Злокачествена артериална хипертония

Злокачествената артериална хипертония е тежка артериална хипертония с оток на папилата на зрителния нерв или обширни ексудати (често кръвоизливи) върху фундуса, ранно и бързо нарастващо увреждане на бъбреците, сърцето и мозъка. Кръвното налягане обикновено трайно надвишава 220/130 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

Злокачествената артериална хипертония, като форма на артериална хипертония, не се наблюдава често (до 1% от пациентите). Първичната злокачествена хипертония понастоящем е изключително рядка (0,15-0,20% от всички лица с хипертония). Засегнати са предимно мъже под 40-годишна възраст, след 60 години честотата спада рязко, а до 70 години заболяването е изключително рядко.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини злокачествена артериална хипертония

Артериалната хипертония от всякакъв характер (хипертония или симптоматична хипертония) може да придобие злокачествени характеристики по време на процеса на развитие. Най-честите причини за злокачествена артериална хипертония са:

• паренхимни бъбречни заболявания (бързо прогресиращ гломерулонефрит);
• терминална бъбречна недостатъчност;
• стеноза на бъбречната артерия;
• артериална хипертония при пушачи.

В някои случаи, злокачествена артериална хипертония може да се развие при ендокринна патология (феохромоцитом, синдром на Кон, ренин-секретиращи тумори), при жени в късна бременност и/или в ранния следродилен период. Подобна еволюция се наблюдава главно при нелекувани или неадекватно лекувани пациенти.

За разлика от други форми на артериална хипертония, при които настъпва постепенно еластофибропластично преструктуриране на артериолите, причината за злокачествената артериална хипертония са остри промени в бъбречните артериоли с развитие на фибриноидна некроза. При злокачествената артериална хипертония бъбречните артериоли често са напълно облитерирани в резултат на интимална пролиферация, хиперплазия на гладката мускулатура и отлагане на фибрин в некротичната съдова стена. Тези промени водят до нарушаване на локалната авторегулация на кръвния поток и развитие на тотална исхемия. От своя страна, бъбречната исхемия води до развитие на бъбречна недостатъчност.

Хормоналният стрес се счита за фактор, отговорен за остри съдови промени при злокачествена артериална хипертония, водещи до неконтролиран синтез на вазоконстрикторни хормони и проявяващи се чрез:

• рязко повишаване на вазоконстрикторните хормони в кръвта (хормони на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, ендотелни пресорни хормони, вазопресин, катехоламини, пресорни фракции на простагландини и т.н.);
• нарушения на водно-електролитния баланс с развитие на хипонатриемия, хиповолемия и често хипокалиемия;
• развитие на микроангиопатии.

Често злокачествената артериална хипертония е съпроводена с увреждане на еритроцитите от фибринови нишки с развитие на микроангиопатична хемолитична анемия. В същото време, морфологичните промени в съдовете при злокачествена артериална хипертония са потенциално обратими при адекватно и постоянно антихипертензивно лечение.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми злокачествена артериална хипертония

Злокачествената артериална хипертония се характеризира с внезапно начало и бързо прогресиране на всички симптоми на заболяването. Външният вид на пациентите е характерен: бледа кожа със землист оттенък. Често се появяват симптоми на злокачествена артериална хипертония като диспептични оплаквания, бърза загуба на тегло до кахексия. Кръвното налягане се поддържа трайно на много високо ниво (200-300/120-140 mm Hg). Открива се тенденция към повишаване на пулсовото налягане; циркадният ритъм на кръвното налягане се променя (периодите на нощно понижаване на кръвното налягане изчезват). Често се развиват хипертонична енцефалопатия, преходни мозъчносъдови инциденти със съответните клинични симптоми.

Сърдечната недостатъчност обикновено протича като левокамерна недостатъчност, с често развитие на белодробен оток. Ехокардиографското изследване разкрива признаци на левокамерна хипертрофия и дилатация.

Важен клиничен и диагностичен критерий за злокачествена артериална хипертония са промените в очното дъно, проявяващи се с кръвоизливи, ексудати и оток на зрителния нерв. Характерна е внезапната загуба на зрение в едното или и в двете очи, развиваща се в резултат на кръвоизливи или други промени в ретината.

Форми

На настоящия етап злокачествената артериална хипертония се разглежда като форма на хипертония или симптоматична артериална хипертония, самостоятелна нозологична форма на заболяването, описана за първи път от Волхард и Фар през 1914 г. и подробно проучена от Е. М. Тареев в средата на 20-ти век.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диагностика злокачествена артериална хипертония

Лабораторна диагностика на злокачествена артериална хипертония

Бъбречното увреждане се характеризира с развитие на протеинурия (нефротичен синдром се среща рядко), намаляване на относителната плътност на урината и промени в уринарния седимент (често еритроцитурия). С понижаване на артериалното налягане тежестта на уринарния синдром намалява. Олигурията, нарастващата азотемия и анемията отразяват ранното и бързо развитие на терминална бъбречна недостатъчност, въпреки че свиването на бъбреците се открива само при някои пациенти. Острата бъбречна недостатъчност често се развива със злокачествена артериална хипертония.

Диагнозата на злокачествена артериална хипертония включва откриване на анемия, често с елементи на хемолиза, фрагментация на еритроцитите и ретикулоцитоза; коагулопатия от типа на дисеминирана съдова коагулация с развитие на тромбоцитопения, поява на продукти от разграждането на фибрина в кръвта и урината; СУЕ често е повишена. Повечето пациенти имат висока плазмена ренинова активност и повишени нива на алдостерон.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лечение злокачествена артериална хипертония

Злокачествената хипертония се счита за спешно състояние. Първоначалното лечение на злокачествената хипертония е да се намали кръвното налягане с 1/3 от първоначалното ниво в рамките на 2 дни, като систоличното кръвно налягане не се понижава под 170 mm Hg, а диастоличното кръвно налягане не се понижава под 95-110 mm Hg. За тази цел се използват интравенозни бързодействащи антихипертензивни средства в продължение на няколко дни. По-нататъшното понижаване на кръвното налягане трябва да се извършва бавно (през следващите няколко седмици) и внимателно, за да се избегне хипоперфузия на органите и по-нататъшно влошаване на техните функции.

Лечение на злокачествена артериална хипертония: лекарства за интравенозно приложение

Няколко лекарства могат да се използват за интравенозно приложение.

Натриевият нитропрусид се прилага продължително време (3-6 дни) капково със скорост 0,2-8 мкг/кг в минута с титриране на дозата на всеки 5 минути. Необходимо е постоянно и внимателно наблюдение на кръвното налягане и скоростта на приложение на лекарството.

Нитроглицерин (прилаган със скорост 5-200 mcg/min) е лекарство по избор за лечение на артериална хипертония в контекста на миокарден инфаркт, нестабилна ангина и тежка коронарна и левокамерна недостатъчност.

Диазоксид се прилага интравенозно в доза 50-150 mg чрез струйна струя, като общата доза не трябва да надвишава 600 mg/ден. Ефектът на лекарството продължава 4-12 часа. Лекарството не трябва да се използва, ако злокачествената артериална хипертония е усложнена от миокарден инфаркт или дисекционна аортна аневризма.

АСЕ инхибиторът еналаприл може да се прилага интравенозно в доза от 0,625-1,25 mg на всеки 6 часа. Дозата се намалява наполовина, когато лекарството се комбинира с диуретик или при тежка бъбречна недостатъчност. Лекарството е показано при тежка сърдечна недостатъчност; не може да се прилага при пациенти с двустранна стеноза на бъбречната артерия.

Лабетолол, който има както алфа-, така и бета-адренергична блокираща активност, се прилага като болус от 20-40 mg на всеки 20-30 минути в продължение на 2-6 часа. Общата доза на лекарството трябва да бъде 200-300 mg/ден. По време на приложението може да се развие бронхоспазъм или ортостатична хипотония.

Понякога верапамил е ефективен, когато се прилага интравенозно чрез струйна струя в доза от 5-10 mg. Фуроземид се използва перорално или интравенозно като натриуретик. Освен това могат да се използват плазмафереза и ултрафилтрация.

Лечение на злокачествена артериална хипертония: лекарства за перорално приложение

Ако гореспоменатото интензивно лечение на злокачествена артериална хипертония, провеждано в продължение на 3-4 дни, постигне желания резултат, може да се направи опит за преминаване към лечение с перорални лекарства, като обикновено се използват поне три антихипертензивни лекарства от различни групи, като дозите се коригират с цел по-нататъшно бавно понижаване на кръвното налягане.

При предписване на антихипертензивни лекарства е необходимо ясно да се установи причината за развитието на злокачествена артериална хипертония (ренопаренхимна, реноваскуларна, злокачествена артериална хипертония, причинена от ендокринна патология, исхемична болест на бъбреците и др.), състоянието на бъбречната функция, съпътстващите заболявания, за да се вземат предвид предимствата и недостатъците на всяка група антихипертензивни лекарства и да се определи възможността за тяхното комбинирано приложение.

Прогноза

Необходимо е да се вземе предвид, че ефективното антихипертензивно лечение на злокачествена артериална хипертония определя прогнозата на пациентите със злокачествена артериална хипертония. Преживяемостта на нелекувани пациенти в рамките на 1 година е само 20%, докато при адекватно лечение 5-годишната преживяемост надхвърля 90%.

[ 27 ], [ 28 ]