Разстройство на равенството на учениците (анизокория)

Изследването на зениците е от особено значение за диагностицирането на голям брой патологични състояния.

Лека разлика в размера на зеницата се наблюдава при 15-20% от здравите хора и е вродена. Изразената анизокория може да има два произхода:

• I. „Офталмологичен“: структурен дефект на ирисовите мускули, последствия от ирит, увеит, травма, рефракционни грешки и др. В този случай често се открива различна зрителна острота в лявото и дясното око.
• II. „Неврологична“ анизокория:
  • Анизокорията е по-изразена на тъмно
  • Анизокорията е по-изразена при ярка светлина.

За да изследвате зениците на тъмно (в затъмнена стая), изключете всички източници на светлина и дръжте фенерче близо до брадичката на пациента, осигурявайки достатъчно разсеяна светлина, за да измерите размера на зеницата.

Ярката светлина се осигурява чрез включване на източници на светлина и насочване на лъча на фенерче директно в зеницата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

I. Анизокорията е по-изразена на тъмно

В тази ситуация анормалната зеница е по-малката, тъй като тя трудно се разширява. Тук е необходимо да се разграничат четири възможни ситуации.

Проста (физиологична) анизокория се наблюдава при 20% от здравите хора. Зениците са с правилна форма с оживена реакция на светлина. Понякога приема формата на „люлка“ („редуваща се“ анизокория). Размерът на анизокорията обикновено е по-малък от 1 мм.

Синдром на Хорнер (птоза, миоза и анхидроза). Миозата е малка, така че анизокорията е средно около 1 мм в осветена стая, тя става по-малка при ярка светлина и по-забележима на тъмно. Най-специфичният признак на синдрома на Хорнер е забавяне на разширяването на миотичната зеница в сравнение с нормалната зеница при наблюдение в продължение на 15-20 секунди на тъмно.

Аберантна регенерация. В случай на неисхемично увреждане на окомоторния нерв (травма, компресия), регенериращите аксони на последния (например към долния прав мускул) могат да растат по аберантен начин, достигайки m. sphincter iris. В този случай, при опит за поглед надолу, зеницата също ще се свие. Това свиване на зеницата е синкинеза. Въпреки че анизокорията при аберантна регенерация е по-изразена на тъмно, анормалната зеница е по-тясна на тъмно и по-широка на ярка светлина.

Постоянната тонична (разширена) зеница на Ади е резултат от дългосрочна денервация (пупилотония). Тя може също да стане по-малка от нормалната зеница. При пупилотония зеницата не се разширява на светлина или реагира бавно на светлина. Причината ѝ не е напълно изяснена.

II. Анизокорията е по-изразена при ярка светлина

В тази ситуация аномалията е по-голямата зеница, тъй като тя трудно се свива. Тази ситуация е възможна в следните три случая.

Тонична зеница на Еди. Механизмът на тоничната зеница е двоен. Първо, увреждането на цилиарното тяло води до постганглионна парасимпатична денервация на сфинктера и цилиарния мускул. Ако тези мускули са денервирани, засегнатата зеница се разширява и реагира слабо на светлина. Освен това, поради нарушената акомодация, четенето е трудно.

В рамките на дни след денервация се развива холинергична свръхчувствителност и аберантна регенерация на парасимпатиковите влакна, което води до сегментна парализа и свиване на сфинктера с червееподобни движения и бавни тонични контракции на сфинктера по време на опит за акомодация. След месеци или години тоничната зеница се свива и се появява сегментна парализа на сфинктера със слаб отговор на светлина, тоничен отговор на зениците на акомодация и холинергична свръхчувствителност.

Парализа на окомоторния (III) нерв. Окомоторният нерв включва преганглионни парасимпатикови влакна към сфинктера и цилиарния мускул, инервира m. levator palpebrae, m. rectus superior, m. rectus medialis и m. obliqus inferior. Клиничните прояви на увреждането му включват птоза, мидриаза и офталмоплегия. Зеницата е разширена повече от нормалното и реагира слабо на светлина.

Фармакологична мидриаза. Разширяването на зениците може да е резултат от употребата на симпатикомиметици, които стимулират дилататора, или антихолинергици, които блокират констриктора (кокаин, амфетамин, атропин, скопаламин и др.).

Изолирана фиксирана разширена зеница.При липса на признаци на офталмопареза, вероятността от увреждане на третия нерв като причина за изолирана фиксирана разширена зеница става много незначителна. Трябва да се имат предвид варианти на тонична зеница или фармакологична мидриаза.