Диагностика на цервикална дисплазия

Какви методи се използват за диагностициране на цервикална дисплазия:

• Преглед в лекарския кабинет, на гинекологичен стол. Видимите признаци на диспластични промени се определят с помощта на огледала. Критерии са цветът на вагиналните стени, лигавицата, наличието на блясък в областта на фаринкса, еднородността на епитела, наличието на малки белезникави огнища и др.
• Пап тест, цитологично изследване на епителна тъкан с помощта на микроскоп. Проби от материал се вземат от различни сектори на шийката на матката, за да се получи пълна клинична картина. Освен това, цитологията позволява да се определят маркери на инфекцията, която провокира дисплазия (най-често HPV).
• Колпоскопия (разширена) може да бъде предписана като допълнителен метод, ако цервикалната дисплазия не е точно диагностицирана чрез цитология. Оптичното изследване в комбинация с проби осигурява по-ясна клинична картина.
• Биопсията е целенасочена биопсия. Хистологичният метод за изследване на тъканния материал е необходим, тъй като дава важна информация за естеството и степента на дисплазия (изключване или потвърждаване на злокачествено заболяване, дегенерация в рак). Такава ревизия е необходима за почти всички пациенти над 40-годишна възраст, за да се предотврати развитието на рак на маточната шийка.
• PCR диагностиката е имунологичен метод, насочен към уточняване на вида на HPV (папиломавирус), както и към избор на тактика за лекарствено или хирургично лечение.
• Въз основа на показанията може да се предпише цялостен кръвен тест и изследване на хормоналния баланс.

Диагнозата на цервикална дисплазия изисква диференциация от следните патологични процеси:

• Левкоплакия без признаци на атипични промени.
• Ерозивни процеси в шийката на матката.
• Дистрофични процеси, типични за по-възрастната възрастова група пациенти.
• Цервицит.
• Псевдоерозия по време на бременност.

Ако дисплазията (CIN) се определя като заболяване в стадий III, пациентът се насочва към онкогинеколог. В диагностиката могат да участват и имунолог, ендокринолог и хирург.

[ 1 ], [ 2 ]

Тестове за цервикална дисплазия

Златният, общоприет стандарт за диагностициране на цервикална дисплазия (CIN) е Пап тестът. Анализът е кръстен на лекаря, който го е използвал за първи път. Цитологичният анализ е приет като задължителен във всички развити страни по света. Неговата надеждност е изключително висока (до 80%), особено ако цервикалната дисплазия е определена като заболяване от първа степен по време на първоначалния преглед.

В цитологичния материал, Пап тестът показва интраепителни промени в слоевете, покриващи шийката на матката. Отклоненията от нормата обикновено се обозначават с латински букви, нека разгледаме по-подробно как се дешифрира това:

• SIL (плоскоклетъчни интраепителни лезии) или плоскоклетъчни интраепителни промени.
• LSIL (Нискостепенни плоскоклетъчни интраепителни лезии) – епителните лезии не са ясно изразени, ниска степен.
• Ясно изразени са HSIL (High-Grade Squamous Intraepitely Lesions) промени, атипия на епителните тъканни клетки. Тук анализът е диференциран - умерена степен CIN II, карцином в начален стадий, CIN III се диагностицира по-рядко.
• AGUS – лезия на жлезистия клетъчен слой, цервикален аденокарцином.

Препоръчителни тестове и процедури при откриване на цервикална дисплазия:

1. Преглед ( бимануален преглед в кабинета на гинеколога).
2. Цитология.
3. ПЦР.
4. Преглед с колпоскоп.
5. Хистология (биопсия на цервикална тъкан).
6. Конизация (конусовидна биопсия).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Цитология

Цитологията е задължителна при цервикална дисплазия. Това е стандартен тест, който идентифицира и разкрива аномалии в структурата на клетките на епителната тъкан. Навременната диагностика помага за намаляване на честотата на жените с такава сериозна патология като рака на маточната шийка. По целия свят практикуващите гинеколози използват PAP теста (тест на Папаниколау), като се предполага, че намазката се взема от жени на възраст между 18 и 20 години. Цитологията е особено важна за следните категории пациенти:

• Възраст над 40-45 години.
• Ако жената е диагностицирана с хронични вирусни заболявания.
• Рак в семейството.
• Ранно или късно раждане, включително чести раждания.
• Чести спонтанни аборти.
• Имунодефицит.
• Чести или, напротив, нередовни полови актове (смяна на партньори).
• Дългосрочна употреба на хормонални лекарства, включително контрацептиви.

Как се извършва цитологията?

• Намазката позволява сравнително точно изследване на клетъчната структура на цервикалния епител.
• Материалът се събира с помощта на медицинска шпатула или четка.
• Полученият материал се поставя върху специално стерилно стъкло, където се фиксира с фиксатор.
• Стъклото се маркира и се изпраща в лаборатория за тестване.
• Лаборантите оцветяват получения материал и изучават резултатите от реакцията с помощта на микроскоп.

Показания за цитология:

• Основната цел е превенцията на едно от най-често срещаните заболявания при жените - рак на маточната шийка.
• Определяне на причината за нарушенията на менструалния цикъл.
• Изясняване на състоянието на шийката на матката при хронични инфекциозни или вирусни заболявания.
• Устойчиво безплодие.
• Дългосрочна употреба на перорални лекарства за контрацепция.
• Всички ендокринни заболявания.
• Човешки папиломен вирус при сексуален партньор (инфекцията на жена е почти неизбежна).
• Нарушение на нормата на теглото - анорексия или затлъстяване.
• Планирана процедура за поставяне на контрацептивна спирала.

Цитологията значително намалява развитието на онкологията при жените, както и своевременно диагностицира началните стадии на различни патологии на шийката на матката.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Намазка за цервикална дисплазия

Намазката се счита за проста и общоприета процедура, която е част от цялостен здравен преглед или определяне на патологии на шийката на матката.

Цервикалната дисплазия често е съпроводена или по-точно провокирана от дисбаланс в микрофлората на лигавицата. Бактериална, вирусна инфекция може да бъде основният фактор, който води до промени в структурата на клетките на епителната тъкан. Намазка за цервикална дисплазия показва количеството на определени показатели. Намазките са от следните видове:

• Намазка за определяне на състоянието на микрофлората.
• Определяне на стерилността на микрофлората.
• Цитологична намазка (PAP тест).
• Намазка, която открива инфекции (PCR).

Също така, с помощта на намазка за дисплазия, гинеколог може да оцени някои критерии за състоянието на хормоналната система на жената.

Как се прави цитонамазка за цервикална дисплазия?

• На гинекологичния стол се събира малко количество слуз и клетъчна тъкан от повърхностния слой на цервикалната лигавица. Изборът на вида материал за анализ зависи от диагностичната задача.
• Намазката може да се направи няколко пъти. Първоначалната е необходима за оценка на състоянието на един или друг параметър на шийката на матката, следващите са необходими за проследяване на успеха на лечението на заболявания. Ако терапията е дългосрочна, намазката се прави на всеки три месеца.
• Намазката се счита за безболезнена и бърза диагностична процедура, която изисква определена подготовка от пациента (лекарят дава препоръки за подготвителни мерки).

Ако жената е здрава, натривката обикновено показва голям брой лактобацили (до 95%). Именно те могат да произвеждат защитна млечна киселина, която служи като бариера за размножаването на патогенни микроорганизми. Киселинността на микрофлората е един от важните показатели за здравето на вагиналната микросреда.

Нека изясним целите, за които се извършва цитонамазка за цервикална дисплазия:

• Липсата или наличието на инфекциозни агенти, включително полово предавани (трихомонади, хламидии, гарднерела и др.).
• Определяне на латентни хронични инфекции (PCR).
• Оценка на състоянието на цервикалните епителни клетки като задължителна процедура за превенция на рак на маточната шийка.

Чистотата на намазката може да бъде следната:

1. Здрава репродуктивна система, първа група за чистота (pH 4,0–4,5).
2. Втората група е индикатор за началния стадий на инфекцията, наличието на грам-отрицателна бактериална флора (pH 4,5–5,0).
3. Определяне на бактериална флора в натривка, трета група (pH 5,0–7,0).
4. Четвъртата група е наличието на критично голям брой патогенни микроорганизми (pH 7,0–7,5), признак на възпалителен процес.

Обикновено, намазка за цервикална дисплазия не трябва да съдържа следните показатели:

• Наличие на атипични клетки.
• Клетки, засегнати от инфекциозни агенти, ключови клетки (плоскоклетъчна епителна клетъчна тъкан, засегната от инфекциозни агенти).
• Кандида и други видове гъбични патогени.
• Гарднерела.
• Кокова бактериална инфекция (гонококи, стафилококи, стрептококи, ентерококи).
• Трихомонада.

Ако цервикалната дисплазия е диагностицирана като епителна лезия от първа или втора степен, намазката показва наличие на патогенни агенти, това не означава, че жената има рак. Огромен брой инфекции в съвременната медицина вече са проучени и успешно лекувани. Навременното откриване на патологични промени в клетките на цервикалната тъкан позволява предотвратяване на рак в почти 75%, като според някои последни данни този процент се е увеличил, благодарение на програма за редовни скринингови дейности.

Инструментална диагностика

Инструменталната диагностика е водещият метод при комплексно изследване, когато цервикалната дисплазия изисква както изясняване на тежестта, така и проследяване на успеха на лечението на заболяването.

Изборът на инструментална оценка се обяснява с факта, че дисплазията най-често се развива и протича като процес без клинично забележими прояви. Лабораторната диагностика е на второ място по важност. Визуалният първичен преглед в гинекологичен стол е задължителен, но се счита само за първата стъпка в диагностиката.

Какво е включено в списъка на понятието „инструментална диагностика“?

• Преглед с гинекологични спекулуми. Това е специален вагинален инструмент, който помага на лекаря да оцени състоянието на цервикалния епител. Най-очевидните промени в тъканта ще бъдат видими с просто око, ако се използват спекулуми. Инструменталната диагностика във формата на преглед със спекулуми показва формата, размера на шийката на матката, както и евентуални увреждания на външния зев, руптури. Спекулумите могат да оценят критериите за състоянието на долната част (третата) на шийката на матката и лигавицата на шийката на матката. Началният стадий на левкоплакия, аднексит, ерозивни процеси, дисплазия на шийката на матката - това далеч не е пълен списък с патологии, които могат да бъдат открити чрез бимануален преглед с вагинални спекулуми.
• Колпоскоп. Изследването с този инструмент е предназначено да изясни степента на увреждане на определена област от шийката на матката (увеличение 10 пъти). Също така, колпоскопията се извършва едновременно с вземане на тъканни проби за диагностични проби (цитологични проби, биопсия). Колпоскопът помага и за вземане на PCR проби (молекулярно-биологичен, имунологичен анализ за HIV, оценка на вирусното натоварване, избистряне на щамове).
• Разширената колпоскопия, която може да се наложи при цервикална дисплазия, се разделя на няколко етапа. Епителната тъкан се третира със специален киселинен разтвор, след което се прилага отново друг разтвор - разтвор на Луголов. Едва след това се прави преглед и се взема специална проба (тест на Шилер). Такива процедури са необходими, за да се провокира подуване на лигавицата (киселина), подуването от своя страна причинява засилено кръвообращение за по-добра пропускливост на разтвора на Луголов. Това средство действа като маркерна боя. Обикновено епителната тъкан трябва да придобие червеникав оттенък поради гликогеновите гранули. Всяка засегната област на шийката на матката няма да покаже промяна в цвета си.
• Ултразвуковото изследване също принадлежи към редица инструментални изследвания. За уточняване на диагнозата, на жената може да бъде предписано ултразвуково изследване на пикочно-половите органи, за да се изключат или определят кисти, доброкачествени тумори и др. Този метод е подходящ за млади нераждали жени като алтернатива на остъргванията и кюретажите.
• Цитология (тест на Папаниколау).
• Стандартна и конусовидна биопсия - насочена, конусовидна, кюретажна - в зависимост от посоката на диагностичния комплекс на цервикалната дисплазия.

По този начин, инструменталната диагностика са методи за оценка на епителната тъкан, състоянието на шийката на матката с помощта на медицински инструменти. При цервикална дисплазия в гинекологичната практика, инструменталната и лабораторната диагностика са едно от задължителните условия за точно определяне на тежестта на патологията.

Ултразвук

Ултразвуково сканиране може да бъде предписано и на пациентка, ако се подозира диспластичен процес в шийката на матката. Цервикалната дисплазия се развива и протича без явни клинични прояви в 75-85% от случаите. Често е съпроводена с възпалителни процеси в гениталните органи, предимно яйчниците и матката, а бъбреците също могат да бъдат засегнати. Това се обяснява главно с вирусния, инфекциозен характер на факторите, провокиращи патологията. Първите оплаквания на жената, като правило, са симптоми на възпаление, а не на дисплазия като такава. Всеки път, когато гинеколозите се срещат с пациентки, те неуморно повтарят препоръки за редовни профилактични прегледи. За съжаление, се случва жена да се консултира с лекар само когато се появи болка, секретите са нетипични за здравословно състояние или когато настъпи бременност. Такива ситуации изискват по-подробни диагностични действия, включващи не само стандартни методи - преглед на стол, но и цитология, събиране на материал за хистология и ултразвуково изследване.

Ултразвуково изследване за изясняване на диагнозата се извършва по специален начин - вагинално, в комбинация с ултразвуково изследване на гениталните органи (таз).

Какво може да покаже ултразвуковото изследване на органи при цервикална дисплазия?

• Кисти с различна етиология, размери и видове (изискват изясняване и лечение).
• Миоми, фиброми.
• Доброкачествен туморен процес.
• Промени в размера и формата на матката.
• Положението на яйчниците спрямо матката (нормално или изместено към патология).

Ако ултразвуковото изследване на органи не покаже очевидни промени или патологични отклонения от нормата, на младите пациенти, особено на тези, които не са раждали, може да им бъде спестено по-инвазивно изследване – кюретаж и дори биопсия.

Какво представлява трансвагиналният ултразвук?

• Това е един от важните прегледи в гинекологичната практика.
• Трансвагиналното сканиране помага да се оцени състоянието на маточната кухина и нейната шийка, за да се определи по-нататъшният вектор на диагностичните мерки.
• За разлика от стандартния ултразвук, който изисква течност в тялото, за да проведе звуковата вълна, трансвагиналният метод не изисква пълен пикочен мехур.
• С помощта на такава технология, гинеколог може да оцени не само формата и размера на матката или яйчниците, но и по-точно да идентифицира наличието на определена патология.

Ултразвук и маточна дисплазия, как се извършва изследването?

• Пациентът не се нуждае от специална подготовка. Правилата са практически същите като при Пап теста (въздържане от полов акт, отказ от използване на супозитории, тампони, промиване).
• При трансвагинална диагностика жената не е необходимо да пълни пикочния си мехур и да търпи дълго време.
• Специален сензор се смазва и вкарва във влагалището. Тъй като е разположен доста близо до изследваните органи, самото изследване се счита за много надеждно и е бързо.
• Лекарят, извършващ ултразвуковото изследване, има възможност, както се казва, да види със собствените си очи ясна клинична картина и да оцени състоянието на кухините.
• Процедурата не причинява дискомфорт или болка.
• Резултатът от сканирането е известен на лекаря и по принцип на пациента буквално веднага след процедурата.

Трябва да се отбележи, че ултразвукът най-често се предписва за оценка на състоянието на яйчниците при съмнение за дисплазия. Това е необходимо, за да се изключи туморен процес и наличието на кисти. Също така, ултразвукът, както класическият, така и вагиналният, помага за проследяване на успеха на лечението, особено в случаите на персистиращо безплодие.

Колпоскопия

Колпоскопът е един от най-широко използваните инструменти в гинекологичната диагностика. Това е оптично медицинско устройство, което помага за откриване на най-малките дефекти в лигавичната тъкан, които са невидими при обикновен визуален преглед. По време на колпоскопия често се откриват ерозивни лезии, точкови или обширни, микротумори, кръвоизливи и други патологични промени в шийката на матката. Колпоскопията като метод се развива и днес има два вида изследвания:

1. Стандартна колпоскопия. Цервикалната дисплазия изисква такова изследване в 55-60% от случаите.
2. Видеоколпоскопията е по-модерна технология, която изисква оборудване (сонда, монитор, процесор).

Защо се предписва колпоскопия?

• Дефиниция на ерозионни процеси.
• Идентифицирайте полипи от различни видове (форма, количество, размер).
• За оценка на тежестта на диспластичните промени в епителната тъкан на шийката на матката.
• Изяснете предварителната диагноза на левкоплакия.
• Откриване на онкологични процеси в ранните етапи.
• Откриване на еритроплакия.
• За изключване или потвърждаване на епителна хиперплазия.
• Разграничават се патологии като цервикална дисплазия, ектопия, аднексит, левкоплакия и доброкачествени туморни заболявания.

По-подробно описание на видовете колпоскопия, които могат да бъдат предписани при диагностициране на цервикална дисплазия:

1. Стандартна колпоскопия, когато пациентът се преглежда в лекарския кабинет на гинекологичен стол. Колпоскопът се поставя след разширяване със специални медицински огледала.
2. Колпоскопия по разширен метод. Началните етапи са идентични с простата колпоскопска процедура. След това лигавицата на шийката на матката се третира с киселина и Луголов разтвор. Така се провежда Шилеров тест, когато цервикалната дисплазия може да се изключи чрез нормално оцветяване (зачервяване и кафеникав оттенък). Тестът може да не покаже и никаква реакция - това вече е патология. Увредените участъци от епитела не реагират на провокация с киселина и разтвор, оставайки бледи, белезникави.
3. Вариант на разширената колпоскопия е цветният метод (цветна колпоскопия). Изследването е практически същото като разширеното, но разтворът на Луголов се заменя с метиленово синьо и класическо брилянтно зелено. По този начин е възможно да се видят области на увредена съдова мрежа.
4. За откриване на онкологични промени в шийката на матката се използва флуоресцентна колпоскопия. Лигавицата на шийката на матката се облъчва с флуорохром. Изследването се извършва с помощта на ултравиолетова светлина, която реагира с приложения разтвор. Всички патологични огнища под такова „осветление“ се виждат като розови участъци.

Бременни жени, диагностицирани с цервикална дисплазия, могат безопасно да се подложат на колпоскопия, тя е безопасна както за бъдещата майка, така и за плода. Изборът на вида оптично изследване зависи от здравословното състояние на пациентката и от това как протича бременността. Но като цяло подобни процедури се считат за безопасни и само помагат за изключване на нежелани заболявания и патологии.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]