Сърдечна аневризма след сърдечен удар

Пациентите с остър миокарден инфаркт са изложени на риск от редица усложнения, намаляващи преживяемостта, едно от които е постинфарктна сърдечна аневризма - издутина в отслабената мускулна стена на сърцето.

Епидемиология

Според проучвания, образуването на аневризма на лявата камера се среща в 30-35% от случаите на остър трансмурален миокарден инфаркт. Почти 90% от тези аневризми засягат вентрикуларния връх, но обикновено се простират до предната стена на камерата.

Много рядко, аневризма на лявата камера след инфаркт засяга задната стена на лявата камера и само в изолирани случаи се наблюдава субмитрална (субвалвуларна) постинфарктна аневризма, водеща до левокамерна дисфункция.

Причини сърдечни аневризми след сърдечен удар.

Основните причини за сърдечна аневризма след миокарден инфаркт са продължителна исхемия, развиваща се поради недостатъчно кръвоснабдяване, и след това фокална тъканна некроза. Като правило, това е трансмурален (пълнослоен) инфаркт, който засяга мускулния слой на сърдечната стена - миокарда, както и неговия епикард и ендокард. Такъв инфаркт се развива при запушване на лявата предна низходяща или дясна коронарна артерия.

Исхемичната некроза, дължаща се на недостатъчно тъканно кръвоснабдяване, води до постинфарктна кардиосклероза - със заместване на мускулната тъкан с фиброзна тъкан и частична хипокинезия на сърцето.

В рамките на три месеца след миокарден инфаркт, в предната стена на лявата камера на сърцето (ventriculus sinister cordis) може да се образува постинфарктна аневризма на лявата камера, където налягането на изпомпваната кръв е по-високо, отколкото в дясната камера (ventriculus dexter). [ 1 ]

Образуването на остра сърдечна аневризма се наблюдава в острия период на инфаркта (след 48 часа или няколко дни), а образуването на хронична аневризма - в подострия период.

Аневризма след обширен инфаркт, обхващаща значителни области от сърдечната мускулна тъкан, простираща се до интервентрикуларната преграда, както и до страничните стени, се среща заедно с други усложнения, включително суправентрикуларни аритмии, предсърдна руптура, кардиогенен шок и съдова тромбоемболия.

Полезна информация в материалите: миокарден инфаркт: усложнения

Рискови фактори

Пациенти със сърдечно-съдова атеросклероза (включително коронарна атеросклероза) и различни кардиомиопатии, включително коронарна болест на сърцето, миокардна дистрофия с различна етиология, нестабилна ангина пекторис и коронарна циркулаторна недостатъчност, са с повишен риск от образуване на постинфарктна аневризма.

Клиничната практика потвърждава по-висока вероятност за образуване на аневризма на лявата камера в рамките на часове след инфаркт:

• При високо кръвно налягане - поради прекомерно систолично напрежение на камерната стена;
• В случай на запазване на контрактилитета на миокарда, обграждащ фокуса на исхемичната некроза;
• Ако е налице камерна дилатация (уголемяване на камерите на сърцето).

Патогенеза

Как се образува остра сърдечна аневризма по време на инфаркт? Постинфарктната сърдечна аневризма се образува, когато частта от сърдечния мускул, засегната от склероза, се разшири, замени се с фиброзна (белегова) тъкан - поради апоптоза на нейните клетки (кардиомиоцити), а извънклетъчната колагенова матрица претърпява ремоделиране. Това води до образуването на патологична област с повишена склонност на миокарда към разтягане.

Въпреки че засегнатата област не може да участва във фазата на свиване на сърдечния цикъл (систола), кръвното налягане продължава да действа върху нея, което води до ограничено изпъкване на стената.

Патогенезата на аневризмата на лявата камера е подобна: в рамките на няколко дни или седмици след инфаркта, налягането вътре в камерата, създадено от сърдечните удари, разтяга увредената област, където структурата на тъканта на стената ѝ се е променила поради загуба на мускулни клетки. И такава аневризма най-често се образува под формата на тънкостенен „джоб“, който комуникира с останалата част на камерата с широка шийка. [ 2 ]

Прочетете също - остри и хронични сърдечни аневризми

Симптоми сърдечни аневризми след сърдечен удар.

Първите признаци на значителна постинфарктна аневризма на лявата камера са чувство на слабост и задух по време на физическо натоварване или докато лежите.

Други симптоми се проявяват с учестена сърдечна честота - камерна тахикардия, нарушение на ритмичността им - аритмия, както и подуване на глезените, стъпалата и долната част на краката. [ 3 ]

При аускултация се чуват дихателни шумове в основата на белите дробове (поради перикардно триене) и усилен трети сърдечен тон (S3), известен като „камерен галоп“. А ЕКГ в продължение на няколко седмици често показва персистираща елевация на sT сегмента.

В допълнение към усещането за притискане в областта на сърцето, пациентите са обезпокоени от пристъпи на болки в лявата част на гърдите, които отшумяват в покой.

Усложнения и последствия

В отговор на въпроса каква е опасността от сърдечна аневризма след инфаркт, кардиолозите изброяват най-честите клинични последици и усложнения като:

• Застойна сърдечна недостатъчност с хроничен характер;
• Кръвни съсиреци, дължащи се на застой на кръвта на мястото на аневризмата, което може да доведе до инсулт или други емболични усложнения;
• Тежки камерни тахиаритмии, които могат да причинят спиране на сърдечната дейност;
• Екстраваскуларен кръвоизлив и обратен поток на кръв през митралната клапа по време на систола - митрална регургитация;
• Вентрикуларна руптура, сърдечна тампонада и шок.

Диагностика сърдечни аневризми след сърдечен удар.

Откриването на сърдечни аневризми се извършва по същия начин, както и диагностицирането на самия инфаркт. Вижте - миокарден инфаркт: диагноза

Лабораторните изследвания включват кръвни изследвания: общи и биохимични, кръвосъсирване (коагулограма), креатин киназа и нейната MB фракция, миоглобин, лактат дехидрогеназа 1 (LDH1) и тропонин Т в кръвта. [ 4 ]

Инструменталната диагностика използва: електрокардиография (ЕКГ), трансторакална ехокардиография (ехокардиография), рентгенография на гръдния кош, миокардна сцинтиграфия, коронарна артериография, лява вентрикулография.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза е между аневризма на коронарната артерия, руптура на миокарда, псевдоаневризма (сраснала с перикарда), сърдечен или камерен дивертикул, белодробна емболия и остра аортна дисекация.

Лечение сърдечни аневризми след сърдечен удар.

При симптоматична сърдечна аневризма след инфаркт, лечението, насочено към ограничаване/елиминиране на различните клинични прояви, е задължително. [ 5 ]

Използваните лекарства включват:

• Сърдечен гликозид дигоксин;
• Калий-съхраняващи диуретици (хидрохлоротиазид или хипотиазид);
• Антикоагуланти, по-специално варфарин;
• Тромболитици или антиагреганти: Аспирин, Клопидогрел, Медогрел, Дилоксол и други;
• Лекарства за аритмия, които включват бета-адреноблокери: вазокардин (Корвитол, Метопролол и други търговски наименования), Пропранолол, карведилол (Карвидокс, Медокардил) и други;
• АСЕ инхибитори (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим): каптоприл, берлиприл (Еналаприл, Ренитек), рамиприл, лизиноприл ( Зониксем ) и др.

Прочетете също - лекарства за предотвратяване и коригиране на сърдечна недостатъчност

Ако аневризма на лявата камера е голяма и разширена, както и в случаи на прогресиращи усложнения (тромбоемболизъм) и дисфункция на сърдечната клапа (митрална регургитация), може да се извърши хирургично лечение.

Най-често се прибягва до операция на открито сърце - хирургична резекция на голяма аневризма (аневризмектомия) с отстраняване на белегова тъкан, последвана от реконструкция на лявата камера - ендовентрикуларна кръгова пластика или изкуствен пластир.

Когато е показано, в допълнение към тази процедура може да се извърши аортокоронарно байпасно разширение, за да се подобри снабдяването на сърдечния мускул с кислород. [ 6 ]

Предотвратяване

Аневризма на лявата камера е едно от най-тежките усложнения на острия миокарден инфаркт. Следователно, превенцията на образуването ѝ се състои в стриктно спазване на плана за лечение на инфаркта, спазване на лекарствения режим и наблюдение от кардиолог, както и в кардиологична рехабилитация и промени в начина на живот.

Прогноза

Във всеки случай прогнозата на това усложнение на миокардния инфаркт зависи от много фактори, включително общата анамнеза на пациента, тежестта и площта на увреждането на сърдечния мускул, наличието на симптоми и тяхната интензивност. Така, при асимптоматични пациенти, 10-годишната преживяемост е 90%, докато при наличие на симптоми тя не надвишава 50%.

Аневризма на лявата камера след инфаркт е свързана с висока сърдечна смъртност, като някои доклади достигат 65% в рамките на три месеца и 80% в рамките на една година.