Миома на матката

Миомата на матката е доброкачествен, хормонозависим тумор, който се развива от мускулния слой на матката.

Туморът се състои от гладкомускулни влакна с включване на съединителна тъкан. Мускулната тъкан е туморният паренхим, а съединителната тъкан е стромата. Развитието на тумори от този тип е съпроводено с абсолютен или относителен хиперестрогенизъм.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиология

Това е един от най-често срещаните тумори на женските полови органи. Открива се при 10-27% от гинекологичните пациентки, а по време на профилактични прегледи се открива за първи път при 1-5% от изследваните.

След 50 години фиброидите се развиват при 20% - 80% от жените.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Причини миоми на матката

Точната причина за маточните фиброми е неясна. Смята се обаче, че хормоналният дисбаланс, затлъстяването и генетичната предразположеност играят роля в развитието на заболяването.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми миоми на матката

Миомата на матката има много полиморфни симптоми и те зависят от възрастта на пациентката, продължителността на заболяването, локализацията и размера на тумора, неговия морфогенетичен тип, както и от съпътстващи генитални и екстрагенитални заболявания. В 42% от случаите туморите се развиват асимптоматично за дълго време.

Рискът от злокачествена трансформация на маточните фиброми е доста нисък - в рамките на 0,25-0,75% (в постменопауза - 2,6-3,7%). В същото време тези неоплазми често се комбинират с рак на ендометриума (4-37%), млечните жлези (1,3-5,7%), панкреаса (до 16,5%).

Симптомите са тясно свързани с местоположението на миоматозния възел, неговия размер и скоростта на растеж на тумора. Първите симптоми на маточната миома в повечето случаи се проявяват на възраст от тридесет и пет до четиридесет години, тъй като именно през този период производството на полови хормони в организма започва да намалява. В ранните стадии някои форми на заболяването могат да бъдат асимптоматични.

Основни характеристики:

• маточно кървене;
• обилни и продължителни менструации;
• дърпаща и притискаща болка в долната част на корема;
• облъчване на болката в лумбалната област, долните крайници;
• често уриниране;
• запек;
• горещи вълни;
• анемия.
• болка,
• кървене,
• дисфункция на съседни органи,
• растеж на тумора.

Честото желание за уриниране се появява, ако туморът расте към пикочния мехур, оказвайки натиск върху него. Запекът е свързан с растежа на тумора към ректума, което притиска лумена му и причинява задържане на изпражнения. Важно е също да се обърне внимание кои симптоми на маточни фиброми са вторични. Те включват замаяност, главоболие и общо влошаване на здравословното състояние, често свързани с анемия, произтичаща от намаляване на нивата на хемоглобина и червените кръвни клетки, сърдечна болка може да е проблем, а дискомфорт и болка могат да се появят и по време на полов акт.

Болка

Като правило, болката е локализирана в долната част на корема и кръста. Постоянната болезнена болка съпътства субперитонеалния миом и е причинена от разтягане на перитонеума и/или компресия на тазовите нервни плексуси. Често силната продължителна болка е свързана с бърз растеж на тумора. Острата болка възниква главно при нарушено кръвоснабдяване на тумора, чието прогресиране може да доведе до развитие на клинична картина на остър корем. Спазматични болки по време на менструация съпътстват субмукозната локализация на тумора и показват дълга история на патологичния процес. В същото време, болката при пациенти с маточен миом може да бъде причинена от заболявания на други органи или системи: цистит, колит, ендометриоза, възпаление на маточните придатъци, неврит с различен произход и др.

Кървене

Кървенето е най-честият симптом на маточния миом. Обилната и продължителна менструация (менорагия) е типична за субмукозната локализация на тумора. Тяхното произход се дължи на намаляване на маточния тонус, увеличаване на менструалната повърхност, както и на структурните особености на съдовете, кръвоснабдяващи субмукозните миоматозни възли (в тези съдове се губи адвентицията, което увеличава тяхната пропускливост и едновременно с това намалява контрактилната активност при нарушаване на целостта на съдовете). Ацикличното маточно кървене (метрорагия) е по-типично за интермускулна и субперитонеална локализация на неоплазмата, но най-честата им причина са съпътстващи патологични промени в ендометриума.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Дисфункция на съседни органи

Промени във функцията на съседни органи обикновено се наблюдават при субперитонеална, цервикална и интерлигаментна локализация на възлите и/или относително големи размери на тумора. Възлите, разположени пред матката, оказват натиск върху пикочните пътища и допринасят за нарушено уриниране с последващо образуване на хидроуретер, хидронефроза и пиелонефрит; ретроцервикалните тумори усложняват акта на дефекация. В някои случаи обаче причината за дисфункцията на съседни органи може да бъде малък маточен миом; този факт се обяснява с общите механизми на инервация, кръвообращение и лимфообращение на репродуктивната и пикочната система при жените, както и с анатомичните и ембрионални взаимоотношения между органите на тези системи.

Туморен растеж

Растежът на маточния миом често определя клиничния ход на заболяването. Като цяло туморът расте бавно, но се наблюдава и бързо увеличаване на размера на тумора. Бързият растеж на неоплазма означава увеличаване на параметрите му за една година или по-кратък период с количество, съответстващо на 5-седмична бременност. Причините за бързия растеж на неоплазмата могат да бъдат ускорени пролиферативни процеси в туморната тъкан, нейната злокачествена трансформация. Увеличаване на размера на матката е възможно с развитието на оток на възела поради нарушаване на кръвоснабдяването му.

Субмукозен маточен миом

Един от най-честите признаци за образуване на субмукозен миом е маточното кървене. То може да се наблюдава както по време на менструация, така и в периода между тях. По време на менструация може да има спазматични болки. И само в много редки случаи може да не се прояви по никакъв начин. Количеството отделена кръв няма връзка с размера на нодуларното образувание. Също така, признаците на субмукозен миом включват анемично състояние на пациентката, характеризиращо се с обща слабост, бледност на кожата, свързано с обилна кръвозагуба, както по време на менструация, така и между тях.

Форми

Маточните фиброми могат да бъдат класифицирани по хистологична структура, морфогенетичен тип, както и по броя и местоположението на фиброидните възли.

Според хистологичната структура на тумора се разграничават следните: собствен миом - тумор, който се развива предимно от мускулна тъкан; фибромиом - тумор от съединителна тъкан; фибраденомиом - тумор предимно от жлезиста тъкан.

Според морфогенетичния тип, в зависимост от функционалното състояние на мускулните елементи, се разграничават следните:

• проста (доброкачествена мускулна хиперплазия, без митози);
• пролифериращи (туморните клетки запазват нормална структура, но в сравнение с обикновения маточен миом, броят им на единица площ е значително по-висок, броят на митозите не надвишава 25%);
• пресаркоми (тумори с наличие на множество огнища на пролиферация на миогенни елементи с атипия, броят на митозите достига 75%).

Според локализацията на миоматозните възли се разграничават следните видове:

• субсерозни - огнищата са разположени главно под перитонеума на повърхността на матката;
• интрамурален - с възли, разположени в дебелината на миометриума;
• субмукозен или субмукозен - с миоматозни възли, локализирани под ендометриума и нарушаващи формата на маточната кухина;
• интрапигментарни - огнищата са разположени в дебелината на широкия лигамент на матката, променяйки топографията на маточните съдове и уретерите;
• Туморите на маточната шийка се характеризират с ниско разположение на неоплазмата в областта на шийката на матката и провлака на матката.

Миоматозните възли не са достатъчно снабдени с кръвоносни съдове, по-голямата част от които преминават през капсулата на съединителната тъкан.

Степента на развитие на съдовете зависи от местоположението на възлите. Интрамуралните възли имат ясно изразена съдова педикула; субсерозните възли са слабо кръвоснабдени; субмукозните възли нямат съдова педикула. Директно в миоматозните възли съдовете са прави, слабо разклонени и в тях няма адвентиция. Всичко това предразполага към некробиотични процеси в тумора, застой, разширени вени, тромбоза, хеморагични инфаркти.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Усложнения и последствия

Усложненията, свързани с нарушено кръвообращение в туморната област, в повечето случаи са съпроводени от клиничната картина на остър възпалителен процес, до развитие на остър корем.

1. Оток. Възлите са меки, бледи на цвят на разрез, влажни с „сплескана“ хомогенна повърхност. Съединителната тъкан и мускулните елементи се разпръскват от отделянето на течност и претърпяват дегенеративни промени. Същите процеси протичат и в стените на кръвоносните съдове. Интерстициалните миоми най-често са подложени на оток. С напредването на отока се образуват кухини, пълни с течност. Мускулните влакна претърпяват хиалинова дегенерация. Когато възелът набъбне, той се хиалинизира и настъпват различни нарушения в храненето му. Такива неоплазми се наричат кистозни.
2. Некроза на възлите. Наблюдава се в 6,8-16% от случаите. Най-често се наблюдава в субсерозни и субмукозни възли, особено по време на бременност и в следродилния период. Появяват се суха, влажна и червена некроза. Сухата (коагулационна) некроза се характеризира със свиване на тъканта, а в областите, подложени на некроза, се образуват кухини. Тези промени настъпват главно през менопаузалния период. Влажната некроза се характеризира с омекване и влажна некроза с образуване на кистоподобни кухини, пълни с некротична тъкан. Червената некроза (хеморагичен инфаркт) се развива най-често по време на бременност и при интрамурални миоми. Възелът става червен или кафеникавочервен, мек по консистенция и мирише на развалена риба. Микроскопски - разширяване и тромбоза на вените с хемолиза на кръвта. Клиничните прояви на некроза на възела са силна болка в долната част на корема, понякога спазми, повишена телесна температура и втрисане.
3. Инфекция на възлите, нагнояване и абсцес. Тези промени често възникват поради некроза на субмукозните възли, дължаща се на възходяща инфекция. Подобни промени са възможни и в субсерозни и интрамурални възли - по хематогенен път. Най-често причинителите са стрептококи, стафилококи и Е. коли. Симптомите на нагнояване на възела се проявяват с треска, втрисане, промени в общото състояние, болка в долната част на корема.
4. Солни отлагания в лимфните възли. Наблюдават се във огнища, претърпели вторични промени. Импрегнирани са фосфорни, въглеродни и сулфатни соли. Тези отлагания често се наблюдават по повърхността на тумора, образувайки камениста структура. Възможна е и пълна калцификация на тумора.
5. Мукозна трансформация. Разкриват се миксоматозни промени. Туморът има желеобразен вид с масивни полупрозрачни жълтеникави включвания.
6. Атрофия на възлите. Определя се постепенно свиване и намаляване на тумора. Най-често такива промени настъпват по време на менопаузалния период. Атрофия е възможна и при кастрация или лечение с андрогени.
7. Често се среща ендометриална хиперплазия от различни видове. Жлезисто-кистозна ендометриална хиперплазия се наблюдава в 4% от случаите, базална хиперплазия - в 3,6%, атипична и фокална аденоматоза - в 1,8%, а ендометриални полипи - в 10% от наблюденията. Според Я. В. Бохман (1985), атипична хиперплазия се наблюдава в 5,5%, аденокарцином - в 1,6% от случаите.

[ 26 ], [ 27 ]

Диагностика миоми на матката

Анамнеза. Възрастта на пациентките е характерна, тъй като маточната миома се среща по-често в активна репродуктивна възраст, пременопауза; менструална дисфункция, болков синдром, признаци на компресия на съседни органи.

Гинекологичен статус. При изследване на шийката на матката е необходимо да се изключи наличието на цервикални лимфни възли, цервицит, цервикални заболявания и да се извърши колпоскопия.

При цервикален миом се определя изместване на външния зев, увеличаване на размера на шийката на матката, нейното уплътняване и деформация.

По време на вагинално изследване е необходимо да се обърне внимание на подвижността и размера на шийката на матката, размера, консистенцията и характеристиките на повърхността на матката. За да се определи локализацията на възлите, е необходимо да се обърне внимание на състоянието на лигаментния апарат, местоположението на придатъците.

Ултразвуковата диагностика помага за точното идентифициране на тумора, неговото местоположение, размер и диференциране на миоматозните възли от тумори на яйчниците и други процеси в малкия таз. Съвременните принципи на диагностиката на маточните миоми включват определяне на обема на матката по време на ултразвуково изследване, тъй като този показател най-обективно отразява истинския размер на тумора.

Размер на матката по време на обективно и ултразвуково изследване

Менструация (седмици)	Период на зачеване (седмици)	Дължина (мм)	Ширина (мм)	Размер отпред отзад (мм)	Обем ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Магнитно-резонансната томография при пациенти с маточен миом и ендометриоза помага да се определи локализацията на възлите, включително цервикалните, и да се установят дегенеративни промени. В случай на субсерозни възли е възможно да се определи "педикулът" на възела, неговият центростремителен растеж. Освен това се разкрива ясна картина на връзката с кухината и стените на матката, контурира се капсулата на огнищата.

Основна роля сред диагностичните методи заемат инвазивните методи на изследване, като: сондиране на матката, хистероскопия и диагностично кюретаж на маточната кухина.

Сондиране. При интрамурални и субмукозни възли, маточната кухина се увеличава и се разкрива изпъкналост на маточните стени при наличие на субмукозни възли.

Диагностично кюретаж. Извършва се за диагностициране на промени в състоянието на ендометриума: фази на менструалния цикъл, полипоза и рак. На практика, за да се изключи рак на цервикалния канал, се извършва отделно диагностично кюретаж на лигавицата на матката и цервикалния канал.

Сондирането и особено кюретажът на матката при миома са опасни поради възможността за внасяне на инфекция в лимфните възли и нарушаване на целостта на субмукозните възли. Като се има предвид гореизложеното, е препоръчително хистероскопията да се използва по-широко.

Хистероскопия. Използва се за диагностициране на субмукозни възли и определяне на състоянието на ендометриума.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лечение миоми на матката

Тактиката на пасивно медицинско наблюдение на пациентите трябва да бъде изключена.

Лечението на маточните фиброми зависи от симптомите, размера, броя и местоположението на фиброидните възли, желанието на пациентката да запази репродуктивната функция, възрастта, наличието на съпътстваща патология, особеностите на туморната патогенеза и морфогенеза, както и локализацията на огнищата.

Патогенетично обоснованата концепция за лечение е комбиниран ефект - хирургичен и медикаментозен. Следователно, въпреки появата на нови хирургични технологии (използване на ендоскопска апаратура, лазери, електро- и криохирургия), хормоналната терапия не е загубила своето значение. Целта на консервативното лечение е да се намали тежестта на клиничните симптоми и/или размера на неоплазмата. За тази цел в момента широко се използват гестагени, андрогени, антиандрогени, агонисти на гонадотропин-освобождаващия хормон (a-Gn-RH).

GnRH агонисти (золадекс) се предписват на пациенти като предоперативна подготовка с цел:

• намаляване на обема на тумора и създаване на благоприятни условия за хирургическа интервенция;
• намаляване на очакваната интраоперативна кръвозагуба.

Показания за хирургично лечение на пациентите са:

• голям размер на тумора (над 14 седмици от бременността);
• субмукозно разположение на неоплазмата, придружено от продължителна и обилна менструация, анемия;
• бърз растеж на тумора;
• субперитонеален миом на тънка основа (на „педикул“); тези тумори са свързани с висок риск от усукване на основата на възела и последващо развитие на неговата некроза;
• некроза на миоматозен възел;
• дисфункция на съседни органи;
• цервикален миом на матката, локализиран във влагалището;
• комбинация от неоплазма с други заболявания на гениталните органи, изискващи хирургическа интервенция;
• безплодие (в случаите, когато е убедително доказано, че причината за безплодието са маточните фиброми).

Хирургичното лечение се разделя на радикално, полурадикално и консервативно. Според характера на достъпа до тазовите органи, операциите се разделят на коремни и вагинални. Обхватът на хирургическата интервенция зависи от възрастта на пациентката, съпътстващите гинекологични заболявания (състояние на ендометриума, шийката на матката, яйчниците, фалопиевите тръби), репродуктивната функция.

Радикалните операции включват:

• хистеректомия;
• суправагинална ампутация на матката.

Полурадикалните операции, след които менструалната функция се запазва, но репродуктивната функция на жената липсва, могат да включват:

• обезвреждане на матката;
• висока ампутация на матката.

Към консерватора:

• енуклеация на възли (консервативна миомектомия);
• отстраняване на субмукозни възли.

Консервативната миомектомия се извършва при млади жени, които се интересуват от запазване на репродуктивната си функция. Консервативната миомектомия при субсерозни тумори се извършва както чрез лапаротомия, така и чрез лапароскопия. При субмукозни тумори миомектомията може да се извърши с помощта на хистерорезектоскопия.

Лъчетерапията за маточни фиброми е преди всичко от историческо значение.

Показания за прилагането на лъчетерапия са невъзможността за използване на хирургично и хормонално лечение.

Ефективността на лъчетерапията се дължи на спирането на функцията на яйчниците и се проявява чрез намаляване на размера на тумора и спиране на кървенето.