Синдром на Шерешевски-Търнър.

Синдромът на Търнър (синдром на Шерешевски-Търнър, синдром на Боневи-Улрих, синдром 45, X0) е следствие от пълната или частична липса на една от двете полови хромозоми, фенотипно определена като женска. Диагнозата се основава на клиничните прояви и се потвърждава чрез изследване на кариотипа. Лечението зависи от проявите и може да включва хирургическа намеса при сърдечни дефекти, а често и терапия с растежен хормон при нисък ръст и естроген-заместителна терапия при липса на пубертет.

За първи път е клинично описан от руския ендокринолог Н. А. Шерешевски през 1926 г. Синдромът е цитогенетично потвърден през 1959 г. Честотата в популацията е 1:5000 жени.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология на синдрома на Шерешевски-Търнър

Синдромът на Търнър се среща при приблизително 1/4000 живородени деца и е най-често срещаната аномалия на половите хромозоми при жените. В същото време 99% от бременностите с фетален кариотип 45, X завършват със спонтанен аборт.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Какво причинява синдрома на Търнър?

Приблизително 50% от пациентите със синдром на Търнър имат кариотип 45,X; в около 80% от случаите бащината Х хромозома е загубена. Повечето от останалите 50% са мозаични (напр. 45,X/46,XX или 45,X/47,XXX). Сред пациентите с мозаична хромозома фенотипът може да варира от типичен за синдрома на Търнър до нормален. Понякога момичетата със синдром на Търнър могат да имат една нормална Х хромозома и една Х пръстеновидна хромозома; за да се образува пръстеновидна хромозома, тя трябва да загуби част както от късото, така и от дългото рамо. Някои момичета със синдром на Търнър могат да имат една нормална Х хромозома и една изохромозома, състояща се от двете дълги рамена на Х хромозомата, които са се образували при загубата на късото рамо. Такива момичета са склонни да имат много от фенотипните характеристики на синдрома на Търнър; следователно изглежда, че деленията на късото рамо на Х хромозомата играят важна роля във формирането на фенотипа на синдрома на Шерешевски-Търнър.

Патогенеза на синдрома на Шерешевски-Търнър

Липсата или промяната на полова хромозома води до нарушено съзряване на яйчниците, липсващ или късен частичен пубертет и безплодие.

Симптоми на синдрома на Шерешевски-Търнър

Много новородени имат само много леки прояви; някои обаче имат изразен дорзален лимфедем на ръцете и краката и лимфедем или кожни гънки на задната част на врата. Други често срещани аномалии включват ципести гънки на врата, широк гръден кош и обърнати зърна. Засегнатите момичета са с нисък ръст в сравнение с членовете на семейството. По-рядко срещани характеристики включват ниска линия на растежа на косата на задната част на врата, птоза, множество пигментирани невуси, къси четвърти метакарпали и метатарзални кости, изпъкнали възглавнички на пръстите с извивки в краищата на пръстите и хипопластични нокти. Наблюдава се и Cubitus valgus (hallux valgus).

Често срещаните сърдечни аномалии включват коарктация на аортата и бикуспидалната аортна клапа. Хипертонията често се развива с възрастта, дори при липса на коарктация. Бъбречните аномалии и хемангиомите са често срещани. Телангиектазиите понякога се откриват в стомашно-чревния тракт, с последващо стомашно-чревно кървене или загуба на протеини.

Дисгенеза на гонадите (яйчниците се заместват от двустранни нишки фиброзна строма без развиващи се зародишни клетки) се наблюдава при 90% от пациентите, което води до липса на пубертет, липса на уголемяване на гърдите и аменорея. В същото време 5-10% от засегнатите момичета спонтанно претърпяват менархе, а много рядко засегнатите жени са фертилни и имат деца.

Умствената изостаналост е рядко срещана, но много пациенти имат спад в някои перцептивни способности и в резултат на това ниски резултати на невербални тестове и по математика, въпреки че резултатите по вербалния компонент на тестовете за интелигентност са средни или дори високи.

• Забавяне на растежа, често от раждането (100%).
• Дисгенеза на гонадите с аменорея и стерилност.
• Лимфатичен оток на гърба на ръцете и краката (40%).
• Широк гръден кош с комбинирана деформация на гръдната кост.
• Широко разположени, хипопластични и обърнати зърна (80%).
• Необичайно оформени и стърчащи уши (80%).
• Ниска скорост на растеж на косата.
• Къса шия с излишна кожа и криловидни гънки (80%).
• Кубитус валгус (70%).
• Тесни, свръхвдлъбнати и хлътнали нокти (70%).
• Вродени бъбречни дефекти (60%).
• Загуба на слуха (50%).
• Вродени сърдечни и аортни дефекти (коарктация на аортата и патология на клапите, дилатация и дисекация на аортата) (20-40%).
• Идиопатична артериална хипертония (АХ) (27%).

Диагноза на синдрома на Шерешевски-Търнър

При новородени диагнозата може да се подозира по наличието на лимфедем или алармален гънка на врата. При липса на тези промени, при някои деца диагнозата се открива по-късно въз основа на нисък ръст, аменорея и липса на пубертет. Диагнозата се потвърждава чрез кариотипно изследване. За откриване на вродени сърдечни дефекти е показана ехокардиография или ЯМР.

Цитогенетичен анализ и Y-сондови изследвания се извършват при всички индивиди с гонадна дисгенезия, за да се изключи мозаицизъм с клетъчна линия с кариотип 46, XY (45, X/46XY). Тези пациенти обикновено имат женски фенотип с различни характеристики на синдрома на Търнър. Те са с повишен риск от развитие на злокачествени заболявания на гонадите, особено гонадобластом, така че гонадектомията трябва да се извърши профилактично веднага след поставяне на диагнозата.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Физически преглед

Диагнозата се поставя въз основа на характерната клинична картина: къс врат с излишна кожа и крилни гънки при новородени момичета, лимфедем на ръцете и/или краката, вродени дефекти на лявата сърдечна или аортна кухина (особено коарктация на аортата ), забавен растеж и полово развитие по време на пубертета при момичетата.

Лабораторни изследвания

Цитогенетичното изследване потвърждава липсата на Х хромозомата или нейните структурни промени.

Лечение на синдрома на Шерешевски-Търнър

Няма специфично лечение за генетичното заболяване. Коарктацията на аортата обикновено се лекува хирургично. Други сърдечни дефекти се лекуват с динамично наблюдение и хирургична корекция, ако е необходимо. Компресионни чорапи се използват при лимфедем.

Терапия с рекомбинантен човешки растежен хормон може да се започне, ако ръстът е по-малък от 5-ия персентил, с начална доза от 0,05 mg/kg подкожно веднъж дневно. Обикновено е необходима естроген-заместителна терапия с конюгирани естрогени 0,3 mg перорално или микронизиран естрадиол 0,5 mg веднъж дневно, за да се започне пубертет на възраст от 12 до 13 години. След това се дават перорални контрацептиви само с прогестин, за да се поддържат вторичните полови белези. Приемът на растежен хормон продължава заедно с терапията с полови хормони, докато растежните пластини се затворят, след което терапията с растежен хормон се спира. Продължаването на заместителната терапия с полови хормони помага за постигане на оптимална костна плътност и развитие на скелета.

Синдромът на Търнър се лекува чрез коригиране на ниския ръст чрез курсове на човешки соматропин, както и чрез развиване на вторични полови белези чрез прилагане на естрогени.

Каква е прогнозата за синдрома на Търнър?

Синдромът на Шерешевски-Търнър има благоприятна прогноза за живота и интелектуалното развитие. Неблагоприятен за раждането на дете.