Ваксинация срещу пневмококова инфекция

Пневмококите причиняват най-честата бактериална инфекция при хората, според оценки на СЗО, тя причинява 1,2 милиона смъртни случая годишно, повече от 40% от смъртните случаи при деца на възраст 0-5 години - придобита в обществото пневмония в Русия 1,5 милиона годишно, пневмококите причиняват 76% от тях при възрастни и до 90% при деца под 5 години, включително тези, усложнени от плеврит и деструкция. Ваксинацията срещу пневмококова инфекция значително е намалила честотата на пневмококова инфекция.

Въпреки че не се води статистика за пневмококова инфекция, при честота на пневмония от 10-12 на 1000 деца на възраст 0-5 години и 85% S. pneumoniae в структурата на техните причинители, получаваме честота от около 1100 на 100 000 деца, т.е. 100 хиляди пневмококови пневмонии при деца на възраст 0-5 години годишно. Честотата на пневмококова бактериемия (10% от броя на пневмониите) е около 100 на 100 000 или 9000 случая годишно. Тези честоти са много близки до цифрите в Европа и САЩ.

Особено тежко протича пневмококовият менингит, чиято честота, според А. Е. Платонов, е приблизително 8 на 100 000 деца под 5-годишна възраст.

Пневмококът е причина за 30-35% от острите отити на средното ухо, от които страда почти всяко дете. Те са особено тежки, предразположени към перфорация на тъпанчето и развитие на отогенни вътречерепни усложнения; най-често изискват тимпаностомия и причиняват рецидиви на отит.

Пневмококова ваксинация: Ваксини

Пневмококовите ваксини се разделят на полизахаридни и протеин-конюгирани ваксини; последните са имуногенни, започвайки от първите месеци от живота, докато първите не са имуногенни при деца под 2-годишна възраст.

Полизахаридни пневмококови ваксини. В Русия е регистрирана Pneumo23 (Sanofi Pasteur) - смес от пречистени капсулни полизахариди от 23 пневмококови серотипа, които включват 90% от щамовете, изолирани от кръв, и повечето щамове, открити в Русия. Подобна ваксина Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, САЩ) е в процес на регистрация. Ваксината се прилага еднократно.

Пневмококови ваксини, регистрирани в Русия

Ваксина	Съединение
Pneumo23 - 23-валентна полизахаридна ваксина - Sanofi Pasteur, Франция	Полизахариди (по 25 мкг) от серотипове 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F; консервант фенол 1,25 мг. Еднократна ваксинация подкожно или интрамускулно - 1 доза от 0,5 мл от 2-годишна възраст. Реваксинация - не по-рано от 3 години. Съхранявайте при 2-8°, срок на годност е 2 години.
Pneumovax® 23 - 23-валентна полизахаридна ваксина - Merck Sharp & Dohme (подадена за регистрация)
Превенар - 7-валентна конюгирана ваксина - Уайет, САЩ	Протеин-конюгирани полизахариди от серотипове 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F, прилагани заедно с DPT три пъти + реваксинация

Министерството на здравеопазването и социалното развитие препоръчва Pneumo23 за хора над 65 години, както и за:

• лица с хронични заболявания на сърцето (включително сърдечна недостатъчност, кардиомиопатия), белите дробове (включително ХОББ, емфизем, бронхиална астма с чести остри респираторни инфекции), черния дроб (включително чернодробна цироза ) и бъбреците (хронична бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром);
• пациенти с диабет;
• лица над 2-годишна възраст с функционална или анатомична аспления, ринорея на цереброспиналната течност, кохлеарна имплантация, дефицит на компонентите на комплемента;
• пациенти с онкохематологични заболявания, HIV инфекция, неутропения, реципиенти на трансплантати, получаващи имуносупресивна терапия;
• индивиди в групи, особено преди влизане (детски градини, армия);
• често болни деца, включително заразени с туберкулоза.

Протеин-конюгираната пневмококова ваксина Prevenar се използва от 2-месечна възраст, 7-те серотипа, включени в нея, покриват 87% от пневмококовите изолати от болни деца в САЩ и редица други страни, подобна ефективност на ваксинацията може да се очаква и в Русия (серотипният пейзаж на пневмококите в Русия и САЩ е сходен). Пневмококовата ваксина се прилага 3 пъти заедно с DTP с реваксинация на 18 месеца, има данни за ефективността на 2-кратна ваксинация (през втората половина на годината) с реваксинация, 2-кратна ваксинация през втората година и еднократна ваксинация на 2-5 години. Тъй като 7-валентната ваксина не включва редица важни серотипове (1, 3, 5, 19A), се планира създаването на 13-валентна Prevenar.

Имунитет

При лица над 2-годишна възраст, Pneumo23 формира защитни нива на антитела до 3-4-та седмица, които персистират до 5-8 години. Реваксинация (еднократна доза от 0,5 ml) е показана при имунодефицити (включително аспления и лица над 65-годишна възраст) не по-рано от 3 години. 2-4-кратно увеличение на титрите на антителата е получено при пациенти с диабет, бъбречни и ревматоидни заболявания, особено когато Pneumo23 е прилаган заедно с Grippol. При HIV+ лица ваксината е имуногенна, но концентрацията на антитела намалява по-бързо, така че се препоръчва реваксинация след 5 години (при деца под 10-годишна възраст - след 3 години). Същото важи и за деца с нефротичен синдром, които обикновено се нуждаят от реваксинация след 20-22 месеца. Анамнеза за пневмококова инфекция (независимо от надеждността на диагнозата) не е противопоказание за ваксинация.

Конюгираните ваксини индуцират специфичен за типа Т-клетъчен имунен отговор и имунологична памет: последващото приложение на полизахаридна ваксина води до повишаване на титрите на антителата (бустиране) при ваксинираните индивиди. Пневмококовата ваксина създава и мукозен имунитет, намалявайки носителството сред децата, които обикновено имат висока плътност на микробната популация. Това най-вероятно е причината за ефекта на колективния имунитет.

Епидемиологична ефективност на полизахаридните ваксини срещу пневмококова инфекция

Ефективността на Pneumo23 за профилактика на пневмония, достигаща 80%, е демонстрирана при ваксинация на възрастни на възраст 18-21 години в организирани групи, включително военни: в рамките на 2-5 месеца след ваксинацията честотата на остри респираторни инфекции намалява 2,2 пъти, бронхит - 13 пъти, пневмония - 6,1 пъти. Ефективността на ваксината срещу бактериемични форми на пневмококова инфекция (усложнена пневмония, менингит и др.) варира от 56% до 81%.

Ефикасността на ваксината е била 93% при лица под 55 години, 88% при лица на възраст 55-64 години, 80% при лица на възраст 65-74 години и 67% при лица над 75 години. Ваксинацията на лица над 65 години намалява риска от пневмония с 45%, риска от инвазивна инфекция с 41%, риска от хоспитализация с 26% и смърт с 41%.

Имуногенността на Pneumo23 при пациенти с бронхопулмонални и сърдечно-съдови заболявания е подобна на тази при здрави индивиди (защитната ефикасност е около 69%). Тази цифра при индивиди с аспления е 77%.

Ваксинирането на деца с ваксината Pnevo23 в домовете за деца е намалило честотата на пневмококово носителство от 40 на 15%, а сред често боледуващите деца - от 64 на 12%, което предотвратява разпространението на резистентни щамове сред рисковите групи. Наред с това, общата респираторна заболеваемост е намаляла няколко пъти при често боледуващите деца. Честотата на острите респираторни инфекции при деца с хронични белодробни заболявания е намаляла 1,7 пъти, а честотата на обострянията - 1,6 пъти. Положителен ефект - намаляване на тежестта на бронхиалната астма и намаляване на честотата на острите респираторни инфекции - е отбелязан при 60% от децата. Комбинацията от Pneumo23 с ваксината Act-Hib намалява честотата на остри респираторни вирусни инфекции и рецидиви на отит 3 пъти.

Ефективността на Pneumo23 се проявява както чрез специфично действие - намаляване на пневмококовата заболеваемост и носителство, така и чрез неспецифично действие, вероятно свързано със стимулиране на Т-хелпер-1 системата. По-изразеният му ефект в сравнение с бактериалните лизати, приемани перорално или в аерозол (включително и пневмококови полизахариди), очевидно е свързан с факта, че се прилага парентерално.

Пневмококовата ваксина Pneumo23 се комбинира ефективно с противогрипни ваксини: например, приложението ѝ заедно с ваксината Vaxigrip при деца, заразени с туберкулозни микобактерии, намалява честотата на остри респираторни инфекции, включително бронхит и пневмония, с 92,8% (13,9 пъти); при използване само на Pneumo23, честотата на заболеваемост намалява с повече от 7 пъти. Комбинираното приложение на ваксините Pneumo23 и Vaxigrip при тези контингенти се препоръчва от Научноизследователския институт по фтизиопулмология към Московската медицинска академия „Сеченов“ към Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация.

Ефективността на Pneumovax® 23 срещу инвазивни инфекции при хора в риск с диабет е 84%, коронарна болест на сърцето - 73%, сърдечна недостатъчност - 69%, белодробни заболявания, включително ХОББ и астма - 65%, и при хора над 65-годишна възраст - 75%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ефикасност на конюгираните ваксини срещу пневмококова инфекция

Първите резултати от приложението на ваксината Prevenar показват, че тя предотвратява 83% от случаите на менингит, причинен от ваксинални серотипове. За всички радиологично потвърдени случаи на пневмония, честотата е намаляла с 20,5%, като честотата на хоспитализациите за пневмония от всякаква етиология е намаляла от 11,5 на 5,5 случая на 1000 деца (с 52,4%), а честотата на амбулаторните посещения е намаляла от 99,3 на 58,5 случая на 1000 деца (с 41,1%).

Според CDC, масовата ваксинация с Prevenar е намалила честотата на бактериемично пневмококово заболяване при деца на възраст 0-4 години, причинено от пневмококи, включени във ваксината, от 81,9 на 1,7 на 100 000. Същевременно е наблюдавано леко увеличение на бактериемията, причинена от серотипове, невключени във ваксината (от 16,8 на 21,7), но общата честота на бактериемията е намаляла четири пъти - от 98,7 на 23,4 на 100 000.

Честотата на пневмококовия менингит също се е променила значително. В САЩ тя е намаляла от 7,7 на 2,6 при деца на възраст 0-2 години между 2000 и 2004 г., а смъртността от 0,37 на 0,18 на 100 000, т.е. за 4 години са предотвратени 1600 случая на менингит с тази етиология. В Испания честотата на пневмококовия менингит (на 100 000 деца на възраст 0-5 години) е намаляла с 54% благодарение на ваксинацията - от 6,14 през 2001 г. на 2,86 през 2006 г.

Масовата ваксинация на малки деца е създала колективен имунитет: в САЩ бактериемичната пневмония е станала по-рядка сред неваксинираните деца на възраст 5-15 години (с 38%), сред възрастните (с 47% на възраст 15-45 години, с 20% на възраст 45-65 години) и с 36% сред хората над 65 години. Честотата на пневмококов менингит също е намаляла с 33%, а смъртността сред хората над 65 години е намаляла с 44%.

Пневмококовата ваксина предпазва от 80% от пневмококовите щамове със средна резистентност и 100% с висока резистентност към пеницилин.

С 57% намаление на честотата на отит, причинен от ваксинални серотипове, общото въздействие на ваксинацията е значително по-ниско (6-9%) поради персистирането на заболеваемостта, причинена от други патогени, и увеличаването на честотата на отит, причинен от други пневмококови серотипове (с 33%). По-изразено намаление е наблюдавано при рецидивиращ отит (с 16%) и тежки форми, изискващи тимпаностомия (с 25%). Носителят на ваксинални серотипове е намален наполовина, но тяхното място е заето от други серотипове, така че общият ефект не е толкова значителен.

Пневмококовата ваксина Prevenar също се комбинира успешно с противогрипната ваксина, като такава комбинация (през есента, Influvac + Prevenar двукратно с интервал от 4-8 седмици) при деца на възраст 18-72 месеца доведе (в сравнение с контролната група, получила HBV) до намаляване на честотата на фебрилните респираторни епизоди през епидемичния сезон с 25%, докато само Influvac - с 13%. В същото време намалението на потвърдените случаи на грип в групата Influvac + Prevenar и само Influvac е сходно (51 и 52%), нивото на намаляване на честотата на отит на средното ухо не се различава съществено (57 и 71%). Извън грипния сезон разликите между експерименталните групи и контролната са незначителни.

Въпреки че цената на конюгираната ваксина е значителна, масовата ваксинация в Съединените щати е довела до значителни икономически ползи. Общите очаквани преки разходи за здравеопазване, свързани с хоспитализации и амбулаторни посещения за пневмония от всякаква причина при малки деца, са намалели от средна годишна стойност от 688,2 милиона долара през 1997–1999 г. до 376,7 милиона долара през 2004 г. (намаление с 45,3% или приблизително 310 милиона долара). Като се има предвид намаляването на заболеваемостта във всички възрасти поради ваксинацията в детска възраст, икономическите ползи се оценяват като значителни.

Според изчисления на СЗО, ако всички деца в 72 развиващи се страни бъдат ваксинирани със 7-валентната конюгирана ваксина, биха могли да бъдат предотвратени 407 000 смъртни случая годишно. Предвид високата ефикасност на тази ваксина, СЗО счита включването ѝ в националните имунопрофилактични календари за приоритет.

Противопоказания за ваксинация срещу пневмококова инфекция

Няма специфични противопоказания за нито една от ваксините, с изключение на реакции към предишната доза ваксина. Пневмококовата ваксина Pneumo23 се прилага поне 10 дни преди началото на имуносупресивната терапия, поради възможността за намаляване на нивата на антителата при по-късно начало. Ваксинацията на бременни жени е възможна само през 3-тия триместър и не се препоръчва, освен ако не е абсолютно наложително.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Реакции след ваксинация срещу пневмококова инфекция

Локална реакция към прилагането на Pneumo23 е възможна при 5% от ваксинираните, обикновено слаба (зачервяване, болезненост) до 48 часа. Ваксинацията срещу пневмококова инфекция може да се провежда целогодишно и да се комбинира в един и същи ден с всякакви други ваксини (с изключение на BCG). Усложненията са редки: обрив, болки в ставите. При пациенти с ремисия на тромбоцитопенична пурпура, в редки случаи са описани рецидиви 2-14 дни след ваксинацията до 2 седмици. Много редки са описани анафилактични реакции.

Пневмококовата ваксина Prevenar се понася добре от деца; опитът от над 20 милиона ваксинации не е показал сериозни усложнения. Въпреки това, ваксината често причинява локални реакции под формата на зачервяване и подуване, повишаване на температурата до 38°, раздразнителност, нарушения на съня; около 5% от децата показват температура над 39°.