Аускултация на белите дробове

Аускултативният метод на изследване, подобно на перкусията, също позволява да се оценят звуковите явления, възникващи в един или друг орган, и да се посочат физическите свойства на тези органи. Но за разлика от перкусията, аускултацията (слушането) позволява да се записват звуци, възникващи в резултат на естественото функциониране на органа. Тези звуци се улавят или чрез директно прилагане на ухото към областта на тялото на изследваното лице (директна аускултация), или с помощта на специални системи за улавяне и провеждане - стетоскоп и фонендоскоп (индиректна аускултация).

Приоритетът в откриването на аускултацията като един от основните методи за обективно изследване, както вече беше посочено, принадлежи на известния френски клиницист Р. Лаенек, който, очевидно, е първият, който използва индиректна аускултация, слушайки гръдния кош на млад пациент не директно с ухото, а с помощта на лист хартия, сгънат в тръба, който след това е трансформиран в специално устройство - цилиндрична тръба с две фуниевидни разширения в краищата (стетоскоп). По този начин Р. Лаенек успява да открие редица аускултативни признаци, които се превръщат в класически симптоми на основните заболявания, предимно на белите дробове, предимно на белодробната туберкулоза. В момента повечето лекари използват индиректна аускултация, въпреки че директната аускултация се използва и например в педиатрията.

Аускултацията е особено ценна при изследване на дихателната и сърдечно-съдовата система, тъй като структурата на тези органи създава условия за появата на звукови явления: движението на въздуха и кръвта е турбулентно, но ако по хода на това движение има стесняване (стеноза) на бронхите и кръвоносните съдове, тогава вихрушките на въздуха и кръвния поток стават по-изразени, особено в постстенотичните области, което усилва възникващите звуци, чийто обем е правопропорционален на скоростта на потока и степента на стесняване на лумена, състоянието на околната среда (интерстициална тъкан, уплътнения, кухини, наличие на течност или газ и др.).

В този случай хомогенността или хетерогенността на средата, която провежда звуци, е много важна: колкото по-хетерогенна е околната тъкан, толкова по-малко са нейните резонансни свойства, толкова по-лошо звуковите явления достигат до повърхността на тялото.

Гореспоменатите общи физически закономерности се проявяват особено ясно в белите дробове, където се създават много специфични условия за възникване на звукови явления при преминаване на въздуха през глотиса, трахеята, големите, средните и субсегментарните бронхи, както и при навлизането му в алвеолите. Аускултацията разкрива тези явления главно по време на вдишване, но характеристиките на издишването също са важни, така че лекарят задължително оценява вдишването и издишването. Получените звукови явления се наричат дихателни шумове. Те се разделят на дихателни шумове, които съставляват понятията „тип дишане“ и „допълнителни шумове“.

Над белите дробове се чуват два вида дишане: везикуларно и бронхиално.

Везикуларно дишане

Везикуларното дишане обикновено се чува над почти всички области на гръдния кош, с изключение на югуларната ямка и междулопатковата област (при астеници), където се отбелязва бронхиално дишане. Важно е да се запомни най-важното правило: ако се открие бронхиално дишане в която и да е друга област на гръдния кош, това винаги е патологичен признак, показващ наличието на необичайни за здрав човек условия за по-добра проводимост на дихателния шум, образуван в областта на глотиса и началото на трахеята (най-често това е хомогенно уплътняване на белодробна тъкан с възпалителен характер, например инфилтрат).

Въпреки че напоследък има опит за преразглеждане на механизмите на образуване на дихателните шумове, класическото им разбиране, предложено от Лаенек, запазва своето значение. Според традиционните възгледи, везикуларното дишане (терминът на Лаенек) възниква в момента на появата (навлизането) на въздух в алвеолите: контактът (триенето) на въздуха със стената на алвеолите, бързото му изправяне, разтягането на еластичните стени на много алвеоли по време на вдишване създават общи звукови вибрации, които се запазват в самото начало на издишването. Втората важна разпоредба е, че слушането на везикуларно дишане или неговите варианти (виж по-долу) над дадена област винаги показва, че тази област на белия дроб „диша“, бронхите, които я вентилират, са проходими и въздухът попада в тази област, за разлика от картината на „тих“ бял дроб - тежко състояние на спазъм на малки бронхи, запушване на лумена им с вискозен секрет, например по време на развитието на астматичен статус, когато въздухът не попада в алвеолите, основният дихателен шум не се чува и като правило се налагат механични методи за възстановяване на бронхиалната проходимост ( бронхоскопия с промиване и изсмукване на гъст секрет), докато везикуларното дишане се възобнови.

В допълнение към намаляването на бронхиалния лумен, хиповентилацията и колапса на белия дроб (обструктивна ателектаза поради запушване от нарастващ ендобронхиален тумор, външна компресия от лимфен или туморен възел, белегова тъкан), отслабването на везикуларното дишане се причинява от компресионна ателектаза на белия дроб (течност или газ в плевралната кухина), промени в структурата на алвеоларната стена - възпаление, фиброзиращ процес, но по-често загуба на еластични свойства при прогресиращ белодробен емфизем, както и намалена подвижност на белите дробове (високо стоене на диафрагмата при затлъстяване, синдром на Пикуик, белодробен емфизем, сраствания в плевралната кухина, болка поради травма на гръдния кош, фрактури на ребрата, междуребрена невралгия, сух плеврит ).

Сред промените във везикуларното дишане се наблюдава и неговото увеличаване (над области, близки до уплътняването на белия дроб) и появата на дрезгаво дишане.

За разлика от нормалното, при твърдо везикуларно дишане, вдишването и издишването са еднакво звучни, докато самият звуков феномен е по-груб, съдържа допълнителни шумови ефекти, свързани с неравномерно удебелени („груби“) бронхиални стени, и се доближава до сухо хриптене. По този начин, освен засилено (твърдо) вдишване, засиленото дишане се характеризира с засилено (често удължено) твърдо издишване, което обикновено се среща при бронхит.

Бронхиално дишане

В допълнение към везикуларния, над белите дробове обикновено се открива и друг вид дихателен шум - бронхиално дишане, но зоната на неговото слушане е ограничена, както е посочено, само от областта на югуларната ямка, мястото на проекцията на трахеята и междулопатковата област на нивото на 7-ми шиен прешлен. Именно към тези области са в съседство ларинксът и началото на трахеята - мястото на образуване на груби вибрации на въздушния поток, преминаващ с висока скорост по време на вдишване и издишване през тесен глотис, което причинява еднакво звучни силни звукови явления при вдишване и издишване, които обаче обикновено не се провеждат до по-голямата част от повърхността на гръдния кош поради хетерогенността на средата, създадена от въздуха в белодробната тъкан.

Р. Лаенек описва бронхиалното дишане по следния начин: „... Това е звукът, който вдишването и издишването правят доловим за ухото в ларинкса, трахеята и големите бронхиални стволове, разположени в корена на белите дробове. Този звук, чут при поставяне на стетоскоп върху ларинкса или шийната трахея, има доста характерни черти. Дихателният шум губи мекото си пращене, става по-сух... и човек може ясно да усети, че въздухът преминава в празно и доста широко пространство.“

Трябва да се подчертае още веднъж, че слушането на бронхиално дишане над която и да е друга област на белия дроб винаги показва патологичен процес.

Условия за по-добро провеждане на бронхиалното дишане към периферията възникват преди всичко при уплътняване на белодробната тъкан и запазване на въздушната проходимост на вентилиращите бронхи, предимно при инфилтрат (пневмония, туберкулоза, тромбоемболичен белодробен инфаркт ) и ателектаза (начални стадии на обструктивна ателектаза, компресионна ателектаза), но също и при наличие на кухина (каверна, изпразващ абсцес), чийто въздух комуникира с въздушния стълб на бронха, трахеята, ларинкса, а самата кухина също е заобиколена от по-плътна белодробна тъкан. Същите условия за провеждане на бронхиално дишане се създават и при големи „сухи“ бронхиектазии. Понякога над повърхностно разположена кухина, особено ако стената ѝ е гладка и напрегната, бронхиалното дишане придобива специфичен метален оттенък - т.нар. амфорично дишане, понякога се чува над областта на пневмоторакса. В случай на злокачествен тумор, който също представлява уплътняване на белия дроб, бронхиалното дишане обаче често не се чува, тъй като туморът обикновено блокира вентилиращите уплътнени бронхи.

В допълнение към двата вида дихателни шума, споменати по-горе, над белите дробове могат да се чуят редица така наречени допълнителни дихателни шумове, които винаги са признаци на патологично състояние на дихателната система. Те включват хрипове, крепитации и шум от плеврално триене.

Всеки от тези дихателни шумове има строго определено място на произход и следователно тяхната диагностична стойност е много значителна. Така хриповете се образуват само в дихателните пътища (бронхи с различен калибър), крепитацията е изключително алвеоларен феномен. Шумът от плеврално триене отразява участието на плевралните листове в процеса. Следователно, посочените шумове се чуват, за предпочитане, в съответните фази на дишането: хрипове - предимно в началото на вдишването и в края на издишването, крепитация - само във височината на вдишването в момента на максимално отваряне на алвеолите, шум от плеврално триене - почти еднакво по време на вдишване и издишване по цялата им дължина. Звуковите характеристики на чутите дихателни шумове са изключително разнообразни, те често се сравняват със звука на различни музикални инструменти (флейта, контрабас и др.), следователно целият диапазон от тези звуци може да се обедини в група, която образно би могла да се нарече един вид „респираторен блус“, тъй като тембърът, специфичните обертонове на вторичните дихателни шумове наистина могат да наподобяват свиренето на някои музикални инструменти. По този начин, стридорът, който се появява при стеноза на ларинкса или трахеята в случай на оток на лигавиците, попадане на чужди тела, наличие на тумор и др., понякога се свързва с приглушените звуци от свирене на тромпет „под звук“. Сухите басови хрипове, образувани в резултат на стесняване на лумена на големите бронхи (тумор, натрупвания на вискозна храчка под формата на „капки“ или „струни“), са подобни на ниските звуци на лъкови инструменти, като виолончело или контрабас; В същото време звуците на флейтата могат да служат като акустичен аналог на сухите високи хрипове, които се появяват в бронхите и бронхиолите с малък калибър поради спазъм или запушване.

Влажните едрозъби хрипове, каквито се чуват при бронхиектазии, или финозъбите хрипове, каквито се чуват при бронхит или белодробен оток, са сравними с пукането на големи или малки газови мехурчета, спукани върху повърхността на течност. Кратките звуци на „падаща капка“ при натрупване на течност в кухини с плътни стени (дългогодишна туберкулозна кухина, белодробен абсцес) са подобни на резките удари на чук по клавишите на ксилофон. Крепитацията, т.е. характерното пукане, което се появява в алвеолите, частично запълнени с ексудат при пневмония, фиброзиращ алвеолит и др., в момента на тяхното „експлозивно“ изправяне във височината на вдишването, традиционно се сравнява с пукането на целофан. И накрая, равномерните повтарящи се движения на четка за дрехи по повърхността на кожата могат да дадат представа за естеството и механизма на образуване на шума на плевралното триене при фибринозно възпаление на плевралните листове.

[ 1 ]

Хрипове

Хриповете са дихателен шум, който се появява главно в трахеята и бронхите, в чийто лумен има съдържание, но понякога и в кухини, комуникиращи с бронха (каверна, абсцес), с бързо движение на въздуха, чиято скорост, както е известно, е по-голяма по време на вдишване (вдишването винаги е активно, издишването е пасивен процес), особено в началото му, следователно хриповете се чува по-добре в началото на вдишването и в края на издишването.

В допълнение към наличието на повече или по-малко плътни маси в лумена на бронхите, задвижвани от въздушния поток, появата на хрипове се влияе и от състоянието не само на лумена, но и на стената на бронхите (предимно възпалителният процес и спазъм, които водят до стесняване на лумена на дихателната тръба). Това обяснява честотата на хриповете при бронхит и бронхообструктивен синдром, както и при бронхиална астма и пневмония.

Р. Лаенек описва феномена, който той нарича хрипове и открива по време на аускултация на белите дробове, по следния начин: „... При липса на по-специфичен термин, използвах тази дума, обозначавайки като хрипове всички шумове, произвеждани по време на дишане от преминаването на въздуха през всички течности, които могат да присъстват в бронхите или белодробната тъкан. Тези шумове съпътстват и кашлицата, когато тя е налице, но винаги е по-удобно да се изследват по време на дишане.“ В момента терминът „хрипове“ се използва само в посочените по-горе ситуации, което винаги отразява наличието на патологични промени.

Според естеството на звуковите характеристики, хриповете се разделят на сухи и влажни; сред влажните хрипове има дребномехурчести, средномехурчести и едромехурчести; сред дребномехурчестите хрипове има звучни и глухи хрипове.

Сухите хрипове се образуват при преминаване на въздух през бронхите, в чийто лумен има гъсто съдържание - гъсти вискозни храчки, бронхите са стеснени поради подуване на лигавицата или в резултат на бронхоспазъм. Сухите хрипове могат да бъдат високи и ниски, да имат свистящ и бръмчащ характер и се чуват винаги през цялото вдишване и издишване. Височината на хриповете може да се използва за преценка на нивото и степента на стесняване на бронхите (бронхиална обструкция): по-висок тембър на звука (bronchi sibilantes) е характерен за обструкция на малки бронхи, по-нисък (ronchi soncri) се отбелязва, когато са засегнати бронхите със среден и голям калибър, което се обяснява с различна степен на обструкция на бързо преминаващия въздушен поток. Сухите хрипове обикновено отразяват генерализиран процес в бронхите (бронхит, бронхиална астма ) и следователно се чува над двата бели дроба; Ако се открие сухо хриптене над локализирана област на белия дроб, това като правило е признак на кухина, предимно каверна, особено ако такъв фокус е разположен на върха на белия дроб.

Влажните хрипове се образуват, когато в бронхите се натрупат по-малко плътни маси (течни храчки, кръв, едематозна течност), когато въздушният поток, движещ се през тях, произвежда звуков ефект, традиционно сравняван с ефекта на спукване на въздушни мехурчета, преминаващи през тръба през съд с вода. Звуковите усещания зависят от калибъра на бронхите (мястото на тяхното образуване). Прави се разлика между финозвушни, среднозвушни и едрозвушни хрипове. Най-често влажните хрипове се образуват при хроничен бронхит, на етапа на разрешаване на пристъп на бронхиална астма, докато финозвушните и среднозвушните хрипове не са озвучени, тъй като звучността им намалява при преминаване през хетерогенна среда. От голямо значение е откриването на звучни влажни хрипове, особено финозвушни, чието наличие винаги показва перибронхиален възпалителен процес и при тези състояния уплътнената белодробна тъкан по-добре провежда звуците, възникващи в бронхите, към периферията. Това е особено важно за откриване на огнища на инфилтрация във върховете на белите дробове (например туберкулоза) и в долните части на белите дробове (например огнища на пневмония на фона на застой на кръвта, дължащ се на сърдечна недостатъчност). Средно- и едромехурните звучни хрипове са по-рядко срещани и обикновено показват наличието на частично запълнени с течност кухини (каверна, абсцес ) или големи бронхиектазии, комуникиращи с дихателните пътища. Асиметричната им локализация в областта на върховете или долните лобове на белите дробове е характерна именно за посочените патологични състояния, докато в други случаи тези хрипове показват застой на кръвта в белите дробове; при белодробен оток влажните едромехурни хрипове се чуват от разстояние.

[ 2 ]

Крепитация

Крепитацията е специфичен звуков феномен, който се появява в алвеолите най-често, когато в тях има малко количество възпалителен ексудат. Крепитацията се чува само във връхната точка на вдишването и не зависи от кашличния импулс, тя наподобява пукащ звук, който обикновено се сравнява със звука на триене на коса близо до ушната мида. Преди всичко, крепитацията е важен признак на началния и крайния стадий на пневмония, когато алвеолите са частично свободни, въздух може да навлезе в тях и във връхната точка на вдишването да предизвика тяхното отваряне; в разгара на пневмонията, когато алвеолите са напълно запълнени с фибринозен ексудат (стадий на хепатизация), крепитацията, подобно на везикуларното дишане, естествено не се чува. Понякога крепитацията е трудна за разграничаване от фино-мехурчасти звучни хрипове, които, както беше казано, имат съвсем различен механизъм. При разграничаване на тези два звукови феномена, които показват различни патологични процеси в белите дробове, трябва да се има предвид, че хрипове се чуват при вдишване и издишване, докато крепитации се чуват само във височината на вдишването.

При някои промени в алвеолите, които не са от пневмоничен характер, дълбокото вдишване може също да причини звуков алвеоларен феномен, който напълно напомня на крепитация; това се случва при така наречения фиброзиращ алвеолит; това явление продължава дълго време (в продължение на няколко седмици, месеци и години) и е съпроводено от други признаци на дифузна белодробна фиброза (рестриктивна дихателна недостатъчност).

Необходимо е да се предупреди за употребата на все още широко разпространения неправилен термин „крепитиращо хриптене“, който обърква явленията „крепитация“ и „хрипове“, които са напълно различни по произход и място на възникване.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Плеврално триене

Плевралното триене е груба вибрация, която се чува (а понякога и палпира), когато висцералната и париеталната плевра, променени от възпалителния процес, се трият една в друга. В по-голямата част от случаите това е признак на сух плеврит като стадий 1 на ексудативен плеврит, както и на субплеврално разположен пневмоничен фокус, белодробен инфаркт, белодробен тумор и плеврален тумор. Плевралното триене се чува еднакво при вдишване и издишване, за разлика от хриповете, и не се променя при кашляне, чува се по-добре при натиск върху гръдния кош със стетоскоп и се запазва, когато предната коремна стена (диафрагмата) се движи при задържане на дъха.

Ако възпалителният процес засегне плеврата в близост до перикарда, се появява т. нар. плевроперикарден шум. Конвенционалността на термина се обяснява с факта, че шумът е свързан с триенето на променените плеврални листове, причинено от пулсацията на сърцето, а не с перикардит.

Аускултацията ни позволява да определим съотношението на времето (продължителността) на вдишването и издишването, което, както вече беше отбелязано, обикновено винаги се представя по следния начин: вдишването се чува през цялото време, издишването - само в самото начало. Всяко удължаване на издишването (издишването е равно на вдишването, издишването е по-дълго от вдишването) е патологичен признак и обикновено показва затруднена бронхиална проходимост.

Аускултативният метод може да се използва за приблизително определяне на времето на форсирано издишване. За целта стетоскоп се прилага към трахеята, пациентът поема дълбоко въздух и след това рязко, бързо издишване. Обикновено времето на форсирано издишване е не повече от 4 секунди, като се увеличава (понякога значително) при всички варианти на бронхообструктивен синдром (хроничен бронхит, белодробен емфизем, бронхиална астма). В момента рядко се използва популярният сред по-възрастните лекари метод на бронхофония - слушане на прошепната реч (пациентът шепне думи като „чаша чай“), която се улавя добре от стетоскопа над уплътнената област на белия дроб, тъй като вибрациите на гласните струни с такъв тих глас, обикновено непредавани към периферията, се провеждат по-добре през пневмоничен или друг плътен фокус, свързан с бронх, проходим за въздух. Понякога бронхофонията ни позволява да открием малки и дълбоко разположени огнища на уплътняване, когато не се открива повишен гласов фремитус и бронхиално дишане.

Могат да се препоръчат редица методични техники, които в някои случаи позволяват по-точна оценка на разкритите аускултативни явления. По този начин, за по-точно определяне на областта, над която се чуват определени патологични звуци, е препоръчително стетоскопът да се премества с всяко вдишване от зоната на нормалното към зоната на промененото дишане. Ако има изразени плеврални болки, които затрудняват дълбокото дишане, първо трябва да се оценят гласният фремитус и бронхофонията, след което над областта, където тези явления са променени, с едно или две дълбоки вдишвания е по-лесно да се установи един или друг аускултативен признак (например бронхиално дишане в областта на повишения гласен фремитус). С помощта на единични вдишвания е възможно по-добре да се чуе крепитация след кратка кашлица, заобикаляйки серия от болезнени дълбоки вдишвания, дължащи се на участието на плеврата в процеса.

Провеждането на аускултация след кашлица ни позволява да разграничим хриповете от крепитациите и шума на плевралното триене, както и да изключим фалшиво отслабване или дори липса на дихателни звуци над белодробния сегмент поради запушване на бронха със секрети (след кашлица дихателните звуци се провеждат добре).

По този начин, диагностичната стойност на всеки от четирите основни метода за изследване на дихателната система е трудно да се надцени, въпреки че специално внимание при идентифициране на заболявания на тези органи традиционно се обръща на перкусия и аускултация.

С цялото разнообразие от данни, получени с помощта на тези методи, е необходимо да се подчертаят следните ключови моменти:

1. По време на прегледа най-важното е да се открие асиметрията на формата на гръдния кош и участието на неговите части в акта на дишане.
2. По време на палпация се изяснява асиметрията на участието на различни части на гръдния кош в дишането и се разкриват характеристиките на провеждането на гласовия фремитус (увеличаване и намаляване).
3. Перкусията ни позволява предимно да открием различни отклонения в ясния белодробен звук, в зависимост от преобладаването на въздух или плътни елементи в дадена област.
4. По време на аускултация се определят видът на дишането и неговите промени, оценяват се допълнителни дихателни шумове (хрипове, крепитации, шум от плеврално триене) и съотношението на вдишване и издишване.

Всичко това, заедно с резултатите от допълнителни изследвания, ни позволява да диагностицираме един или друг белодробен синдром, а след това да проведем диференциална диагноза и следователно да назовем специфична нозологична форма.