисценция на раната, хипертрофични белези и келоиди, както и алергичен контактен дерматит към локални антибиотици или пластири. Процентът на инфекция при чиста техника е изключително нисък и рядко надвишава един процент. [39]

Превенцията включва адекватна хемостаза, щадяща тъканна травма, правилен избор на шевни материали и своевременно отстраняване на конците. Вазелинът е за предпочитане пред антибиотичния мехлем за грижа, тъй като ползите от последния са минимални, а рискът от алергия е значително по-висок. [40]

Болката след процедурата обикновено е умерена и може да се контролира с парацетамол. Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) могат леко да увеличат кървенето, така че употребата им се обсъжда индивидуално. Ако има съмнение за инфекция или засилване на кървенето, на пациента се предоставя ясен план за действие и информация за контакт за непланиран последващ преглед. [41]

Особено внимание се обръща на области с риск от келоиди, като гръдната кост и раменния пояс: тук предварително се обсъждат алтернативни техники, по-щадящи разрези и предотвратяване на хипертрофични белези. [42]

Таблица 7. Чести усложнения и превенция

Усложнение	Как да намалим риска
Кървене и хематом	Адреналин в анестезия, налягане, коагулация, превръзка под налягане
Инфекция	Чиста техника, чиста, мокра и затворена грижа, без рутинни локални антибиотици
Дехисценция на раната	Адекватна дълбока опора с конци, отчитане на линиите на опъване, време за отстраняване на конците
Алергичен контактен дерматит	Избягвайте ненужни локални антибиотици и агресивни антисептици
Хипертрофичен белег и келоиден белег	Нежен разрез, ранно отстраняване на повърхностни нишки, UV защита

Обобщение на данните и препоръки. [43]

Често срещани грешки и как да ги избегнем

Грешка номер едно е изборът на грешен метод. Бръсненето на повърхностна биопсия при съмнение за меланом може да доведе до неправилна оценка на дебелината и стадия. Правилният начин на действие е диагностична, тесноръбна, ексцизионна биопсия. [44]

Грешка втора: вземане на проба от грешна област. При булозни заболявания, вземането на проба от дъното на мехура намалява чувствителността на директната имунофлуоресценция; използва се перилезионна кожа. При алопеция изборът на място зависи от вида: при цикатрична алопеция - активният ръб; при нецикатрична алопеция - най-засегнатата област. [45]

Грешка номер три е неправилното транспортиране. Пробите за директна имунофлуоресценция и микробиология не трябва да се поставят във формалин. Трябва да се използват подходящи среди и бърза логистика. [46]

Грешка номер четири е неоправданото спиране на антикоагуланти и антитромбоцитни средства. При леки кожни процедури това често увеличава рисковете, вместо да ги намалява. Решенията се вземат съгласно одобрени схеми и в координация с предписващия лекар. [47]

Таблица 8. „Уловете грешката“: грешна стъпка и правилната алтернатива

Грешна стъпка	С какво да го заменя
Бръснене на плака, подозрителна за меланом	Диагностична ексцизионна биопсия
Биопсия на фундуса на пикочния мехур за имунофлуоресценция	Перилезионна кожа близо до блистера
Сложете всичко във формалин „за всеки случай“	За имунофлуоресценция - среда на Мишел; за микробиология - стерилен контейнер
Прекратете приема на варфарин преди пункционна биопсия	Продължете с международно нормализирано съотношение под 3,5 и подобрете хемостазата

Източници: клинични насоки. [48]

Мини-протокол

Стъпка 1. Формулирайте клиничния въпрос и изберете метода, местоположението и дълбочината въз основа на диагнозата. Маркирайте областта с маркер преди инфилтрация. [49]

Стъпка 2: Приложете инфилтрационна анестезия, като вземете предвид безопасните дози и евентуалното използване на адреналин за намаляване на кървенето. [50]

Стъпка 3. Извършете вземането с минимална тъканна травма, осигурете хемостаза чрез натиск, разтвори на алуминиев хлорид и, ако е необходимо, коагулация. [51]

Стъпка 4. Незабавно поставете пробите в правилната среда, етикетирайте правилно бурканите и издайте направления с клинична информация и въпрос към патолога. [52]

Стъпка 5: Предоставете на пациента писмени инструкции за грижи и време за проследяване, включително признаци, изискващи непланирано посещение, и насоки за отстраняване на конците. [53]

Въпроси и отговори

Въпрос: Необходими ли са антибиотици за рана след кожна биопсия?
Обикновено не: вазелинът е еднакво ефективен за предотвратяване на инфекция и е по-малко вероятно да причини контактен дерматит. Употребата на антибиотици се разглежда за всеки случай поотделно. [54]

Въпрос: Опасен ли е адреналинът, използван при анестезия на пръстите?
При нормален кръвен поток адреналинът е приемлив и подпомага хемостазата, както е потвърдено от проучвания и прегледи. [55]

Въпрос: Кога трябва да се свалят конците?
Указания: лице 5-7 дни, скалп 7-10 дни, торс и крайници 10-14 дни, върху ставите и стъпалата до 14-21 дни. [56]

Въпрос: Какво трябва да се прави, докато се приема варфарин или аспирин?
В повечето случаи, продължете и се съсредоточете върху локалната хемостаза и правилната превръзка. Решенията за промяна на терапията се обсъждат с предписващия лекар. [57]