Желязодефицитна анемия при деца

Желязодефицитната анемия при деца е клиничен и хематологичен синдром, основан на нарушение на синтеза на хемоглобин поради дефицит на желязо.

Описани са три състояния на железен дефицит:

1. латентен железен дефицит;
2. латентен железен дефицит;
3. желязодефицитна анемия.

При прелатентен железен дефицит съдържанието на желязо е намалено само в депото, като същевременно се запазва транспортът и хемоглобиновите запаси. Липсата на клинични прояви и ясни диагностични критерии позволяват на това състояние да не се придава практическо значение.

Латентният железен дефицит, който представлява 70% от всички състояния на железен дефицит, не се счита за заболяване, а за функционално разстройство с отрицателен железен баланс; той няма самостоятелен код според МКБ-10. При латентен железен дефицит се наблюдава характерна клинична картина: сидеропеничен синдром, но съдържанието на хемоглобин остава в нормални стойности, което не позволява идентифицирането на лица с това състояние от общата популация, използвайки този лабораторен параметър.

Желязодефицитната анемия при деца (код по МКБ-10 - D50) е заболяване, самостоятелна нозологична форма, представляваща 30% от всички състояния на желязодефицит. Това заболяване се характеризира с:

• анемични и сидеропенични синдроми;
• намалена концентрация на хемоглобин и серумно желязо;
• повишаване на общия желязо-свързващ капацитет на серума (TIBC);
• намаляване на концентрацията на серумния феритин (SF).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Важна честотна характеристика: 90% от анемията при децата са желязодефицитни анемии, при възрастните тази цифра достига 80%. Останалите 10% (при възрастни 20%) са други видове анемия: наследствени и придобити хемолитични анемии, конституционални и придобити апластични анемии. Истинските данни за честотата и разпространението на желязодефицитна анемия при децата в нашата страна са неизвестни, но най-вероятно са доста високи, особено при малките деца. Мащабът на проблема може да се оцени чрез проучване на данните на СЗО: 3 600 000 000 души на земята имат латентен железен дефицит, а други 1 800 000 000 души страдат от желязодефицитна анемия.

Желязодефицитната анемия може да се нарече социално значимо заболяване. Разпространението на желязодефицитна анемия при деца на възраст 2,5 години в Нигерия е 56%, в Русия - 24,7%, в Швеция - 7%. Според експерти на СЗО, ако разпространението на желязодефицитна анемия надвишава 30%, този проблем надхвърля медицинския и изисква решения да се вземат на държавно ниво.

Според официалната статистика на Министерството на здравеопазването на Украйна, в Украйна се наблюдава значително увеличение на случаите на анемия при деца и юноши.

В детска възраст 90% от всички анемии са желязодефицитни анемии. По този начин, когато предписва железни добавки за всички анемии, лекарят ще „познае“ в 9 от 10 случая. Останалите 10% от анемиите включват вродени и придобити хемолитични и апластични анемии, както и анемии при хронични заболявания.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини за желязодефицитна анемия при деца

Известни са повече от 10 вида нарушения на метаболизма на желязото, които водят до развитие на състояния, свързани с дефицит на желязо. Най-важните са:

• дефицит на желязо в храната, който е важен за развитието на състояния на желязодефицит при деца от ранна детска възраст до юношеска възраст, както и при възрастни и хора в напреднала възраст;
• нарушена абсорбция на желязо в дванадесетопръстника и горната част на тънките черва в резултат на възпаление, алергичен оток на лигавицата, ламблиаза, инфекция с Helicobacter jejuni и кървене;

Какво причинява желязодефицитна анемия?

Метаболизъм на желязото в организма

Обикновено тялото на здрав възрастен съдържа около 3-5 г желязо, така че желязото може да се класифицира като микроелемент. Желязото е разпределено неравномерно в организма. Приблизително 2/3 от желязото се съдържа в хемоглобина на червените кръвни клетки - това е циркулиращият фонд (или пул) от желязо. При възрастни този пул е 2-2,5 г, при доносени новородени - 0,3-0,4 г, а при недоносени новородени - 0,1-0,2 г.

Метаболизъм на желязото в организма

[ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза на желязодефицитна анемия

В развитието на анемията има определена последователност:

Стадий I - намаляват железните запаси в черния дроб, далака и костния мозък.

В същото време концентрацията на феритин в кръвния серум намалява и се развива латентен железен дефицит - сидеропения без анемия. Феритинът, според съвременните представи, отразява състоянието на общите железни запаси в организма, като по този начин на този етап железните запаси са значително изчерпани, без да се наблюдава намаляване на еритроцитния (хемоглобинов) фонд.

Какво се случва по време на желязодефицитна анемия?

Състояния на желязодефицит при деца от първата година от живота и в ранна възраст

Идеята, че намаляването на концентрацията на хемоглобин при бременна жена не влияе върху развитието на плода, е погрешна. Дефицитът на желязо в плода води до необратими нарушения:

• растеж на мозъчната маса;
• процесът на миелинизация и провеждането на нервните импулси през синапси.

Тези промени са необратими и не могат да бъдат коригирани с железни препарати, предписвани през първите месеци от живота на детето. Впоследствие детето изпитва забавено умствено и двигателно развитие, както и нарушени когнитивни функции. Американски изследователи са доказали, че дори 5 години след прекарана желязодефицитна анемия на възраст 12-23 месеца, детето изпитва забавено умствено и двигателно развитие, както и обучителни трудности.

Най-интензивен растеж се наблюдава при деца под една година и при юноши по време на пубертета. Педиатрите знаят, че на 3-месечна възраст много деца имат намалено ниво на хемоглобин (105-115 g/l). Това явление е регистрирано и от американски лекари и е послужило за основа за разработването на съответните препоръки. За деца на 3-месечна възраст е установена долната граница на нормата за концентрация на хемоглобин, съответстваща на 95 g/l, тъй като това преходно понижение на нивото на хемоглобина е изразено при повечето деца в популацията. Намаляването на концентрацията на хемоглобин при повечето деца на 3 месеца е свързано с прехода на еритроидните клетки от синтеза на фетален хемоглобин (HbF) към Hb A2, представлява „физиологична анемия“ и не изисква лечение. Концентрацията на хемоглобин трябва да се определя на 6 месеца: на тази възраст нейните стойности съответстват на нормата (110 g/l и повече).

Ако детето е кърмено и не принадлежи към никоя рискова група (недоносеност, многоплодна бременност, ниско тегло при раждане), кърменето и наблюдението на детето продължават. При деца от посочените рискови групи за развитие на желязодефицитна анемия е показано предписване на железни препарати в профилактични дози, обикновено 50% от терапевтичната доза.

Непрекъснатото наблюдение на нивата на хемоглобина трябва да се извършва до 18 месеца:

• при деца с ниско тегло при раждане;
• при недоносени бебета;
• при деца, които не получават желязосъдържащи формули.

От 6 до 18 месеца нивата на хемоглобина трябва да се следят, ако детето:

• получава краве мляко до 12 месеца;
• когато кърми след 6 месеца, не получава достатъчно желязо от допълващите храни;
• болни (хронични възпалителни заболявания, диетични ограничения, обилно кървене поради травма, прием на лекарства, които пречат на усвояването на желязо).

Желязодефицитна анемия при юноши

Юношите, особено момичетата на възраст 12-18 години, се нуждаят от скрининг на нивата на хемоглобина. Препоръчително е нивото на хемоглобина да се определя ежегодно при момичета и жени с обилна менструална или друга кръвозагуба, нисък прием на желязо с храна и анамнеза за желязодефицитна анемия. Небременните жени, които не принадлежат към тези рискови групи, не се нуждаят от често наблюдение на нивата на хемоглобина и могат да бъдат изследвани веднъж на всеки 5 години, ако консумират богати на желязо храни, които засилват неговото усвояване. Младите мъже също трябва да следят нивата си на хемоглобин, ако се занимават интензивно с тежки спортове (анемия на спортистите). Ако се открие желязодефицитна анемия, тя се лекува.

Превантивните ваксинации за деца с желязодефицитна анемия не са противопоказани и не изискват нормализиране на нивата на хемоглобина, тъй като броят на имунокомпетентните клетки е достатъчен.

Русия може и трябва да разчита на опита в борбата с желязодефицитната анемия, натрупан в други страни. Най-ясно формулираните мерки за предотвратяване на желязодефицитни състояния са националните „Препоръки за превенция и лечение на железен дефицит в Съединените щати“ (1998 г.): първичната превенция включва правилно хранене, вторичната превенция включва активно откриване на латентен железен дефицит и желязодефицитна анемия по време на медицински прегледи, медицински прегледи и посещения при лекар.

Симптоми на желязодефицитна анемия при деца

Мъжете понасят желязодефицитната анемия по-лошо от жените; по-възрастните хора са по-тежко засегнати от по-младите.

Най-уязвимите тъкани при желязодефицитна анемия са тези с епителна покривка като постоянно обновяваща се система. Наблюдава се намаляване на активността на храносмилателните жлези, стомашните, панкреатичните ензими. Това обяснява наличието на водещи субективни прояви на железен дефицит под формата на намален и извратен апетит, поява на трофични нарушения, поява на дисфагия (затруднено преглъщане на гъста храна), усещане за заседнала хранителна бучка в гърлото.

Симптоми на желязодефицитна анемия

Диагностика на желязодефицитна анемия

В съответствие с препоръките на СЗО са стандартизирани следните диагностични критерии за желязодефицитна анемия:

• намаляване на нивото на SF до по-малко от 12 μmol/l;
• повишаване на TIBC повече от 69 μmol/l;
• насищане на трансферина с желязо по-малко от 17%;
• съдържание на хемоглобин под 110 g/l на възраст до 6 години и под 120 g/l на възраст над 6 години.

Диагностика на желязодефицитна анемия

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на желязодефицитна анемия при деца

При ИД само железни препарати са ефективни! Не можете да излекувате ИД с диета! При други анемии, които не са свързани с ИД, предписването на феропрепарати е ненужно и при продължителна употреба те могат да доведат до патологично натрупване на желязо. Тъй като ИД винаги е вторичен, е необходимо да се открие и, ако е възможно, да се елиминира причината, която стои в основата на ИД. Но дори и да не е възможно да се установи причината за ИД, е необходимо да се възстановят железните запаси с железни препарати. Феропрепаратите (ФП) се различават по химична структура, начин на приложение и наличие на други компоненти в състава им.

Железни препарати, използвани за лечение и предотвратяване на железен дефицит

За вътрешна употреба (перорално)		Парентерално
Еднокомпонентен комплекс по състав
Солеви (йонни) феропрепарати
Желязо (II)-глюкоза (Феронал, Феронал 35)	Желязо, манган, меден глюконат (Totem)	Железен (III) хидроксид захарозен комплекс за интравенозно приложение (Венофер)
Железен (II) сулфат (Hemofer prolongatum)	Железен сулфат и аскорбинова киселина (Sorbifer Durules, Ferroplex)	Железен (III) хидроксид полималтоза (железен декстрин) за интрамускулно инжектиране (Maltofer за интрамускулни инжекции)
Железен (II) фумарат (Хеферол)	Мултивитамини, минерални соли (Fenuls)
	Железен сулфат (Актиферин)	Железен (III) хидроксид полиизомалтоза (железен декстран) за интрамускулно приложение (Ferrum Lek за интрамускулни инжекции)
	Железен сулфат (Actiferrin compositum)
	Железен сулфат, фолиева киселина (Гино-Тардиферон)
	Железен сулфат (Тардиферон)
	Железен сулфат, фолиева киселина, цианокобаламин (Феро-Фолгамма)

Железен(III)-хидроксид-захарозен комплекс и железен(III)-хидроксид-полималтоза се произвеждат от Vifor (International) Inc., Швейцария.

Дозата желязо се изчислява въз основа на елементарното желязо, съдържащо се в конкретното лекарство. За малки деца (до 15 кг) дозата желязо се изчислява в мг/кг на ден, а за по-големи деца и юноши - в мг/ден. Употребата на по-малки дози ФП не осигурява адекватен клиничен ефект. Полученото желязо първо се използва за изграждане на хемоглобин, а след това се отлага в депото, така че трябва да се проведе пълен курс на лечение, за да се попълнят железните запаси в организма. Общата продължителност на ФТ зависи от тежестта на ИД.

Изборът на специфичен FP зависи от неговата лекарствена форма (перорален разтвор, сироп, таблетки, парентерални форми), химичната структура на лекарството, степента на абсорбция на желязо от FP. Възрастта на детето, тежестта на инфективното разстройство, съпътстващата патология, социалният статус също са важни. В повечето случаи FP за лечение на инфективно разстройство се използва, тъй като ентералният път е физиологично по-подходящ.

За деца под 5-годишна възраст FP се използва под формата на разтвори за перорално приложение или сироп, над 5-годишна възраст - под формата на таблетки или дражета, след 10-12 години - под формата на таблетки или капсули.

При предписване на перорални FP трябва да се има предвид, че 5-30% от предписаното перорално желязо се абсорбира и FP се различават

Продължителността на феротерапията и изчисляването на дозата на алиментарното желязо за перорално приложение се различават по степента на абсорбция. Тя е най-висока (15-30%) при сулфатните соли на желязото и железен (III) хидроксид полималтоза. Степента на абсорбция на желязо от други солеви FP (глюконат, хлорид, фумарат, сукцинилат) не надвишава 5-10%. Освен това е необходимо да се вземе предвид взаимодействието на солевия FP с други лекарства и хранителни продукти.

Степен J		Възраст	Основен FT
			Доза FP	Продължителност, седмици
ЖЖ		До 3-5 години	3 мг/кг/ден)	4-6
		>5 години	40-60 мг/ден
ИДА	1-ва степен	До 3-5 години	5-8 мг/кг/ден)	6-8 (макс. 10-12)
		>5 години	50-150 мг/ден
	II степен	До 3-5 години	5-8 мг/кг/ден)	8-10 (макс. 12-14)
		>5 години	50-200 мг/кг/ден)
	III степен	До 3-5 години	5-8 мг/кг/ден)	10-12 (макс. 14-18)
		>5 години	50-200 мг/ден

Лечението на деца със ИДА и ИДА степен I-II се извършва амбулаторно с помощта на перорални ФП, с изключение на случаите, когато семейството не може да осигури предписаните лекарства или има индикации за предписване на парентерални ФП. Лечението на деца с тежка ИДА, особено в ранна възраст, обикновено се провежда в болница, като терапията може да започне с парентерални и след това да се премине към перорални ФП, но целият курс на ФТ може да се проведе и с помощта на лекарства за перорално приложение.

Показания за приложение на парентерален FP:

• случаи на нежелани реакции от перорално приложение на флутиказон-пропионат (например метален вкус, потъмняване на зъбите и венците, алергични реакции, диспептични симптоми: епигастрит, гадене, запек, диария);
• неефективност на пероралното приложение поради нарушена чревна абсорбция (лактазен дефицит, цьолиакия, хранителни алергии и др.);
• възпалителни или улцерозни заболявания на стомашно-чревния тракт;
• необходимостта от бързо попълване на железните резерви (хирургична интервенция, диагностични/терапевтични инвазивни процедури);
• социални причини (например, невъзможността за контролиране на приема на перорални FP).

Изчисляване на дозата желязо за парентерално приложение: елементарен Fe++ (mg) = 2,5 mg x тегло (kg) x дефицит на хемоглобин.

При предписване на парентерални FP трябва да се има предвид, че попълването на запасите от желязо в тъканите изисква 20-30% повече желязо от изчислената стойност (това е количеството желязо, приложено парентерално, което се екскретира с урината през деня). Началната доза на парентералните FP обаче не трябва да надвишава 5 mg/kg на ден. От парентералните FP се използват лекарства за интрамускулно приложение - железен (III) хидроксид полималтоза (Maltofer, Ferrum Lek). Съществува и лекарство за интравенозно приложение - железен (III) хидроксид захарозен комплекс (Venofer4), но понастоящем няма достатъчен опит с приложението му при деца със IDA. Въпреки че истинският железен дефицит е изключително рядък в неонаталния период, когато е доказан железен дефицит, лекарствата по избор за тези деца са лекарства, съдържащи железен (III) хидроксид полималтозен комплекс, одобрени за употреба при недоносени и новородени бебета.

При 20-40% от пациентите със IDA стадий II-III се открива съпътстващ дефицит на B12 и/или FC, а на фона на прием на FP броят им достига 70-85%, което налага предписването на подходящи лекарства.

За ГИ се препоръчва диета, която включва храни, богати на желязо и витамини B, 2 и FC: месо от зрели животни (месото на младите животни съдържа по-малко желязо), риба, морски дарове, елда, бобови растения, ябълки, спанак, пастети от черен дроб. Препоръчва се отделен прием на зърнени храни и месно-зеленчукови ястия, храните, богати на калций, са временно ограничени; момичетата трябва да се въздържат от прием на орални контрацептиви. Полезен е дълъг престой на чист въздух.

Лечение на желязодефицитна анемия с трансфузии на червени кръвни клетки

Не се препоръчва използването на трансфузии на червени кръвни клетки дори в случаи на тежка IDA, тъй като тя се развива постепенно и детето се адаптира към анемията.

Трансфузиите са оправдани само ако:

• това е необходимо по жизненоважни показания; в случай на тежък анемичен синдром (Hb под 50 g/l);
• пациентът се нуждае от спешна хирургическа интервенция или незабавно изследване под анестезия.

При необходимост се прилага еритроцитна маса със скорост 3-5 mg/kg на ден (максимум 10 mg/kg на ден) - интравенозно бавно, през ден, докато се достигне концентрация на хемоглобин, която ще намали риска от хирургическа интервенция. Няма нужда да се опитвате бързо да коригирате тежката анемия, тъй като това носи риск от развитие на хиперволемия и сърдечна недостатъчност.

Противопоказания за приема на железни препарати

Абсолютни противопоказания за назначаването на FP са:

• остри вирусни и бактериални инфекциозни заболявания;
• заболявания, съпроводени с натрупване на желязо (хемохроматоза, наследствена и автоимунна хемолитична анемия);
• заболявания, съпроводени с нарушено усвояване на желязо (сидеробластична анемия, алфа- и бета-таласемия, анемия, причинена от отравяне с олово);
• заболявания, съпроводени с костномозъчна недостатъчност (апластична анемия, анемия на Фанкони, анемия на Блекфан-Даймънд и др.).

[ 12 ], [ 13 ]

Нежелани реакции и усложнения при употреба на железни препарати

При употреба на перорални FP, страничните ефекти, свързани както с химичните свойства на железните соли, така и със свръхчувствителност към отделните компоненти на лекарствата, са рядкост.

Проявите на странични ефекти включват:

• метален вкус в устата;
• потъмняване на зъбите и венците;
• болка в епигастриума;
• диспептични разстройства, дължащи се на дразнене на стомашно-чревната лигавица (гадене, оригване, повръщане, диария, запек);
• тъмно оцветяване на изпражненията;
• алергични реакции (обикновено уртикария);
• некроза на чревната лигавица (в случай на предозиране или отравяне с физиологичен разтвор FP).

Тези ефекти могат лесно да бъдат предотвратени чрез стриктно спазване на правилния дозировъчен режим и прием на лекарството. На първо място, това се отнася за групата на солевия разтвор FP. Препоръчително е лечението да започне с доза, равна на 1/2 - 2/3 от терапевтичната доза, последвано от постепенно достигане на пълната доза в продължение на 3-7 дни. Скоростта на "увеличаване" на дозата до терапевтичната доза зависи както от степента на ИД, така и от индивидуалната поносимост на детето към конкретно лекарство. Солевият разтвор FP трябва да се приема между храненията (приблизително 1-2 часа след, но не по-късно от 1 час преди хранене), като се пие с малко количество плодов сок с пулпа. Солевият разтвор FP не трябва да се пие с чай или мляко, тъй като те съдържат компоненти, които инхибират усвояването на желязо. Потъмняването на зъбите и венците може да се избегне и ако лекарството се дава разредено (например с плодов сок) или върху парче захар. Алергичните реакции обикновено са свързани с други компоненти, включени в комплексните лекарства, като в този случай е необходимо да се смени солевият разтвор. Некроза на чревната лигавица се развива в изключително редки случаи на предозиране или отравяне с физиологичен разтвор на флутиказон. Тъмното оцветяване на изпражненията няма клинично значение, но е необходимо да предупредите родителите на детето или самото дете за това, ако то вече извършва хигиенни процедури самостоятелно. Между другото, това е много добър и ефективен начин да проверите дали вашият пациент приема флутиказон.

Препаратите с железен (III) хидроксид полималтозат са практически лишени от странични ефекти. Освен това, поради липсата на взаимодействие с хранителните компоненти в тази група FP, децата не е необходимо да спазват никакви диетични ограничения, а лечението започва незабавно с изчислена терапевтична доза.

Ако се появят нежелани реакции, дозата на FP трябва да се намали или да се замени с друг.

При парентерално приложение на FP рядко могат да се появят нежелани реакции: изпотяване, вкус на желязо в устата, гадене, астматични пристъпи, тахикардия, мъждене, което налага спиране на FP. Изключително рядко могат да се наблюдават локални реакции (хиперемия, болезненост, венозен спазъм, флебит, потъмняване на кожата и абсцеси на мястото на инжектиране), алергични реакции (уртикария, оток на Куинке).

Най-тежкото животозастрашаващо усложнение е отравянето с железни соли (60 mg/kg или повече елементарно желязо). Тежестта на състоянието и прогнозата зависят от количеството абсорбирано желязо. Клиничните прояви на остро предозиране с железни соли са изпотяване, тахикардия, потискане на ЦНС, колапс, шок. Различават се 5 фази на отравяне с железни соли.

Фази на отравяне с железни соли

Фаза	Продължителност	Симптоми
1. Локално дразнене	От 0,5-2 часа до 6-12 часа	Остри стомашно-чревни симптоми: гадене, повръщане и диария с кръв, спадане на кръвното налягане, некроза на чревната лигавица
2. Въображаемо „възстановяване“ (асимптоматичен период)	2-6 часа	Относително подобрение на състоянието. През това време желязото се натрупва в митохондриите на клетките
3. Брутни метаболитни нарушения	12 часа след отравяне	Ацидоза, хипогликемия, нарушения на ЦНС поради тежко увреждане на клетките на мозъка, черния дроб и други органи - директен цитотоксичен ефект на железните йони, придружен от цитолиза на клетките
4. Чернодробна некроза	След 2-4 дни (понякога и по-рано)	Клинични и лабораторни признаци на чернодробна некроза. Хепатоцеребрални нарушения
5. Образуване на белези на мястото на некроза на чревната лигавица	2-4 седмици след отравяне	Съответстващи клинични симптоми в зависимост от локализацията и областта на увреждане на чревната лигавица

Дори при съмнение за отравяне с фибробласт, пациентът трябва да бъде наблюдаван в болница поне 24 часа, дори и да не се развият други симптоми. Диагноза на отравяне с фибробласт:

• гадене, повръщане на кръв (много важни симптоми!);
• области на чревна некроза и/или нива на коремна течност при ултразвуково или рентгенографско изследване;
• FS - над 30 μmol/l, TIBC - по-малко от 40 μmol/l.

Лечение на отравяне с желязо:

• Като първа помощ се предписват мляко и сурови яйца.

В болницата предписват:

• стомашна и чревна промивка;
• лаксативи (не се използва активен въглен!);
• хелатни железни комплекси (със съдържание на желязо над 40-50 μmol/l): дефероксамин интравенозно капково 10-15 mg/kg на ден в продължение на 1 час, и интрамускулно в начална доза 0,5-1,0 g, след това 250-500 mg на всеки 4 часа, като постепенно се увеличават интервалите между приложенията.

Оценка на ефективността на лечението на желязодефицитна анемия при деца

В първите дни след назначаването на FP трябва да се оценят субективните усещания на детето, като се обърне специално внимание на оплаквания като метален вкус, диспептични разстройства, неприятни усещания в епигастралната област и др. На 5-8-ия ден от лечението трябва да се преброи броят на ретикулоцитите. При IDS броят им обикновено е увеличен 2-10 пъти в сравнение с началната стойност, а липсата на ретикулоцитна криза, напротив, показва, че диагнозата IDS е погрешна.

След 3-4 седмици от началото на лечението е необходимо да се определи концентрацията на хемоглобин: повишаване на съдържанието на хемоглобин с 10 g/l или повече в сравнение с първоначалното ниво се счита за положителен ефект от фиброзата (ФТ); в противен случай трябва да се проведат допълнителни изследвания. След 6-10 седмици ФТ трябва да се оценят железните резерви (ФТ трябва да се прекрати 2-3 дни преди вземане на кръв): за предпочитане чрез съдържанието на желязо, но е възможно да се използва и съдържанието на желязо в кръвта (ИСК). Критерият за излекуване на ИДА е нормализирането на ФТ (N = 80-200 μg/l).

Наблюдението на деца, прекарали I-II стадий I-II IDA, се извършва на място в продължение на най-малко 6 месеца, а за тези, които са прекарали III стадий IDA - най-малко 1 година. Концентрацията на хемоглобин трябва да се следи поне веднъж месечно, съдържанието на FS (FS, OTZS) - в края на курса на FT и при отписване от диспансерния регистър.

При извършване на ФТ, особено ФТ със солен разтвор, е необходимо да се вземе предвид взаимодействието на железните соли с други лекарства и редица хранителни компоненти, което може да намали ефекта от лечението и/или да допринесе за появата на нежелани странични ефекти.

Препаратите на базата на железен (III)-хидроксид полималтозен комплекс не са обект на подобни взаимодействия, така че употребата им не е ограничена от никакви диетични или режимни ограничения. Това ги прави по-привлекателни от гледна точка на лекота на приложение и следователно повишава спазването на режима (compliance) на терапията както от самите деца и юноши, така и от техните родители.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Грешки и неоправдани назначения

Тежка грешка е предписването на „антианемична“ терапия (FP, B12, FC, кръвопреливане и често всички заедно), преди да се „декодират“ механизмът и причините за анемията. Това може радикално да промени картината на кръвта, костния мозък и биохимичните параметри. FP не трябва да се предписва преди определяне на концентрацията на FS, тъй като тя се нормализира в рамките на няколко часа след приема на лекарството. След въвеждането на витамин B12, ретикулоцитозата се увеличава рязко в рамките на 3-5 дни, което води до хипердиагностика на хемолитични състояния. Предписването на витамин B12 и FC може да нормализира характерната морфологична картина на костния мозък, което води до изчезване на мегалобластната хематопоеза (понякога в рамките на няколко часа след инжектирането).

Взаимодействие на железни препарати с други лекарства и храни

Наименование на веществата	Взаимодействия
Хлорамфеникол	Забавя отговора на костния мозък към предсърдно мъждене (ПМ).
Тетрациклини, пенициламин, златни съединения, фосфатни йони	Намалява усвояването на желязо
Салицилати, фенилбутазон, оксифенилбутазон ЖС	Приемът му заедно с FP причинява дразнене на стомашно-чревната лигавица, което може да причини развитие (засилване) на страничните ефекти от FT.
Холестирамин, магнезиев сулфат, витамин Е, антиациди (съдържат Ca и A1), панкреатични екстракти	Инхибират абсорбцията на желязо, което намалява антианемичния ефект на FP
Блокери на H2-хистаминовите рецептори	Инхибират абсорбцията на желязо, което намалява антианемичния ефект на FP
Вещества, които причиняват повишена пероксидация (напр. аскорбинова киселина)	Те насърчават засилено кървене от лигавиците на стомашно-чревния тракт (бензидиновият тест винаги ще бъде положителен)
Фитати (зърнени храни, някои плодове и зеленчуци), фосфати (яйца, извара), танинова киселина (чай, кафе), калций (сирене, извара, мляко), оксалати (листни зеленчуци)	Те забавят усвояването на желязото, следователно, когато се предписват солеви FP, се препоръчва приемът им 1,5-2 часа след хранене.
Хормонални контрацептиви за перорално приложение	Забавя абсорбцията на желязо, като по този начин намалява терапевтичния ефект на FP

Преливането на червени кръвни клетки не трябва да се извършва, освен ако няма жизненоважни показания.

Парентералните FP трябва да се предписват само при специални показания, в болница, под медицинско наблюдение.

Не се опитвайте да лекувате желязодефицитна анемия при деца с диета или добавки.

Лечение на желязодефицитна анемия

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Превенция на желязодефицитна анемия при деца

Трябва да се провежда при групи с висок риск (недоносени бебета, деца от многоплодна бременност, момичета през първите 2-3 години след менархе), като важна роля в това играят адекватното хранене, режимните мерки и достатъчното време, прекарано на чист въздух.

При новородените лечението на майчината анемия по време на бременност играе решаваща роля в превенцията на желязодефицитната анемия при децата. Превантивното предписване на FP на бременни жени изисква специално внимание. Така, при концентрация на хемоглобин над 132 g/l, честотата на преждевременните раждания и раждането на деца с ниско тегло се увеличава, но при хемоглобин под 104 g/l възниква подобен риск. Реална превенция на ИД е правилното хранене на бременни жени, кърмачки и деца. Потвърдената ИД при бременни и кърмещи жени трябва да се коригира чрез предписване на FP.

При кърмачетата 95% от случаите на диария са свързани с неправилно хранене, така че този проблем е лесен за решаване.

Необходимо е също да се вземат предвид данните от анамнезата, тъй като пери- или постнатално кървене, остро или скрито стомашно-чревно кървене, хеморагични заболявания, ранно лигиране на пъпната връв (когато тя все още пулсира) увеличават риска от развитие на IDA при кърмачета. Потенциални инхибитори на абсорбцията на желязо са протеините на кравето мляко и калцият, следователно кърмачетата, получаващи пълномаслено краве мляко (при липса на други източници на желязо в диетата), имат висок риск от развитие на IDA. В тази връзка на децата през първата година от живота не се препоръчва консумацията на пълномаслено краве мляко, неадаптирани ферментирали млечни смеси, продукти, необогатени с желязо (сокове, плодови и зеленчукови пюрета, месни и зеленчукови пюрета).

Съвременните адаптирани формули („последващи формули“) са обогатени с желязо и напълно задоволяват нуждите на кърмачетата от желязо, не намаляват апетита, не причиняват стомашно-чревни разстройства и не увеличават честотата на респираторни и чревни инфекции при децата.

Съдържание на желязо в някои адаптирани храни за кърмачета

Млечни смеси	Съдържание на желязо в готовия продукт, мг/л
Галия-2 (Данон, Франция)	16.0
Фрисолак (Friesland Nutrition, Холандия)	14.0
Nutrilon 2 (Nutricia, Холандия)	13.0
Bona 2P (Нестле, Финландия)	13.0
Симилак с желязо (Abbott Laboratories, Дания/САЩ)	12.0
Enfamil 2 (Мийд Джонсън, САЩ)	12.0
Semper Baby-2 (Семпер, Швеция)	11.0
Mamex 2 (International Nutrition, Дания)	10.8
NAS 2 (Нестле, Швейцария)	10.5
Агуша-2 (Русия)	10.0
Нутрилак-2 (Nutricia/Istra, Холандия/Русия)	9.0
Лактофидус (Данон, Франция)	8.0
Нестожен (Nestlé, Швейцария)	8.0

След 4-6 месеца е необходимо да се въведат обогатени с желязо допълващи храни от промишлено производство (инстантни каши, плодови и зеленчукови сокове и пюрета), а през втората половина на годината - месно-зеленчукови и рибно-зеленчукови пюрета. След 6-8 месеца можете да въведете специални бебешки колбаси (наденички, шунка), приготвени с добавка на картофено нишесте, които не намаляват усвояването на желязо. По-добре е да не се дава чай на кърмено бебе (той съдържа танини, които инхибират усвояването на желязо), а за пиене да се използва специална бебешка вода и сокове.

Ако диетата на децата е перфектно балансирана, не е необходимо да им се предписва FP, с изключение на преждевременни, поднормено тегло и многоплодни раждания. Кърмещите майки се съветват да включат в диетата си месо, черен дроб, риба, прясно приготвени цитрусови и зеленчукови сокове, обогатени с желязо зърнени храни (зърнени храни), бобови растения и жълтък.

За да задоволят физиологичните си нужди, децата трябва да получават следното количество желязо от храната:

• на възраст 1-3 години - 1 мг/кг на ден;
• на възраст 4-10 години - 10 мг/ден;
• над 11-годишна възраст - 18 мг/ден.

По време на пубертета момичетата се нуждаят от специално внимание през първите 2-3 години след менархе, когато профилактиката на инсуфициента на инсуфициента трябва да се провежда с FP в доза 50-60 mg/ден в продължение на 3-4 седмици (поне 1 курс годишно).

Храненето на децата и юношите трябва да бъде разнообразно, здравословно и вкусно; необходимо е да се гарантира, че то винаги включва продукти от животински и растителен произход, съдържащи достатъчно количество желязо.

Храни с високо съдържание на желязо

Храни, съдържащи хемово желязо	Желязо (мг/100 г продукт)	Храни, съдържащи нехемово желязо	Желязо (мг/100 г продукт)
Овнешко	10.5	Соеви зърна	19.0
Карантия (черен дроб,		Мак	15.0
Бъбреци)	4.0-16.0	Пшенични трици	12.0
Пастет от черен дроб	5.6	Асорти сладко	10.0
Заешко месо	4.0	Пресни шипки	10.0
Пуешко месо	4.0	Гъби (сушени)	10.0
Патешко или гъше месо	4.0	Сух боб	4.0-7.0
Шунка	3.7	Сирене	6.0
Говеждо месо	1.6	Киселец	4.6
Риба (пъстърва, сьомга, кета)	1,2	Касис	4.5
Свинско месо	1.0	Овесени люспи	4.5
		Шоколад	3.2
		Спанак**	3.0
		Череша	2.9
		„Сив“ хляб	2.5
		Яйца (жълтък)	1.8

Бионаличността (абсорбцията) на желязото от животински продукти достига 15-22%, желязото се абсорбира по-лошо от растителни продукти (2-8%). Животинското месо (птиче месо) и рибата подобряват абсорбцията на желязо от други продукти.

** Спанакът има най-високо съдържание на фолиева киселина от всички храни, което подобрява не толкова усвояването на желязото, колкото процеса на образуване на хемоглобин.

Лекарствена профилактика на желязодефицитна анемия при деца

За предотвратяване на инвазивни заболявания при кърмачета се използват течни лекарствени форми: това могат да бъдат разтвори или капки за перорално приложение, съдържащи железен сулфат (Actiferrin), железен (III) хидроксид полималтоза (Maltofer, Ferrum Lek), железен глюконат, манган, мед (Totema), (Ferlatum); същите тези лекарства се предлагат под формата на сиропи (Actiferrin, Maltofer, Ferrum Lek). Парентералните FP не се използват за предотвратяване на инвазивни заболявания.

Профилактичната доза FP зависи от теглото на детето при раждане:

• за тегло <1000 g - 4 mg/kg на ден;
• за тегло 1000-1500 g - 3 mg/kg на ден;
• за тегло 1500-3000 г - 2 мг/кг на ден.

В други случаи профилактичната доза FP е 1 mg/kg на ден. На доносени кърмачета, които са изключително кърмени, на възраст от 6 месеца до 1 година, също се препоръчва предписване на FP в доза 1 mg/kg на ден.

Как се предотвратява желязодефицитната анемия?

Прогноза за желязодефицитна анемия при деца

След лечение на желязодефицитна анемия при деца, прогнозата обикновено е благоприятна, особено в случаите, когато причината за желязодефицитната анемия може да бъде бързо установена и отстранена. Ако лечението се предприеме по-късно от 3 месеца от клиничната проява на желязодефицитната анемия, последствията могат да продължат в продължение на много месеци, години и дори живот.