Гнойни менингити

Основните причинители на гноен менингит при новородени и деца са стрептококи от група B или D, Escherichia coli, Listeria moncitogenes, Haemophilus influenzae, пневмококи, стафилококи и др. Рисковите фактори включват имунодефицитни състояния, травматично мозъчно увреждане и хирургични интервенции на главата и шията.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми на гноен менингит

Инкубационният период на гнойния менингит е от 2 до 12 дни. След това, в рамките на 1-3 дни, се развива остър назофарингит с висока телесна температура (до 39-40,5°C), втрисане, силно главоболие, постепенно нарастващо и придружено от гадене и повръщане. Патогномонични признаци на менингит се появяват след 12-24 часа. Изразени са болка и скованост на мускулите на врата. Появяват се симптоми според Керниг и Брудзински, фотофобия и обща хиперестезия. Понякога се наблюдават страбизъм, птоза, неравномерни зеници, психични промени. В някои случаи пациентът е възбудим, неспокоен, отказва да яде и пие; сънят е нарушен. Понякога психичните разстройства са по-тежки (объркване, халюцинации и тежка хиперактивност) или се развиват ступор и кома.

При сепсис и засягане не само на мембраните на мозъка, но и на веществото на централната нервна система и нейните коренчета, се появяват нарушения на функциите на черепномозъчните нерви, хидроцефалия, пареза на крайниците, афазия, зрителна агнозия и др. Такива симптоми могат да се развият на всеки етап от заболяването, дори след видимо възстановяване.

Лечение на гноен менингит

Лечението на гноен менингит трябва да бъде навременно и целенасочено. Пациентът се хоспитализира. Предписва се специфична и симптоматична терапия. Грижата за пациента е същата, както при други остри инфекции. Антибиотиците се започват веднага след лумбална пункция и събиране на материал за бактериологично изследване и определяне на чувствителността на микрофлората. Антибиотиците, използвани за емпирична терапия, зависят от възрастта на пациента и причинителя. След идентифициране на причинителя се използват антибиотици от първа или втора линия.

Антибиотици, използвани в емпиричната терапия на пациенти с менингит, в зависимост от възрастта и патогена (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Група пациенти	Микроорганизми	Емпирични антибиотици
Новородени:
Вертикален път на инфекция	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytocgenes	Ампицилин + цефотаксим
Нозокомиална инфекция	Стафилококи, Грам-отрицателни бактерии, P. aeruginosa	Ванкомицин + цефтазидим
Имуносупресивни състояния	L. monocytogenes, грам-отрицателни бактерии, P. aeruginosa	Ампицилин + цефтазидим
Неврохирургични операции, шънтове	Стафилококи, грам-отрицателни бактерии	Ванкомицин + цефтазидим
С разпространението на пеницилин-резистентни S. pneumoniae	Мултирезистентни пневмококи	Цефотаксим или цефтриаксон + ванкомицин

Първоначалната терапия при гноен менингит с неизвестна етиология е интрамускулно приложение на аминогликозидни антибиотици (канамицин, гентамицин) в доза от 2 до 4 mg/kg на ден или ампицилин в комбинация с канамицин. Показана е употребата на бензилпеницилин заедно със синергични антибиотици с бактерицидно действие (гентамицин и канамицин).

За намаляване на вътречерепното налягане се използва дехидратационна терапия. Главата на леглото се повдига под ъгъл от 30°, главата на пациента се поставя в средно положение - това намалява вътречерепното налягане с 5-10 mm Hg. Вътречерепното налягане може да се намали в първите дни на заболяването чрез ограничаване на обема на приложената течност до 75% от физиологичната нужда, докато се изключи синдромът на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон (той може да се появи в рамките на 48-72 часа от началото на заболяването). Ограниченията се отменят постепенно с подобряване на състоянието и намаляване на вътречерепното налягане. Предпочитание се дава на изотоничен разтвор на натриев хлорид, който се използва и за прилагане на всички лекарства. Може да се използва форсирана диуреза от дехидратационен тип. Изходният разтвор е манитол (20% разтвор) със скорост 0,25-1,0 g/kg, прилага се интравенозно в продължение на 10-30 минути, след което след 60-90 минути се препоръчва прилагане на фуроземид в доза 1-2 mg/kg телесно тегло. Съществуват различни схеми за дехидратация при повишено вътречерепно налягане.

Първоначалната патогенетична терапия при всеки бактериален гноен менингит включва прилагането на дексаметазон. При II и III стадий на вътречерепна хипертония глюкокортикоидите се прилагат в начална доза до 1-2 mg/kg телесно тегло, а от 2-рия ден - 0,5-0,6 mg/kg дневно в 4 приема в продължение на 2-3 дни, в зависимост от скоростта, с която мозъчният оток регресира.

При избора на антибиотик, използван за лечение на гноен менингит, се взема предвид степента на проникване на лекарството през кръвно-мозъчната бариера. Парентералното приложение на антибиотици се комбинира с ендолимфатично и интратекално приложение, ако е необходимо.

Ако пациентът е неспокоен или страда от безсъние, трябва да се предпишат транквиланти. При главоболие се използват аналгетици. Диазепам се използва за предотвратяване на гърчове.

Дексаметазон е показан при тежки форми на менингит в доза от 0,5-1 mg/kg. Важно е да се следи адекватният воден баланс, функциите на червата и пикочния мехур и да се предотврати образуването на декубитални рани. Хипонатриемията може да предразположи както към гърчове, така и към отслабен отговор на лечението.

В случай на хиповолемия е необходимо интравенозно капково приложение на изотонични разтвори [натриев хлорид, комплексен разтвор на натриев хлорид (калиев хлорид + калциев хлорид + натриев хлорид)]. За коригиране на киселинно-алкалния баланс с цел борба с ацидозата се прилага интравенозно 4-5% разтвор на натриев бикарбонат (до 800 ml). За целите на детоксикацията се прилагат интравенозно капково плазмозаместващи разтвори, които свързват токсините, циркулиращи в кръвта.

За спиране на гърчовете и психомоторната възбуда се използват интравенозно приложение на диазепам (4-6 ml 0,5% разтвор), интрамускулно приложение на литични смеси (2 ml 2,5% разтвор на хлорпромазин, 1 ml 1% разтвор на тримеперидин, 1 ml 1% разтвор на дифенхидрамин) до 3-4 пъти дневно и интравенозно приложение на валпроева киселина в доза 20-60 mg/kg на ден.

При инфекциозен токсичен шок с остра надбъбречна недостатъчност се извършва и интравенозно вливане на течности. Към първата порция течност (500-1000 ml) се добавят 125-500 mg хидрокортизон или 30-50 mg преднизолон, както и 500-1000 mg аскорбинова киселина.

След преминаване на острата фаза на менингита са показани мултивитамини, ноотропици, невропротективни лекарства, включително пирацетам, полипептиди на мозъчната кора на говедата, холин алфосцерат и др. Такова лечение се предписва и при астеничен синдром.

Прогноза

Смъртността от менингит е намаляла значително през последните десетилетия, тя е около 14%. Много пациенти остават инвалидизирани, тъй като диагнозата и лечението се забавят. Фатален изход настъпва по-често при пневмококова инфекция, така че е необходима навременна диагноза със спешна лумбална пункция и интензивно лечение. Следните фактори са важни за определяне на прогнозата: етиология, възраст, продължителност на хоспитализацията, тежест на заболяването, сезон, наличие на предразполагащи и съпътстващи заболявания.

[ 11 ]