Ендометриоза (ендометриоза)

Ендометриозата е доброкачествено състояние, при което функциониращата ендометриална тъкан се имплантира извън маточната кухина. Симптомите на ендометриозата зависят от локализацията на ендометриозни огнища и могат да бъдат както следва: дисменорея, диспареуния, безплодие, дисурични разстройства и болка по време на дефекация.

Диагнозата на ендометриозата се установява въз основа на биопсия, получена чрез лапароскопия. Лечението включва назначаването на противовъзпалителни лекарства, лекарства за потискане на яйчниковата функция и потискане на растежа на ендометриума. В тежки случаи, ако едно дете не е планирано да се роди, се извършва хистеректомия с отстраняване на яйчниците.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Епидемиология

В структурата на гинекологичните заболявания ендометриозата заема третото място след възпалителни заболявания на генитални органи и маточни миоми. Тя се диагностицира при 2-10% от жените, които първо са се обърнали към гинеколог и 30% от пациентите, които се нуждаят от гинекологични операции. Когато се използва лапароскопия, огнищата на ендометриозата се откриват при 20-50% от жените, страдащи от безплодие на неизвестен генезис.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Причини ендометриоза

Понастоящем няма ясно формулирана теория за появата на ендометриоидна хетеротопия. Основните понятия за началото на ендометриозата (ендометриоза):

• Ембрионална ("вродена" форма).
• Myetaplastichyeskaya.
• Ендометриума (транслокация).

Повечето изследователи вярват, че ендометриозата се развива в резултат на трансплантация на жизнени ендометриални клетки, хвърлени през фалопиевите тръби по време на менструация в коремната кухина. Тяхното присаждане и растеж на огнищата на ендометриозата се появяват, когато се променя имунологичният статус на организма.

Развитието на ендометриозата (ендометриозна болест) се определя от редица патогенетични фактори.

Водещи патогенетични фактори:

• Хормонални нарушения.
• Дисфункция на имунната система и перверзен биологичен отговор на ендометриални клетки към полови хормони.
• Конституционно наследствено (генетично) предразположение.
• Недостатъчност на антиоксидантната система на организма.
• Продължително напрежение на защитните адаптивни реакции и намаляване на неспецифичната устойчивост на организма.

Допълнителни патогенетични фактори:

• Нарушения на менструалната функция (с появата на менархе).
• Възпалителни заболявания на вътрешните гениталии, водещи до ановулация или дефицит на функцията на жълтото тяло.
• Дисфункция на черния дроб и панкреаса.
• Ретроградна вълна на маточна контракция от шията до дъното по време на менструацията.
• Хирургични интервенции, включително цезарово сечение и чести аборти, операции по матката и придатъци на матката, диагностично кюретаж на матката.
• Продължително използване на вътрематочни контрацептиви.
• Силни ситуации.
• Влошаване на екологичната ситуация.

Тъй като болестта прогресира и в процеса на лечение, значимостта на патогенетичните фактори може да се промени.

[23], [24], [25], [26]

Патогенеза

Най-широко разпространената хипотеза е транспортирането на ендометриални клетки от маточната кухина и имплантирането им в други органи. Ретроградният поток на менструалната тъкан през фалопиевите тръби може да улесни транспортирането на ендометриални клетки вътре в коремната област; лимфната и кръвоносната система също могат да улеснят транспортирането на ендометриума до отдалечени области (напр. Плевралната кухина).

Има хипотеза за кооломична метаплазия: трансформирането на коеломния епител в жлезата, наподобяваща ендометриума.

Микроскопично, ендометриозата се състои от жлези и строма, идентични с ендометриума. Тези тъкани съдържат естрогени и прогестеронови рецептори и така растат, диференцират и кървят в отговор на хормонални промени по време на менструалния цикъл.

Ендометриозата е по-честа при роднини от първа степен при пациенти с ендометриоза. Предполага се, че наследствеността е рисков фактор за развитието на това заболяване. Повишена честота на ендометриоза в раждали отбележи, malorozhavshih, както и при жени с съкратен менструалния цикъл (<27 дни), в присъствието на дълго менструация (> 8 дни) и при пациенти с малформации Мюлеров канал.

Ендометриозата се среща при около 10-15% от жените на възраст 25-44 години с активна менструация. Средната възраст на пациентите с ендометриоза е 27 години, но това заболяване може да се появи и при юноши.

Приблизително 25-50% от безплодните жени страдат от ендометриоза. Пациенти с тежки форми на заболяването, наличието на сраствания в таза процес и нарушаване на тазовата анатомия е висока степен на вероятност от безплодие, защото влоши работните механизми улавят яйцеклетката и извънматочна транспорт. Някои пациенти с минимални прояви на ендометриоза и нормална анатомия на тазовите органи също страдат от безплодие. Тези пациенти могат да бъдат намалени плодовитостта поради нарушаване на лутеалната фаза на цикъла или наличието на лутеинизиращ синдром на неовулаторния фоликул; продуцирането на перитонеални простагландини нараства или се увеличава перитонеалната макрофагална активност (водеща до фагоцитоза), или ендометриума не реагира.

Потенциални защитни фактори включват многоплодна бременност, използване на пероралните контрацептиви mikrodozirovannyh (в непрекъснат или партида режим), редовни упражнения (особено ако са започнали на възраст от 15 и с продължителност от 7 часа на седмица).

Ендометриозата обикновено се ограничава от перитонеални или серозни повърхности на корема, най-често на яйчниците, широки връзки matochnopryamokishechnym kresttsovomatochnymi пространство и сухожилия. По-малко общ endometrioiz на серозен повърхността на тънките и дебелите черва, уретера, пикочния мехур, вагината, шийката на матката, в областта на постоперативни белези, плеврата и перикард. Кървенето от перитонеални ендометриозни огнища допринася за развитието на възпалителния процес, придружен от отлагането на фибрин, образуването на сраствания. Всичко това води до анатомични нарушения на тазовите органи и коремната кухина.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Симптоми ендометриоза

Правилно преценява жалбата, подробно историята и изискан анализа на целта на данните от проучването при пациенти с ендометриоза (заболяване на ендометриума) позволява на лекаря да направи предварителна диагноза и разработване на правилния алгоритъм на диференциално диагностично търсене.

Симптомите на ендометриозата

Оплаквания. Сред голям брой оплаквания, водещи при пациенти с ендометриоза, са:

Болка. Степента на синдрома на болката зависи от:

• локализация и разпространение на процеса;
• степен на унищожаване на ендометриозата на перитонеума на малкия таз, червата, органите на пикочната система;
• продължителност на заболяването.

В началния период болката е циклична. С напредването на ендометриозата, цикличността на болката се нарушава, става постоянна и инвалидизираща, интензивността им се увеличава. Тогава болката в таза става хронична; акцентиране, увреждане или увреждане. В такива случаи трябва да се има предвид, че пациентът развива синдром на упорита болка. Болката може да бъде постоянна, да се облъчва в лумбалната област, кръста, кръста, ануса, чатала. Връзката между интензивността на болковия синдром и тежестта на ендометриозата не е установена.

[40], [41]

Менструална дисфункция

Естеството на нарушенията на менструалната функция до голяма степен зависи от местоположението на огнищата на ендометриоза, степента на увреждане на гениталиите и тазовите органи. Най-често срещаните са:

• Напредъкът algomenorrhea (с вътрематочно ендометриоза лезия на провлака, яйчниците ендометриоза, тазова перитонеума, Sacro-матката връзки pozadisheechnom с ендометриоза лезия adrectal влакна и стената на ректума).
• Меномерорагия (с вътрематочна ендометриоза и аденомиоза в комбинация с маточна миома).
• Откриване на преди и след менструация, контакт зацапване: изолация (за ендометриоза вагината, шийката на матката, цервикалния канал, ендометриоза, аденомиоза на матка, яйчници и).
• Нередовна менструация (при комбинация от ендометриоза на яйчниците със склерокистозом).

Нарушаване на функцията на тазовите органи

Дисфункция на пикочния мехур или ректума (хематурия, подуване на корема, забавено изпражненията, кръв в изпражненията) в лезии на ендометриоза (ендометриума заболяване) тези органи.

Нарушена репродуктивна функция

Безплодие: първичен, вторичен, спонтанен аборт. Установено е, че 30-40% от жените с ендометриоза страдат от безплодие.

История на заболяването. В историята на заболяването е да разберете, когато беше първият адрес на пациента на лекар, с която тя се свързва (болка, менструална дисфункция, безплодие, дисфункция на съседни органи), са били открити никакви промени в това.

Резултати от инструменталното изследване и лечение. Особено внимание трябва да се обърне на употребата на хормонални лекарства (име, продължителност на употреба, поносимост), техния ефект върху характера на промените в менструалната функция (цикличност, продължителност, болезненост). Използване на имуномодулатори, физиобалнеотерапия (вид, продължителност на лечението, ефект) и други методи на лечение.

Семейна история и наследственост. Нарушенията на менструалните и генеративни функции в непосредственото семейство, както и наличието на ендометриоза в тях, ни позволяват да приемем генетичното състояние на тези заболявания.

Отложени болести. На първо място, е необходимо да се разбере прехвърлените гинекологични разстройства (остри и хронични аднексит), акушерски и гинекологични операции, при които произвеждат отваряне маточната кухина (консервативен миомектомия, реконструктивна пластична хирургия за маточни малформации, цезарово сечение, за зашиване перфорации върху матката, извънматочна бременност и др.). Особено внимание трябва да се обърне на операциите на шийката на матката (хирургична диатерапия, криохирургични манипулации). Ако има индикация в медицинската история на операция върху яйчниците, степента на интервенцията и резултатът от хистологичното изследване на отстранения препарат трябва да бъдат изяснени.

Екстрагентните заболявания на вниманието заслужават чернодробни заболявания, остри и хронични инфекциозни заболявания (чести екзацербации, показващи неуспех на имунната система),

Менструалната функция. Възрастта на появата на менархе, редовността, продължителността и заболеваемостта (време на появяване, локализация, продължителност, облъчване) са месечни. Необходимо е да се определи естеството на освобождаването от гениталния тракт преди и след менструация. Изобилната и продължителна менструация, които имат характер на мено-и метрорагия, са характерни за аденомиозата или маточната миома.

Генитална функция. При наличие на бременности е необходимо да се разбере техният ход и резултат, усложнения по време на бременност и раждане (слабост на труда, кървене в последователни и ранни следродилни периоди и т.н.). Ако пациентът страда от безплодие, а след това продължителността му, трябва да се определят резултатите от изследването (GAS, лапароскопия и т.н.).

Симптоми на ендометриозата с различни места на имплантиране

локализация	симптоми
Генитални органи	Дисменорея Болка в долната част на корема и в областта на таза Безплодие Нередност на менструацията Болка в лумбосакралната област
Стомашно-чревен тракт	Тенезмус и ректално кървене, свързани с менструалния цикъл Диария, обструкция на дебелото черво
Уринарна система	Хематурия и болка, свързани с менструалния цикъл Обструкция мочеточника
Хирургически белези, пъпа	Болка и кървене, свързани с менструалния цикъл
бели дробове	Хемоптиза, свързана с менструалния цикъл

Етапи

Определянето на етапите на заболяването помага на лекарите да формулират план за лечение и да оценяват реакцията на терапията. Според Американското общество по репродуктивна медицина, ендометриозата може да бъде класифицирана постепенно: I - минимална, II - лесна, III - умерена, IV - тежка. Класификацията се основава на броя, местоположението и дълбочината на имплантирането и наличието на хлабави или плътни сраствания.

Друга класификационна система се основава на наличието на тазова болка. Степента на оценка на прага на болката е различна, затова е необходимо да се подобрят съществуващите класификационни системи.

Симптомите на ендометриозата (ендометриозата) до голяма степен зависят от локализирането на ендометриоидна хетеротопия.

Класификация на поставянето на ендометриоза (ендометриоза) [Zem K]

• Етап I - Сърце на ендометриоза в малкия таз и на вагиналната част на шийката на матката с размер по-малък от 5 mm. И двете фалопиеви тръби са подвижни и проходими.
• Етап II - огнища на ендометриоза в таза повече от 5 mm, кръвта в пространството Дъглас, ендометриоза огнища в пикочния мехур peritubal periovarialnye и сраствания, стеноза или изразена ampullar фимоза.
• Етап III - Заболявания на ендометриозата в матката, фалопиевите тръби, кистата "шоколад" в яйчниците, инфилтрация в областта на вагиналните маточни лигаменти и широките връзки.
• Етап IV - Екстрагентни ендометриоидни фокуси в коремната кухина и в пикочния мехур (цистоскопия), в белите дробове и по кожата

В зависимост от локализацията на ендометриоидните хетеропсии, има:

• генитална ендометриоза (увреждане на гениталните органи: матка, вагина, яйчници, перитонеум на ректума-матката и везикулозно-маточно пространство, перинеум);
• екстрагенитална ендометриоза (развитието на патологичен процес в други органи и системи: ректума, приложението, тънките и дебелото черво, на хернии торбичка, белите дробове, плеврална кухина, кожата, пъпа, краката, очите, лимфните възли, на централната нервна система, и т.н.).

Класификация на ендометриозата на Американското сдружение за плодовитост (R-AFS, 1985).

• Малки форми: етап I (1-5 точки).
• Леки форми: етап II (6-15 точки).
• Умерени форми: етап III (16-40 точки). Множество импланти, ендометриоидни кисти с диаметър по-малък от 2 см, малък брой сраствания.
• Тежки форми: етап IV (повече от 40 точки). Ендометриоидни кисти с диаметър повече от 2 cm, експресирани адхезии на фалопиевите тръби и яйчници, запушване на фалопиевите тръби, увреждане на червата и / или уринарния тракт.

Аденомиозата може да бъде дифузна и фокална (нодуларна).

Класификация на аденомиоза (вътрешна ендометриоза) на дифузна форма (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Етап I - патологичният процес е ограничен до субмукозната мембрана на матката.
• Етап II - патологичният процес преминава към мускулните слоеве.
• Етап ІІІ - разпространение на патологичния процес до цялата дебелина на мускулната стена на матката до серусното му покритие.
• Етап IV - участие в патологичния процес, в допълнение към матката, перитонеален перитонеум на таза и съседни органи.

Класификация на ендометриоидните кисти на яйчниците

• Етап I - малки ендометриоидни образувания на повърхността на яйчниците, перитонеум на ректума-маточно пространство без образуване на муковисцидозни кухини.
• Етап II е ендометриална киста на един от яйчниците с размер не по-голям от 5-6 cm с малки ендометриозни включвания върху перитонеума на таза. Незначителен адхезивен процес в областта на маточните придатъци без интестинално засягане.
• Етап III - ендометриоидни кисти на двата яйчника. Ендометриозна хетеропция с малък размер върху серусното покритие на матката, фалопиевите тръби и на перитонеалния перитонеум на малкия таз. Изразен процес на слепване в придатъците на матката с частично засягане на червата.
• Етап IV - двустранни ендометриоидни кисти на големи яйчници (повече от 6 см) с преминаване на патологичния процес към съседни органи - пикочния мехур, ректума и сигмоидното дебело черво. Широко разпространен процес на сцепление.

Класификация на ендометриозата на ректумагиналната преграда.

• Етап I - ендометриозни огнища се намират в ректумагиналната тъкан.
• Етап II - кълняемост на ендометриоидна тъкан в шийката на матката и вагиналната стена с образуването на малки кисти.
• Етап III - разпространението на патологичния процес на връзките на склеро-матката и серозната обвивка на ректума.
• Етап IV - участие в патологичен процес ректалната мукоза, процеса на разпространение на перитонеума rectouterine пространство с образуване на сраствания в матката.

[42], [43], [44], [45], [46], [47]

Диагностика ендометриоза

Диагнозата се основава на типичните симптоми на заболяването. Диагнозата трябва да бъде потвърдена чрез биопсия, която се извършва с лапароскопия, понякога чрез лапаротомия, вагинален преглед, сигмоидоскопия или цистоскопия. При диагностициране на ендометриозата в биопсичния материал трябва да се определят вътрематочните жлези и строма. Ендометриозата има следните макроскопични признаци: наличие на прозрачни, червени, кафяви, черни импланти, чиито размери варират по време на менструалния цикъл; най-характерната област на ендометриозата е тазовият перитонеум, върху който се определя пунктуацията на червени, сини или лилаво-кафяви зърна, по-големи от 5 mm.

Endometrioid ходове могат да бъдат открити с помощта на ултразвук, бариев преминаване през червата, венозни урография, CT, MRI, но констатациите не са конкретни и адекватни за диагностика. В настоящото ниво, има серологични маркери на ендометриоза (например, серологично раков антиген 125 [> 35 единици / мл] antiendometrioidnyh антитела), които могат да помогнат при диагностициране, но тези данни изискват допълнителна обработка. Жените, които имат ендометриоза, трябва винаги да бъдат подлагани на скрининг за безплодие.

Обективно изследване на пациентите

Предвид цикличните промени в състоянието на пациентите, увеличаването на проявите на ендометриоза (ендометриозна болест) във втората фаза на менструалния цикъл, се препоръчва провеждането на обективно изследване на пациентите в този период.

Инспекция. Растеж, телесно тегло, тип тяло и конституция. Оцветяване на кожата. Наличие и състояние на белези по предната коремна стена, състояние на пъпната връв. Формата и степента на развитие на млечните жлези.

Гинекологичният преглед за откриване на ендометриоидни хетероперии се препоръчва да се проведе във втората фаза на менструалния цикъл 3-5 дни преди очакваните месечни периоди. Изследването започва с преглед на перинеума (белези, инфилтрати, улцерации и др.).

Когато вагинален преглед трябва да се обърне внимание на района на задната дъгообразна структура (polypous градовете, инфилтрация). Чрез изследване на шийката на матката може да се открие области подозрителни за ендометриоза (или фина кистозни образувания възлести, ясно видими преди или по време на менструация). На палпация на матката се определя от неговата форма, размер, мобилност, болка, трябва да се оцени състоянието на провлака (инфилтрацията, болка при загубата на неговия endometrioid болест) и задната вагинално дъгообразна структура (инфилтрация на ендометриоза). На палпация на региона на матката се определя от техния размер, подвижност, нежност, текстура. Прогнозни държавни Sacro-маточната сухожилия (удебелени, напрегнат, болезнено поражение под техен endometrioid хетеротопия).

Гинекологичното изследване е един от най-важните методи за диагностициране на ендометриозата.

• Необходимо е внимателно да се изследват вулвата, вагината и шийката на матката, за да се открият признаци на ендометриоза. При изследване на вагиналната част на шийката на матката се наблюдават ендометриални огнища с различен размер и форма (от малки до малки кисти до диаметър 0,7-0,8 cm с различни цветове).
• В тъканта на матката има уплътняване, уголемяване, болезненост в задния вагинален сейф - инфилтрация на тъканите, лепилни промени. Когато палпацията се определя от удебеляване, напрежение и болезненост на връзките на сакро-матката.
• При възловата аденомиоза матката е с нормален размер или леко увеличена с гъсти болезнени възли в областта на дъното, тялото или ъглите. Преди менструацията и по време на него, размерът на възлите се увеличава до известна степен, матката омекотява и болезнеността се увеличава рязко. При дифузна аденомиоза, матката достига 5-8 седмици от бременността и повече. Известна е ясна връзка между размера на матката и фазите на менструалния цикъл.
• В ендометриоза яйчниците с една или две страни осезаем болезнени, все пак, по-скоро компактен, уголемени яйчници или конгломерат от матката. Размерите и болезнеността на конгломерата на придатките на матката варират в зависимост от фазите на цикъла. Ендометриума кисти определени като болезнен туморна формация яйцевидна различна големина (средно 6.8 cm) tugoelasticheskoy последователност ограничено подвижен разположени странично и отзад от матката.
• Ендометриозата рек преграда във вагинален (ректално или vaginal-) проучване е настроен при откриване на гъста образуване болезнено с неравна повърхност, размер на 0.8-1 cm или повече (до 4-5 см) на задната повърхност на провлака на матката. Възел е заобиколен от гъста инфилтрация на болезнено, простираща се на предната стена на ректума и задната вагинално дъгообразна структура.

Колпоскопия. Тя се изразходва за всички пациенти. В това проучване могат да бъдат идентифицирани огнища на ектометриоза на шийката на матката.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Тестове на функционалната диагностика

За ендометриозна болест е характерна еднофазна (без овулация) крива на ректалната температура или бавно повишаване на температурата във фаза II, което показва, че функцията на лупуса на корпуса е недостатъчна. Също така е възможно да има двуфазна крива, която показва овулация.

Радиационни методи на изследване

Рентгенови методи. Хистеросалпингографията е по-целесъобразна във фаза I на менструалния цикъл. Въпреки че аденомиозата се характеризира с наличието на съседни тъкани, този знак не е постоянен. Екскреторната урография разкрива включването на уринарния тракт (уретерите, пикочния мехур) в процеса.

Иригоскопията се провежда, ако има подозрение, че ендометриозата се разпространява в долните части на дебелото черво. В този случай се определя стесняване на лумена на червата или неговата деформация. Запълващите дефекти имат четни и ясни контури.

Рентгеновото изследване на гръдния кош се извършва с подозрение за гръдната форма на ендометриозата (белите дробове, плеврата, диафрагмата). Радиографското изследване на лумбалния гръбнак се извършва по време на диференциална диагноза.

Ултразвуков преглед. Методът позволява да се установи присъствието на ендометриоидни кисти на яйчниците. Характерна неравна консистенция на съдържанието на кистата, тясна връзка с матката. Задната ендометриоза се представя под формата на хомогенен гъст инфилтрат, ден преди или по време на менструацията - клетъчна структура. Въпреки че аденомиозата се характеризира с ниско ниво на миометричната структура, тази характеристика не е постоянна.

Компютърна томография и магнитен резонанс. Методите допринасят за определянето не само на изричните локализации на хетеропенията, но и на по-малките фокуси на лезията на сексуалната сфера. ЯМР е един от най-точните методи за установяване локализацията на огнища на ендометриоза (ендометриозна болест) чрез разликата в плътността на изследваните тъкани.

Инвазивни методи за диагностициране на ендометриоза (ендометриоза)

Лапароскопия. Методът е най-информативен за диагностицирането на гениталната ендометриоза. "Малки форми" на ендометриозата се определят като очи с диаметър от 1-5 mm, които се издигат над повърхността на перитонеума, яркочервен, тъмнокафяв цвят. Най-честата локализация на ендометриоидна хетеротопия е перитонеумът, който покрива връзките на сакро-матката и ректума-маточната кухина. Ендометриоидните кисти се дефинират като закръглени образувания с дебела капсула, тъмно кафяво съдържание с обширни шипове. Пропускливостта на тръбите се определя от въвеждането на оцветител през матката.

Хистероскопия. Ако има съмнение за ендометриоза на матката (аденомиоза), хистероскопията се провежда във фаза I на цикъла. В този случай, на фона на тънка мукозна мембрана, устата на ендометриоидните канали може да се разглежда като закръглена, овална и срязана, тъмно червена или синкава, от която тече кръвта.

Хистоморфологични изследвания

Всички части на отстранения орган са подложени на изследване, за да се проверят и открият патоморфологични изследвания, характерни за ендометриозата.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на гениталната ендометриоза се извършва с:

• миома на матката;
• хроничен ендометрит;
• хиперпластични процеси на ендометриума;
• тумори на яйчниците;
• metroflebitom;
• злокачествени неоплазми на гениталиите;
• тубо-яйчникови образувания на възпалителна етиология.

Лечение ендометриоза

Целта на лечението с ендометриоза е отстраняване на огнища на ендометриоза, облекчаване на клиничните симптоми, възстановяване на репродуктивната функция.

Показания за хоспитализация

• Синдром на тежка болка, който не спира въвеждането на наркотици.
• Рунд на ендометриоидната киста.
• Метрорагия, свързана с аденомиоза.
• Планирано хирургично лечение.

С преобладаващите форми на заболяването и високия риск от рецидив, съвременният подход към лечението на пациенти с ендометриоза е комбинация от хирургичен метод и хормонална терапия.

При избора на метод за лечение на ендометриоза трябва да се имат предвид следните фактори:

• възраст;
• отношение към репродуктивната функция;
• остематично състояние и трансферирани заболявания;
• личностни характеристики, психосоматичен статус (профил);
• локализация, разпространение и тежест (анатомични и морфологични промени, като например възпалителни, цикатрициални сраствания, ендометриална хиперплазия, разрушителни промени в яйчниците и матката, и т.н.).

Основните методи за лечение на ендометриоза са:

1. Хирургично лечение.
2. Консервативно лечение, включително хормонална и спомагателна (синдромна) терапия.
3. Комбинирано лечение (хирургично и консервативно).

Хирургично лечение

Обемът на хирургичното лечение на ендометриозата се определя от неговата клинична форма и етап от патологичния процес.

Индикация за операцията:

• Ендометриоидни кисти (ендометриоми).
• Вътрешна ендометриоза (аденомиоза на матката), придружена от тежко кървене и анемизация.
• Неефективност на хормоналното лечение, непоносимост към хормоналните лекарства.
• Ендометриоза на следоперативни белези, пъпа, перинеум.
• Продължаване на стеноза на лумена на червата или уретерите, независимо от отстраняването или намаляването на болката под влияние на консервативното лечение.
• Комбинацията от ендометриоза с аномалии на гениталиите (ендометриоза на аксесоарния рог).
• Комбинация от маточни фиброми, обект на хирургично лечение, с някои локализации на ендометриоза (тъкане на матката, задъхачехного и др.).
• Ендометриозата (ендометриума заболяване) при пациенти, подложени на рак, който се провежда за хирургически, радиационна терапия и / или химиотерапия (рак на яйчниците, рак на щитовидната жлеза, рак на стомаха, рак на дебелото черво и др.); малко по-различно от карцинома на гърдата. С тази локализация, золадекс може да се използва за лечение на ендометриоза.
• Комбинация от ендометриоза и безплодие, когато бременността не се появи в рамките на 2 години. Операцията се извършва в спестяващ обем.
• Наличието на соматична патология, с изключение на възможността за продължителна хормонална терапия (холелитиаза, уролитиаза, тиреотоксикоза, хипертонично заболяване с кризисен ток).
• Комбинация от ендометриоза с нефроптоза, изискваща хирургическа корекция или синдром на Ален-Мастърс.

Ендометриозата на умерения и тежък курс се третира най-ефективно с аблация или изрязване на възможно най-много ендометриозни места, докато репродуктивният потенциал остава. Индикациите за операция са налице на ограничен брой израстъци endometrioiza, значителни сраствания в областта на таза, извънматочна оклузия, наличието на изтощителна болка в таза и желанието да се запази репродуктивната функция на пациента.

Ендометриозата също се лекува с микрохирургични методи за предотвратяване на сцеплението. Лапароскопията се използва за отстраняване на лезиите; перитонеалният или овариалният ендометриоиден хетеротопи могат да бъдат отстранени чрез електрокаутера или изпаряване и изрязване с лазер. След това лечение плодовитостта се възстановява в 40-70% и обратно пропорционална на тежестта на ендометриозата. Ако резекцията не е завършена, назначаването на перорални контрацептиви или агонисти на GnRH може да повиши степента на плодовитост. Лапароскопската резекция на сакро-маточни връзки с електрокаутера или лазерната ексцизия може да намали болката в таза. Някои пациенти трябва да извършват пресекретна неректомия.

Хистеректомия се извършва на пациенти, които имат ендометриоза и болки в таза инвалидизиращи природата, както и пациенти, които изпълняват функцията на създаване на потомство. След отстраняване на матката и двата яйчника в следоперативния период могат да бъдат причислени към естроген, или, ако ви спести значително количество от ендометриума, назначаването на естроген може да бъде отложено за 46 месеца; През този интервал са необходими потискащи лекарства. В комбинация с естрогени може да има удължено прогестин (например медроксипрогестерон ацетат 2,5 мг орално веднъж дневно 1), тъй като чист естроген може да доведе до хиперплазия и пролиферация на остатъчния endometrialnoi тъкан и рак на ендометриума.

Консервативно (хормонално и спомагателно) лечение

Целта на хормоналната терапия е развитието на атрофични промени в тъканта на ендометриоидна хетеротопия. Въпреки това, хормоналната терапия не елиминира морфологичния субстрат на ендометриозата, но има непряк ефект върху нея; Това обяснява симптоматичния и клиничния ефект на терапията.

Изборът на лекарства и методите за тяхното използване зависят от възрастта на пациента, местоположението и степента на ендометриозата, поносимостта на лекарствата, наличието на съпътстваща гинекологична и соматична патология.

Гонадотропин-освобождаващи хормонални агонисти:

• Бусерелин под формата на депо форми в / м при 3,75 mg веднъж на 28 дни или Бузерелин под формата на спрей в доза от 150 mcg във всяка ноздра 3 пъти дневно от втория ден на менструалния цикъл;
• гозерелин n / a 3,6 mg веднъж на всеки 28 дни;
• трипторелин (под формата на депо форма) IM в 3,75 mg веднъж на 28 дни; Гонадотропин-освобождаващи хормонални агонисти са лекарства, които са избрани при лечението на ендометриоза. Продължителността на лечението е 3-6 месеца.

Когато значителни странични ефекти, свързани с развитието на хипоестрогенните ефекти (горещи вълни, изпотяване, сърцебиене, нервност, урогенитални нарушения и т.н.), Показани притежаващи връщане терапия препарати за хормонозаместваща терапия (например, тиболон една таблетка дневно при непрекъсната работа за 3-6 месеца).

• Dalteprin натрий се прилага перорално за 1 капсула (100 или 200 mg) 3 или 4 пъти дневно (дневна доза от 400-800 mg) в продължение на 3-6 месеца, по-малко от 12 месеца.
• Гестринон се прилага перорално 2,5 mg два пъти седмично в продължение на 6 месеца.
• КХП се предписват от 1 до 21 ден от менструалния цикъл или непрекъснато, курсът е 6-12 месеца.

Прогестогени:

• медроксипрогестерон ацетат орално 30 mg / ден или IM 150 mg от депозираното вещество на всеки 2 седмици в продължение на 6-9 месеца;
• дидрогестерон перорално 10-20-30 mg / ден в продължение на 6-9 месеца.

За хормоналното лечение на ендометриоза в момента се използват следните групи лекарства:

• комбинирани естроген-гестагенни препарати (силаж марвелон и др.);
• прогестини (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• антигестагени (гестрион);
• антигонадотропины (даназол, даноген);
• агонисты ГнРГ (золадекс, бусерелин, декапептил);
• антиэстрогены (тамоксифен, зитозониум);
• анаболни стероиди (неработещи, ретаболили).

При избора на лекарство и метода на хормоналната терапия трябва да се вземат под внимание:

• Възраст на пациента. В активната репродуктивна възраст (до 35 години) предимството трябва да се даде на прогестини, след това комбинирани естроген-прогестин лекарства, анаболни стероиди; употребата на андрогени трябва да бъде минимална. На възраст над 35 години при липса на противопоказания е разрешено да се използват различни лекарства.
• Съпътстващи симптоми и синдроми: хиперполименорея, вирилен синдром, наднормено тегло.
• Състоянието на репродуктивната система: съпътстващи заболявания (напр. Млечни жлези), в които могат да възникнат противопоказания за предписване на лекарства.
• Професия. Гестагенните свойства на прогестините могат да причинят промени в гласа (говорещи, певци, актриси, учители и др.).
• Основен хормонален профил: нивото на гонадотропини и полови стероиди в кръвния серум или техните метаболити в урината.
• Периодът на терапията: преди хирургическата фаза и следоперативния период.
• Активност на проявата на клинични форми на ендометриоза.
• Необходимият начин на приложение (непрекъснато или циклично) на лекарства (за хормонални контрацептиви и гестагени).

Наличието или липсата на противопоказания за употребата на хормонални лекарства при консервативна терапия, които са:

• Многовалентна алергия.
• Свръхчувствителност към специфични лекарства.
• Тромбоза, тромбоемболични процеси, хроничен тромбофлебит, хиперкоагулационен синдром.
• Бременност, лактация.
• Комбинация от ендометриоза с маточна миома *.
• Болести на млечните жлези **.
• Порфирия.
• Чернодробни заболявания (цироза, остър и хроничен хепатит, синдром на ротор, синдром на Дубин-Джонсън, холестатична жълтеница).
• Болести на кръвта (левкопения, тромбоцитопения, хиперкалцемия).
• Кървене на неясната етиология от гениталния тракт.

* Изключение за монофазните естроген-прогестогенни лекарства.

** Изключение за гестагени.

• Херпес, жълтеница от бременни жени в анамнеза, отосклероза, тежък сърбеж. ,
• Дисплазия на епитела на шийката на матката и цервикалния канал.
• Тумори на маточните придатъци.
• Бъбречна недостатъчност в стадия на декомпенсация на тяхната функция (включително уролитиаза).
• Захарен диабет.
• Хипертонично заболяване (етап II-В).
• Болести на органите на зрението (глаукома).
• Органични заболявания на централната нервна система и манио-депресивни състояния (тежка депресия).
• Злокачествени тумори на всяка локализация.

Провеждането на хормонална терапия има за цел да създаде ефект на "въображаема бременност" или "терапевтична аменорея". Началото на бременността при лечението на ендометриоза е показател за премахването на хормоналните лекарства и прилагането на мерки, насочени към нейното запазване. По време на хормоналната терапия, трябва да се извършва профилактика на черния дроб, храносмилателния тракт и увреждането на бъбреците. Контролни тестове най-малко 1 път в 3 месеца.

Критериите за ефективността на терапията са:

• динамиката на клиничните прояви на ендометриозата;
• резултатите от хистологичното изследване.

Ендометриозата се лекува с нестероидни противовъзпалителни средства. Диференцираното лечение трябва да се извършва индивидуално, като се вземат предвид възрастта на пациента, симптомите на заболяването, желанието за поддържане на репродуктивната функция. Избраните лекарства са средство за потискане на функцията на яйчниците, растежа и активността на ендометриозата. Ефективна консервативна хирургична резекция на колкото е възможно повече ендометриозни кълнове; се извършват пестещи операции и се предписват препарати. В тежки случаи, препарати за потискане на функцията на яйчниците и потискане на растежа на ендометриална тъкан са орални контрацептиви, използвани в непрекъснат режим, агонисти на GnRH и даназол. GnRH агонистите временно потискат производството на естрогени, но лечението трябва да продължи не повече от 6 месеца, тъй като по-продължителната употреба може да доведе до загуба на костна маса. Ако лечението продължава повече от 4-6 месеца, към тази терапия се добавя ежедневно прилагане на орални контрацептиви с ниска доза. Даназолът е синтетичен андроген и антигонадотропин, инхибира овулацията. Въпреки това андрогенните неблагоприятни ефекти на лекарството ограничават употребата му. След прилагане на даназол или GnRH агонисти, пероралните контрацептиви се прилагат по цикличен или непрекъснат начин; те също могат да забавят прогресията на заболяването и да осигурят контрацептивен ефект за жени, които не желаят да забременеят в бъдеще. След фармакотерапията на пациентите, страдащи от ендометриоза, се възстановяват фертилитета при 40-60%. Дали репродуктивната функция се подобрява при лечението на минимална или лека ендометриоза е неясна.

[56], [57], [58], [59], [60], [61]

Помощно (синдромно) лечение

Провеждането на синдромно лечение на ендометриозата има за цел да намали болката, загубата на кръв и т.н. И включва използването на средства:

• нестероидни противовъзпалителни (инхибитори на простагландин);
• имунокорекция (левомизол, тимоген, циклоферон);
• антиоксидантной терапии (ГБО, токоферола ацетат и др.);
• десенсибилизираща терапия (натриев тиосулфат);
• коригиране на психосоматични и невротични разстройства (радон, йод-бром);
• лечение на съпътстващи заболявания.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

Комбинирано лечение

Идеята, че пациентите с ендометриоза са подложени на преобладаващо радикално хирургично лечение, която съществува от десетилетия, е заменена от тенденция към комбинирана терапия на този контингент от пациенти. Тази тактика предполага оперативно лечение (според указанията) на принципите на минимизиране на хирургическата травма в комбинация с хормонална корекция и различни видове спомагателна терапия.

Водещата роля в комбинираната терапия на гениталната ендометриоза принадлежи на хирургичното лечение. На първия етап endosurgical намеса, лапароскопия и дава възможност за обективен подбор на пациенти за лапаротомия в по-ранните етапи на лезии съседни органи, премахване на най-засегнатите райони, да направи криотерапия легло проникне отдалечени и малки огнища на ендометриоза.

След извършване на операцията за ендометриоза (особено консерванти на органи, нерадикални, както и в общ процес и в комбинирана форма), терапията с модулиращо адювант хормон е показана за 6-12 месеца. Изборът на хормонални лекарства и продължителността на лечението след операцията трябва да се диференцират за всеки пациент, като се вземе предвид разпространението на заболяването, съпътстващата соматична патология, състоянието на имунната система.

[70], [71], [72]

Рехабилитация

• Провеждане на обща възстановителна терапия (физиотерапия, мултивитамини, калциеви препарати).
• Преобладаващото мнозинство от пациентите след операцията трябва да бъдат проведени в продължение на 6-12 месеца. Анти-релапс терапия, особено когато се извършват в спестяващ обем. Лечението се извършва със задължително включване на хормонални лекарства и имуномодулатори. Последните са особено необходими след обширни операции за обща генитална и извънгенитална ендометриоза, когато вторичният дефицит на имунната система се изразява значително. Хормоналната терапия е показана след двустранна овариектомия, ако радикалното отстраняване на извънгениталната ендометриоза се провали. Установено е, че хормоналното лечение, назначено непосредствено след операцията, значително подобрява резултатите от лечението и намалява честотата на повторение на заболяването. Клиничното възстановяване възниква 8 пъти по-често в случай на хормонална терапия веднага след хирургичното отстраняване на ендометриозата.
• Цел и поведение лечение на анти-прогестини (djufaston, norkolut, без ovlon и др.) Се препоръчва след експозиция фактори, допринасящи за обостряне на болестта (аборт diatermohirurgicheskie манипулиране на шийката на матката, обостряне на възпалителни заболявания и т.н.).
• Физични фактори без значително термично компонент (йонофореза, ултразвук magnitofory, диадинамотерапия течения и т.н.) се определя за целите на разрешаване и противовъзпалителна терапия, профилактика "лепило заболяване."
• След отстраняване на ендометриоза хирургично или потискане на дейността им хормонални препарати за премахване на невропсихиатрично прояви, сраствания и вируси белег тъкани и за normachizatsii функция на стомашно-чревния тракт, е целесъобразно да се използва възможности за фактори (радон и йодо-бром вода).
• Лечението на изразени неврологични прояви при пациенти с ендометриозна болест не само позволява да се елиминират лезиите на периферната нервна система, но и да се предотврати развитието на невротични състояния. Терапията трябва да бъде целенасочена предвид установените неврологични синдроми. Използването на физически и курортни фактори, транквиланти, аналгетици, психотерапия, акупунктура позволява по-бързо елиминиране на неврологичните заболявания.

Прогноза

Успехът на хирургическата интервенция за възстановяване на репродуктивната функция зависи от разпространението на ендометриозата: ефективността на лечението в стадий I на заболяването е 60%, като преобладаващата ендометриоза е 30%. При 19% от пациентите се появяват рецидиви на заболяването в рамките на 5 години след хирургично лечение.

При употребата на хормонална терапия 70-90% от жените отбелязват намаляване на болката и намаляване на интензивността на менструалното кървене. Честотата на повторение на ендометриозата една година след курса на терапията е 15-60%, честотата на бременността е 20-70%, в зависимост от групата лекарства.