Флегмон на стъпалото

Флегмонът на стъпалото е гноен процес, гнойното възпаление на тъканите на пръстите традиционно се нарича абсцес.

Код по МКБ-10

L.03.0. Флегмон на стъпалото

Какво причинява флегмон на стъпалото?

Входните врати на инфекцията са дефекти на кожата, които обикновено възникват след различни механични увреждания на кожата. Това могат да бъдат убождане и порязвания, ожулвания (продължително травматично въздействие на тесни обувки в комбинация с повишена влажност от потта), както и увреждане на епидермиса в дълбоките гънки между пръстите на краката, причинено от гъбична инфекция. По-нататъшното развитие и разпространение на инфекцията зависи от патогенността на микрофлората, съпротивителните сили на организма и анатомичните особености на увредената област.

Най-често флегмоната на стъпалото се причинява от стафилококи, много по-рядко от стрептококи, псевдомонади и ешерихия коли, и протей. Смесена микрофлора се открива в 15% от наблюденията. Патоморфологията и патофизиологията на процеса са пряко свързани с анатомията на областта и модела на разпространение на инфекцията в съседни анатомични зони.

Анатомия

Анатомично стъпалото е разделено на три части: тарзус, метатарзус и фаланги на пръстите. В клиничната практика то също така условно се разделя на три части: предна, средна и задна.

Предната част обединява фалангите на пръстите и метатарзалните кости; средната част обединява ладьевидната, кубоидната и клиновидната кости; задната част обединява талуса и калканеуса.

Костите на средната част участват във формирането на три функционално важни стави: талокално-канеонавикуларната, калканеокубоидната и скафо-клиновидната. Ставните линии на талокално-канеонавикуларната и калканеокубоидната стави имат вида на хоризонтално обърната осмица. Кухините на тези стави са напълно изолирани, но в хирургията, по време на дезартикулационни операции, те условно се приемат за една става и се наричат Шопарови. Ключът към Шопаровата става е мощен бифуркационен лигамент, разположен между двата ѝ компонента.

Леко дистална, ладьевидната кост, заедно с трите клиновидни кости, образува става, комуникираща с клиновидната и тарзометатарзалната става. Границата между предния и средния отдел е тарзометатарзалната или Лисфранковата става. Ключът на Лисфранковата става е здрав лигамент, разположен между медиалната клиновидна и втората метатарзална кост. Пресичането на ключовите лигаменти е определящият момент на дезартикулационните операции.

Дорзалната фасция се намира под кожата на гръбната страна. Тя е продължение на фасцията на крака и е прикрепена към първата и петата метатарзални кости. Дълбоката фасция покрива метатарзалните кости и гръбните междукостни мускули. Между гръбната и дълбоката фасция се намира фасциалното пространство на гръбната кост, което съдържа сухожилията на екстензорните мускули, съдовете и нервите. Сухожилията на екстензорните мускули имат собствени сухожилни обвивки, покрити от горния и долния ретикулум на екстензорните мускули. Фасциалното пространство на гръбната кост комуникира с предната фиброзна костна обвивка на крака.

Под кожата на плантарната област от калканеалната издатина до главите на метатарзалните кости се намира плантарната апоневроза, която има комисурални отвори в дисталните отдели. Чрез тях подкожната тъкан на стъпалото и пръстите на краката комуникира със средното фасциално пространство. От апоневрозата апоневрозните прегради се насочват навътре. Две прегради и междукостната фасция разделят цялото субапоневротично пространство на три отдела.

Медиалното фасциално пространство на стъпалото, съдържащо късите мускули на палеца на крака. Външно е ограничено от медиалната междумускулна апоневротична преграда (прикрепена към калканеуса, ладьевидната, първата клиновидна и първата метатарзална кости), а в проксимална посока завършва сляпо, без да комуникира с фасциалните пространства на крака.

Латерално фасциално пространство на стъпалото, съдържащо мускулите на петия пръст. От вътрешната страна е ограничено от латералната междумускулна апоневротична преграда (прикрепена към петата метатарзална кост и сухожилната обвивка на дългия перонеус). В проксимална посока, както и в медиална посока, завършва сляпо.

Медиалното фасциално пространство на стъпалото, съдържащо сухожилията на късия и дългия флексор на пръстите, както и съдове и нерви. От вътрешната и външната страна е ограничено съответно от медиалната и латералната междумускулна преграда; от страната на стъпалото - от плантарната апоневроза, а в дълбочина - от междукостните мускули и дълбоката фасция, която ги покрива. В проксимална посока комуникира с дълбокото фасциално пространство на крака чрез три канала: плантарен, калканеален и малеоларен.

[ 1 ], [ 2 ]

Пътища на разпространение на инфекцията

При избора на правилния хирургичен подход е важно ясно да се разберат възможните пътища на разпространение на инфекцията от първичния фокус към съседни анатомични области.

Флегмонът на стъпалото може да се разпространи:

• в дистална посока - към пръстите и фасциалните пространства на плантарната област;
• в проксимална посока - към предната фиброзна костна обвивка на крака.

Медиалното фасциално пространство на подметката (най-честата локализация на инфекцията) комуникира с няколко съседни анатомични области.

В дистална посока: през комисуралните отвори - с подкожната тъкан на подметката; по каналите на лумбалните мускули - с междукостните и фасциалните пространства на гърба.

В проксимална посока: през плантарния, калканеалния и глезенния канали - с дълбокото фасциално пространство на крака.

В медиална посока: по хода на сухожилието на дългия флексор на големия пръст - с медиалното фасциално пространство на подметката.

В странична посока: по хода на флексорното сухожилие - с латералното фасциално пространство на подметката.

Как се проявява флегмонът на стъпалото и абсцесите на пръстите?

Абсцесите на пръстите са съпроводени с локална хиперемия и подуване и обикновено се диагностицират лесно. Дисталните абсцеси на пръстите нямат склонност към разпространение проксимално.

Флегмон на дорзалната страна на стъпалото

Инфекцията може да проникне директно през увредената кожа в тази област или да се разпространи от стъпалото през каналчетата на червеобразните мускули или директно през интерметатарзалните пространства (разлика от флегмона на ръката). Флегмоната на стъпалото се характеризира с ярка хиперемия на кожата с ясни ръбове, много подобна на еризипел. Кожата придобива характерен блясък, отокът се увеличава и се разпространява извън зоната на хиперемия. Възможно е процесът да се разпространи в предното фасциално пространство на пищяла.

Подкожна (епифасциална) флегмона на стъпалото

Повърхностният флегмон на стъпалото (абсцес) на подметката, като правило, има следи от увреждане на кожата и незначителен локален оток и болка. Обикновено няма трудности при разпознаването и диференциалната диагностика с други флегмони. Спонтанна болка при епифасциални гнойни процеси възниква само когато се присъедини лимфангит или тромбофлебит. Хиперемията на кожата при всички плантарни флегмони не е изразена поради дебелината на епидермалния слой. Като правило няма тенденция към разпространение в други анатомични зони.

Флегмон на стъпалото на медиалното клетъчно пространство

Такъв изолиран флегмон на стъпалото рядко се разпознава, само в най-ранните етапи на развитието му. По-късно, през отвори в медиалната междумускулна апоневротична преграда по протежение на сухожилията, които я пробиват или когато се стопява, гнойта може да се разпространи в медианното клетъчно пространство и много рядко - в проксимална посока.

Флегмонът на стъпалото на медиалното клетъчно пространство, за разлика от другите субапоневротични флегмони на подметката, се характеризира с поява на оток (в тази част апоневрозата е най-тънка), но хиперемия на кожата не е изразена. Болката при палпация във всяка точка на подметката е признак за разпространение на процеса в медиалното клетъчно пространство.

Флегмон на стъпалото на страничното клетъчно пространство

Такъв флегмон, в първичния си характер, както и медиалният, може да се открие само в сравнително ранни стадии на развитие. Флегмонът на стъпалото бързо се разпространява в медианното клетъчно пространство.

Разграничаването на флегмона на стъпалото от други видове в същата област е изключително трудно поради оскъдните му симптоми. Няма подуване, хиперемия или флуктуация. Болката при палпация с копчеста сонда в страничната област на стъпалото може да е единственият симптом на заболяването.

Флегмонът на стъпалото в медианното клетъчно пространство е най-често срещаният от всички флегмони на плантарната област. Характеризира се с бързо разтапяне на междумускулната апоневротична преграда. Най-често възниква поради разпространението на флегмона от медиалното и латералното фасциално пространство към медианното. Характерна е пулсираща болка, рязко усилваща се при палпация на която и да е част от стъпалото. Кожата на стъпалото, като правило, не е с променен цвят, няма оток и флуктуация. Оскъдните симптоми на възпалителния процес се обясняват с наличието на мощна плантарна апоневроза и голямата дебелина на кожата в тази област. Промените могат да бъдат открити само чрез внимателно сравнение на болните и здравите стъпала. Общото състояние е тежко, с висока температура. Характерни са значителен оток и хиперемия на гърба (възпалението се разпространява между основите на първата и втората метатарзални кости). Типично е разпространението през малеоларния канал до дълбокото фасциално пространство на пищяла. В този случай в пространството между ахилесовото сухожилие и медиалния малеол (областта на глезенния канал) се появяват хиперемия, подуване и остра болка при палпация, а по-късно се развива подуване на подбедрицата в комбинация с остра болка.

Комбинирана флегмона на стъпалото

Най-често срещаният вариант на протичане на флегмона. Флегмонът на стъпалото на медиалното и латералното пространство на подметката най-често се комбинира с флегмон на медианното пространство (поради комуникацията между пространствата), който има тенденция да се разпространява към гърба.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Тендинит

Острият гноен тендовагинит на гърба е рядък, той се среща при директно увреждане, ако раната е разположена по протежение на сухожилията на екстензорните мускули. Обикновено процесът не се ограничава до сухожилните обвивки и засяга цялото интерфасциално пространство; образува се флегмон на стъпалото. Инфекцията може да се разпространи в предното фасциално пространство на пищяла.

Най-често се среща тендинит на сухожилията на флексора в плантарната област. Причината е директно увреждане на сухожилните обвивки, които са разположени близо до кожата на плантарната повърхност на пръстите и са най-достъпни за инфекция. На мястото на нараняване пръстът рязко се подува и хиперемира. Характерна е остра пулсираща болка, която се увеличава при палпация с копчеста сонда, локализирана по хода на съответните флексорни мускули. Тендинитът на флексора на големия пръст е от особено значение, тъй като гнойният процес бързо разрушава проксималния край на обвивката и прониква в медиалното клетъчно пространство, а оттам и в медиалното клетъчно пространство с развитието на комбинирана субапоневротична флегмона на стъпалото.

Хроничният тендовагинит е по-малко агресивен, среща се много по-често от острия (с повтарящи се травми), а лечението в повечето случаи е консервативно.

Гноен артрит

Гнойните възпалителни процеси в малките стави са рядко срещани и в повечето случаи е трудно да се определи първичният характер на лезията. В литературата има индикации за възможността за развитие на гноен артрит като усложнение на инфекциозни заболявания (гонорея, сифилис и бруцелоза). Понякога гноен артрит на малките стави възниква след натъртвания.

Първоначално се наблюдава болка в стъпалото, която се усилва при статични и динамични натоварвания. След значителен период от време се появяват оток и хиперемия, предимно по гърба. Рентгенограмата показва изразена остеопороза на тарзалните кости и проксималните глави на метатарзалните кости, рязко разширяване на ставните пространства. Най-големите деструктивни промени обикновено се определят в областта на ладийно-клиновидните и клиновидно-метатарзалните стави.

Остеомиелит

Остеомиелитът на костите може да се развие като усложнение на открити фрактури или в резултат на разпространението на гноен процес към костта от меките тъкани. При хематогенния остеомиелит се засягат предимно големи кости - калканеус и талус. Заболяването се характеризира с остро начало, повишаване на температурата до 39-40°C и локална болка при палпация. На рентгенограмата на 10-14-ия ден настъпват промени: удебеляване, остеопороза. Понякога през този период на рентгенограмите могат да се открият секвестри, но гъбестата структура на най-често засегнатите кости затруднява диагностицирането им.

Класификация на гнойно-възпалителни заболявания

Клинична класификация на гнойно-възпалителните процеси (изградена в съответствие с анатомичните принципи).

• Абсцес на пръста.
• Флегмон на дорзалната страна на стъпалото.
• Флегмон на плантарната страна на стъпалото:
  • подкожна (епифасциална) флегмона на стъпалото;
  • медиални, странични и среднолинейни клетъчни пространства;
  • комбиниран флегмон на стъпалото;
• Тендинит.
• Гноен артрит.
• Остеомиелит на костите.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Как се лекува флегмон на стъпалото?

Цели на лечението на абсцеси и флегмони на пръстите:

• осигуряване на адекватен дренаж на гнойния ексудат;
• предотвратяване на разпространението на инфекция (с помощта на радикална некректомия);
• създават благоприятни условия за заздравяване с минимални функционални и естетически нарушения.

Хирургичното лечение се провежда на фона на антибактериална терапия (като се взема предвид чувствителността на инфекциозните агенти към антибиотиците). Анестезията и детоксикацията са задължителни условия за успешно лечение в ранните стадии. Операциите на стъпалото се извършват под проводна анестезия. Стъпалото задължително се исхемизира чрез поставяне на тонометърен маншет върху долната трета на крака и бързо изпомпване на въздух до 150-200 mm Hg. По време на острия период е необходимо и обездвижване на глезенната става.

При абсцеси на пръстите и флегмони на гърба е възможно амбулаторно лечение. При субапоневротични процеси, артрит и остеомиелит е необходима спешна хоспитализация поради заплахата от разпространение на гнойния процес в проксимална посока и към по-дълбоки анатомични структури.

Разрезите при абсцеси на пръстите се правят върху мястото на най-голяма болка, разкрито чрез палпация с копчеста сонда. За широко отваряне на гнойния фокус се правят дъгообразни или тояговидни разрези, позволяващи пълно изрязване на некротичната тъкан. Лечението продължава в съответствие с общите принципи за лечение на гнойни рани. При локализиране на абсцеси по основните фаланги трябва да се помни за възможността от разпространение на инфекцията в областта на интерпаладиалните пространства и медианното фасциално пространство на стъпалото по каналите на червеобразните мускули, следователно, ако е необходимо, разрезите се разширяват в проксимална посока. За отваряне на дорзалния флегмон се правят надлъжни разрези, далеч от дорзалната артерия. В този случай кожата и дорзалната фасция се дисектират, гнойът и некротичната тъкан се отстраняват, а получената кухина се дренира. След адекватна некректомия операцията може да бъде завършена чрез прилагане на дренажна и иригационна система и първични шевове.

Често срещаният субфасциален флегмон на дорзалния плантарен фасциит се лекува с разрез по цялата дължина, а ако в процеса са засегнати и сухожилните обвивки, се прерязва кръстната връзка.

Ако предното фасциално пространство на крака е засегнато от гнойния процес, разрезът се прави по предната повърхност на средната му трета, на 2 см навън от гребена на пищяла. След дисекция на кожата, подкожната тъкан и плътната фасция, периваскуларната тъкан се прониква през мускулите (между предния тибиален мускул и дългия екстензор на пръстите). В случай на широко разпространен процес се правят контра-отварящи разрези през цялата мускулна маса на тази област за пълно дрениране. По време на ревизия на гнойната кухина задължително се изследва междукостната преграда: ако гной проникне през отвори или дефекти в нея, е необходимо да се отвори и дренира задното фасциално пространство на крака.

В случай на епифасциална флегмона на подметката е достатъчно да се направи малък разрез над мястото на най-голямо подуване и болка, радикално да се дезинфекцира абсцесът и да се завърши операцията чрез прилагане на дренажна и промивна система (краищата на перфорирана поливинилхлоридна тръба се извеждат през пробиви в здрава кожа) и първични шевове върху кожата.

За отваряне на медиалното пространство най-често се използва разрез на Делорм в дисталната половина, съответстваща на проекцията на първата метатарзална кост. Тъй като инфекцията на това пространство има тенденция да се разпространява бързо, когато гной навлезе през дефекти в медиалната междумускулна преграда, хирургическата интервенция се допълва с отваряне на медиалното клетъчно пространство.

При отваряне на флегмона на латералното пространство се прави разрез на Делорм в дисталната половина според проекцията на IV метатарзална кост. След евакуация на гной, некректомия и саниране на раната се изследва латералната междумускулна преграда. Ако гной навлезе през дефекти в нея, допълнително се отваря медианното клетъчно пространство.

Един медианен разрез на стъпалото в проекцията на третата метатарзална кост може да не е достатъчен, тъй като затварянето на ръбовете на разреза на плантарната апоневроза и мускулите води до нарушаване на оттичането на гной. За адекватно отваряне и дренаж е препоръчително да се извършат два странични разреза в проекцията на вертикалните костно-фасциални мостове на подметката, след което да се изрежат некротичните области на мостовете, създавайки условия за по-добър отток на гной, и да се проведе дренажна тръба в най-дълбоката част на медианното пространство.

При откриване на гнойни течове в междупръстните пространства, отварянето на абсцесите се допълва с напречен разрез в дисталната част на подметката, в областта на дисталните глави на метатарзалните кости (фиг. 33-6), а при преминаване на процеса към гърба - контраотварящи разрези на гърба, най-често между втората и третата метатарзална кост.

Ако гнойът се разпространи в дълбокото фасциално пространство на крака (по протежение на флексорните сухожилия и задния тибиален съдово-нервен сноп през малеоларния канал), то трябва да се отвори. Очевиден и чест признак за проксимално разпространение на инфекцията е появата на гной в субапоневротичното пространство на стъпалото при натиск върху долната трета на крака и вътрешната (медиална) ретромалеоларна област. В този случай е необходимо да се отвори дълбокото фасциално пространство на крака с разрез по вътрешната повърхност в долната му трета, отстъпвайки на 1 см от вътрешния ръб на пищяла. След отваряне на повърхностната фасция, сухожилието m. soleus се измества назад и настрани, вътрешната фасция се оголва и дисектира, след което се отваря дълбокият флегмон. За съжаление, такова отделно отваряне на дълбокото фасциално пространство на крака и субгалеоларното пространство може да доведе до некроза на сухожилията на флексорните мускули на глезенния канал. В тези случаи е за предпочитане единичен разрез, отварящ достъп до субгалеоларното пространство, вътрешния малеоларен канал и дълбокото фасциално пространство на крака. Описаните по-горе разрези се комбинират чрез дисекция на предната стена на малеоларен канал.

Хирургичното лечение на комбиниран флегмон включва елементи и характеристики на техниката на интервенции върху всеки от неговите компоненти.

При остър гноен екстензорен тендовагинит, хирургичното лечение, ако е необходимо, се състои в отваряне на фасциалното пространство на гърба. В случай на увреждане на флексорните сухожилия, засегнатата сухожилна обвивка се отваря незабавно, тъй като в тези случаи некрозата на сухожилията се развива бързо и гнойният процес се разпространява в съседни анатомични области.

Хирургичното лечение на гноен артрит зависи от локализацията и степента на засягане на меките тъкани. Най-често се отваря флегмон на дорзалния край на стъпалото. След отваряне на дълбоката фасция на дорзалния край на стъпалото и осигуряване на добър достъп до ставите, засегнатите костни структури се обработват с лъжица на Фолкман и се инсталира система за дренаж и промиване с налагане на първични шевове върху кожата. След 8-12 дни дренажите се отстраняват и обездвижването на стъпалото се поддържа още 10-12 седмици.

При лечението на остър хематогенен остеомиелит на костите, понастоящем се дава приоритет на антибактериалната терапия. При спазване на принципа на деескалация на антибиотичната терапия, телесната температура се нормализира, болката спира и процесът на секвестрация се спира до 2-ри или 3-ти ден. Наличието на секвестри и фистули е показание за хирургично лечение (радикална секвестректомия) в съответствие с общите принципи на лечение на остеомиелит. При остеомиелит на калканеуса се прави разрез от ахилесовото сухожилие до предния ръб на костта през цялата дебелина на меките тъкани. Костта се трепанира и почиства отвътре, като се старае да не се уврежда кортикалният слой. Свободно лежащите кортикални секвестри се отстраняват чрез изстъргване на остатъчната кухина с остра лъжица, а меките тъкани се зашиват върху дренажа, поставен в получения костен дефект. При остеомиелит на талуса се извършва предна или задна артротомия със саниране на патологично променената костна структура. В случай на пълно увреждане на талуса се извършва астрагалектомия.

Вторичните форми на остеомиелит, за разлика от хематогенния остеомиелит, са по-малко остри, развиват се бавно и не са съпроводени от значително разрушаване на костните структури.

В следоперативния период е показана антибиотична терапия в комбинация с болкоуспокояващи. Задължително е обездвижване с плантарна гипсова шина за 4-5 дни, докато отшуми острото възпаление в меките тъкани.

Каква е прогнозата за флегмон на стъпалото?

След отваряне на гнойните огнища по пръстите на краката, флегмонът на стъпалото има благоприятна прогноза. След операции на костите за остеомиелит е показана ортопедична консултация, за да се определи целесъобразността на носенето на специални обувки.