Туберкулинова диагноза при деца

Туберкулинодиагностиката е набор от диагностични тестове за определяне на специфичната сенсибилизация на организма към МБТ с помощта на туберкулин. От създаването на туберкулина до днес, туберкулиновата диагностика не е загубила своето значение и остава важен метод за изследване на деца, юноши и млади хора. При среща с микобактерии (инфекция или БЦЖ ваксинация), организмът реагира с определена имунологична реакция и става чувствителен към последващото въвеждане на антигени от микобактериите, т.е. сенсибилизира се към тях. Тази чувствителност, която е със забавен характер (т.е. специфичната реакция се проявява след определено време - 24-72 часа), се нарича свръхчувствителност от забавен тип. Туберкулинът има висока специфичност, действайки дори в много големи разреждания. Интрадермалното приложение на туберкулин на човек, чийто организъм е бил предварително сенсибилизиран или чрез спонтанна инфекция, или в резултат на БЦЖ ваксинация, предизвиква специфична реакция, която има диагностична стойност.

Туберкулинът е препарат, получен от културални филтрати или микробни тела на MBT. Туберкулинът е непълен антиген-хаптен, т.е. при приложение той не сенсибилизира човешкия организъм, а само предизвиква специфична реакция на свръхчувствителност от забавен тип. Препаратите на туберкулин PPD-L се прилагат в човешкия организъм кожно, интрадермално и подкожно. Пътят на приложение зависи от вида на туберкулиновия тест. Ако човешкият организъм е предварително сенсибилизиран към MBT (чрез спонтанна инфекция или в резултат на BCG ваксинация), тогава се развива специфична реакция на отговор на приложението на туберкулин. Тя започва да се развива 6-8 часа след приложението на туберкулин под формата на възпалителен инфилтрат с различна тежест, клетъчната основа на който са лимфоцити, моноцити, макрофаги, епителиоидни и гигантски клетки. Задействащият механизъм на реакцията на свръхчувствителност от забавен тип е взаимодействието на антигена (туберкулин) с рецепторите на повърхността на ефекторните лимфоцити, което води до освобождаване на медиатори на клетъчния имунитет, включващи макрофагите в процеса на разрушаване на антигена. Някои клетки умират, освобождавайки протеолитични ензими, които имат увреждащ ефект върху тъканите. Други клетки се натрупват около огнищата на специфично увреждане. Възпалителната реакция протича не само на мястото на приложение на туберкулин, но и около туберкулозни огнища. При разрушаване на сенсибилизираните клетки се освобождават активни вещества с пирогенни свойства. Времето за развитие и морфологията на реакциите при който и да е метод на приложение на туберкулин не се различават съществено от тези при интрадермално приложение. Пикът на реакцията на свръхчувствителност от забавен тип настъпва на 48-72 часа, когато нейният неспецифичен компонент е сведен до минимум, а специфичният достига максимум.

Показания за процедурата

Туберкулинова диагностика се разделя на масова и индивидуална.

Масовата туберкулинова диагностика се използва за масов скрининг на населението за туберкулоза. За масова туберкулинова диагностика се използва само един туберкулинов тест - тестът на Манту с 2 туберкулинови единици.

Пробата Манту с 2 ТЕ се провежда за всички деца и юноши, ваксинирани с BCG, независимо от предишния резултат, веднъж годишно. Детето трябва да получи първата проба Манту на 12-месечна възраст. За деца, неваксинирани с BCG, пробата Манту се провежда от 6-месечна възраст веднъж на всеки шест месеца, докато детето получи BCG ваксинацията, след това по общоприетия метод веднъж годишно.

Индивидуалната туберкулинова диагностика се използва за провеждане на индивидуални прегледи. Целите на индивидуалната туберкулинова диагностика са следните:

• диференциална диагноза на постваксинални и инфекциозни алергии (забавена свръхчувствителност);
• диагностика и диференциална диагностика на туберкулоза и други заболявания;
• определяне на прага на индивидуална чувствителност към туберкулин;
• определяне на активността на туберкулозния процес;
• оценка на ефективността на лечението.

Освен това има групи деца и юноши, които подлежат на тест на Манту с 2 TE 2 пъти годишно в мрежата за общо здравеопазване:

• пациенти със захарен диабет, стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, кръвни заболявания, системни заболявания, HIV-инфектирани пациенти, получаващи дългосрочна хормонална терапия (повече от 1 месец);
• пациенти с хронични неспецифични заболявания (пневмония, бронхит, тонзилит), субфебрилна температура с неизвестна етиология;
• неваксинирано срещу туберкулоза, независимо от възрастта на детето;
• Деца и юноши от социално рискови групи, разположени в специализирани институции (приюти, центрове, приемни и разпределителни центрове), които нямат медицинска документация, се изследват с помощта на проба на Манту с 2 ТЕ при постъпване в институцията, след това 2 пъти годишно в продължение на 2 години.

Противопоказания за теста на Манту с 2 TE

• кожни заболявания, остри и хронични инфекциозни и соматични заболявания (включително епилепсия) по време на обостряне;
• алергични състояния, ревматизъм в остра и подостра фаза, бронхиална астма, идиосинкразия с изразени кожни прояви по време на обостряне;
• Не е допустимо провеждането на туберкулинови тестове в детски групи, където е обявена карантина за детски инфекции;
• Тестът Манту не се прилага в рамките на 1 месец след други превантивни ваксинации (DPT, ваксинация срещу морбили и др.).

Пробата на Манту се провежда 1 месец след изчезването на клиничните симптоми или веднага след отмяна на карантината.

За да се установят противопоказания, лекарят (медицинската сестра) провежда проучване на медицинска документация, анкета и преглед на лицата, подложени на теста, преди да го приложи.

Резултатите от масовата туберкулинова диагностика в динамика ни позволяват да идентифицираме следните групи сред децата и юношите:

• деца и юноши, незаразени с MBT - деца и юноши, които имат годишни отрицателни проби на Манту с 2 TE, деца и юноши, които имат PVA;
• деца и юноши, заразени с MBT.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Индивидуална туберкулинова диагностика

При провеждане на индивидуална туберкулинова диагностика се използват различни туберкулинови тестове с кожно, интрадермално и подкожно приложение на туберкулин. За различните туберкулинови тестове се използват бактериални алергени: както пречистен туберкулин в стандартно разреждане (пречистен туберкулозен алерген за кожно, подкожно и интрадермално приложение в стандартно разреждане), така и пречистен сух туберкулин (пречистен туберкулозен алерген за кожно, подкожно и интрадермално приложение сух). Пречистеният туберкулин в стандартно разреждане може да се използва в противотуберкулозни заведения, детски клиники, болници за соматични и инфекциозни заболявания. Пречистеният сух туберкулин е разрешен за употреба само в противотуберкулозни заведения (противотуберкулозен диспансер, туберкулозна болница и санаториум).

Оценка на туберкулиновата реакция

Интензивността на туберкулиновата реакция зависи от много фактори (специфична сенсибилизация на организма, неговата реактивност и др.). При практически здрави деца, заразени с MBT, туберкулиновите реакции обикновено са по-слабо изразени, отколкото при пациенти с активни форми на туберкулоза. При деца с туберкулоза чувствителността към туберкулин е по-висока, отколкото при възрастни с туберкулоза. При тежки форми на туберкулоза (менингит, милиарна туберкулоза, казеозна пневмония) често се наблюдава ниска чувствителност към туберкулин поради изразено потискане на реактивността на организма. Някои форми на туберкулоза (очна и кожна туберкулоза), напротив, често са съпроводени с висока чувствителност към туберкулин.

В отговор на въвеждането на туберкулин, в организма на предварително сенсибилизиран човек се развива локална, обща и/или фокална реакция.

• На мястото на приложение на туберкулин се образува локална реакция, която може да се прояви като хиперемия, папули (инфилтрати), везикули, були, лимфангит и некроза. Локалната реакция има диагностична стойност в случай на кожно и интрадермално приложение на туберкулин.
• Общата реакция се характеризира с общи промени в човешкото тяло и може да се прояви под формата на влошаване на здравето, повишена телесна температура, главоболие, артралгия, промени в кръвните изследвания (моноцитопения, диспротеинемия, леко ускорение на СУЕ и др.). Общата реакция най-често се развива при подкожно приложение на туберкулин.
• Фокална реакция се развива при пациенти във фокуса на специфична лезия - в туберкулозни огнища с различна локализация. Фокалната реакция се проявява клинично (при белодробна туберкулоза - хемоптиза, засилена кашлица, увеличено количество храчки, болка в гърдите, засилени катарални явления; при екстрапулмонална туберкулоза - засилени възпалителни промени в зоната на туберкулозната лезия) и рентгенологично (засилено перифокално възпаление около туберкулозните огнища). Фокалната реакция е по-изразена при подкожно приложение на туберкулин.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Оценка на резултатите от туберкулиновата диагностика

Резултатите от теста могат да бъдат оценени, както следва:

• отрицателна реакция - пълна липса на инфилтрат (папула) и хиперемия, наличието на убодна реакция от 0-1 мм е приемливо;
• съмнителна реакция - инфилтрат (папула) с размери 2-4 мм или наличие на хиперемия от всякакъв размер без инфилтрат;
• Положителна реакция е инфилтрат (папула) с размери 5 mm или повече, това включва наличието на везикули, лимфангит и посяване (около папулата на мястото на инжектиране на туберкулин се образуват още няколко папули с всякакъв размер).

Сред положителните реакции се открояват следните:

• слабо положителен - размер на папулите 5-9 мм;
• средна интензивност - размер на папулите 10-14 мм;
• изразен - размер на папулата 15-16 мм;
• хиперергични - при деца и юноши размерът на папулата е 17 mm и повече, при възрастни - 21 mm и повече, също хиперергичните реакции включват везикуло-некротични реакции, наличие на лимфангит и кисти, независимо от размера на папулата.

Положителните резултати от теста на Манту с 2 TE се считат за алергия след ваксинация в следните случаи:

• отбелязана е връзка между положителни и съмнителни реакции към 2 TE с предишна BCG ваксинация или реваксинация (т.е. положителни или съмнителни реакции се появяват през първите 2 години след BCG ваксинация или реваксинация);
• Съществува корелация между размерите на реакциите (папулите) към туберкулин и размерите на постваксиналния BCG знак (белег): папула до 7 mm съответства на белези от BCG до 9 mm, а до 11 mm - на белези над 9 mm;
• Най-голямата реакция към теста на Манту се открива през първите две години след ваксинация или реваксинация с BCG; през следващите 5-7 години чувствителността към туберкулин след ваксинация избледнява.

Реакцията към 2 TE PPD-L се счита за резултат от инфекциозна алергия (свръхчувствителност от забавен тип) в следните случаи:

• преход на отрицателна реакция към 2 ТЕ туберкулин към положителна, несвързана с ваксинация или реваксинация с BCG; увеличаване на размера на папулата с 6 mm или повече след предишна постваксинална алергия - ранният период на първична туберкулозна инфекция, т.е. завой;
• рязко повишаване на чувствителността към туберкулин (с 6 mm или повече) в рамките на 1 година (при туберкулин-позитивни деца и юноши след предишна инфекциозна алергия);
• постепенно, в продължение на няколко години, повишаване на чувствителността към туберкулин с образуване на реакции към 2 ТЕ с умерена интензивност или тежки реакции;
• 5-7 години след ваксинация или реваксинация с BCG, персистираща (в продължение на 3 години или повече) чувствителност към туберкулин на същото ниво без тенденция към избледняване - монотонна чувствителност към туберкулин,
• отслабване на чувствителността към туберкулин след предишна инфекциозна алергия (обикновено при деца и юноши, наблюдавани преди това от фтизиопедия и получили пълен курс на превантивно лечение).

Проучване на резултатите от туберкулиновата диагностика, проведено върху деца и юноши, показа зависимост на интензивността на отговорите към 2 TE PPD-L от много фактори, които също трябва да се вземат предвид при изследване на пациенти.

Известно е, че интензивността на реакцията към 2 ТЕ зависи от честотата и множествеността на реваксинациите срещу туберкулоза. Всяка следваща реваксинация води до повишаване на чувствителността към туберкулин. От своя страна, намаляването на честотата на реваксинациите с БЦЖ води до намаляване на броя на положителните резултати за теста на Манту с 2 пъти, хиперергичните - със 7 пъти. По този начин, отмяната на реваксинациите помага да се установи истинското ниво на инфекция на деца и юноши с МБТ, което от своя страна позволява пълно покритие на юношите с БЦЖ реваксинация в рамките на необходимия срок. Възможно е да е препоръчително да се проведе само една реваксинация при епидемиологично благоприятни условия - на 14-годишна възраст, и две при епидемиологично неблагоприятни условия - на 7 и 14 години. Доказано е, че средният размер на папулите за 2 ТЕ с един завой е 12,3 ± 2,6 mm. Според EB Mewe (1982) е установено, че при неваксинирани здрави деца размерът на папулата на 2 TE PPD-L не надвишава 10 mm.

Интензивността на реакциите на свръхчувствителност от забавен тип към 2 ТЕ се влияе от редица фактори. Много автори са потвърдили зависимостта на интензивността на реакцията на Манту от размера на следваксиналния белег на BCG. Колкото по-голям е следваксиналният белег, толкова по-висока е чувствителността към туберкулин. Честотата на положителните реакции се увеличава с възрастта. Децата, родени с телесно тегло от 4 кг или повече, имат по-висока чувствителност към туберкулин, кърменето повече от 11 месеца също води до високи реакции към 2 ТЕ (вероятно поради ниското съдържание на желязо в млякото). Хелминтните инвазии, хранителните алергии и острите респираторни заболявания повишават чувствителността към туберкулин. При висока чувствителност към туберкулин по-често се открива кръвна група II (А), което корелира с предразположеност към ексудативен тип морфологични реакции при пациенти с белодробна туберкулоза със същата кръвна група.

В условия на екзогенна суперинфекция, хипертиреоидизъм, алергии, вирусен хепатит, грип, затлъстяване, съпътстващи инфекциозни заболявания, хронични огнища на инфекция, на фона на прилагането на определени протеинови препарати, прием на тиреоидин, туберкулиновите реакции се засилват.

Проучване на чувствителността към туберкулин при деца в ранна и предучилищна възраст показва намаляване на честотата на негативните реакции при деца на възраст 3 и 7 години. Тези периоди съвпадат с ваксинациите срещу детски инфекции (DPT, DPT-M, ADS-M, ваксини срещу морбили, паротит). Повишена чувствителност към туберкулин се наблюдава при прилагане на проба Манту с 2 TE в рамките на 1 ден до 10 месеца след горепосочените ваксинации. Предходно отрицателните реакции стават съмнителни и положителни, а след 1-2 години отново стават отрицателни. Следователно, туберкулиновата диагностика се планира или преди превантивните ваксинации срещу детски инфекции, или не по-рано от 1 месец след ваксинациите. Когато пробата Манту се прилага преди превантивните ваксинации срещу детски инфекции, те могат да се прилагат в деня на регистриране на реакцията на пробата Манту, ако размерът на туберкулиновия отговор не изисква специализирана намеса.

[ 9 ], [ 10 ]