Усложнения при менингит

Възпалението на мозъчните обвивки, особено в тежките форми, може да има дългосрочни последици и да бъде животозастрашаващо, а много от усложненията на менингита са необратими и водят до инвалидност. [ 1 ]

Епидемиология

Според данни на СЗО, базирани на изследвания, по-голямата част от пациентите (70%) с бактериален менингит изпитват хидроцефалия, а произтичащите от това сериозни нарушения се срещат при почти 90% от пациентите.

Отбелязва се също, че развитието на неврологични усложнения се среща по-често при менингит с бактериална етиология. При увреждане на менингите от бактерии Streptococcus pneumonia и развитие на пневмококов менингит, смъртността достига 20%, а усложнения като мозъчно увреждане, парализа и обучителни затруднения се наблюдават при 25-50% от оцелелите пациенти.

При децата загубата на слуха е усложнение след пневмококов менингит в 14-32% от случаите. Това усложнение се наблюдава средно при 13,5% от пациентите с менингококово възпаление на мозъчните обвивки и в 20% от случаите на менингит, причинен от Haemophilus influenzae.

Причини усложнения на менингита

Специалистите по инфекциозни болести и невролозите свързват причините за развитието на усложнения от менингит с дисфункция на клетките (включително невроните), когато те са увредени от токсини и антитела, циркулиращи в кръвта на менингококи (Neisseria meningitidis), пневмококи (Streptococcus pneumoniae), стрептококи Streptococcus agalactiae група B, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, ентеровируси от семейство Picornaviridae, Coxsackie и ECHO вируси, Paramyxoviridae, Herpes simplex, Varicella zoster. [ 2 ]

Преодолявайки кръвно-мозъчната бариера, те могат да проникнат не само през мембраните на мозъка и субарахноидалното пространство, но и през неговия паренхим.

Освен това, по-агресивната реакция на имунните клетки на микроглията и твърдата мозъчна обвивка играе определена роля в промяната на невроните по време на инвазията на инфекцията и възпалителния процес, който тя индуцира: антителата (IgG и IgM), произведени за унищожаване на бактерии или вируси, могат да засилят хуморалния интратекален (субтекален) имунен отговор, което води до клетъчно увреждане и развитие на различни психоневрологични последици. [ 3 ]

Рискови фактори

Отбелязват се следните ключови рискови фактори за развитие на сериозни усложнения на менингита:

• старост и детство (особено първата година от живота);
• имунодефицитни състояния;
• тежка форма на менингит, по-специално гноен;
• бърз клиничен ход на заболяването;
• дълъг продромален период на възпалителния процес;
• нарушено съзнание при първите прояви на заболяването;
• късно откриване на заболяването поради забавяне на търсенето на медицинска помощ;
• ненавременно или неадекватно лечение на синдрома на фебрилна интоксикация и самия менингит – със забавено започване на антибиотична терапия.

Патогенеза

Механизмът на увреждане на мозъчните структури и централната нервна система, т.е. патогенезата на развитието на усложнения при възпаление на меките мембрани на мозъка с бактериален и вирусен произход, е разгледан в публикациите:

• Остър бактериален менингит
• Туберкулоза на мозъчните обвивки (туберкулозен менингит)
• Вирусен менингит
• Ентеровирусен менингит
• Серозен менингит
• Гноен менингит

Например, механизмът на натрупване на цереброспинална течност (ликвор) в мозъчните камери (хидроцефалия) при бактериален – включително туберкулозен – менингит се обяснява с факта, че оттичането на цереброспинална течност след излизането ѝ от четвъртата мозъчна камера е затруднено от запушването на въсините на арахноидалната (паяжиниста) мембрана на мозъка от ексудат в медианния и страничния отвор (отворите на Мажанди и Лушка) на субарахноидалното пространство.

А хидроцефалията, отокът и фокалните гнойни инфилтрати на мозъчната тъкан водят до тяхната некроза и причиняват главоболие, проблеми със зрението и паметта, конвулсии, нарушена координация и др.

Симптоми усложнения на менингита

В случай на усложнения от менингит, симптоми, причинени от естеството, локализацията и степента на увреждане на клетките на мембраните и мозъчното вещество, се появяват след изчезване на острото възпаление и симптомите на менингеален синдром. Въпреки че първите признаци, че заболяването ще причини усложнения и дългосрочни последици, могат да се появят още по време на острата фаза. Това са тежест в главата и слабо облекчена цефалгия, както и повишено вътречерепно налягане (интракраниална хипертония), което се проявява като гадене и повръщане, пристъпи на изпотяване, обща слабост, диплопия (двойно виждане), замъглено съзнание и може да доведе до образуване на мозъчна херния. [ 4 ]

Една от клиничните прояви на бактериалния менингит са гърчовете, а когато те се появят през първите три дни и са трудни за потискане, пациентът е вероятно да получи персистиращи неврологични усложнения.

В допълнение към хидроцефалията, множество системни и неврологични усложнения от бактериален менингит, включително усложнения от менингококов менингит и пневмококов менингит, могат да се проявят като:

• мозъчен оток; [ 5 ]
• нарушена координация на движенията и равновесие - вестибуло-атаксичен синдром; [ 6 ]
• конвулсии и епилептични припадъци; [ 7 ]
• частична или пълна сензорно-неврална загуба на слуха, свързана с парализа на VIII двойка черепномозъчни нерви (n. vestibulocochlearis); [ 8 ]
• влошаване или загуба на зрение поради възпаление на зрителния нерв (II двойка черепномозъчни нерви – n. opticus); [ 9 ]
• нарушения на речта - булбарна дизартрия; [ 10 ]
• проблеми с паметта и концентрацията, показващи когнитивно увреждане; [ 11 ]
• образуването на излив между арахноидеата и твърдата мозъчна обвивка - субдурален емпием, [ 12 ] което може да доведе до мозъчен абсцес, [ 13 ] а при гъбичен криптококов менингит - до криптококома; [ 14 ]
• разпространението на възпалението в мозъчната тъкан, водещо до менингоенцефалит, който често причинява необратими мозъчни увреждания;
• менингеална церебрална кома.

Усложненията на туберкулозния менингит включват базален адхезивен или оптико-хиазматичен арахноидит с гърчове и зрителни нарушения поради увреждане на зрителния нерв и неговите мембрани; образуване на тумороподобно грануломатозно образувание в мозъка – менингеален туберкулом; артериит (възпаление на стените) на малки или големи съдове. [ 15 ] Както обясняват лекарите, обширните съдови усложнения при пациенти с менингеално увреждане от Mycobacterium tuberculosis възникват в резултат на мозъчен инфаркт (като исхемичен инсулт) в областта на средните мозъчни и базиларните артерии, мозъчния ствол и малкия мозък. Последиците от тях се проявяват с неврологични нарушения, които могат да намалеят с времето.

Въпреки че развитието на мозъчна хипертония при възпаление на мозъчните обвивки с вирусен произход е по-рядко срещано, отколкото при бактериална инфекция, усложнения на вирусния менингит под формата на хидроцефалия и мозъчен оток могат да възникнат по време на острата фаза на заболяването. Но с подобряването на състоянието рисковете от дългосрочни последици също намаляват, но те все пак се развиват. А това са менингоенцефалит, енцефалит на мозъчния ствол, възпаление на миокарда (сърдечния мускул), отпусната парализа и мускулна слабост, пароксизмални главоболия, нарушения на съня и паметта, леки когнитивни нарушения.

Усложнения и последствия

Основните усложнения на гнойния менингит [ 16 ], [ 17 ] включват:

• хидроцефалия и церебрален оток;
• увреждане на черепномозъчните нерви с частична парализа (пареза) на крайниците, нарушение на говора, намалено възприятие на визуалните сигнали;
• развитие на възпаление на стените на мозъчните камери – вентрикулит; [ 18 ]
• церебрална съдова тромбоза и церебрален инфаркт;
• емпиема и абсцеси на мозъка;
• церебрална атрофия;
• септицемия и сепсис с бързо развитие на септичен шок и DIC синдром при деца (дисеминирана интраваскуларна коагулация).

В допълнение към повишеното вътречерепно налягане, развитието на хидроцефални и конвулсивни синдроми, усложненията на серозния менингит включват оптичен неврит.

Характеризирайки усложненията на менингита при децата, практикуващите лекари и изследователи отбелязват, че при новородените той води до тежки последици в приблизително 20-50% от случаите. Най-честите усложнения са хидроцефалия, загуба на слуха и зрението, продължителни гърчове, епилепсия, потискане на психомоторното развитие и дисфункция на мозъчните структури.

При по-големи деца, на фона на мозъчен оток и хидрацефалия (които могат да се развият в началото на заболяването или няколко седмици след поставяне на диагнозата бактериален менингит), са възможни нарушения на говорния апарат поради увреждане на черепномозъчните нерви и фокален неврологичен дефицит; хемипареза, психични промени и намалени когнитивни функции. [ 19 ]

Диагностика усложнения на менингита

Лекари с различни специализации участват в диагностицирането на усложненията на менингита, но е задължително да се проведе изследване на невропсихиатричната сфера на всеки пациент. [ 20 ]

Основните изследвания включват кръвни изследвания – общи, биохимични, нива на антитела; анализ на цереброспиналната течност.

С помощта на компютърна и/или магнитно-резонансна томография (ЯМР) на мозъка се извършва инструментална диагностика на усложнения от менингит от всякаква етиология. Използват се още ултразвукова ехоенцефалография и електроенцефалография; при проблеми със слуха се използват тимпанометрия и електрокохлеография и др.

Диференциална диагноза

Може да се наложи диференциална диагностика, по-специално за идентифициране на други патогенетични фактори на съществуващите симптоми, например мозъчни тумори.

Лечение усложнения на менингита

Въпреки високата смъртност, адекватното лечение на системни и неврологични усложнения и агресивната антимикробна терапия при лечението на менингит са от съществено значение за подобряване на терапевтичните резултати.

По този начин, при лечението на мозъчен оток е необходимо: да се следи дихателната функция и вътречерепното налягане, да се контролира хипервентилацията на белите дробове и да се прилага разтвор

Осмотичен диуретик (манитол) и интравенозни кортикостероидни инжекции. Обширният мозъчен оток може да се лекува и хирургично чрез дрениране на мозъчните камери (декомпресивна краниотомия).

Лечението на лека хидроцефалия може да включва лекарствена терапия с диуретици и стероиди, но при обструктивната ѝ форма се използва дренаж на цереброспиналната течност, което може да се осъществи чрез временно или постоянно поставяне на камерен (вентрикулоперитонеален) шънт или чрез ендоскопска вентрикулостомия на третата камера.

Ако кухината на мозъчния абсцес е хирургически достъпна, тогава тя се дренира.

При персистиращи припадъци се използват антиконвулсанти - антиепилептични лекарства (карбамазепин, фенитоин, габапентин и др.).

Речевите нарушения се лекуват от логопеди; освен това за лечение на булбарна дизартрия се използват ноотропици – лекарства, които са неврометаболитни стимуланти: Пирацетам, Церитон, Финлепсин и др.

Кохлеарните импланти се използват за подобряване на слуха, като се поставят в ушите. [ 21 ]

Предотвратяване

За предотвратяване на неврологични усложнения от бактериален менингит, най-ефективна е първичната профилактика на инфекциите: епидемично наблюдение и ваксинация на деца срещу менингококи от серогрупи А и С, Haemophilus influenzae, ваксинация срещу пневмококова инфекция, ваксинация срещу менингококова инфекция.

Прогноза

Трудно е да се предвиди изходът от системни и неврологични усложнения на менингит от всякаква етиология, предвид сравнително високата смъртност от това заболяване - до 30%.