Особености на гинекологичния преглед на деца и юноши

Прегледът на момичета с различни гинекологични заболявания се разделя на общ и специален.

При провеждане на общ преглед е необходимо да се вземе предвид, че редица соматични заболявания могат да бъдат пряка причина за увреждане на репродуктивната система. Препоръчително е той да се проведе съгласно методологията, приета от педиатрите, и включваща следното.

1. Анамнеза:
   • семейство: възраст и професия на родителите към момента на раждане на детето, заболявания, от които са страдали, наличие на лоши навици и професионални опасности към момента на раждане на момичето, менструалната функция на майката, характеристики на протичането на бременността и раждането;
   • лични: ръст и телесно тегло при раждане, общо състояние, условия на живот в детството и пубертета, анамнеза за остри инфекциозни заболявания, хронични екстрагенитални заболявания, хирургични интервенции, контакт с туберкулозно болни, наследствени заболявания;
   • Специална гинекологична анамнеза: възраст на поява на вторични полови белези, възраст на поява на менархе, характеристики на менструалния цикъл, причини и характеристики на нарушенията на менструалния цикъл, методи на лечение и техният ефект.
2. Оплаквания на пациента: начало на заболяването, последователност на симптомите, характер и локализация на болката, наличие на секрет от гениталния тракт и неговият характер.

В зависимост от естеството на заболяването, схемата за събиране на анамнеза може да варира.

3. По време на общ преглед се обръща внимание на общия външен вид, телесното тегло, ръста, естеството на кожата и степента на окосмяване, развитието на подкожната мастна тъкан и млечните жлези, както и степента на полово развитие.

Степента на полово развитие се изразява с формулата

Ma * P * Ax * Me, където Ma са млечните жлези; Ax е окосмяването под мишниците; P е окосмяването под срамната област; Me е възрастта на менархе.

За оценка се използва четириточкова система:

• Ма0Р0Ах0 - до 10 години;
• Ma1P1Ax1 - 10-12 години - млечната жлеза е представена от "гръдна точка", единични прави косъмчета в подмишницата и по пубиса, подуване на ареолата, която има конична форма със зърното;
• Ma2P2Ax2Mv2 - 12-13 години - умерено окосмяване в мишниците и срамната област, конусовидни млечни жлези с плоско зърно;
• Ma3P3Ax3Me3 - изразено аксиларно и срамно окосмяване (къдрава коса), заоблени млечни жлези, пигментирана ареола, зърното се издига над кръга на зърното (14 години и повече).

Морфограма помага за оценка на половото развитие на момиче, която се изготвя според показателите за ръст, обиколка на гръдния кош, сумата от външните размери на таза, възраст. Данните, получени по време на измерването, се прилагат към мрежата на морфограмата. При здрави момичета морфограмата е представена с права линия.

4. Общият преглед на системите завършва с палпация на корема.

Целта на специалния гинекологичен преглед на момичетата е да се определи както физиологичното, така и патологичното състояние на гениталиите в различни възрастови периоди, използвайки специални техники и методи.

1. Преглед на външните гениталии: оценява се естеството на окосмяването (мъжки или женски тип), структурата на външните гениталии и химена.

Хиперестрогенизмът се характеризира с „сочен“ химен, „подуване“ на вулвата, малките срамни устни и розовия им цвят.

При хипоестрогенизъм се наблюдава недоразвитие на външните гениталии и тънка, бледа, суха лигавица на вулвата.

2. Бактериоскопско и бактериологично изследване: материалът се събира по общоприети методи от вестибюла на влагалището, уретрата, парауретралните канали, отделителните канали на бартолиновите жлези, ректума с помощта на педиатрични катетри, жлебови сонди, лъжички на Фолкман и специални пръчици.
3. Ректоабдоминалният преглед, който замества вагинално-абдоминалния преглед при момичетата, се допълва от преглед на влагалището и вагиналната част на шийката на матката с помощта на специални детски огледала.

По време на ректален преглед се обръща внимание на местоположението на матката, нейния размер, подвижност, консистенция и наличието на ъгъл между тялото и шийката на матката. При сексуален инфантилизъм ъгълът между тялото и шийката на матката не е изразен, матката е разположена високо, съотношението на шийката на матката към тялото е 1:1. При палпация на придатъците се обръща внимание на размера и формата на яйчниците, тяхната консистенция, наличието на сраствания и тумороподобни образувания с възпалителен генезис.

За да се избегнат диагностични грешки, ректален преглед се извършва след очистителна клизма в присъствието на майката или медицинската сестра. При деца под 4-годишна възраст е по-добре да се извърши под инхалационна анестезия в колянно-лакътно положение, а при по-големи деца - на гинекологичен стол.

Допълнителните методи за изследване включват:

Ендоскопски методи:

1. вагиноскопия - изследване на вагината и шийката на матката с помощта на осветителни системи. За тази цел се използват вагиноскоп, зрителен уретроскоп тип "Валентина" и детски огледала с осветление;
2. хистероскопия - изследване на маточната кухина и цервикалния канал (цервикоскопия) с помощта на оптични инструменти (хистероскопи). Позволява да се идентифицират ендометриални патологии, малформации, злокачествени тумори и да се следи ефективността на лечението;
3. лапароскопия - изследване на тазовите органи и коремната кухина с оптично устройство, въведено в коремната кухина през отвор в предната коремна стена. Методът помага за изясняване на локализацията на тумора, естеството на възпалителния процес и началните форми на ендометриоза.

Инструментални методи:

1. сондиране - вагиналното сондиране често се използва при деца за откриване и отстраняване на чужди тела от влагалището;
2. тестова пункция - извършва се при момичета в областта на гинатрезията, ако има съмнение за хематоколпос;
3. Диагностично кюретаж на лигавицата на маточната кухина се извършва при момичета по строги показания ( ювенилно кървене, което застрашава живота, съмнение за злокачествен тумор).
4. вземане на аспират - поради лесната проходимост на цервикалния канал при момичетата, вземането на аспират от маточната кухина за цитологично изследване се извършва със спринцовка Braun, без да се разширява;
5. биопсия - извършва се при съмнение за злокачествени тумори на влагалището и шийката на матката с помощта на конхотом.

Функционалните диагностични методи се използват широко в детската гинекология за оценка на естеството на менструалния цикъл.

1. Базална температура - измерването ѝ се извършва при момичета в пубертетна възраст, за да се определи наличието или отсъствието на овулация.
2. Колпоцитологичното изследване се използва за получаване на представа за хормоналната функция на яйчниците. Взема се натривка от горно-латералния вагинален свод с шпатула, памучен тампон, детска сонда, пипета и др.

Колпоцитология, свързана с възрастта: през първата седмица от живота повърхностните клетки съставляват 10%, преобладават междинните клетки, от 7-ия ден от живота до 7-8 години - базални и парабазални клетки, което показва ниска пролиферативна активност на вагиналния епител, поради ниска естрогенна сатурация. От 8-9 години се появяват междинни и повърхностни клетки. По време на пубертета делът на силно диференцираните повърхностни клетки се увеличава, отразявайки промяната във фазите на менструалния цикъл.

За да се определи хормоналният статус на момичето, се определя и нивото на хормоните в кръвта и урината.

Рентгеновите изследвания се използват за идентифициране или изключване на редица патологични състояния в репродуктивната система.

1. Пневмопелвиография (рентгенова пелвиография, пневмогинекография) - при условия на пневмоперитонеум, контурите на вътрешните гениталии са ясно видими: размерът и формата на матката, яйчниците, наличието на тумори, тяхната локализация.
2. Хистерографията е рентгеново изследване на матката и фалопиевите тръби с въвеждане на водоразтворимо контрастно вещество в маточната кухина.
3. Цервикографията е рентгеново изследване на шийката на матката с въвеждане на контрастно вещество в цервикалния канал.
4. Хистерографията (метросалпингография) и цервикографията предоставят ясна картина на вътрешните контури на гениталиите.
5. Вагинография - извършва се, ако има съмнение за вагинални малформации.
6. Рентгеновата снимка на черепа и турското седло ни позволява да преценим структурата на костите на черепния свод, формата и размера на турското седло, т.е. косвено размера на хипофизната жлеза. Размерът на турското седло се сравнява с размера на черепа.

При ендокринни заболявания с централен генезис, често съпроводени с менструална дисфункция, се наблюдават промени в костите на черепа ( остеопороза или удебеляване, вдлъбнатини и др.).

При вродена малоценност на турското седло, то е намалено по размер. При тумори на хипофизата, то е уголемено или входът му е разширен. Отпечатъците от пръсти на черепния свод показват хидроцефалия или предходна невроинфекция.

Използването на рентгенови методи за изследване при момичета, въпреки достатъчното им информативно съдържание, трябва да бъде строго обосновано.

Ултразвуковото изследване е един от най-модерните и широко разпространени методи за неинвазивна диагностика. То е безопасно, безболезнено, позволява динамично наблюдение и позволява диагностициране на малформации, тумори, както и уточняване на размера на матката и яйчниците. Методът няма противопоказания.

Генетичните методи придобиват все по-голямо значение при изследването на момичетата. Различните форми на гонадна дисгенезия се основават на структурни числени аномалии в системата на половите хромозоми. Всяка форма на дисгенезия се характеризира със специфична промяна в кариотипа, например при синдрома на Шерешевски-Търнър кариотипът на пациентите е 45X0 или 46XX/45X0; при изтритата форма на гонадна дисгенезия се наблюдават хромозомни аномалии под формата на мозаицизъм - 46XX/45X0 или структурни аномалии на едната Х хромозома и др.

По време на генетичното изследване се използват клинико-цитогенетични ( определяне на полов хроматин, кариотип ), генеалогични и биохимични методи на изследване.

При преглед на момичета се препоръчва да се изследват хемостазиограми, да се проведат туберкулинови тестове и да се консултират със сродни специалисти (УНГ лекар, офталмолог, невролог, психиатър и др.).

Обхватът на прегледа трябва да се определи от естеството на заболяването на момичето:

1. Възпалителни заболявания: подробно записване на анамнеза, особено инфекциозни, екстрагенитални заболявания; изясняване на условията на живот, заболявания на родителите, хигиенни умения, хранителни условия, алергична анамнеза, метаболитни нарушения, хелминтни инвазии; бактериологично и бактериоскопско изследване на секрети от влагалището, уретрата, ректума; идентифициране на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици; вагиноскопия.
2. Ювенилно кървене: цялостен преглед с участието на педиатър, хематолог, ендокринолог, отоларинголог и невролог. При интерпретация на анамнестични данни трябва да се обърне внимание на пренаталния период на развитие, характеристиките на протичането на раждането, развитието на момичето през всички периоди от живота, прекараните заболявания, естеството на менструалната функция и възможните нежелани реакции през този период. В допълнение към общия и специалния гинекологичен преглед, пациентите с ювенилно кървене трябва да изследват параметрите на системата за кръвосъсирване; да изследват състава на вагиналните натривки. Според показанията се правят рентгенография на гръдния кош, рентгенография на черепа, ЕЕГ, ЕКГ, определя се функционалното състояние на черния дроб, бъбреците и ендокринните жлези.

За да се определи характерът на менструалните цикли, се използват конвенционални методи за функционална диагностика, като се определя нивото на хормоните в кръвта и урината. Количеството на екскрецията на хормони зависи от продължителността на менструалната функция и в по-малка степен от възрастта на момичето. Съотношението на основните естрогенни фракции е такова, че повече от 50% е естриол; в 1-ва фаза на менструалния цикъл съотношението естрон/естрадиол е 3,5, във 2-ра фаза - 2,8. Нивото на прегнандиол в урината е ниско в повечето случаи (до 1 mg в дневната урина), което показва ановулаторни цикли. Честотата им при момичета на възраст 12-14 години е 60%, 15 години - 47%, 16-17 години - 43%. Следователно, това е физиологично явление по време на пубертета. При нарушения на менструалния цикъл и съмнение за анатомични промени в яйчниците е препоръчително да се използва ултразвуково изследване.

3. Аномалии в развитието. При събиране на анамнеза трябва да се обърне внимание на възможното въздействие на неблагоприятни фактори в пренаталния период (гинатрезия), предишни инфекциозни заболявания, които могат да причинят появата на придобита гинатрезия. За изясняване на диагнозата могат да се използват преглед с детско огледало, сондиране на влагалището и матката, ултразвук, рентгенография на тазовите органи, пиелография, хистерография, компютърна томография.
4. Тумори. В случай на тумори на вагината и шийката на матката, вагиноскопията, цитологичното изследване на вагиналното съдържимо и биопсията с конхотом са от голямо диагностично значение.

При съмнение за тумор на матката се използва сондиране, понякога хистерография и диагностично кюретаж на лигавицата на маточната кухина.

При пациенти със съмнение за тумори на яйчниците се използват ултразвуково изследване, флуороскопия на коремните органи и рентгенография на стомаха и червата.

5. Травми на гениталиите. В допълнение към общоприетите методи за изследване, ако е необходимо, се извършват вагиноскопия, цистоскопия, уретроскопия, дигитален ректален преглед или ректоскопия. Рентгенова снимка на тазовите кости се извършва при показания.

Следователно, във всеки конкретен случай трябва да се избере индивидуален набор от методи на изследване, като е необходимо да се изхожда от основното - получаване на максимална информация, използвайки най-простите и щадящи методи на изследване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]