Преглед на главата, шията, костите и мускулите

Прегледът на главата може да е важен предимно поради промени в сетивните органи. Възможни са промени във формата на главата (обикновено вродени) под формата на микроцефалия и макроцефалия. Тремор на главата се наблюдава при различни заболявания, например при паркинсонизъм, при възрастни хора. Обръща се внимание на подвижността на шийния отдел на гръбначния стълб, която може да бъде ограничена поради възпалителни промени в междупрешленните стави, но по-често поради остеохондроза.

Преглед на лицето

Лицето и изражението на лицето, както вече беше споменато, често отразяват психическото състояние на човек и различни болезнени усещания. Страдателно изражение на лицето е възможно при пациенти със силна, непоносима болка. Хипократовото лице - сиво, с изострени черти, хлътнали очи, капки студена пот по челото - се наблюдава при пациенти с т. нар. "остър корем" (например перитонит, свързан предимно с перфорация на стомашна язва). Лицето се променя значително при различни ендокринни заболявания ( синдром на Кушинг, микседем, акромегалия ), бъбречни заболявания (типично подуване, особено на клепачите, на фона на бледа кожа). Своеобразно лице се наблюдава при пациенти с дерматомиозит (периорбитален оток с хиперемия), склеродермия (характерното маскообразно лице е описано от И. С. Тургенев в "Записки на ловец"), системен лупус еритематозус (симптомът на "пеперудата").

Особени промени в лицето, особено в очите, се наблюдават при тиреотоксикоза ( екзофталм, или екзофталмос; изместване на очната ябълка напред). Откриването на определени очни признаци е от диагностична стойност. Например, разширяване на зениците (мидриаза) се наблюдава при отравяне с атропин, неравномерни диаметри на зениците ( анизокория ) - при увреждане на централната нервна система, увисване на горния клепач (птоза) - при дисфункция на мускула, който повдига клепача. В областта на клепача могат да се появят жълтеникави, леко повдигнати петна - ксантоми.

Важно е да се оцени състоянието на роговицата и конюнктивата, да се идентифицират признаци на силна сухота, усещане за пясък в очите (ксерофталмия), което често се комбинира с нарушение на процеса на образуване на сълзи и други признаци на „сух синдром“ ( синдром на Сьогрен ). При рутинен преглед на конюнктивата може да се открие нейната бледост (тежка анемия), наличието на мрежа от капиляри (злоупотреба с алкохол), точковидни кръвоизливи (петна на Ослер-Лукин при субакутен инфекциозен ендокардит ), грануломатозни обриви ( саркоидоза ) и др.

От голямо значение е специалният офталмологичен преглед, необходим за откриване на редица важни диагностични признаци, като катаракта на лещата при захарен диабет, увеит и иридоциклит при някои варианти на тежък ревматоиден артрит, пръстен на Кайзер-Флайшер при хепатоцеребрална дистрофия ( болест на Уилсън-Коновалов ), както и различни промени в очното дъно (ретината) - огнища на кръвоизлив, дистрофия, състоянието на диска на зрителния нерв ( оток и замъгляване на границите на последния - много характерен признак на злокачествена артериална хипертония ), кръвоносните съдове (степента на спазъм на артериите и разширени вени).

Старите майстори на живописта често изобразявали хора с едно или друго отклонение във външния вид, отразяващо вродена или придобита патология. Въпреки тежките увреждания на ставите, великият майстор продължил успешно да рисува до края на живота си, използвайки четка, която била вързана за ръката на художника от роднини.

[ 1 ]

Преглед на устните и устната кухина

Позволява да се идентифицира специален "мехуровиден" обрив по тях (херпес лабиалис). Мехури с размерите на глава на карфица, често с прозрачно съдържание, могат да се появят и в основата на носа, понякога по челото. Херпетичният обрив е характерен за вирусна лезия, често съпътстваща сериозни заболявания (появата му е доста типична при лобарна пневмония; пациентите с бъбречни заболявания са много предразположени към херпесни усложнения).

При изследване на устната кухина могат да се открият промени в зъбите, тяхната липса, широко разпространен кариес. Склонност към заболявания на венците и разклащане на зъбите понякога се наблюдават при захарен диабет. При по-нататъшен преглед може да се отбележи повишена сухота на лигавицата („сух синдром“), наличие на язви ( афтозен стоматит с гъбична инфекция, витаминен дефицит), различни обриви (остри инфекциозни заболявания). Външният вид на езика, неговото покритие и гладкостта на шарката са важни за диагностициране на заболявания на стомашно-чревния тракт и кръвта. Значително увеличение на езика (макроглосия) се наблюдава при амилоидоза и може да затрудни дъвченето и преглъщането, въпреки че последното по-често се променя поради увреждане на мускулите на фаринкса и горната част на хранопровода (дерматомиозит, склеродермия).

Размерът на сливиците, външният им вид и наличието на гнойни запушалки ни позволяват да заключим, че става въпрос за хроничен тонзилит, възможно обостряне на фокална инфекция в тази област.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Преглед на ушите, носа и шията

Напълно възможно е да се изследват предсърдията, чиято кожа може да е синкава ( цианоза при тежка застойна сърдечна недостатъчност), а също така могат да се открият белезникави възли, покрити с тънка кожа - тофи - своеобразни натрупвания от маси с тебеширена консистенция, състоящи се от аморфни соли на пикочна киселина, което е надежден признак на подагра.

При изследване на носа се обръща внимание на неговата деформация, включително в резултат на обширни некротични процеси - в миналото при сифилис, сега по-често при некротизиращ васкулит на Вегенер, наличието и естеството на секрета (оцветен с кръв и неприятна миризма при некроза на лигавицата, например при грануломатоза на Вегенер, тумори). Както по устните, херпесни обриви могат да се появят и по крилата на носа.

При изследване и палпиране на шията може да се открие, на първо място, уголемена щитовидна жлеза и лимфни възли. Тяхната консистенция и болезненост се определят чрез палпация. Освен това, при изследване на шията могат да се открият пълнокръвни подути вени (затруднен отток на кръв в дясното предсърдие при перикардит ), повишена пулсация на каротидните артерии (синхронно с работата на сърцето), както и пулсация на вените, което е важно за оценка на функцията на сърдечно-съдовата система.

Понякога, подобно на пулса върху радиалните артерии, се определя пулсът върху каротидните артерии, който се използва по-специално при провеждане на реанимационни мерки.

Изследване на кости, мускули и стави

При изследване на крайниците могат да се отбележат промени в кожата, ставите, мускулите, нарушения в пропорциите на тялото, деформации, наблюдавани при акромегалия, синдром на Марфан и други, предимно наследствени заболявания. Повишена податливост на костите към спонтанни фрактури се наблюдава при нарушения на калциевия метаболизъм в резултат на тумори, при множествен миелом.

Препоръчително е ставите да се изследват и палпират в определена последователност, като се започне със симетричните стави на горните крайници, след това на долните крайници, след което се изследват ставите на главата, шията и торса.

Промените във всяка става трябва да бъдат описани с посочване на общия вид (наличие на подуване, деформация, дефигурация), наличието на хиперемия и хипертермия на кожата над нея, обриви (включително нодуларни), болка при палпация и движение и обхват на движение.

При някои видове артрит обикновено се засягат определени стави: например при подагра най-често срещаното и типично е острото възпаление на ставите на палеца на крака.

Подуването на ставите се причинява от възпалителен оток в синовиалната мембрана и меките тъкани около ставата, понякога поради излив в ставната кухина. При хроничен артрит, грубите промени в синовиалната мембрана и периартикуларните тъкани водят до промени във формата на ставата (т.нар. дефигурация на ставата). Подуването в областта на ставата може да се обясни и с увреждане на меките периартикуларни тъкани ( периартрит, бурсит ), без да се засягат структурите на самата става.

За разлика от дефигурацията, деформацията на ставата се разбира като постоянна промяна във формата ѝ поради костни израстъци, разрушаване на ставните краища на костите и развитие на анкилоза, например, възли на Хеберден (изолирани лезии на дисталните интерфалангеални стави, тежки деформации на ръката при ревматоиден артрит).

Хипертермията на кожата над засегнатите стави съпътства острия възпалителен процес. Наред с хипертермията често се наблюдава и хиперемия на кожата над засегнатата става. Широко разпространеното, ясно очертано, яркочервено оцветяване на кожата при артрит на големите пръсти на краката при пациенти с подагра може да е причина за погрешна диагноза еризипел или флегмон на подкожната мазнина: пурпурночервено, почти безболезнено подуване на ставите на пръстите е характерно за псориатичния артрит, хиперпигментация на кожата над засегнатите стави се появява при неблагоприятен ход на ревматоидния артрит.

Ако имаме предвид опорно-двигателния апарат като цяло, тогава, в допълнение към горните явления, трябва да посочим признаците на конвулсивен синдром: ригидност на тилната мускулатура (симптом на Керниг), тонични и клонични конвулсии в скелетните мускули, различни видове хиперкинеза и други признаци, разгледани подробно в курса по неврология, въпреки че причината им може да бъде и различни нарушения на хомеостазата (предимно електролитни, както и ендогенни интоксикации) при бъбречни заболявания, черен дроб и хипоксия. Отделно трябва да се обърне внимание на болката в гръбначния стълб, която може да е проява на остеопороза, метастази, тумори, както и на възпалителен процес (например болка в долните отдели при болестта на Бехтерев ). Особено внимание заслужават пръстите под формата на така наречените барабанни пръчки, които могат да се намерят както на ръцете, така и на краката. Пръстите могат да побелеят с усещане за изтръпване поради съдов спазъм, което се наблюдава при болестта на Рейно.

Разширените вени често се откриват по пищялите, което може да бъде усложнено от образуването на язви. Отокът също най-често се открива по пищялите. Палпацията разкрива не само болка в различни области, но и характеристики на пулсацията на големи (главни) съдове: асиметрия и липсата ѝ над една от артериите (например a. dorsalis pedis при атеросклеротична оклузия), наличие на нодуларни удебелявания (признак на тежък васкулит - нодуларен периартериит). Обърнете внимание на силата и развитието на мускулната система. При палпиране на мускулите понякога се отбелязва тяхната болезненост. Важно е също да се оцени мускулната сила, особено в симетрични области. За да се оцени мускулната сила, е полезно да се помоли пациентът да седне: затрудненото ставане, както и изкачването на стълби, е много характерно за дерматомиозита. Различни нарушения на чувствителността, съпроводени с болка, както и мускулна сила, се срещат при лезии на периферната и централната нервна система, което се разкрива с помощта на специални техники. По дланите понякога се вижда яркочервена еритема в областта на възвишенията на болния пръст и кутрето, което се среща при хронични чернодробни заболявания, системен васкулит.

Специално внимание трябва да се обърне на важността на идентифицирането, още по време на общ преглед, на редица признаци, които традиционно се считат за маркери за злоупотреба с алкохол. Те включват специфичен лилаво-син цвят на лицето, особено на носа, инжектирана склера, значително увеличение на паротидните слюнчени жлези (гигантски паротит ), наднормено телесно тегло или, обратно, значителен негов дефицит, контрактура на Дюпюитрен (удебеляване на палмарната апоневроза с ограничено разгъване на пръстите), обилен съдово-капилярен модел на кожата на горната част на тялото. Тъй като алкохолната етиология на редица вътрешни заболявания е съвсем реална (хроничен хепатит и цироза на черния дроб, хроничен панкреатит със синдром на малабсорбция, хроничен гломерулонефрит, миокардно увреждане с аритмия и застойна сърдечна недостатъчност и др.), откриването на тези признаци на злоупотреба с алкохол е важно за по-пълно разбиране на заболяването и перспективите за лечение.