Сърдечна тампонада

Сърдечната тампонада е състояние на намален сърдечен дебит поради механично компресиране на сърцето.

[ 1 ], [ 2 ]

Какво причинява сърдечна тампонада?

• Скорошна операция на сърцето, особено ако:
  • След операцията кървенето от дренажите беше масивно;
  • плеврата не е била отворена по време на операцията;
  • Операцията беше повторена.
• Травма на гръдния кош (тъпа или проникваща).
• Коагулопатия (както хипер-, така и хипокоагулация).
• Хипотермия.

Как се проявява сърдечната тампонада?

• Системна хипотония с повишаване и изравняване на камерното налягане на пълнене (RA (CVP) и LA (PCWP)); намалено пулсово налягане, повишено налягане във външната югуларна вена; пулсусен парадокс; липса на "y" - намаляване на пулсовата вълна на централната вена.
• Олигурия. Намалена периферна перфузия, цианоза, метаболитна ацидоза, хипоксемия.
• Диспнея/респираторно „съпротивление“.
• Внезапно намаляване или изчезване на кръв, активно течаща през плевралната дренажна система при пациент след сърдечна операция.
• Сърдечна недостатъчност.

Как се разпознава сърдечната тампонада?

• Рентгенова снимка на гръдния кош (разширен медиастинум).
• ЕКГ (нисковолтажна електрическа променлива, промени в Т-вълната).
• Ехокардиограма/ТЕЕ Доплер (събиране на перикардна течност; малки, непълнещи се камери).
• Флоатинг белодробен артериален катетър (нисък сърдечен дебит, системна вазоконстрикция, висок PCWP).

Диференциална диагноза

• Тензионен пневмоторакс.
• Кардиогенен шок / миокардна недостатъчност / миокарден инфаркт.
• Белодробна емболия.
• Прекомерна трансфузия, претоварване с течности.
• Анафилаксия.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Какво да правите, ако има сърдечна тампонада?

• Дихателни пътища - дишане - кръвообращение... 100% 02.
• Оценете състоянието на жизнените функции.
• Осигурете адекватен венозен достъп, ако все още не е направен, започнете интравенозно приложение на течности, инотропна подкрепа.
• След операция на сърцето - освободете/"доете" дренажните тръбички, опитайте се да отстраните съсиреците от лумените им чрез засмукване с мек катетър. Обадете се на хирурзите; уведомете операционната зала; подгответе се за отваряне на гръдния кош (ако е необходимо - в кардиологичната зала за възстановяване).
• Ако има проникващо чуждо тяло, НЕ го отстранявайте.
• Започнете анестезия преди отваряне на гръдния кош: техниката трябва да поддържа симпатиковия тонус (напр. етомидат/кетамин; суксаметоний/панкуроний; фентанил); след отваряне на гръдния кош ще е необходима интубация и вентилация; бъдете готови да отворите гръдния кош (резачки за тел) веднага след индуцирането.
• Ако хемодинамиката не може да бъде контролирана, незабавно отворете гръдния кош.
• Перикардиоцентезата ще помогне да се спечели време и да се смекчи хемодинамичната катастрофа.
• Поръчайте кръв и фактори на кръвосъсирването, ако е необходимо.

По-нататъшно управление

• Поддържайте налягането на пълнене и симпатиковия тонус; избягвайте брадикардия.
• Употребата на вазодилататори е спорна.
• Очаквайте рязък скок на кръвното налягане веднага след отваряне на гръдния кош и отстраняване на тампонадата; обикновено евакуацията на медиастиналното съдържимо е бързо последвана от стабилизиране на хемодинамиката.
• Уверете се, че хирургът е открил източника на кървенето и е изчистил дренажите от съсиреци.
• Коригиране на метаболитната ацидоза.
• Механичната вентилация може да влоши тампонадата и да обостри хипотонията.
• Ако гръдният кош е бил отворен, повторете антибиотиците.

Педиатрични характеристики

• Сърдечна тампонада може да възникне, когато много малко количество кръв попадне в медиастинума.
• Сърдечната тампонада може да бъде напълно внезапна и веднага да се прояви като сърдечен арест.
• Рискът се увеличава при цианотични състояния, сложни повторни операции и нарушения на коагулацията в комбинация с чернодробна конгестия.

Специални съображения

Електрически алтернатори - изместването на оста QRS от контракция към контракция е съпроводено с механично люлеене на сърцето в голям обем натрупана течност. Патогномонично за състояние като сърдечна тампонада, макар и да не се наблюдава винаги.

След сърдечна операция трябва да има повишена бдителност за такова патологично състояние като сърдечна тампонада.

Окончателна диагноза е възможна само след отваряне на гръдния кош - дори малко натрупване на течност в перикарда, открито чрез ехокардиография, може да има значително хемодинамично въздействие, ако компресира дясното предсърдие.

Диагнозата на сърдечната тампонада може да бъде доста трудна, особено ако има вероятност от неуспех или претоварване.

Тежкото нарушение на коронарния кръвоток може да причини миокардна исхемия, което допълнително усложнява диагнозата. Клиничната картина може да се развие бавно или много бързо. Пациентите с хипокоагулация са по-склонни към перикарден кръвоизлив. Пациентите с хиперкоагулация са по-склонни към плеврална дренажна тромбоза (NB: употребата на апротинин при тежко следоперативно кървене може да причини дренажна тромбоза).

В случаи на проникващи рани в сърцето, включително прободни рани и огнестрелни рани, пациентът трябва незабавно да бъде преместен в операционната зала и перикардът да бъде отворен. Перкутанният дренаж на перикарда обикновено е неефективен - той трябва да се използва само в ситуации, когато операцията не е възможна.