Ендометриоза (ендометриоидна болест)

Ендометриозата е доброкачествено състояние, при което функционираща ендометриална тъкан се имплантира извън маточната кухина. Симптомите на ендометриоза зависят от местоположението на ендометриотичните лезии и могат да включват дисменорея, диспареуния, безплодие, дизурични разстройства и болка по време на дефекация.

Диагнозата ендометриоза се установява въз основа на биопсия, получена чрез лапароскопия. Лечението включва предписване на противовъзпалителни лекарства, лекарства за потискане на функцията на яйчниците и потискане на растежа на ендометриума. В тежки случаи на заболяването, ако не е планирано раждане на дете, се извършва хистеректомия с отстраняване на яйчниците.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

В структурата на гинекологичните заболявания ендометриозата е на трето място след възпалителните заболявания на гениталните органи и маточните фиброми. Диагностицира се при 2-10% от жените, които се консултират за първи път с гинеколог, и при 30% от пациентките, нуждаещи се от гинекологични операции. При използване на лапароскопия, огнища на ендометриоза се откриват при 20-50% от жените, страдащи от безплодие с неясен генезис.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Причини ендометриоза

Понастоящем няма ясно формулирана теория за произхода на ендометриоидните хетеротопии. Основните концепции за произхода на ендометриозата (ендометриоидно заболяване):

• Ембрионална („вродена“ форма).
• Метапластичен.
• Ендометриална (транслокация).

Повечето изследователи смятат, че ендометриозата се развива в резултат на трансплантация на жизнеспособни ендометриални клетки, изхвърлени през фалопиевите тръби по време на менструация, в коремната кухина. Тяхното присаждане и растеж на ендометриозни огнища се случват, когато имунологичният статус на организма се промени.

Развитието на ендометриоза (ендометриоидно заболяване) се определя от редица патогенетични фактори.

Водещи патогенетични фактори:

• Хормонални нарушения.
• Дисфункция на имунната система и извратен биологичен отговор на ендометриалните клетки към половите хормони.
• Конституционно-наследствена (генетична) предразположеност.
• Недостиг на антиоксидантната система на организма.
• Дългосрочен стрес от защитно-адаптивни реакции и намаляване на неспецифичната резистентност на организма.

Допълнителни патогенетични фактори:

• Менструална дисфункция (от началото на менархе).
• Възпалителни заболявания на вътрешните гениталии, водещи до ановулация или недостатъчност на функцията на жълтото тяло.
• Нарушения на черния дроб и панкреаса.
• Ретроградна вълна на маточни контракции от шийката на матката към фундуса по време на менструация.
• Хирургични интервенции, включително цезарово сечение и чести аборти, операции на матката и маточните придатъци, диагностично кюретаж на матката.
• Дългосрочна употреба на вътрематочни контрацептиви.
• Стресови ситуации.
• Влошаване на екологичната обстановка.

С напредването на заболяването и по време на лечението, значението на патогенетичните фактори може да се промени.

[ 16 ], [ 17 ]

Патогенеза

Най-широко приетата хипотеза е, че ендометриалните клетки се транспортират от маточната кухина и се имплантират в други органи. Ретроградният поток на менструална тъкан през фалопиевите тръби може да улесни интраабдоминалния транспорт на ендометриални клетки; лимфната и кръвоносната системи също могат да улеснят транспорта на ендометриума до отдалечени места (напр. плевралната кухина).

Съществува хипотеза за целомична метаплазия: трансформацията на целомичния епител в жлези, наподобяващи ендометриума.

Микроскопски, ендометриозата се състои от жлези и строма, идентични с ендометриума. Тези тъкани съдържат естрогенни и прогестеронови рецептори и по този начин растат, диференцират се и кървят в отговор на хормоналните промени по време на менструалния цикъл.

Ендометриозата е по-често срещана при роднини от първа степен на пациенти с ендометриоза. Счита се, че наследствеността е рисков фактор за развитие на заболяването. Повишена честота на ендометриоза се наблюдава при жени, които не са имали бременност, малко деца, съкратени менструални цикли (<27 дни), удължени менструации (>8 дни) и аномалии на мюлеровите канали.

Ендометриозата се среща при приблизително 10-15% от жените на възраст 25-44 години с активна менструация. Средната възраст на пациентите с ендометриоза е 27 години, но заболяването може да се появи и при тийнейджърки.

Приблизително 25-50% от безплодните жени имат ендометриоза. Пациентки с тежки форми на заболяването, с тазови сраствания и анормална тазова анатомия, са по-склонни към безплодие, тъй като механизмите за улавяне на яйцеклетките и тубарния транспорт са нарушени. Някои пациентки с минимални прояви на ендометриоза и нормална тазова анатомия също страдат от безплодие. Тези пациентки може да имат намалена плодовитост поради анормална лутеална фаза на цикъла или наличие на синдром на лутеинизация на неовулиран фоликул; повишено производство на перитонеални простагландини или повишена активност на перитонеалните макрофаги (водеща до фагоцитоза), или ендометриумът е нерецептивен.

Потенциалните защитни фактори включват многоплодна бременност, употребата на микродозирани перорални контрацептиви (непрекъснати или циклични) и редовни физически упражнения (особено ако са започнати преди 15-годишна възраст и в продължение на 7 часа седмично).

Ендометриозата обикновено е ограничена до перитонеалните или серозните повърхности на коремните органи, най-често яйчниците, широките връзки, маточно-ректалното пространство и маточно-сакралните връзки. По-рядко се среща ендометриоза по серозната повърхност на тънкото и дебелото черво, уретерите, пикочния мехур, влагалището, шийката на матката, в областта на следоперативните белези, плеврата и перикарда. Кървенето от перитонеалните ендометриоидни огнища допринася за развитието на възпалителен процес, съпроводен с отлагане на фибрин, образуване на сраствания. Всичко това води до анатомични нарушения на тазовите органи и коремната кухина.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Симптоми ендометриоза

Правилно оценените оплаквания, подробната анамнеза и анализът на данните от обективния преглед при пациенти с ендометриоза (ендометриоидно заболяване) позволяват на лекаря да постави предварителна диагноза и да разработи правилния алгоритъм за диференциално-диагностично търсене.

Характеристики на симптомите на ендометриоза

Оплаквания. Сред големия брой оплаквания, водещите при пациенти с ендометриоза са:

Болка. Тежестта на болковия синдром зависи от:

• локализация и разпространение на процеса;
• степента на ендометриоза, засягаща тазовия перитонеум, червата и пикочната система;
• продължителността на заболяването.

В началния период болката е циклична. С напредването на ендометриозата цикличният характер на болката се нарушава, тя става постоянна и изтощителна, а интензивността ѝ се увеличава. След това тазовата болка става хронична; астенията се засилва, а работоспособността е нарушена или загубена. В такива случаи трябва да се има предвид, че пациентът е развил синдром на персистираща болка. Болката може да бъде постоянна, да се разпространява към лумбалната област, сакрума, опашната кост, ануса и перинеума. Връзката между интензивността на болковия синдром и тежестта на ендометриозата не е установена.

[ 25 ]

Менструална дисфункция

Характерът на менструалната дисфункция до голяма степен зависи от местоположението на ендометриозните огнища, степента на увреждане на гениталиите и тазовите органи. Най-често срещаните са:

• Прогресивна алгоменорея (с вътрематочна ендометриоза с увреждане на провлака, ендометриоза на яйчниците, тазов перитонеум, сакроутеринни връзки, ретроцервикална ендометриоза с увреждане на параректалната тъкан и стената на ректума).
• Менометрорагия (с вътрематочна ендометриоза и аденомиоза в комбинация с маточни фиброми).
• Кървене преди и след менструация, контактно кърваво течение (с ендометриоза на влагалището, шийката на матката, цервикалния канал, ендометриоза на яйчниците и аденомиоза на матката).
• Нередовна менструация (с комбинация от ендометриоза на яйчниците и склерокистозна болест).

Дисфункция на тазовите органи

Дисфункция на пикочния мехур или ректума (хематурия, подуване на корема, запек, кръв в изпражненията), когато тези органи са засегнати от ендометриоза (ендометриоидно заболяване).

Репродуктивна дисфункция

Безплодие: първично, вторично, спонтанен аборт. Установено е, че 30-40% от жените с ендометриоза страдат от безплодие.

История на заболяването. В историята на заболяването е необходимо да се установи кога пациентът е посетил лекаря за първи път, с какво е било свързано това (болка, менструална дисфункция, безплодие, дисфункция на съседни органи), какви промени са били открити.

Резултати от инструментално изследване и лечение. Особено внимание трябва да се обърне на употребата на хормонални лекарства (име, продължителност на употреба, поносимост), техния ефект върху естеството на промените в менструалната функция (цикличност, продължителност, болезненост). Употребата на имуномодулатори, физиобанеотерапия (вид, продължителност на лечението, ефект) и други методи на лечение.

Фамилна анамнеза и наследственост. Менструалната и репродуктивна дисфункция при близки роднини, както и наличието на ендометриоза при тях, предполагат генетична основа за тези заболявания.

Прекарани заболявания. На първо място е необходимо да се разберат данни за прекарани гинекологични заболявания (остър и хроничен аднексит), акушерски и гинекологични операции, по време на които е била отваряна маточната кухина (консервативна миомектомия, реконструктивни и пластични операции при малформации на матката, цезарово сечение, зашиване на перфорации на матката, извънматочна бременност и др.). Особено внимание трябва да се обърне на операциите на шийката на матката (диатермохирургични, криохирургични манипулации). Ако анамнезата показва минала операция на яйчниците, тогава трябва да се изясни обхватът на интервенцията и резултатът от хистологичното изследване на отстранения материал.

От екстрагениталните заболявания заслужават внимание чернодробни заболявания, остри и хронични инфекциозни заболявания (честите им обостряния, показващи недостатъчност на имунната система).

Менструална функция. Възраст на менархе, редовност, продължителност и болезненост (време на начало, локализация, продължителност, ирадиация) на менструацията. Необходимо е да се определи естеството на секретите от гениталния тракт преди и след менструация. Обилната и продължителна менструация, имаща характер на мено- и метрорагия, е характерна за аденомиоза или маточни фиброми.

Репродуктивна функция. Ако има бременности, е необходимо да се установи техният ход и изход, усложненията по време на бременност и раждане (слабост на раждането, кървене в следродилния и ранния следродилен период и др.). Ако пациентката страда от безплодие, е необходимо да се установи неговата продължителност, резултатите от проведеното изследване (хистеросалпингография, лапароскопия и др.).

Симптоми на ендометриоза с различна локализация на импланти

Локализация	Симптоми
Гениталии	Дисменорея Болка в долната част на корема и тазовата област Безплодие Нередовна менструация Болка в лумбосакралната област
Стомашно-чревен тракт	Тенезъм и ректално кървене, свързани с менструалния цикъл Диария, запушване на дебелото черво
Пикочна система	Хематурия и болка, свързани с менструалния цикъл Уретерална обструкция
Хирургични белези, пъп	Болка и кървене, свързани с менструалния цикъл
Бели дробове	Хемоптиза, свързана с менструалния цикъл

Етапи

Определянето на стадия на заболяването помага на лекарите да формулират план за лечение и да оценят отговора на терапията. Според Американското дружество за репродуктивна медицина, ендометриозата може да бъде класифицирана в стадии: I - минимална, II - лека, III - умерена, IV - тежка. Класификацията се основава на броя, местоположението и дълбочината на проникване и наличието на рехави или плътни сраствания.

Друга класификационна система се основава на наличието на тазова болка. Степента на оценка на прага на болката варира, така че съществуващите класификационни системи изискват преразглеждане.

Симптомите на ендометриоза (ендометриоидно заболяване) зависят до голяма степен от локализацията на ендометриоидната хетеротопия.

Класификация на стадирането на ендометриоза (ендометриоидно заболяване) [Zemm K]

• Стадий I - Ендометриозни огнища в таза и по вагиналната част на шийката на матката с размери по-малки от 5 мм. И двете фалопиеви тръби са подвижни и проходими.
• Стадий II - Огнища на ендометриоза в таза повече от 5 мм, кръв в Дъгласовия торбичка, огнища на ендометриоза в областта на пикочния мехур, перитубални и периовариални сраствания, тежка ампуларна стеноза или фимоза.
• Етап III - Огнища на ендометриоза в матката, фалопиеви тръби, „шоколадови“ кисти в яйчниците, инфилтрация в областта на маточно-кръстцовите връзки и широките връзки.
• Стадий IV - Екстрагенитални ендометриоидни лезии в коремната кухина и пикочния мехур (цистоскопия), в белите дробове и по кожата

В зависимост от локализацията на ендометриоидната хетеротопия се разграничават следните:

• генитална ендометриоза (лезии на гениталните органи: матка, влагалище, яйчници, перитонеум на ректумо-маточното и везико-маточното пространство, перинеум);
• екстрагенитална ендометриоза (развитие на патологичния процес в други органи и системи: ректум, апендикс, тънко и дебело черво, херниален сак, бели дробове, плеврална кухина, кожа, пъп, крайници, очи, лимфни възли, централна нервна система и др.).

Класификация на ендометриозата на Американското дружество по фертилитет (R-AFS, 1985).

• Леки форми: стадий I (1–5 точки).
• Леки форми: етап II (6–15 точки).
• Умерени форми: стадий III (16–40 точки). Множество импланти, ендометриоидни кисти с диаметър по-малък от 2 см, малък брой сраствания.
• Тежки форми: стадий IV (повече от 40 точки). Ендометриоидни кисти с диаметър повече от 2 см, изразени сраствания на фалопиевите тръби и яйчниците, запушване на фалопиевите тръби, увреждане на червата и/или пикочните пътища.

Аденомиозата може да бъде дифузна и фокална (нодуларна).

Класификация на аденомиозата (вътрешна ендометриоза) от дифузна форма (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1998):

• Етап I - патологичният процес е ограничен до субмукозната мембрана на тялото на матката.
• Етап II - патологичният процес се премества в мускулните слоеве.
• Етап III - разпространението на патологичния процес по цялата дебелина на мускулната стена на матката до нейната серозна обвивка.
• IV етап - засягане в патологичния процес, освен матката, на париеталния перитонеум на малкия таз и съседните органи.

Класификация на ендометриоидните кисти на яйчниците

• Етап I - малки, точковидни ендометриоидни образувания по повърхността на яйчниците, перитонеума на ректално-маточното пространство без образуване на кистозни кухини.
• II стадий - ендометриоидна киста на един от яйчниците с размер не повече от 5-6 см с малки ендометриоидни включвания по перитонеума на малкия таз. Незначителни сраствания в областта на маточните придатъци без засягане на червата.
• Стадий III - ендометриоидни кисти на двата яйчника. Малки ендометриоидни хетеротопии върху серозния слой на матката, фалопиевите тръби и върху париеталния перитонеум на малкия таз. Изразени сраствания в областта на маточните придатъци с частично засягане на червата.
• Стадий IV - големи двустранни ендометриоидни кисти на яйчниците (повече от 6 см) с разпространение на патологичния процес към съседни органи - пикочен мехур, ректум и сигмоидно дебело черво. Широко разпространени сраствания.

Класификация на ендометриозата на ректовагиналния септум.

• Стадий I - ендометриоидните лезии са локализирани в ректовагиналната тъкан.
• Етап II - растеж на ендометриоидна тъкан в шийката на матката и вагиналната стена с образуването на малки кисти.
• Етап III - разпространението на патологичния процес върху маточно-сакралните връзки и серозната мембрана на ректума.
• IV етап - засягане на ректалната лигавица в патологичния процес, разпространение на процеса към перитонеума на ректуално-маточното пространство с образуване на адхезионен процес в областта на маточните придатъци.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Диагностика ендометриоза

Диагнозата се основава на типичните симптоми на заболяването. Диагнозата трябва да се потвърди чрез биопсия, която се извършва по време на лапароскопия, понякога чрез лапаротомия, вагинален преглед, сигмоидоскопия или цистоскопия. При диагностициране на ендометриоза, биопсичният материал трябва да идентифицира вътрематочните жлези и стромата. Ендометриозата има следните макроскопски признаци: наличие на прозрачни, червени, кафяви, черни импланти, чийто размер се променя по време на менструалния цикъл; най-типичната област на ендометриозата е тазовият перитонеум, където се определя пунктуация на червени, сини или лилаво-кафяви зърна с размер над 5 мм.

Ендометриотичните пътища могат да бъдат открити чрез ултразвуково изследване, преминаване на барий през червата, интравенозна урография, компютърна томография, магнитно-резонансна томография (КТ), магнитно-резонансна томография (ЯМР), но получените данни не са специфични и адекватни за поставяне на диагноза. На съвременно ниво се провеждат серологични изследвания на ендометриозни маркери (например серологичен раков антиген 125 [> 35 единици/мл], антиендометриоидни антитела), които могат да помогнат при поставянето на диагноза, но тези данни изискват допълнителна обработка. Жените с ендометриоза задължително се изследват за безплодие.

Обективно изследване на пациенти

Като се имат предвид цикличните промени в състоянието на пациентите, увеличаването на проявите на ендометриоза (ендометриоидно заболяване) във втората фаза на менструалния цикъл, е препоръчително да се проведе обективен преглед на пациентите през този период.

Оглед. Височина, телесно тегло, тип тяло и конституция. Цвят на кожата. Наличие и състояние на белези по предната коремна стена, състояние на пъпния пръстен. Форма и степен на развитие на млечните жлези.

Препоръчително е да се проведе гинекологичен преглед за откриване на ендометриоидни хетеротопии във втората фаза на менструалния цикъл, 3–5 дни преди очакваната менструация. Прегледът започва с оглед на перинеума (белези, инфилтрати, язви и др.).

При изследване на влагалището трябва да се обърне внимание на областта на задния форникс (полипозни образувания, инфилтрация). При изследване на шийката на матката могат да се открият области, съмнителни за ендометриоза (нодуларни или малки кистозни образувания, ясно видими в навечерието на или по време на менструация). При палпиране на матката се определят нейната форма, размер, подвижност и болезненост; трябва да се оцени състоянието на провлака (инфилтрация, болезненост при засягане от ендометриоидно заболяване) и задния форникс на влагалището (инфилтрация при ендометриоза). При палпиране на областта на маточните придатъци се определят техният размер, подвижност, болезненост и консистенция. Оценява се състоянието на маточно-кръстцовите връзки (удебелени, напрегнати, болезнени при засягане от ендометриоидна хетеротопия).

Гинекологичният преглед е един от най-важните методи за диагностициране на ендометриоза.

• Необходимо е внимателно да се изследват вулвата, влагалището и шийката на матката, за да се открият евентуални признаци на ендометриоза. При изследване на вагиналната част на шийката на матката се виждат ендометриоидни лезии с различни размери и форми (от малки точки до кистозни кухини с диаметър 0,7-0,8 см, с различни цветове).
• В провлака на матката се откриват уплътняване, разширяване и болезненост; в задния форникс на влагалището се откриват тъканна инфилтрация и адхезионни промени. Палпацията разкрива удебеляване, напрежение и болезненост на сакроутерините връзки.
• При нодуларна аденомиоза матката е с нормални размери или леко уголемена с плътни болезнени възли във фундуса, тялото или ъглите. Преди и по време на менструация размерът на възлите леко се увеличава, матката омеква и болката се засилва рязко. При дифузна аденомиоза размерът на матката достига 5-8 гестационна седмица и повече. Отбелязва се ясна зависимост на размера на матката от фазите на менструалния цикъл.
• При ендометриоза на яйчниците се палпират болезнени, неподвижни, плътни, уголемени яйчници или конгломерат от маточни придатъци от едната или двете страни. Размерът и болезнеността на конгломерата от маточни придатъци се променят в зависимост от фазите на цикъла. Ендометриоидните кисти се определят като болезнени тумороподобни образувания с яйцевидна форма, с различна големина (средно 6-8 см), с твърдо-еластична консистенция, ограничена подвижност, разположени отстрани и зад матката.
• Ендометриозата на ректовагиналната преграда се диагностицира по време на вагинален (или вагинално-ректален) преглед, когато върху задната повърхност на маточния провлак се открие плътно болезнено образувание с неравна повърхност, с размер 0,8–1 cm или повече (до 4–5 cm). Възелът е заобиколен от плътна болезнена инфилтрация, простираща се до предната стена на ректума и задния форникс на влагалището.

Колпоскопия. Извършва се на всички пациенти. Това изследване може да разкрие огнища на ектопия по шийката на матката.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Функционални диагностични тестове

Ендометриоидното заболяване се характеризира с монофазна крива (липса на овулация) на ректалната температура или бавно покачване на температурата във фаза II, което показва недостатъчност на функцията на жълтото тяло. Възможно е също така да има двуфазна крива, показваща овулация.

Методи за радиационно изследване

Рентгенови методи. Препоръчително е да се проведе хистеросалпингография в първата фаза на менструалния цикъл. Наличието на контурни тъкани е характерно за аденомиозата, но този симптом не е постоянен. Екскреторната урография ни позволява да идентифицираме участието на пикочните пътища (уретери, пикочен мехур) в процеса.

Иригоскопията се извършва, когато има съмнение за разпространение на ендометриоза в долните части на дебелото черво. В този случай се установява стесняване на чревния лумен или неговата деформация. Дефектите на пълнежа имат гладки и ясни контури.

Рентгеново изследване на гръдните органи се извършва при съмнение за торакални форми на ендометриоза (бели дробове, плевра, диафрагма). Рентгеново изследване на лумбалния отдел на гръбначния стълб се извършва по време на диференциалната диагностика.

Ултразвуково изследване. Методът позволява да се установи наличието на ендометриоидни кисти на яйчниците. Характерни са неравномерната консистенция на съдържанието на кистата и тясната ѝ връзка с матката. Ретроцервикалната ендометриоза се проявява като хомогенен плътен инфилтрат, в навечерието или по време на менструация – с клетъчна структура. Аденомиозата се характеризира с разредена структура на миометриума, но този признак е непостоянен.

Компютърна томография и магнитен резонанс. Методите помагат да се определят не само очевидни локализации на хетеротопии, но и по-малки лезии в гениталната област. ЯМР е един от най-точните методи за установяване на локализацията на ендометриозни огнища (ендометриоидно заболяване) чрез разликата в плътността на изследваните тъкани.

Инвазивни методи за диагностика на ендометриоза (ендометриоидно заболяване)

Лапароскопия. Този метод е най-информативният за диагностициране на генитална ендометриоза. „Малките форми“ на ендометриоза се определят като очи с диаметър 1-5 мм, издигащи се над повърхността на перитонеума, яркочервени, тъмнокафяви на цвят. Най-честата локализация на ендометриоидната хетеротопия е перитонеумът, покриващ сакроутерините връзки и ректутеринната торбичка. Ендометриоидните кисти се определят като заоблени образувания с дебела капсула, тъмнокафяво съдържание, с обширни сраствания. Проходимостта на тръбите се определя чрез въвеждане на багрило през матката.

Хистероскопия. При съмнение за ендометриоза на матката (аденомиоза) се извършва хистероскопия в първата фаза на цикъла. В този случай, на фона на тънка лигавица, могат да се видят устията на ендометриоидни проходи с кръгла, овална и цепнатина, тъмночервени или синкави на цвят, от които тече кръв.

Хистоморфологични изследвания

Всяка част от отстранения орган подлежи на изследване, за да се проверят и открият патоморфологични изследвания, характерни за ендометриозата.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на гениталната ендометриоза се провежда с:

• маточни фиброми;
• хроничен ендометрит;
• хиперпластични процеси на ендометриума;
• тумори на яйчниците;
• метрофлебит;
• злокачествени новообразувания на гениталиите;
• Тубо-овариални образувания с възпалителна етиология.

Лечение ендометриоза

Целта на лечението на ендометриозата е премахване на ендометриозните огнища, облекчаване на клиничните симптоми и възстановяване на репродуктивната функция.

Показания за хоспитализация

• Силен болков синдром, който не може да бъде облекчен с медикаменти.
• Руптура на ендометриоидна киста.
• Метрорагия, свързана с аденомиоза.
• Планирано хирургично лечение.

При широко разпространени форми на заболяването и висок риск от рецидив, съвременният подход за лечение на пациенти с ендометриоза е комбинация от хирургическа намеса и хормонална терапия.

При избора на метод за лечение на ендометриоза е необходимо да се вземат предвид следните фактори:

• възраст;
• отношение към репродуктивната функция;
• общо соматично състояние и прекарани заболявания;
• личностни черти, психосоматичен статус (профил);
• локализация, разпространение и тежест на протичането (анатомични и морфологични промени, като: възпалителни, цикатрично-адхезивни процеси, ендометриална хиперплазия, деструктивни промени в яйчниците и матката и др.).

Основните методи за лечение на ендометриоза са:

1. Хирургично лечение.
2. Консервативно лечение, включително хормонална и адювантна (синдромна) терапия.
3. Комбинирано лечение (хирургично и консервативно).

Хирургично лечение

Обхватът на хирургичното лечение на ендометриоза се определя от клиничната ѝ форма и стадия на разпространение на патологичния процес.

Показания за операция:

• Ендометриоидни кисти (ендометриоми).
• Вътрешна ендометриоза (аденомиоза на матката), придружена от обилно кървене и анемия.
• Неефективност на хормоналното лечение, непоносимост към хормонални лекарства.
• Ендометриоза на следоперативни белези, пъп, перинеум.
• Продължаваща стеноза на чревния лумен или уретерите, въпреки елиминирането или намаляването на болката под влиянието на консервативно лечение.
• Комбинация от ендометриоза с генитални аномалии (ендометриоза на допълнителния рог).
• Комбинация от маточни фиброми, подлежащи на хирургично лечение, с някои локализации на ендометриоза (истмус на матката, ретроцервикална и др.).
• Ендометриоза (ендометриоидно заболяване) при пациенти, прекарали онкологично заболяване, за което е проведена операция, лъчетерапия и/или химиотерапия (рак на яйчниците, рак на щитовидната жлеза, рак на стомаха, рак на дебелото черво и др.); ситуацията е малко по-различна при карцинома на гърдата. При тази локализация Золадекс може да се използва за лечение на ендометриоза.
• Комбинация от ендометриоидно заболяване и безплодие, когато бременност не настъпи в рамките на 2 години. Операцията се извършва в щадящ обем.
• Наличието на соматична патология, която изключва възможността за продължителна хормонална терапия (холелитиаза, уролитиаза, тиреотоксикоза, хипертония с кризисен ход).
• Комбинация от ендометриоза с нефроптоза, изискваща хирургична корекция, или синдром на Allen-Masters.

Умерената и тежка ендометриоза се лекува най-ефективно с аблация или ексцизия на възможно най-много области на ендометриоза, като същевременно се запазва репродуктивният потенциал. Показания за хирургично лечение са наличието на ограничени разраствания на ендометриоза, значителни сраствания в тазовата област, запушване на фалопиевите тръби, наличие на изтощителна болка в таза и желание на пациентката за запазване на репродуктивната функция.

Ендометриозата се лекува и с микрохирургия за предотвратяване на сраствания. Лапароскопията се използва за отстраняване на лезии; перитонеалните или яйчниковите ендометриотични хетеротопии могат да бъдат отстранени чрез електрокаутеризация или вапоризация и лазерно отстраняване. След това лечение фертилитетът се възстановява в 40-70% и е обратно пропорционален на тежестта на ендометриозата. Ако резекцията е непълна, пероралните контрацептиви или агонистите на GnRH могат да увеличат процента на фертилитет. Лапароскопската резекция на маточно-сакралните връзки с електрокаутеризация или лазерно отстраняване може да намали тазовата болка. Някои пациенти се нуждаят от пресакрална невректомия.

Хистеректомия се извършва при пациенти с ендометриоза и тазова болка с инвалидизиращ характер, както и при пациенти, които са изпълнили функцията на детеродна възраст. След отстраняване на матката и двата яйчника, естрогените могат да се прилагат постоперативно или, ако е останало значително количество ендометриотична тъкан, естрогените могат да се отложат за 46 месеца; през този интервал са необходими супресивни лекарства. Може да се прилага удължен прогестин (напр. медроксипрогестерон ацетат 2,5 mg перорално веднъж дневно) с естрогени, тъй като чистият естроген може да доведе до пролиферация и хиперплазия на остатъчна ендометриална тъкан и до рак на ендометриума.

Консервативно (хормонално и адювантно) лечение

Целта на хормоналната терапия е развитието на атрофични промени в тъканта на ендометриоидните хетеротопии. Хормоналната терапия обаче не елиминира морфологичния субстрат на ендометриозата, а има косвен ефект върху него; това обяснява симптоматичния и клиничния ефект на терапията.

Изборът на лекарства и начинът на тяхното приложение зависят от възрастта на пациента, местоположението и степента на ендометриоза, лекарствената поносимост и наличието на съпътстваща гинекологична и соматична патология.

Агонисти на гонадотропин-освобождаващия хормон:

• бусерелин под формата на депо форми интрамускулно по 3,75 mg веднъж на всеки 28 дни или бусерелин под формата на спрей в доза от 150 mcg във всяка ноздра 3 пъти дневно от 2-рия ден на менструалния цикъл;
• госерелин подкожно 3,6 mg веднъж на всеки 28 дни;
• трипторелин (като депо форма) интрамускулно по 3,75 mg веднъж на всеки 28 дни; Агонистите на гонадотропин-освобождаващия хормон са лекарствата по избор при лечение на ендометриоза. Продължителността на терапията е 3–6 месеца.

При поява на тежки странични ефекти, свързани с развитието на хипоестрогенен ефект (горещи вълни, повишено изпотяване, палпитации, нервност, урогенитални нарушения и др.), е показана повторна терапия с лекарства за хормонозаместителна терапия (например тиболон, 1 таблетка дневно непрекъснато в продължение на 3–6 месеца).

• Далтеперин натрий се предписва перорално, по 1 капсула (100 или 200 mg) 3 или 4 пъти дневно (дневна доза 400–800 mg) в продължение на 3–6 месеца, по-рядко 12 месеца.
• Гестринон се предписва перорално по 2,5 mg 2 пъти седмично в продължение на 6 месеца.
• КОК се предписват от 1-ви до 21-ви ден от менструалния цикъл или непрекъснато, в продължение на 6-12 месеца.

Прогестогени:

• медроксипрогестерон ацетат перорално 30 mg/ден или интрамускулно 150 mg от депо веществото веднъж на всеки 2 седмици в продължение на 6–9 месеца;
• дидрогестерон перорално 10–20–30 mg/ден в продължение на 6–9 месеца.

Следните групи лекарства се използват в момента за хормонално лечение на ендометриоза:

• комбинирани естроген-гестагенни лекарства (силест марвелон и др.);
• прогестини (Дюфастон, Депо-Провера, 17-ОПК);
• антигестагени (гестрион);
• антигонадотропини (даназол, даноген);
• GnRH агонисти (золадекс, бусерелин, декапептил);
• антиестрогени (тамоксифен, зитозоний);
• анаболни стероиди (нерабол, ретаболил).

При избора на лекарство и метод на хормонална терапия е необходимо да се вземат предвид:

• Възраст на пациента. В активна репродуктивна възраст (до 35 години) трябва да се даде предимство на прогестини, след това на комбинирани естроген-прогестинови лекарства, анаболни стероиди; употребата на андрогени трябва да бъде минимална. На възраст над 35 години, при липса на противопоказания, е допустимо използването на различни лекарства.
• Свързани симптоми и синдроми: хиперполименорея, синдром на вирилизъм, наднормено телесно тегло.
• Състояние на репродуктивната система: съпътстващи заболявания (напр. млечни жлези), които могат да бъдат противопоказание за употребата на лекарства.
• Професия. Гестагенните свойства на прогестините могат да причинят промени в гласа (водещи, певци, актриси, учители и др.).
• Фонов хормонален профил: нива на гонадотропини и полови стероиди в кръвния серум или техните метаболити в урината.
• Период на терапия: преди хирургичния етап и в следоперативния период.
• Активност на проявление на клиничните форми на ендометриоза.
• Необходимият режим на приложение (непрекъснато или циклично) на лекарства (за хормонални контрацептиви и гестагени).

Наличието или отсъствието на противопоказания за употребата на хормонални лекарства в консервативната терапия, които са:

• Поливалентна алергия.
• Свръхчувствителност към специфични лекарства.
• Тромбоза, тромбоемболични процеси, хроничен тромбофлебит, хиперкоагулационен синдром.
• Бременност, лактация.
• Комбинация от ендометриоза с маточни фиброми*.
• Заболявания на млечните жлези**.
• Порфирия.
• Заболявания на черния дроб (цироза, остър и хроничен хепатит, синдром на Ротор, синдром на Дубин-Джонсън, холестатична жълтеница).
• Кръвни заболявания (левкопения, тромбоцитопения, хиперкалцемия).
• Кървене с неизвестна етиология от гениталния тракт.

*Изключение за монофазни естроген-прогестогенни препарати.

** Изключение за гестагени.

• Херпес, анамнеза за жълтеница по време на бременност, отосклероза, силен сърбеж.
• Дисплазия на епитела на шийката на матката и цервикалния канал.
• Тумори на маточните придатъци.
• Бъбречни заболявания в стадий на декомпенсация на тяхната функция (включително уролитиаза).
• Захарен диабет.
• Хипертония (стадии II – B).
• Заболявания на зрителните органи (глаукома).
• Органични заболявания на централната нервна система и маниакално-депресивни състояния (тежка депресия).
• Злокачествени тумори от всякаква локализация.

Провеждането на хормонална терапия е насочено към създаване на ефекта на „въображаема бременност“ или „терапевтична аменорея“. Настъпването на бременност по време на лечението на ендометриоза е индикация за спиране на хормоналните лекарства и прилагане на мерки, насочени към нейното запазване. По време на хормонална терапия трябва да се провежда профилактика на увреждане на черния дроб, стомашно-чревния тракт и бъбреците. Контролни прегледи поне веднъж на всеки 3 месеца.

Критериите за ефективност на терапията са:

• динамика на клиничните прояви на ендометриоза;
• резултати от хистологично изследване.

Лечението на ендометриозата започва с предписване на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Диференцираното лечение трябва да се провежда индивидуално, като се вземат предвид възрастта на пациента, симптомите на заболяването и желанието за запазване на репродуктивната функция. Лекарствата по избор са средства за потискане на функцията, растежа и активността на яйчниците, като се вземат предвид възрастта на пациента, симптомите на заболяването и желанието за запазване на репродуктивната функция. Лекарствата по избор са средства за потискане на функцията на яйчниците, растежа и активността на ендометриозата. Ефективна е консервативната хирургична резекция на възможно най-много ендометриоидни образувания; извършват се щадящи операции и се предписват лекарства. В тежки случаи се използват перорални контрацептиви в непрекъснат режим, агонисти на GnRH и даназол, които са лекарства за потискане на функцията на яйчниците и потискане на растежа на ендометриалната тъкан. Агонистите на GnRH временно потискат производството на естроген, но лечението не трябва да продължава повече от 6 месеца, тъй като по-продължителната употреба може да доведе до костна загуба. Ако лечението продължи повече от 4-6 месеца, към тази терапия се добавя ежедневна употреба на ниски дози перорални контрацептиви. Даназол е синтетичен андроген и антигонадотропин, който инхибира овулацията. Андрогенните нежелани ефекти на лекарството обаче ограничават употребата му. Пероралните контрацептиви се прилагат циклично или непрекъснато след даназол или агонисти на GnRH; Те могат също така да забавят прогресията на заболяването и да осигурят контрацептивна защита за жени, които не желаят да забременеят в бъдеще. Плодовитостта при жени с ендометриоза се възстановява при 40-60% след лекарствена терапия. Дали фертилитетът се подобрява с лечението на минимална или лека ендометриоза, не е ясно.

[ 37 ], [ 38 ]

Адювантно (синдромно) лечение

Провеждането на синдромално лечение на ендометриоидно заболяване е насочено към намаляване на болката, кръвозагубата и др. и включва използването на следното:

• нестероидни противовъзпалителни лекарства (простагландинови инхибитори);
• имунокорекция (левомизол, тимоген, циклоферон);
• антиоксидантна терапия (HBO, токоферол ацетат и др.);
• десенсибилизираща терапия (натриев тиосулфат);
• корекция на психосоматични и невротични разстройства (радонови, йодно-бромни бани);
• лечение на съпътстващи заболявания.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Комбинирано лечение

Съществуващата от десетилетия идея, че пациентите с ендометриоза са подложени предимно на радикално хирургично лечение, е заменена от тенденция към комбинирана терапия за тази група пациенти. Тази тактика включва хирургично лечение (по показания), основано на принципите за минимизиране на хирургическата травма в комбинация с хормонална корекция и различни видове адювантна терапия.

Водещата роля в комбинираната терапия на гениталната ендометриоза принадлежи на хирургичното лечение. На първия етап се извършват ендохирургични интервенции, а лапароскопията позволява обективен подбор на пациенти за лапаротомия в по-ранни стадии на увреждане на съседни органи, отстраняване на най-засегнатите области, криодеструкция на ложето на отстранения инфилтрат и малки огнища на ендометриоза.

След извършване на операции за ендометриоза (особено органосъхраняващи, нерадикални, както и в случай на широко разпространен процес и комбинирана форма), е показана адювантна хормономодулираща терапия в продължение на 6-12 месеца. Изборът на хормонални лекарства и продължителността на лечението след операцията трябва да бъдат диференцирани за всеки пациент, като се вземат предвид степента на разпространение на заболяването, съпътстващата соматична патология и състоянието на имунната система.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Рехабилитация

• Провеждане на общоукрепваща терапия (физиотерапия, мултивитамини, калциеви добавки).
• По-голямата част от пациентите се нуждаят от 6-12 месеца антирецидивна терапия след операцията, особено когато се извършва в щадящ обем. Лечението се провежда със задължително включване на хормонални лекарства и имуномодулатори. Последните са особено необходими след обширни операции при широко разпространена генитална и екстрагенитална ендометриоза, когато вторичният дефицит на имунната система е значително изразен. Хормонална терапия е показана и след двустранна оофоректомия, ако не е било възможно радикално отстраняване на екстрагениталната ендометриоза. Установено е, че хормоналното лечение, предписано веднага след операцията, значително подобрява резултатите от лечението и намалява честотата на рецидивите на заболяването. Клиничното възстановяване настъпва 8 пъти по-често в случай на хормонална терапия веднага след хирургично отстраняване на ендометриозата.
• Предписването и провеждането на антирецидивиращ курс на лечение с прогестини (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon и др.) се препоръчва след излагане на фактори, които допринасят за обостряне на заболяването (аборти, диатермохирургични манипулации на шийката на матката, обостряне на възпалителни заболявания и др.).
• Физически фактори без значителен термичен компонент (лекарствена електрофореза, ултразвук, магнитофори, диадинамични токове и др.) се предписват с цел провеждане на резорбционна и противовъзпалителна терапия и предотвратяване на „адхезивна болест“.
• След хирургично отстраняване на ендометриозни огнища или потискане на тяхната активност с хормонални лекарства е препоръчително да се използват курортни фактори (радонови и йодно-бромни води) за елиминиране на психоневрологични прояви, цикатриално-адхезивни и инфилтративни тъканни промени, както и за нормализиране на функцията на стомашно-чревния тракт.
• Лечението на изразени неврологични прояви при пациенти с ендометриоидно заболяване позволява не само да се елиминират лезиите на периферната нервна система, но и да се предотврати развитието на неврозоподобни състояния. Терапията трябва да бъде целенасочена, като се вземат предвид установените неврологични синдроми. Използването на физически и курортни фактори, транквиланти, аналгетици, психотерапия, акупунктура позволява по-бързо елиминиране на неврологичните нарушения.

Прогноза

Успехът на хирургичната интервенция за възстановяване на репродуктивната функция зависи от разпространението на ендометриозата: ефективността на лечението в стадий I на заболяването е 60%, с широко разпространена ендометриоза - 30%. Рецидиви на заболяването в рамките на 5 години след хирургичното лечение се развиват при 19% от пациентите.

При използване на хормонална терапия, 70–90% от жените съобщават за облекчаване на болката и намаляване на интензивността на менструалноподобното кървене. Честотата на рецидив на ендометриоза една година след курс на терапия е 15–60%, а честотата на бременност е 20–70% в зависимост от групата лекарства.