Повишено вътречерепно налягане (вътречерепна хипертония)

Интракраниалната хипертония е повишено вътречерепно налягане поради наличието на вътречерепна лезия, заемаща вътречерепно пространство, или разширяване на камерите поради хидроцефалия.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини за повишено вътречерепно налягане

Причините за повишено вътречерепно налягане могат да бъдат следните:

1. Запушване на камерната система поради вродени или придобити лезии.
2. Обемни вътречерепни процеси, включително кръвоизливи.
3. Нарушена абсорбция на цереброспинална течност от арахноидалните гранулации, които могат да бъдат увредени от заболявания като менингит, субарахноидален кръвоизлив или мозъчно увреждане.
4. Идиопатична вътречерепна хипертония (псевдотумор на мозъка).
5. Дифузен мозъчен оток след тъпа травма на главата.
6. Тежка системна хипертония.
7. Хиперсекреция на цереброспинална течност от тумор на хороидния плексус, което е много рядко.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Циркулация на цереброспиналната течност

• Цереброспиналната течност (ликвор) се образува от хороидните плексуси в мозъчните камери.
• Напуска страничните вентрикули, влизайки в третия вентрикул през отвора на Монро.
• От третата камера, през Силвиевия акведукт, тя навлиза в четвъртата камера.
• От четвъртата камера, цереброспиналната течност (ликвор) преминава през отворите на Лушка и Мажанди в субарахноидалното пространство, обикаля гръбначния мозък и след това измива мозъчните полукълба.
• Той се абсорбира във венозната дренажна система на мозъка през гранулациите на арахноидалната мембрана.

Нормалното цереброспинално налягане при лумбална пункция е <80 mm H2O при кърмачета, <% mm H2O при деца и <210 mm H2O при възрастни.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми на повишено вътречерепно налягане

Симптомите на повишено вътречерепно налягане включват главоболие, повръщане и подуване на папилата на зрителния нерв.

При продължително повишаване на вътречерепното налягане нивото на съзнание намалява, отслабената или асиметрична зенична реакция постепенно изчезва напълно, наблюдават се хипертония и брадикардия, загуба на съзнание и смърт.

[ 12 ], [ 13 ]

Характеристики на повишено вътречерепно налягане при деца

• Сравнително големият обем на главата и слабите мускули на врата правят мозъка на детето по-податлив на травми, свързани с ускорение и забавяне.
• При деца под 2-годишна възраст, подуването на мозъка може да се компенсира чрез разширяване на черепните кости и може да се оцени чрез наблюдение на фонтанелите и измерване на обиколката на главата. Фрактурите на черепа са по-рядко срещани при тях, отколкото при възрастни.
• Рани на меките тъкани на главата и вътречерепни хематоми могат да причинят хипотония поради относително големия размер на главата и малкия CBV.
• Вътречерепните хематоми, изискващи хирургично лечение, са по-рядко срещани, отколкото при възрастни (20-30% от черепно-мозъчните травми при деца и 50% при възрастни).
• Церебралният кръвен поток е по-висок при децата, отколкото при възрастните, и това може да осигури известна „защита“ срещу исхемично увреждане.
• Неврологичните резултати при деца са по-добри, отколкото при възрастни със същия GCS резултат след реанимация.

[ 14 ], [ 15 ]

Хидроцефалия

Хидроцефалията е уголемяване на камерите на сърцето.

Повишеното вътречерепно налягане може да бъде свързано с два вида хидроцефалия.

Комуникираща хидроцефалия, при която цереброспиналната течност преминава без затруднение от камерната система в субарахноидалното пространство. Препятствието за потока на цереброспиналната течност се намира в базалните цистерни или в субарахноидалното пространство, където абсорбцията от пакионовите гранулации може да бъде нарушена.

Некомуникиращата хидроцефалия е свързана с нарушаване на потока на цереброспиналната течност в камерната система или в изходните отвори на четвъртата камера. Поради това цереброспиналната течност не достига до субарахноидалното пространство.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми на хидроцефалия

Системни симптоми на хидроцефалия

1. Главоболие може да се появи по всяко време на деня, особено сутрин, което може да прекъсне съня. Като правило, болката, която се усилва в продължение на 6 седмици, кара пациента да посети лекар. Главоболието може да бъде генерализирано или локализирано и да се усилва при движения на главата, навеждане или кашляне. Пациенти, които са страдали от главоболие преди, могат да съобщят за промяна в характера му. Много рядко главоболието може да отсъства.
2. Внезапното гадене и повръщане, често тежки, могат да осигурят известно облекчение от главоболието. Повръщането може да е независим симптом или да предшества главоболието до един месец, особено при пациенти с тумори на четвъртата камера.
3. Нарушението на съзнанието може да бъде леко, със сънливост и дремливост. Внезапното значително увреждане показва увреждане на мозъчния ствол с тенториална или церебеларна херния и изисква незабавни действия.

Визуални симптоми на хидроцефалия

1. Преходни зрителни нарушения, продължаващи няколко секунди, са често срещани при пациенти с дискова оклузия.
2. Хоризонталната диплопия се причинява от напрежение на абдуценния нерв върху пирамидата. Това е фалшив локален симптом.
3. Зрителното увреждане се появява по-късно при пациенти с вторична атрофия на зрителния нерв поради дългогодишна стагнация на диска.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Идиопатична вътречерепна хипертония

Идиопатичната интракраниална хипертония заслужава специално внимание, тъй като може да изисква офталмологично лечение. Идиопатичната интракраниална хипертония се определя като повишено вътречерепно налягане при липса на вътречерепна масова лезия или камерна дилатация поради хидроцефалия. Въпреки че идиопатичната интракраниална хипертония не е животозастрашаваща, може да възникне трайно зрително увреждане поради дискова конгестия. Деветдесет процента от пациентите са жени със затлъстяване в детеродна възраст, често с аменорея. Интракраниалната хипертония може да бъде причинена и от лекарства, включително тетрациклини, налидиксинова киселина и железни добавки.

[ 24 ]

Характеристики на идиопатично повишено вътречерепно налягане

1. Оплаквания и симптоми на повишено вътречерепно налягане, както е описано по-рано.
2. Лумбалната пункция разкрива налягане >210 mm H2O. Налягането може да бъде повишено и при пациенти със затлъстяване с нормално вътречерепно налягане.
3. Неврологичните изследвания показват нормални или малки и цепнати камери.

[ 25 ]

Протичане на идиопатично повишено вътречерепно налягане

При повечето пациенти протичането е продължително, със спонтанни рецидиви и ремисии, при някои може да продължи само няколко месеца. Смъртността е ниска, зрителните нарушения са чести и понякога тежки.

Как да разпознаем повишеното вътречерепно налягане?

• Вътречерепно налягане по-голямо от 25 mmHg, измерено чрез интрапаренхимен микротрансдуктор или външен вентрикуларен дренаж - латерално-вентрикуларното налягане на цереброспиналната течност е „златният стандарт“ за измерване на вътречерепното налягане.
• Идентифицируемите аномалии на вътречерепната вълна на налягането често възникват в резултат на фазова мозъчна вазодилатация в отговор на спадане на мозъчното перфузионно налягане (CPP) и отшумяват с повишаване на кръвното налягане.
  • плато ("А") от вълни пароксизмално се увеличава до 50-100 mm Hg (обикновено на фона на първоначално високо налягане) и обикновено продължава няколко минути (до 20 мин);
  • „B“ вълните са значително по-кратки колебания, продължаващи около минута и достигащи 30-35 mm Hg в своя пик;
  • Анормалните вълни на вътречерепното налягане отразяват намалена вътречерепна податливост.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Лечение на повишено вътречерепно налягане

Лечението на повишено вътречерепно налягане има две цели - намаляване на главоболието и предотвратяване на слепота.

Редовната периметрия е важна за откриване на начални и прогресивни промени в зрителното поле.

Лечението на повишено вътречерепно налягане изисква използването на следните лекарства и методи:

• Диуретиците като ацетазоламид или тиазиди обикновено намаляват главоболието, но ефектът им върху запазването на зрителната функция е неизвестен.
• Системните стероиди често се използват краткосрочно, а не дългосрочно, поради потенциални усложнения, особено при пациенти със затлъстяване.
• Фенестрацията на зрителния нерв, която включва прерязване на неговите мозъчни обвивки, надеждно и ефективно запазва зрението, ако се извърши своевременно. Въпреки това, тя рядко намалява главоболието.
• Могат да се използват лумбоперитонеални шънтове, но често се налага хирургична ревизия поради неуспех.

Спешно лечение на повишено вътречерепно налягане

• Седация и аналгезия за намаляване на метаболитната активност на мозъка и минимизиране на колебанията в кръвното налягане.
• Механична вентилация за поддържане на PaO2 > 13,5 kPa (100 mmHg) и PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg).
• Позиция с повдигнат на 15-20° преден край на масата, неутрално положение на врата, изключване на запушване на вените на врата.
• Поддържайте адекватно кръвно налягане (>60 mmHg), но коригирайте хипертонията, ако систоличното кръвно налягане (САН) е >130 mmHg.
• Манитол 20% (0,5 g/kg) или друг осмотичен диуретик.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

По-нататъшно управление

• Поддържайте IVPP > 60 mmHg, за да осигурите адекватна мозъчна оксигенация с обемно-заместителна терапия и инотропни/вазопресорни средства.
• Лекувайте кръвното налягане, когато то се повиши над горната граница на авторегулация (систолно кръвно налягане > 60 mmHg), за да се сведе до минимум вазогенният оток на мозъка, като използвате краткодействащи лекарства като лабеталол и есмолол.
• Умерена хипервентилация до PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg). Хипервентилация до PaCO2 <4,0 kPa (30 mmHg) е допустима само при условия на мониторинг на мозъчната оксигенация (напр. с помощта на оксиметрия на югуларна вена) - прекомерната хипервентилация може да влоши мозъчната исхемия чрез допълнително намаляване на критично ниския мозъчен кръвоток.
• Лекувайте хипертермия.
• Помислете за умерена индуцирана хипотермия (цел 34 CC). Въпреки че проспективни рандомизирани проучвания не показват подобрени резултати с този подход, умереното понижаване на температурата е ефективно за намаляване на повишеното вътречерепно налягане.
• Манитол (0,5 g/kg), обикновено като 20% разтвор.
• Дренажът на цереброспиналната течност през вентрикуларен катетър е ефективен за намаляване на повишеното вътречерепно налягане, но процедурата е инвазивна и не е без рискове.
• Отстраняването на костен ламбо (декомпресивна краниектомия) с реконструкция на твърдата мозъчна обвивка е терапевтичен подход за вътречерепна хипертония, резистентна на конвенционална терапия.

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]