Рак на шийката на матката

Ракът на шийката на матката рядко се появява на фона на непроменен епител. Това заболяване естествено се предхожда от дисплазия и / или от пред-инвазивен рак. Ракът на шийката на матката е третата най-разпространена злокачествена неоплазма сред жените по света и продължава да бъде водеща причина за смърт при жените в развиващите се страни.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Епидемиология

Смъртните случаи от рак на шийката на матката намаляват всяка година, но в развиващите се страни болестта продължава да доведе до смъртта на 46 000 жени на възраст 15-49 години и на 109 000 на възраст 50 или повече години всяка година.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Причини рак на шийката на матката

Човешкият папиломавирус (HPV) е основната причина за рак на шийката на матката.

HPV е хетерогенна група от вируси, които са затворили кръгова двойноверижна ДНК. Вирусен генни 6 кодирани протеини (Е1, Е2, Е3, Е4, Е6 и Е7), които действат като регулаторни протеини, и две наскоро открит протеин (L1 и L2), които образуват вирусния капсид.

Към днешна дата са известни около 115 различни генотипа на HPV. Над 90% от всички случаи по света цервикален рак, причинени от видовете HPV 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, и 58. Три вида - 16, 18, и 45 до 94% от случаите провокира цервикален аденокарцином ,

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Рискови фактори

• Вид и продължителност на инфекцията с папиломавирус.
• Отслабен имунитет (напр. Лошо хранене, имуносупресия и HIV инфекция).
• Екологични фактори (напр. Тютюнопушене и липса на витамини).
• Лош достъп до рутинна проверка.
• Ранната възраст на първия сексуален контакт и голям брой сексуални партньори.

Генетично предразположение

Генетичните промени в няколко класа гени са свързани с рак на шийката на матката. Тумор некрозис фактор (TNF) участва в образуването на клетъчна апоптоза, и гени TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 и TNF G-308А, свързани с по-висока честота. Полиморфизмът на TP53 гена е свързан с повишена честота на HPV инфекцията, която често се трансформира в рак на шийката на матката.

Хемокинов рецептор 2 (CCR2) ген на хромозома 3p21 и ген на хромозома 10q24.1 Fas също може да повлияе на генетично предразположение към рак на шийката на матката, евентуално счупване на имунния отговор към HPV.

Генът Casp8 (известен също като FLICE или MCH5) има полиморфизъм в промоторния регион, е свързан с намаляване на риска от рак на шийката на матката.

[23], [24], [25]

Симптоми рак на шийката на матката

Най-честите симптоми на рак на шийката на матката:

• Анормално вагинално кървене.
• Вагинален дискомфорт.
• Неприятна миризма и изпускане от влагалището.
• Разрушен пикочен мехур.

Preinvasive цервикален рак (Са ситу в) - патология покритие цервикален епител през дебелината, които са хистологични характеристики на рак, загуба на ламиниране и полярност на не инвазия в основната стромата. Ca in situ е в състояние на динамично равновесие, това е "компенсиран" рак.

Локализирана предимно preinvasive рак е на границата между стратифицирани плоскоклетъчен и цилиндричен епител е (при млади жени - площ на външните OS, преди и след менопауза периоди - цервикалния канал). В зависимост от характеристиките на структурата на клетките, две форми на рак се отличават in situ - диференцирани и недиференцирани. При диференцирана форма на рак клетките имат способност за зреене, а за недиференцираната форма има характерна липса на наслояващи характеристики в епителния слой.

Симптомите на преинвазивния рак на шийката на матката нямат специфични признаци. В редица случаи се забелязват болки в долната част на корема, кървене, зацапване от гениталния тракт.

Микроинвазивният рак на маточната шийка е сравнително компенсирана и ниско агресивна форма на тумора, която заема междинна позиция между интраепителните и инвазивните ракови заболявания.

Микрокарциномът, както и ракът на място, представляват предклинична форма на злокачествен процес и затова няма специфични клинични признаци.

Основните симптоми на инвазивния рак са болка, кървене, левкорея. Болките са локализирани в областта на сакрума, долната част на гърба, ректума и долната част на корема. С общ рак на шийката на матката с лезия на параметрични тъкани и тазови лимфни възли, болката може да бъде облъчена с бедрената кост.

Кървенето от гениталния тракт възниква в резултат на увреждане на лесно травмирани малки съдове на тумора (по време на потене, дефекация, вдигане на тежестта, вагинален преглед)

Бели имат серозен или кървав характер, често с неприятна миризма; появата на белите се дължи на отварянето на лимфните съдове по време на разпадането на тумора.

С прехода на рак към пикочния мехур се появяват чести желание и често уриниране. Стискането на уретера води до образуване на хидро- и пионекроза, а в бъдеще и развитието на уремия. Когато туморът на ректума е повреден, се появява запек, се появяват слуз и кръв в изпражненията, се образуват вагинални и ректални фистули.

[26], [27], [28], [29], [30]

Етапи

• 0 етап - пред-инвазивен рак (Ca in situ).
• 1a етап - туморът е ограничен до шийката на матката и инвазията в стромата не повече от 3 mm (диаметърът на тумора не трябва да надвишава 1 cm) - микроинвазивен рак
• 1b - туморът е ограничен до шийката на матката с инвазия повече от 3 мм
• 2а етап - ракът прониква във влагалището, не преминава към долната си трета и / или се разпространява в тялото на матката
• 2б - ракът инфилтрира параметъра на едната или на двете страни, без да се премества в тазовата стена
• Етап 3 - ракът се инфилтрира в долната трета на влагалището и / или има метастази в прилепите на матката, липсват регионални метастази
• Стъпка 3б - Рак инфилтрати параметри на едната или на двете страни, за да тазовата стена и / или са метастази в регионалните лимфни възли на таза и хидронефроза или определени и нефункциониращ бъбрек, уретер стеноза, причинени
• Стадий IVa - рак кълва пикочния мехур и / или ректума
• IVb етап - отдалечени метастази извън таза са определени

Международна класификация на рака на маточната шийка от TNM (1989)

T - състояние на тумора

• Инцидентен карцином
• Т1 - рак на шийката на матката, ограничен до матката
  • Т1а - ракът се диагностицира само микроскопски
    • T1a1 - минимално нахлуване на стромата
    • Т1а2 - дълбочина <5 мм, хоризонтално <7 мм
  • T1b - тумор повече от T1a2
• Т2 - се разпространява в матката, но без стените на таза или ниска трета от вагината
  • T2a - без да се отрази на параметъра
  • T2b - с поражение на параметъра
• Т3 - долната трета от вагината е засегната или разпространена в тазовата стена, хидронефроза
  • Т3а - е засегната долната трета от влагалището
  • T3b - разпространение в тазовата стена (хидронефроза)
• Т4 - лигавицата на пикочния мехур, ректума, разпространена отвъд таза

N - Регионални лимфни възли

• NX - недостатъчни данни за оценка на състоянието на регионалните лимфни възли
• NO - няма признаци на регионални метастази на лимфните възли
• N1 - метастази в регионалните лимфни възли

M - отдалечени метастази

• Mx - недостатъчни данни за определяне на отдалечени метастази
• M0 - няма признаци на метастази
• M1 - има отделни метастази

[31]

Диагностика рак на шийката на матката

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Диагностика на преинвазивния рак на шийката на матката

Основните методи за диагностика на преинвазивния рак са колпоскопия, цитологични и хистологични изследвания.

• Колпоскопия. Преинвазивният рак се характеризира с промени, които съответстват на атипичния епител и атипичните съдове.
• Цитологичен преглед. С рака на място, има признаци на тежка дисплазия и лимфоидна инфилтрация с атипични плоски епителни клетки.
• Хистологичното изследване може да открие атипичен епител без да наруши целостта на основната мембрана и по този начин да установи окончателна диагноза.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Диагностика на микроинвазивен карцином на шийката на матката

• Колпоскопия. Има промени във вагиналната част на шийката на матката от типа на атипичния епител.
• Цитологичен преглед. При микрокарцином се диагностицират признаци на тежка дисплазия и атения от клетъчен произход.
• Хистологично изследване. Проучването на микропрепаратите разкрива нарушение на целостта на основната мембрана, въвеждането в основните слоеве на отделните туморни клетки и техните групи; инвазията на злокачествени елементи не надвишава 3 мм.

[51], [52], [53], [54]

Диагностика на инвазивен рак на шийката на матката

Проверка на шийката на матката в огледалата. Изследването на пациентите започва с преглед на шийката на матката в огледалата. За да се предотврати нараняване на засегнатия от тумора орган, шийката на матката се експонира с помощта на лъжица огледало и се повдига. В екзофитната форма на рака се откриват грудкови образувания с червеникав цвят, с области на некроза, които имат сив цвят.

Ендофитната форма се характеризира с увеличаване и консолидиране на шийката на матката, улцерация в областта на външното гърло.

Колпоскопия. В екзофитната форма на рака се визуализират жълто-червени образувания с ясно очертани периферни съдове с тирбушон. В ендофитна форма, туморът се дефинира като кратер с неравномерни ръбове и брадавично дъно, покрито с некротични маси.

Тестът Schiller не е специфичен за диагностицирането на рак на шийката на матката, тъй като позволява само да се разграничат нормалните и патологично изменените области на вагиналната част на шийката на матката.

Колпоскопироскопията помага за установяване на полиморфизма на клетките и техните ядра с неправилно подреждане на клетъчните елементи. Цитологичното изследване разкрива голям брой нетипични клетки.

Хистологичното изследване на цервикалната биопсия е от решаващо значение за диагностицирането на злокачествен процес. Точността на патоморфологичното изследване зависи от начина на получаване на материала за изследване. Следователно биопсията трябва да се извършва целенасочено при колпоскопичен контрол.

Метастази на рак на маточната шийка и тяхната диагноза. Метастазата на рака на шийката на матката се извършва основно върху лимфната система, в крайния стадий на заболяването лимфната пътека на рака може да бъде комбинирана с хематогенна. Хромолимфографията, екскреторната урография, ректоскопията, компютърната томография и NMR спектроскопията се използват за откриване на метастази на рак на шийката на матката.

[55], [56], [57], [58]

Лечение рак на шийката на матката

Лечението на рак на шийката на матката варира в зависимост от стадия на заболяването:

• Етап 0: Рак in situ (етап 0) - локално лечение, лазерна аблация, криохирургия, изрязване на патологичния сайт; се предпочита хирургично отстраняване на патологичното място.
• Етап IA1: Предпочитаният метод за лечение в стъпка 1А1 е хирургическа интервенция; обща хистеректомия, радикална хистеректомия и консервация.
• Етап IA2, IB, IIA: Комбинирана дистанционна лъчева брахитерапия и радикална хистеректомия с тазова лимфаденектомия при пациенти със стадий IB или заболяване IIA; радикална вагинална траектоктомия с тазова лимфодисекция.
• Етап IIB, III или IVA: Химиотерапия с цисплатин и облъчване.
• Етап IVБ и рецидив на рака: Палиативна персонализирана терапия; Радиационната терапия се използва за спиране на кървенето и за намаляване на интензивността на болката. Системната химиотерапия се използва за множество метастази.

Лечение на преинвазивен рак на шийката на матката

Методът за избор при лечението на пациенти с преинвазивен рак на шийката на матката е конусовидна електроекспирация. Показания за радикална хирургия - екстирбация на матката - са:

1. възраст над 50 години;
2. преференциална локализация на тумора в цервикалния канал;
3. общ анапластичен вариант с враст в жлезата;
4. Отсъствието в препарата е отстранено по време на предишното консилизиране на местата без туморни клетки;
5. невъзможност за широко изрязване;
6. комбинация от преинвазивен рак с други генитални заболявания, изискващи хирургическа интервенция;
7. рецидив на тумора.

При наличие на противопоказания за хирургично лечение се извършва интрававитарно гама лъчение.

Лечение на микроинвазивен рак на шийката на матката

Методът за избор при лечението на микрокарцинома е екстрафасиална екстирбация на матката при наличие на противопоказания за хирургична интервенция - интрававитарна матка. Широката конфизия за лечение на пред-инвазивни ракови заболявания се използва за комбинация от показания:

1. възраст под 40 години;
2. ранна стромална инвазия (до 1 мм);
3. липса на туморни клетки в дисталните секции на биопсията;
4. силно диференцирана форма на рак, ограничена до ектоцентрикс;
5. възможността за динамичен, клиничен, цитологичен и колпоскопичен контрол.

Лечение на инвазивен рак на шийката на матката

• 1b - комбинирано лечение в две версии: отдалечено или интрававитарно облъчване, последвано от разширено екстирпиране на матката с придатъци или разширена екстирпация на матката, последвана от отдалечена гама терапия. При наличие на противопоказания за хирургическа намеса - комбинирана лъчева терапия (дистанционно и интрававитарно излъчване).
• Етап 2 - в повечето случаи се използва комбиниран радиален метод; хирургичното лечение е показано за тези пациенти, при които лъчетерапията не може да се извърши изцяло, а степента на локално разпространение на тумора позволява радикална хирургична интервенция.
• Етап 3 - лъчева терапия в комбинация с общо укрепване и детоксикация.
• Етап 4 - симптоматично лечение.

През август 2014 г. FDA одобри bevacizumab (Avastin) за лечение на късен (метастатичен) стадий на рак на шийката на матката. Това лекарство е одобрено за комбинирана химиотерапия с паклитаксел и цисплатин или паклитаксел и топотекан.

Предотвратяване

1. Системно, научно обосновано застъпничество сред жените за необходимостта от периодични медицински прегледи за идентифициране на ранните стадии на туморите.
2. Превантивни прегледи на жени, започващи от 30-годишна възраст, включително цитологични изследвания на вагинални петна.
3. Клинично изследване на жени с фонови заболявания на шийката на матката.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

Прогноза

Прогнозата за рак на шийката на матката е индивидуална и зависи от морфологичната структура на тумора и от етапа на разпространение на злокачествения процес. С прилагането на подходящи медицински мерки петгодишната преживяемост на пациентите с микрокарцином е 80-90%, стадий I на рак на шийката на матката 75-80%, стадий II 60%, стадий III 35-40%.

Лечение на пациенти с рак на шийката на матката, комбинирано с бременност. При избора на стратегия за лечение на бременни жени с рак на шийката на матката се взема предвид, че бременността стимулира растежа на злокачествени клетки.

Откриването на преинвазивен рак през първия триместър на бременността е индикация за прекъсването му с задължително изстъргване на цервикалния канал и последващо затваряне на шийката на матката; в тримесечия II и III, бременността може да бъде поддържана до срока на раждането с динамичен колпоскопичен и цитологичен контрол.

В І и ІІ етап на рака в І и ІІ-ри тримесеци се извършва обширно изцеждане на матката с придатъци, последвано от лъчева терапия; В третото тримесечие на бременността, лечението с цервикален рак се предхожда от цезарово сечение.

Пациентите с рак на III степен в I и II триместър са прекъснати бременност или ампутация на тялото на матката, последвана от лъчева терапия; в третия триместър на бременността - цезарово сечение, ампутация на тялото на матката, комбинирана лъчева терапия.

[66], [67], [68]