Заболявания на ретината

Заболяванията на ретината са много разнообразни. Заболяванията на ретината се причиняват от въздействието на различни фактори, водещи до патологични и патологични физиологични промени, което от своя страна определя нарушения на зрителната функция и наличието на характерни симптоми. Сред заболяванията на ретината се разграничават наследствени и вродени дистрофии, заболявания, причинени от инфекции, паразити и алергични агенти, съдови нарушения и тумори. Въпреки разнообразието от заболявания на ретината, патологичните и патологичните физиологични прояви могат да бъдат сходни при различните нозологични форми.

Патологичните процеси, наблюдавани в ретината, включват дистрофии, които могат да бъдат генетично обусловени или вторични, възпаление и оток, исхемия и некроза, кръвоизливи, отлагане на твърди или меки ексудати и липиди, ретиношизис и отлепване на ретината, фиброза, пролиферация и образуване на неоваскуларни мембрани, хиперплазия и хипоплазия на пигментния епител, тумори, ангиоидни ивици. Всички тези процеси могат да бъдат открити чрез офталмоскопия на фундуса.

Ретината няма чувствителна инервация, така че патологичните състояния са безболезнени. Субективните симптоми при заболявания на ретината нямат никаква специфичност и са свързани само с дисфункция, което е типично за заболявания не само на ретината, но и на зрителния нерв. В зависимост от локализацията на патологичния процес се нарушава функцията на централното зрение, периферното зрение, откриват се ограничени загуби в зрителното поле (скотоми) и се намалява адаптацията към тъмнината. При увреждане на ретината няма болезнени усещания.

Офталмоскопската картина при заболявания на ретината се състои основно от четири елемента:

1. промени в кръвоносните съдове, техните стени, калибър и хода им в ретината;
2. кръвоизливи в различни слоеве на ретината;
3. помътняване на нормално прозрачната ретина под формата на дифузни, големи области или ограничени бели петна - огнища;
4. пигментация на ретината под формата на малки точки и големи тъмни петна.

Възпалителни заболявания на ретината (ретинит, ретиноваскулит). Възпалителните процеси в ретината (ретинит) никога не протичат изолирано поради близкия контакт на ретината и хороидеята. Започнал като ретинит, процесът бързо се разпространява към хороидеята и обратно, поради което в клиничната практика в повечето случаи се наблюдават хориоретинит и ретиноваскулит.

Заболяванията на ретината се причиняват от различни ендогенни фактори, като например:

1. инфекции (туберкулоза, сифилис, вирусни заболявания, гнойни инфекции, токсоплазмоза, паразити);
2. инфекциозни и алергични процеси в ретината (ревматизъм, колатеноза);
3. алергични реакции;
4. кръвни заболявания.

Ретиноваскулитът се разделя на първичен и вторичен. Първичните се развиват в ретината в резултат на обща алергична реакция без предходни общи очни прояви.

Вторично - следствие от някакъв възпалителен процес (увеит). Ретината се засяга вторично.

Различни етиологични фактори, причиняващи възпалителни промени в задния полюс на фундуса, водят до многофокусно засягане на ретината и хороидеята в патологичния процес.

Често офталмоскопската картина на фундуса играе основна роля в диагнозата, тъй като няма специфични диагностични лабораторни тестове, които да идентифицират причината за заболяването.

Разграничават се остри и хронични възпалителни заболявания на ретината. Анамнестични данни са много важни за поставяне на диагноза. Хистологично разделянето на възпалителния процес на остър и хроничен се основава на вида на възпалителните клетки, открити в тъканите или ексудата. Острото възпаление се характеризира с наличието на полиморфонуклеарни лимфоцити. При хронично нематозно възпаление се откриват лимфоцити и плазмени клетки, а тяхното наличие показва участието на имунната система в патологичния процес. Активирането на макрофагите и гигантските възпалителни клетки е признак за хронично грануломатозно възпаление, така че имунологичните изследвания често са от съществено значение не само за поставяне на диагноза, но и за избор на тактика на лечение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми на заболявания на ретината

1. Намаленото централно зрение е основният симптом. Пациентите с макулно заболяване съобщават за нарушено централно зрение, което се потвърждава чрез периметрия (позитивен скотом). За разлика от това, при оптична невропатия пациентите не се оплакват от промени в зрителното поле (негативен скотом).
2. Метаморфопсия (изкривяване на възприемания образ) е често срещан симптом на макулна патология. Тя не е типична за оптичната невропатия.
3. Микропсията (намаляване на размера на възприеманото изображение в сравнение с действителното) е рядък симптом, причинен от „разреждането“ на фовеалните конуси.
4. Макропсия (увеличаване на размера на възприемания обект в сравнение с действителния) е рядък симптом, причинен от „струпване“ на фовеалните конуси.

Нарушеното цветно зрение е често срещан симптом на заболявания на зрителния нерв в ранен стадий, но не е типично за леките форми на макулна патология.

Зрението намалява, наблюдават се метаморфопсия, макропсия, микропсия и фотопсия.

В периферното зрение - скотоми с различна локализация. Ако лезията е разположена в периферията, тогава хемералопията е типична. Винаги има лезия (струпване от клетъчни елементи) на фундуса. Ако лезията е локализирана във външните слоеве, може да се появи малко пигментно отлагане в комата. Ако лезията е разположена във вътрешните слоеве, тогава в процеса може да бъде въвлечен дискът на зрителния нерв (оток, хиперемия).

При риноскулит прозрачността на ретината е нарушена, а в областта на лезията се появява подуване на интерстициалното вещество. В преретиналните слоеве могат да се появят кръвоизливи - големи, масивни. Това е така нареченият "синдром на обърнатата купа". Ако във вътрешните слоеве кръвоизливите изглеждат като ивица, то във външните слоеве те са дълбоки - под формата на точки. Появата на пигмент в областта на лезията показва хориоретинит (т.е. засегната е съдовата мембрана).

Ако са засегнати съдовете на ретината, се развива ретиноваскуларно заболяване.

Възпалителният процес на артериите се нарича артериит. Различават се ендоартериит, периартериит и панваскулит.

Ендоартериитът е удебеляване на артериалната стена. Луменът на съдовете се стеснява, кръвният поток се забавя, понякога настъпва пълна облитерация и исхемичен оток.

Периартериит - маншетът (рехаво натрупване на ексудат) около съда се възпалява. Той обхваща съда, така че не може да се проследи по цялата му дължина.

Панартериит - всички стени на съдовете са засегнати.

По този начин, промените в ретината настъпват в резултат на увреждане на нейните съдове, особено капилярите. Най-честите патологични промени в съдовете на ретината са атероматоза, атеросклероза, възпалителни промени в стените на съдовете и дистрофични нарушения.

При атероматоза и атеросклероза стените на артериите се удебеляват, луменът се стеснява, ивицата от полупрозрачен кръвен поток става по-тънка, а белите ивици (стените на артерията) се разширяват, цветът на кръвта през удебелената стена изглежда жълтеникав (артериите наподобяват медна тел). Силно удебелените стени на артериите, особено на артериите от трети ред, стават непрозрачни, кръвният поток не прозира, те наподобяват лъскава сребърна тел. При атеросклероза стените на артериите се уплътняват и в местата на пресичане, където артерията лежи върху вената, артерията притиска вената и нарушава кръвния поток в нея. Атеросклеротичните промени в стените на съдовете са неравномерни, в резултат на което се образуват малки аневризми на места по хода на съдовете. Капилярите също се променят и първоначално започват да пропускат образуваните елементи на кръвта и плазмата в слоевете на ретината, а по-късно се заличават напълно.

При перифлебит вените са обградени от деликатни помътнения под формата на маншети, обвиващи съда в по-голяма или по-малка степен. Външните слоеве на вената нарастват поради възпалителна инфилтрация с последваща организация в съединителнотъканни сраствания. Калибърът на вената става неравномерен, на места съдът изчезва, криейки се във възпалителна инфилтрация или в съединителнотъканни сраствания. Когато стената на вената е разрушена, се появяват кръвоизливи в стъкловидното тяло, понякога толкова значителни, че офталмоскопията е невъзможна.

Ретинални кръвоизливи

Съдовите лезии са съпроводени с кръвоизливи в ретината. В зависимост от формата и размера на кръвоизливите е възможно да се определи локализацията на кръвоизливите в слоевете на ретината. Когато кръвта се влива във външните или средните слоеве на ретината, кръвоизливът има формата на малки кръгове, тъй като заема пространството между глиалните поддържащи влакна под формата на колони, перпендикулярни на равнината на ретината, които в своята равнина изглеждат като кръгли петна. Когато кръвоизливите преминават от капилярите във вътрешния слой - слоя от нервни влакна, кръвта се разпределя по тези влакна и има формата на ивици. Около централната фовея, както и около зрителния диск, кръвоизливите във вътрешните слоеве са разположени в радиални ивици. Кръвта от големи съдове, най-вътрешните слоеве на ретината, изтича между ретината и стъкловидното тяло под формата на голяма (4-5 диаметъра на зрителния нервен диск) кръгла „локва“, горната част на която е по-светла поради натрупването на кръвна плазма, а долната част е по-тъмна поради спуснатия съсирек с образувани елементи, който често образува хоризонтално ниво.

Видове ретиноваскулит:

1. хеморагичен - кръвоизливи и нарушения на външното кръвообращение в ретината;
2. ексудативна - преобладават явленията на ексудация;
3. пролиферативен - резултат от ангиит, който е съпроводен с нарушения на кръвообращението (исхемията дава тласък на пролиферацията - образуването на съединителна тъкан). Прогнозата е тежка.

Диагностика на заболявания на ретината

1. Зрителната острота е най-важният тест за състоянието на макулната функция и се извършва изключително бързо. При пациенти с макулна патология зрителната острота често е по-ниска при използване на диафрагмалния отвор.
2. Биомикроскопията на фундуса с контактна или силно изпъкнала леща позволява добър изглед на макулата. Монохроматичната светлина се използва както за обща офталмоскопия, така и за откриване на най-фините нарушения. Използването на зелена (безчервена) светлина позволява откриване на повърхностни увреждания на ретината, сгъване на вътрешната ограничаваща мембрана, кистичен оток и фини контури на серозно отлепване на неврити. Лезиите на пигментния епител на ретината и хороидеята се откриват най-добре в светлината на крайната част на червения спектър.
3. Амслеровата решетка е тест, който оценява централните 10 зрителни полета при скрининг и мониторинг на макулни заболявания. Тестът се състои от 7 карти, всяка от които съдържа квадрат със страна 10 см:
   • Карта 1 е разделена на 400 малки квадрата със страна 5 мм, всеки от които се възприема под ъгъл 1, когато мрежата е представена от разстояние 1/3 метър;
   • Карта 2 е подобна на Карта 1, но има диагонални линии, които помагат на пациент със слабо зрение да фокусира погледа си;
   • Карта 3 е идентична с Карта 1, но съдържа червени квадрати. Тестът помага за идентифициране на нарушения на цветното зрение при пациенти със заболявания на зрителния нерв;
   • Карта 4 с произволно разположени точки се използва рядко;
   • Карта 5 с хоризонтални линии е предназначена да идентифицира метаморфопсия в специфичен меридиан, което позволява обективна оценка на такова оплакване като затруднено четене;
   • Карта 6 е подобна на Карта 5, но има бял фон и централните линии са по-близо една до друга;
   • Карта 7 съдържа по-фина централна мрежа, всеки квадрат от която се възприема под ъгъл от 0,5. Тестът е по-чувствителен. Тестването се провежда, както следва:
   • пациентът, ако е необходимо, слага очила за четене и затваря едното око;
   • Пациентът се моли да погледне директно централната точка с едното отворено око и да докладва за всякакви изкривявания, размазани линии или плътни петна навсякъде по мрежата;
   • Пациентите с макулопатия често съобщават, че линиите са вълнообразни, докато при оптична невропатия линиите не са изкривени, но често липсват или стават размити.
4. Фотострес. Тестът може да се използва при диагностициране на макулна патология с неясна офталмоскопска картина и при диференциална диагноза на макулопатия и оптична невропатия. Тестът се провежда, както следва:
   • корекцията на далечната зрителна острота е задължителна;
   • пациентът наблюдава светлината на фенерче или индиректен офталмоскоп от разстояние 3 см в продължение на 10 секунди;
   • Времето за възстановяване след фотострес е равно на времето, необходимо на пациента да прочете произволни три букви от реда, прочетен преди теста. Обикновено - 15-30 сек.;
   • След това тестът се извършва на другото, вероятно здраво око, и резултатите се сравняват.

Времето за възстановяване след фотострес е удължено в сравнение със здраво око при макулна патология (понякога 50 секунди или повече), но не е типично за оптична невропатия.

5. Зеничната реакция към светлина при заболявания на макулата обикновено не е нарушена, но при леко увреждане на зрителния нерв, нарушената консенсусна зенична реакция към светлина е ранен симптом.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]