Лапароскопия

Лапароскопията е метод за директно оптично изследване на коремните органи.

В зависимост от времето на изпълнение, лапароскопията може да бъде планирана или извършена по спешност, преди операция и в ранния или късния следоперативен период.

В момента в оперативната гинекология могат да се разграничат три основни области на лапароскопските изследвания: диагностична, терапевтична и контролна.

Терапевтичната лапароскопия може да бъде консервативна и оперативна. Консервативната терапевтична лапароскопия е прилагане на неинвазивни методи на лечение под контрола на лапароскоп (доставяне на лекарствени вещества, тъканни инжекции и др.). Оперативната терапевтична лапароскопия е хирургична интервенция, съпроводена с нарушаване на целостта на органите и тъканите (тъканна дисекция, дрениране на кухини, коагулация на кървящи участъци и др.). В момента в лапароскопията се очертава нова тенденция - използването ѝ за наблюдение на хода на лечебните процеси, ефективността на хирургическата интервенция върху гениталиите и отдалечени резултати от лечението (контролна лапароскопия).

Диагностичната лапароскопия е последният, а не началният етап от диагностиката. Практикуващият лекар не бива да забравя водещото значение на клиничните диагностични методи, когато диагнозата се установява въз основа на анамнезни данни в повече от половината от случаите. Прекалено дългите прегледи, неоправданото многократно и дългосрочно неуспешно лечение на пациенти без проверка на диагнозата обаче са неприемливи, което води до напреднали форми на заболяването, намалява имунните сили на организма и влошава прогнозата на лечението.

Големите възможности на съвременната ендоскопия значително разшириха показанията за лапароскопия и рязко стесниха противопоказанията. Като цяло, показание за лапароскопия е невъзможността за поставяне на диагноза с помощта на конвенционални клинични изследвания или необходимостта от диференциална диагноза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лапароскопия: показания

Показания за диагностична лапароскопия са: предполагаема извънматочна бременност; определяне на състоянието на фалопиевите тръби преди операция за тръбно безплодие; идентифициране на естеството на малформациите на вътрешните полови органи; предполагаема външна генитална ендометриоза (яйчници, тазов перитонеум, маточно-кръстцови връзки); предполагаемо тумороподобно образувание на яйчниците; изясняване на местоположението на вътрематочния контрацептив (ако се подозира, че е локализиран в коремната кухина); синдром на персистираща болка с неизвестен генезис; предполагаема апоплексия на яйчника; предполагаема руптура на киста на яйчника; предполагаема торзия на педикула на тумора на яйчника или педикула на субсерозен миоматозен възел; предполагаема тубоовариална формация; оценка на тежестта и степента на увреждане на матката по време на нейната перфорация; невъзможност за изключване на остра хирургична патология.

Подготовка на пациенти за лапароскопия

Подготовката на пациентите за лапароскопия е същата като за лапаротомия.

За облекчаване на болката, методът на избор е ендотрахеалната анестезия, която позволява както диагностични манипулации, така и хирургични интервенции.

Лапароскопската операция започва с налагане на пневмоперитонеум. За създаване на пневмоперитонеум се използва въглероден диоксид или азотен оксид. Тези химични съединения се резорбират лесно и бързо, за разлика от кислорода и въздуха, не причиняват болка или дискомфорт у пациентите (напротив, азотният оксид има аналгетичен ефект) и не образуват емболи (по този начин въглеродният диоксид, проникнал в кръвния поток, активно се свързва с хемоглобина). Оптималното място за инсуфлация на газ в коремната кухина е точка, разположена в областта на пресичане на средната линия на корема с долния ръб на пъпния пръстен (при избора на точка за инсуфлация на газ се взема предвид местоположението на епигастралните съдове, аортата, долната куха вена; в тази връзка зоната около пъпния пръстен в радиус от 2 см се счита за най-безопасна). Газът се изпомпва в коремната кухина с помощта на игла Veress. Дизайнът на иглата Veress се отличава с тъп пружинен дорник, който стърчи извън иглата при липса на външно съпротивление. Този дизайн предпазва коремните органи от увреждане от върха на иглата. Газът се инжектира в коремната кухина с помощта на лапарофлатор, който контролира налягането и скоростта на потока на газа.

Въвеждането на първия („сляп“) троакар е най-важният етап в техниката на лапароскопията. Съвременното ниво на развитие на лапароскопската технология предвижда използването на два вида троакари, осигуряващи безопасността на „сляпото“ въвеждане:

• троакари със защитен механизъм - наподобяват дизайна на иглата Вереш - при липса на външно съпротивление, върхът на троакара се блокира от тъпо предпазно устройство;
• „визуални“ троакари - придвижването на троакара през всички слоеве на предната коремна стена се контролира от телескоп.

Въвеждането на допълнителни троакари се извършва строго под визуален контрол.

Във всички случаи на лапароскопия задължително се извършва ендотрахеална анестезия или комбинирана анестезия (дългосрочна епидурална в комбинация с ендотрахеална анестезия), като методът на избор трябва да бъде комбинираната анестезия, тъй като тя осигурява не само адекватна анестетична защита, но и терапевтичен ефект (облекчаване на чревна пареза, подобряване на сърдечно-съдовата и бъбречната функция, оптимизиране на мозъчния кръвоток), което е важно при пациенти с гнойна интоксикация.

Техника на извършване на лапароскопия

Техниката на извършване на лапароскопия варира при пациенти с анамнеза за тазова хирургия и при пациенти, които не са претърпели предишни операции. В типични случаи игла на Верес се вкарва през долното полукълбо на пъпа, за да се създаде пневмоперитонеум. В случай на извършване на лапароскопия след една или повече предишни лапаротомии (особено долно-среднолинейни или усложнен следоперативен период), както и в случай на изразен адхезивен процес, който почти винаги е налице при гнойно възпаление на маточните придатъци, е за предпочитане иглата на Верес да се вкара в лявото подребрие или мезогастриум. Това се дължи на факта, че ребрената дъга образува естествена арка, създавайки свободно пространство между париеталния перитонеум и интраабдоминалните органи. Мястото на поставяне на оптичния троакар зависи от вида на предишния разрез на предната коремна стена: при напречна лапаротомия това може да е пъпната област; при среднолинейн разрез това може да е точка на 2-5 см от горния ъгъл на белега.

Преди поставянето на оптичния троакар е необходимо да се проведе газов тест, чиято цел е да се гарантира липсата на сраствания. За целта се използва спринцовка, наполовина напълнена с разтвор, за да се пробие предната коремна стена на мястото на предвиденото поставяне на троакара. Ако от коремната кухина се получи газ, тестът може да се счита за отрицателен (липса на сраствания). Тестът се провежда многократно, като се променя посоката на убождане на иглата, след което се поставя оптичният троакар.

След това, при хоризонтално положение на операционната маса, се извършва инспекция на коремните органи със задължителен преглед на париеталния и висцералния перитонеум, апендикса, черния дроб, жлъчния мехур, панкреатичната област, чревните бримки, за да се изключи остра хирургична патология на тези органи (гноен апендицит, панкреатична некроза и др.), както и за идентифициране на междучревни и поддиафрагмални абсцеси. При откриване на ексудат, последният се аспирира със задължително събиране на материал за бактериологично изследване.

След това започват да инспектират вътрешните полови органи. За по-добра визуализация е необходимо да се „канулира“ матката (с изключение на акушерските пациенти), което позволява тя да бъде преместена и фиксирана в най-удобната позиция.

В почти всички случаи възпалителните промени във вътрешните полови органи са съпроводени с адхезивен процес, до адхезивен тазов перитонит. Следователно, първата стъпка от операцията е адхезиолиза.

Дисекцията на срастванията може да се извърши по остър метод с последваща коагулация на кървящи съдове или чрез използване на монополярна коагулация в режим на "рязане", което води до превантивна хемостаза. В този случай последната процедура изисква постоянно наблюдение на инструмента, тъй като всеки, дори краткотраен, контакт с околните органи (големи съдове, чревни бримки) може да доведе до усложнения (изгаряне, кървене).

При отделяне на срастванията е възможно да се отворят кухините на тубо-овариалните образувания, следователно адхезиолизата трябва да бъде придружена от многократно изплакване на тазовата кухина с топъл физиологичен разтвор с добавяне на антисептици (диоксидин, хлорхексидин).

В случай на гноен салпингит, адекватният обем на интервенцията включва адхезиолиза, санация и трансвагинален (през отвора на колпотома) дренаж на малкия таз.

В случаи на гноен салпингоофорит и тазов перитонит с образуване на капсулиран абсцес в ректутеринната торбичка, адекватно лечение се счита за мобилизиране на маточните придатъци, изпразване на абсцеса, саниране и активно аспирационно дрениране през колпотомичен отвор.

Когато се образува пиосалпинкс, е необходимо да се отстрани фалопиевата тръба или тръбите, тъй като възможността за възстановяване на нейната (тяхната) функция в бъдеще е малко вероятна, а рискът от прогресия или рецидив на гнойния процес, както и от извънматочна бременност, е висок. По-добре е да се отстрани фокусът на гнойното възпаление и да се насочи пациентът към лечение чрез ин витро оплождане, отколкото впоследствие да се извършват дългосрочни опити за рехабилитация на орган, загубил функциите си.

При малък пиоварен тумор (до 6-8 см в диаметър) и наличие на непокътната яйчникова тъкан е препоръчително гнойното образувание да се енуклеира и да се оформи яйчников пън с кетгутови или (по-добре) викрилни конци. При яйчников абсцес той се отстранява.

Показания за отстраняване на маточните придатъци са необратими гнойно-некротични промени в тях. При наличие на образувала се гнойна тубо-овариална формация (тубо-овариален абсцес), отстраняването се извършва чрез биполярна коагулация на връзки и съдове с последващото им пресичане (инфундибуларно-тазова връзка, собствена яйчникова връзка, маточна част на тръбата и съдове на мезовариума и мезосалпинкса). Биполярната коагулация осигурява надеждна хемостаза и е безопасна за приложение, не образува струпея, а само изпарява тъканите, което води до денатурация на протеините и съдова облитерация.

Оптималният метод за екстракция на отстранени органи и тъкани (тръба, яйчник, придатъци) е задната колпотомия, която след това се използва за адекватен дренаж на тазовата кухина. Анатомични предпоставки за трансвагинален дренаж:

• ректутеринната торбичка е най-ниско разположената анатомична формация на перитонеума, в която се натрупва ексудат поради гравитацията;
• няма големи клетъчни пространства и органи в съседство с раната.

Разрезът е по-безопасен да се направи от коремната кухина с помощта на скоба, поставена в задния форникс трансвагинално. Захващащата скоба се вкарва в Дъгласовото пространство под лапароскопски контрол, тъканта, която ще се отстранява, се поставя между клоновете и се извлича през влагалището. Ако образуванието е голямо, е необходимо да се разшири разрезът на вагиналната стена до необходимите размери.

При отстраняване на некротична тъкан могат да възникнат трудности, тъй като захващането ѝ със скоба води до нейното фрагментиране. В този случай е показано използването на найлонов плик, поставен през рана от колпотом в тазовата кухина. Тъканите, които ще бъдат отстранени, се поставят в плика, „гърлото“ му се захваща със скоба и пликът заедно със съдържанието се изважда. Ако няма плик, той може да се замени с медицинска гумена ръкавица.

Всички операции трябва да се извършват с многократно щателно промиване на тазовата кухина и ревизия на надчернодробното пространство, за да се предотврати изтичането на гной и кръв там, и отстраняване на една или две дренажни тръбички през раната на колпотома.

Аспирационно-промивният дренаж е показан в почти всички случаи, поради което е препоръчително да се използват силиконови дренажни тръби с двоен лумен с последващо свързване към аспирационно-промивната система.

Активна аспирация трябва да се извършва с помощта на апарат OP-1, за да се създадат благоприятни условия за репарация и активна евакуация на ексудат. За тази цел в тазовата кухина се въвеждат една или две двулуменни силиконови гумени тръбички с диаметър 11 mm с перфориран край и се извеждат през отвора за колпотомия (или, ако няма условия за колпотомия, през допълнителни контраотвори в хипогастралните отдели). Свързва се хирургично аспирационно устройство (OP-01). Аспирационно-промивно дрениране (АПР) се извършва чрез въвеждане на разтвор на фурацилина (1:5000) през тесния лумен на тръбата със скорост 20 капки в минута и аспирация под налягане от 30 cm воден стълб в продължение на 2-3 дни (в зависимост от тежестта на процеса) с периодично струйно промиване на тръбите при наличие на гнойни "тапи".

Този метод на лечение се счита за метод на патогенетична терапия, който засяга първичния фокус. В този случай:

1. извършва се активно промиване и механично отстраняване на инфектираното и токсично съдържание от коремната кухина;
2. Хипотермичният ефект на охладения фурацилин спира по-нататъшния растеж на микробната инвазия, спомага за облекчаване на отока в засегнатия орган и околните тъкани, предотвратява навлизането на токсини и микроорганизми в кръвоносната и лимфната система;
3. Надеждният отток на промивна течност под отрицателно налягане елиминира възможността за натрупване на разтвор в коремната кухина, позволява изчистване на перитонеума от фибрин, некротичен детрит и намаляване на отока и тъканната инфилтрация.

При изразени гнойно-некротични промени на вътрешните полови органи и изразен адхезивен процес след отделяне на срастванията се образуват големи раневи повърхности, което води, от една страна, до производството на значително количество ранев секрет, а от друга страна, насърчава образуването на груби белези в тъканите. В ранния следоперативен период (особено без аспирационно-промивен дренаж) е възможно образуването на серозни или гнойни кухини с последващо активиране на процеса, което води до продължителен ход на заболяването, рецидиви и пълна безнадеждност за възстановяване на репродуктивната функция.

В тези случаи е показана повторна (динамична) лапароскопия, чиято цел е отделяне на новообразувани сраствания, старателна санация на малкия таз и създаване на хидроперитонеум като един от методите за предотвратяване образуването на сраствания.

Повторна лапароскопия се извършва на 3-тия, 5-тия, 7-мия ден след първата операция. Под интравенозна анестезия, оптични и манипулационни троакари се въвеждат „тъпо“ през едни и същи пункции, всички етапи на операцията се извършват последователно. Последната операция завършва със създаване на хидроперитонеум (полиглюкин 400 мл, хидрокортизон 125 мг).

Лапароскопия: противопоказания

Противопоказанията за лапароскопия са:

1. сърдечно-съдови заболявания в стадий на декомпенсация;
2. белодробна недостатъчност;
3. остра чернодробна и бъбречна недостатъчност;
4. захарен диабет в стадий на декомпенсация;
5. хеморагична диатеза;
6. остри инфекциозни заболявания;
7. обширни сраствания в коремната кухина.

Усложнения при лапароскопия

При извършване на лапароскопия възникващите усложнения са следствие от „сляпо“ изпълнение на манипулациите и се появяват както на етапа на прилагане на пневмоперитонеум, така и на етапа на поставяне на първия троакар.

При поставяне на игла на Верес най-честите усложнения са наранявания на червата, оментума, главните съдове и подкожен емфизем.

Усложненията от въвеждането на първия „сляп“ троакар могат да включват обширни наранявания на паренхимни органи, черва и големи съдове.

При навлизане в коремната кухина червото може да бъде наранено, особено при поставяне на първия (оптичен) троакар. В този случай, като правило, се наранява срасналото тънко черво. Нараняване на дисталните отдели на червата е възможно при отделяне на капсулата на гнойна тубо-овариална формация от интимно съседния участък на червата при пациенти със сложни форми на гнойния процес.

Незабавното разпознаване (оглед, поява на чревен секрет, в съмнителни случаи - въвеждане на разтвор на метиленово синьо в ректума) служи като превантивна мярка срещу най-тежките усложнения. При достатъчен опит на лекаря, дефектите могат да бъдат отстранени чрез лапароскопия съгласно всички правила на хирургията (в зависимост от степента на чревно увреждане се прилагат мукомускулни и/или серозно-мускулни шевове, изработени от викрил). При съмнения относно възможността за извършване на подобна операция по лапароскопски метод, както и при чревно нараняване в началото на операцията, е необходимо незабавно да се извърши лапаротомия.

Травма на пикочния мехур с троакари е възможна поради неспазване на хирургическата техника при пациенти с неизпразнен пикочен мехур или поради подхлъзване на инструментите. Като правило се наранява дъното или задната стена на органа. Раната на пикочния мехур трябва незабавно да се зашие с два реда мукомускулни и мускулно-мускулни отделни кетгутови конци (или се прилага един ред кетгутови конци и един ред викрилови конци). След това в пикочния мехур се поставя катетър на Фоли.

Уретерално увреждане може да възникне при пресичане на инфундибулопелвичния лигамент, особено когато е възпалително инфилтриран. Друго място на уретерално увреждане може да бъде параметриумът, когато тъканта на параметриума е инфилтрирана при пациенти със сложни форми на гнойно възпаление. В този случай уретерът може да бъде изместен и фиксиран от възпалителния инфилтрат.

Винаги трябва да се има предвид възможността за нараняване на уретерите, следователно визуалният контрол и, ако е необходимо, изолирането на уретера от възпалителния инфилтрат трябва да бъде строго правило.

При съмнение за увреждане на уретера се извършва интравенозно приложение на метиленово синьо; ако диагнозата се потвърди, се извършва незабавна лапаротомия, зашиване на стената на уретера при неговото париетално увреждане или прилагане на уретероцистоанастомоза при неговото пресичане върху уретерален катетър или стент.

В следоперативния период продължава антибактериалната, инфузионната и резорбционната терапия, последвана от рехабилитация в продължение на 6 месеца.

Резултатите от лечението се оценяват, като се вземат предвид благосъстоянието на пациента, температурната реакция, кръвните показатели и данните от динамичната лапароскопия. При благоприятен ход на възпалителния процес, в резултат на консервативно хирургично лечение, състоянието на пациента и клиничните и лабораторните показатели (температура, брой левкоцити) се нормализират в рамките на 7-10 дни. При правилно проведена рехабилитация, резултатът от гнойния салпингит е клинично възстановяване, което обаче не изключва проблеми с репродукцията при пациентите.

Последиците от острото възпаление остават сериозни: прогресия на заболяването се наблюдава при 20% от жените, рецидиви - при 20-43%, безплодие - при 18-40%, синдром на хронична тазова болка - при 24%, а също така са отбелязани случаи на извънматочна бременност.

Следователно, пациентите с гноен салпингит, след облекчаване на острото възпаление, се нуждаят от дългосрочна рехабилитация, насочена към предотвратяване на рецидив на заболяването и възстановяване на фертилитета.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]