Преглед на окото

По време на външен (общ) преглед на пациента се отбелязват особености, които са пряко или косвено свързани с промени в органа на зрението. Така наличието на белези по лицето, образували се след наранявания или операции, особено в областта на клепачите, външните и вътрешните ъгли на очната цепка, може да показва предишно увреждане на очната ябълка.

Наличието на везикуларни обриви по кожата на челото и темпоралната област в комбинация с блефароспазъм най-често показва херпесна лезия на очната ябълка. Същата комбинация може да се наблюдава при розацея кератит, при който освен силна болка, дразнене на очната ябълка и увреждане на роговицата, има увреждане и на кожата на лицето - розацея.

За да се установи правилната диагноза, по време на общия преглед е важно да се определят и характерните външни промени в други области, които са съчетани с патологията на зрителния орган, като например лицева асиметрия (при тригеминална невралгия, комбинирана с невропаралитичен кератит), необичайни пропорции на тялото ( брахидактилия ), череп с форма на кула (оксицефалия) или лодка (скафоцефалия), екзофталм ( тиреотоксикоза ). След завършване на този етап от прегледа се преминава към изясняване на оплакванията на пациента и събиране на анамнеза.

Анализ на оплакванията и събиране на анамнеза

Анализът на оплакванията на пациента ни позволява да установим естеството на заболяването: дали е възникнало остро или се е развило постепенно. В същото време, сред оплакванията, характерни за много общи заболявания на тялото, е важно да се отделят оплаквания, характерни само за очни заболявания.

Някои оплаквания са толкова характерни за определено очно заболяване, че могат да бъдат използвани за установяване на предварителна диагноза. Например, усещане за прашинка, пясък или чуждо тяло в окото и тежест на клепачите показват патология на роговицата или хроничен конюнктивит, а слепването на клепачите сутрин, съчетано с обилно течение от конюнктивалната кухина и зачервяване на окото без забележимо намаляване на зрителната острота, показва остър конюнктивит, зачервяване и сърбеж в областта на краищата на клепачите - наличие на блефарит. В същото време, въз основа на някои оплаквания е лесно да се определи локализацията на процеса. Така, фотофобията, блефароспазмът и обилното сълзене са характерни за увреждания и заболявания на роговицата, а внезапната и безболезнена слепота - за увреждания и заболявания на светловъзприемащия апарат. В такива случаи обаче самото оплакване все още не ни позволява да определим естеството на заболяването, то е само първоначален ориентир.

Някои оплаквания, като например замъглено зрение, се представят от пациенти с катаракта, глаукома, заболявания на ретината и зрителния нерв, хипертония, диабет, мозъчни тумори и др. Само целенасоченото разпитване (изясняване на анамнезата и оплакванията) обаче позволява на лекаря да установи правилната диагноза. Така, постепенното намаляване или загуба на зрение е характерно за бавно развиващите се патологични процеси (катаракта, откритоъгълна глаукома, хориоретинит, атрофия на зрителния нерв, рефракционни грешки ), а внезапната загуба на зрителни функции е свързана с нарушения на кръвообращението в ретината (спазъм, емболия, тромбоза, кръвоизлив), остри възпалителни процеси (оптичен неврит, централен хороидит и хориоретинит), тежки наранявания, отлепване на ретината и др. Рязко намаляване на зрителната острота със силна болка в очната ябълка е характерно за остър пристъп на глаукома или остър иридоциклит.

Препоръчително е събирането на анамнеза да се извършва на етапи. Първоначално е необходимо да се обърне внимание на началото на заболяването, да се попита пациентът за предполагаемата причина за заболяването и неговата динамика, проведеното лечение и неговата ефективност. Необходимо е да се установи характерът на заболяването: внезапно начало, остро или бавно развиващо се, хронично, причинено от неблагоприятни външни фактори. Например, остър пристъп на глаукома може да възникне поради емоционално претоварване, продължителен престой в тъмна стая, умора или хипотермия. Хроничните заболявания на съдовия тракт (ирит, иридоциклит, хориоретинит) могат да бъдат свързани с хипотермия и отслабен имунитет. Възпалителни инфилтрати и гнойни язви на роговицата възникват поради предишни травматични увреждания, хипотермия, след прекарани общи инфекциозни заболявания.

Ако се подозира вродена или наследствена патология, се изяснява фамилната анамнеза, това се отнася до зонуларна катаракта, хидрофталмос, сифилитичен кератит или например фамилна оптична атрофия, фамилна амавротична идиотия.

Необходимо е да се попита пациентът за условията му на труд и живот, тъй като някои заболявания на зрителния орган могат да бъдат свързани с излагане на професионални опасности: бруцелоза при селскостопански работници, прогресивна миопия при пациенти с постоянно зрително натоварване при неблагоприятни условия на труд, електрофталмия при електрозаварчици и др.

Външен преглед на окото

Преди всичко, обърнете внимание дали очите са с еднакъв размер. Вижте дали клепачите са симетрични и дали прибирането им е нормално, когато погледнете нагоре. Птозата е увисване на горния клепач и липса на нормално прибиране, когато окото погледне нагоре. Огледайте се дали конюнктивата е възпалена. Огледайте роговицата с лупа - има ли драскотини по нея? Ако подозирате драскотини, инжектирайте 1% флуоресцеин в окото, за да откриете дефекти в роговичния епител.

Външен преглед се извършва при добра дневна или изкуствена светлина и започва с оценка на формата на главата, лицето и състоянието на помощните органи на окото. На първо място се оценява състоянието на палпебралната фисура: тя може да е стеснена поради фотофобия, затворена от подути клепачи, значително разширена, скъсена в хоризонтална посока (блефарофимоза), да не е напълно затворена ( лагофталм ), да има неправилна форма (еверсия или инверсия на клепача, дакриоаденит ), да е затворена в местата на сливане на краищата на клепачите (анкилоблефарон). След това се оценява състоянието на клепачите, което може да разкрие частично или пълно увисване на горния клепач (птоза), дефект (колобом) на свободния ръб на клепача, растеж на миглите към очната ябълка ( трихиаза ), наличие на вертикална кожна гънка в ъгъла на клепача/( епикантус ), инверсия или еверсия на цилиарния ръб.

При изследване на конюнктивата може да се установи тежка хиперемия без кръвоизлив ( бактериален конюнктивит ), хиперемия с кръвоизлив и обилно течение ( вирусен конюнктивит ). При пациенти с патология на слъзните органи може да се наблюдава лакримация.

В случай на възпаление на слъзния сак или каналчета, се открива слузесто, слузесто-гнойно или гнойно отделяне, появата на гноен секрет от слъзните точки при натиск върху областта на слъзния сак ( дакриоцистит ). Възпалителният оток на външната част на горния клепач и S-образната извивка на палпебралната цепнатина показват дакриоаденит.

След това се оценява състоянието на очната ябълка като цяло: нейното отсъствие ( анофталм ), рецесия ( енофталм ), изпъкналост от орбитата ( екзофталм ), отклонение встрани от точката на фиксиране ( страбизъм ), уголемяване (буфталм) или намаляване (микрофталм), зачервяване (възпалителни заболявания или офталмологична хипертония), жълтеникаво ( хепатит ) или синкаво (синдром на Ван дер Хьове или синдром на синята склера ) оцветяване, както и състоянието на орбитата: деформация на костните стени (последици от травма), наличие на оток и допълнителна тъкан (тумор, киста, хематом).

Трябва да се има предвид, че заболяванията на зрителния орган се характеризират с разнообразие и уникалност на клиничните прояви. За да се разпознаят, е необходимо внимателно изследване както на здравото, така и на болното око. Изследването се провежда в определена последователност: първо се оценява състоянието на помощните органи на окото, след което се изследват предният и задният му отдел. В този случай винаги започват с преглед и инструментално изследване на здравото око.

Изследването на орбитата и околните тъкани започва с преглед. На първо място се изследват частите на лицето, обграждащи очната кухина. Особено внимание се обръща на положението и подвижността на очната ябълка, промяната в която може да служи като косвен признак за патологичен процес в орбитата (тумор, киста, хематом, травматична деформация).

При определяне на положението на очната ябълка в орбитата се оценяват следните фактори: степента на нейното изпъкване или рецесия (екзофталмометрия), отклонение от средната линия (страбометрия), величината и лекотата на изместване в орбиталната кухина под въздействието на дозирано налягане (орбитотонометрия).

Екзофталмометрията е оценка на степента на изпъкналост (ретракция) на очната ябълка от костния пръстен на орбитата. Изследването се провежда с помощта на екзофталмометър Hertel, който представлява хоризонтална пластина, градуирана в милиметри, от всяка страна на която има по 2 огледала, пресичащи се под ъгъл от 45°. Устройството се поставя плътно срещу външните дъги на двете орбити. В този случай в долното огледало се вижда върхът на роговицата, а в горното - число, показващо разстоянието, на което се намира изображението на върха на роговицата от точката на приложение. Задължително е да се вземе предвид началната основа - разстоянието между външните ръбове на орбитата, на което е направено измерването, което е необходимо за провеждане на екзофталмометрия в динамика. Обикновено изпъкналостът на очната ябълка от орбитата е 14-19 мм, а асиметрията в положението на сдвоените очи не трябва да надвишава 1-2 мм.

Необходимите измервания на изпъкналостта на очната ябълка могат да се вземат и с помощта на обикновена милиметрова линийка, която се поставя строго перпендикулярно на външния ръб на очната кухина, като главата на пациента е обърната в профил. Стойността на изпъкналостта се определя от делението, което е на нивото на върха на роговицата.

Орбитотонометрията е метод за определяне на степента на изместване на очната ябълка в орбитата или свиваемостта на ретробулбарните тъкани. Методът позволява разграничаване между туморен и нетуморен екзофталм. Изследването се провежда с помощта на специално устройство - пиезометър, което се състои от напречна греда с два ограничителя (за външния ъгъл на орбитата и носа) и динамометър с комплект сменяеми тежести, монтирани върху окото, покрито с контактна корнеална леща. Орбитотонометрията се извършва в легнало положение след предварителна капкова анестезия на очната ябълка с разтвор на дикаин. След инсталиране и фиксиране на устройството, започват измерванията, като последователно се увеличава налягането върху очната ябълка (50, 100, 150, 200 и 250 g). Величината на изместване на очната ябълка (в милиметри) се определя по формулата: V = E0 - Em

Където V е изместването на очната ябълка по време на силата на препозициониране; E0 е началното положение на очната ябълка; Em е положението на очната ябълка след прилагане на силата на препозициониране.

Нормалната очна ябълка се премества приблизително с 1,2 мм с всяко увеличение на налягането от 50 g. При налягане от 250 g тя се премества с 5-7 мм.

Страбометрията е измерване на ъгъла на отклонение на присвитото око. Изследването се провежда с помощта на различни методи, както приблизителни - според Хиршберг и Лорънс, така и доста точни - според Головин.

Клепачите се изследват чрез редовен оглед и палпация, като се обръща внимание на тяхната форма, положение и посока на растеж на миглите, състоянието на цилиарния ръб, кожата и хрущяла, подвижността на клепачите и ширината на палебралната фисура. Ширината на палебралната фисура е средно 12 мм. Промяната ѝ може да е свързана с различни размери на очната ябълка и нейното изместване напред или назад, с увисване на горния клепач.

[ 1 ]

Изследване на конюнктивата

Конюнктивата, покриваща долния клепач, лесно се издърпва надолу. Пациентът трябва да погледне нагоре. Вътрешният и външният ръб се издърпват последователно, като се изследват конюнктивата на клепача и долната преходна гънка.

Изисква се известно умение за повдигане на горния клепач. Той се повдига с пръсти, а за изследване на горната преходна гънка се използва стъклена пръчка или повдигач за клепачи. Докато пациентът гледа надолу, горният клепач се повдига с палеца на лявата ръка. Палецът и показалецът на дясната ръка хващат цилиарния ръб на горния клепач, като го издърпват надолу и напред. Едновременно с това горният ръб на хрущялната пластинка се очертава под кожата на клепача, която се притиска с палеца на лявата ръка или стъклена пръчка. В този момент пръстите на дясната ръка преместват долния ръб на клепача нагоре и го прехващат с палеца на лявата ръка, фиксират го с миглите и го притискат към ръба на орбитата. Дясната ръка остава свободна за манипулация.

За да се изследва горната преходна гънка, където често се локализират различни чужди тела, причиняващи остра болка и дразнене на очната ябълка, е необходимо леко да се натисне нагоре очната ябълка през долния клепач. Още по-добър начин за изследване на горната преходна гънка е с повдигач за клепачи: ръбът му се поставя върху кожата на горния ръб на хрущяла на леко издърпания клепач и се обръща навън, като се издърпва върху края на повдигача за клепачи. След обръщане на клепача, цилиарният ръб се държи с палеца на лявата ръка на ръба на орбитата.

Нормалната конюнктива на клепачите е бледорозова, гладка, прозрачна и влажна. През нея се виждат мейбомиевите жлези и техните каналчета, разположени в дебелината на хрущялната пластинка, перпендикулярно на ръба на клепача. Обикновено в тях не се открива секрет. Той се появява, ако стиснете ръба на клепача между пръста си и стъклена пръчка.

Съдовете са ясно видими в прозрачната конюнктива.

Изследване на слъзните органи

Слъзните органи се изследват чрез инспекция и палпация. При повдигане на горния клепач и бързо поглеждане навътре от пациента се изследва палпебралната част на слъзната жлеза. По този начин е възможно да се открие птоза на слъзната жлеза, нейният тумор или възпалителна инфилтрация. При палпация е възможно да се определи болка, подуване, уплътняване на орбиталната част на жлезата в областта на горно-външния ъгъл на орбитата.

Състоянието на слъзните каналчета се определя чрез оглед, който се извършва едновременно с изследване на положението на клепачите. Оценява се пълненето на слъзния ручей и езеро, положението и размерът на слъзните точки във вътрешния ъгъл на окото, както и състоянието на кожата в областта на слъзния сак. Наличието на гнойно съдържимо в слъзния сак се определя чрез натиск под вътрешната спайка на клепачите отдолу нагоре с показалеца на дясната ръка. Едновременно с лявата ръка долният клепач се издърпва надолу, за да се види излятото съдържимо от слъзния сак. Обикновено слъзният сак е празен. Съдържанието на слъзния сак се изстисква през слъзните каналчета и слъзните точки. В случаи на нарушено производство и дренаж на слъзна течност се провеждат специални функционални тестове.

Ученици

Зениците трябва да са с еднакъв размер. Те трябва да се свиват, когато светлинен лъч е насочен към окото, както и когато гледат близък обект ( акомодация ).

Екстраокуларни движения

Особено важно е да се изследват при диплопия. Помолете пациента да следи с очи върха на молив, докато се движи в хоризонталната и вертикалната равнина. Избягвайте екстремни и резки движения на очите, тъй като това прави невъзможно постигането на фиксация на погледа, която симулира нистагъм.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Зрителна острота

То отразява централното зрение и не разкрива никакви нарушения в зрителните полета.

Винаги проверявайте зрителната острота, тъй като внезапната загуба на зрение е сериозен симптом. В идеалния случай трябва да се използва таблицата на Снелен, но може да се използва и прост тест, като например четене на книга с дребен шрифт - в случай на патология, зрението за близко виждане страда по-често от зрението за далечно виждане. Пациент, който не може да прочете ред №5 дори с очила или с помощта на стенопична бленда, се нуждае от консултация със специалист. Таблицата на Снелен се чете от разстояние 6 м с всяко око поотделно. Последният ред в тази таблица, напълно и правилно прочетен, показва зрителната острота на разстояние за това око. Таблицата на Снелен е разположена така, че горният ред букви да може да се прочете от човек с нормално зрение от разстояние 60 м, вторият ред от 36 м, третият от 24 м, четвъртият от 12 м и петият от 6 м. Зрителната острота се изразява, както следва: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 или 6/6 (последното показва, че субектът има нормално зрение) и зависи от редовете, прочетени от пациента. Лицата, които обикновено носят очила, трябва да проверят зрителната си острота с помощта на очилата си. Ако пациентът не е донесъл очила със себе си, зрителната му острота трябва да се провери с помощта на стенопичния отвор, за да се намали рефракционната грешка. Ако зрителната острота е по-лоша от 6/60, пациентът може да се доближи до таблицата на разстояние, от което може да прочете ред от горни букви (например на разстояние 4 м), и тогава зрителната му острота ще се изрази като 4/60. Съществуват и други методи за определяне на зрителната острота, например броене на пръсти от разстояние 6 м, а ако зрението е още по-слабо, тогава се отбелязва само възприятието на светлината от пациента. Зрението за близко разстояние се определя и с помощта на стандартен отпечатък, който се чете от разстояние 30 см.

Зрителни полета

Помолете пациента да фиксира погледа си върху носа на лекаря, след което вкара пръст или върха на игла за шапки с червена глава в зрителното поле от различни страни. Пациентът казва на лекаря кога започва да вижда този обект (другото око е покрито със салфетка). Чрез сравняване на зрителните полета на пациента със собствените, можете, макар и грубо, да идентифицирате дефекти в зрителните полета на пациента. Внимателно начертайте зрителните полета на пациента на съответната карта. Трябва да се отбележи и размерът на сляпото петно.

[ 6 ], [ 7 ]

Офталмоскопия

Този метод дава представа за частите на окото, разположени зад ириса. Застанете до пациента (отстрани). Пациентът фиксира погледа си върху удобен за него обект. Лекарят изследва дясното око на пациента с дясното око, а лявото око с лявото. Започнете прегледа по такъв начин, че да откриете помътняване на лещите. Нормалното око дава червен блясък (червен рефлекс), докато ретината се фокусира. Червеният рефлекс липсва при гъста катаракта и кръвоизлив в окото. Когато успеете да фокусирате ретината, внимателно огледайте зрителния диск (той трябва да има ясни ръбове с централна вдлъбнатина). Обърнете внимание дали зрителният диск е блед или подут. За да изследвате лъчераздиращите съдове и жълтото петно (макулата), разширете зеницата, като същевременно помолите пациента да погледне светлината.

Изследване с процепна лампа

Обикновено се извършва в болници и ясно разкрива наличието на отлагания (натрупвания от различни маси) в предната и задната камера на окото. Тонометричните устройства позволяват измерване на вътреочното налягане.

Условия за успешна офталмоскопия

• Уверете се, че батериите са заредени.
• Затъмнете стаята колкото е възможно повече.
• Свалете очилата и помолете пациента да свали очилата и да избере подходящи лещи за коригиране на рефракционните грешки (- лещите коригират миопията, + лещите коригират хиперопията).
• Ако пациентът има тежка миопия или няма леща, офталмоскопията се извършва без сваляне на очилата на пациента. Дискът на зрителния нерв ще изглежда много малък.
• Ако имате затруднения при извършване на офталмоскопия с недоминантното си око, опитайте да изследвате фундуса и на двете очи на пациента с доминантното си око; застанете зад седналия пациент с напълно изпънат врат. Винаги проверявайте два пъти яснотата на лещите, които използвате, преди да изследвате фундуса.
• Винаги стойте възможно най-близо до пациента, дори ако някой от вас е ял чесън по време на обяд.
• Помислете за използването на краткодействащ мидриатик за разширяване на зеницата.
• Не забравяйте, че разкъсванията на ретината най-често се появяват в периферията и са трудни за наблюдение без специално оборудване, въпреки разширената зеница.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Особености на изследването на зрителния орган при деца

При изследване на зрителния орган при деца е необходимо да се вземат предвид характеристиките на нервната система на детето, намаленото му внимание и невъзможността да се фиксира погледът му върху определен обект за дълго време.

По този начин, външен (оглед), особено при деца под 3-годишна възраст, е най-добре да се проведе заедно с медицинска сестра, която при необходимост фиксира и притиска ръцете и краката на детето.

Еверсията на клепачите се постига чрез натискане, издърпване и придвижване един към друг.

Изследването на предната част на очната ябълка се извършва с помощта на повдигачи на клепачите след предварителна капкова анестезия с разтвор на дикаин или новокаин. Спазва се същата последователност на изследване, както при изследване на възрастни пациенти.

Изследването на задния сегмент на очната ябълка при много млади пациенти удобно се извършва с помощта на електрически офталмоскоп.

Процесът на изучаване на зрителната острота и зрителното поле трябва да се подхожда по игрови начин, особено при деца на възраст 3-4 години.

На тази възраст е препоръчително да се определят границите на зрителното поле, използвайки метода на ориентиране, но вместо пръсти е по-добре да се показват на детето играчки с различни цветове.

Изследванията с помощта на устройства стават доста надеждни от около 5-годишна възраст, въпреки че във всеки конкретен случай е необходимо да се вземат предвид характерологичните особености на детето.

При изследване на зрителното поле при деца е важно да се помни, че вътрешните му граници са по-широки, отколкото при възрастни.

Тонометрията при малки и неспокойни деца се извършва под маска анестезия, като внимателно окото се фиксира в желаната позиция с микрохирургични пинсети (чрез сухожилието на горния прав мускул).

В този случай краищата на инструмента не трябва да деформират очната ябълка, в противен случай точността на изследването намалява. В тази връзка офталмологът е принуден да контролира данните, получени по време на тонометрията, като провежда палпаторно изследване на тонуса на очната ябълка в областта на екватора.

[ 11 ], [ 12 ]