Рак на бъбреците

Ракът на бъбреците се нарежда на 10-то място по отношение на заболеваемостта сред злокачествените новообразувания и по отношение на неговия темп на растеж е второ място само при рак на простатата. Честотата на бъбречноклетъчен карцином достига максимум 70 години. Мъжете страдат от тази нозология 2 пъти по-често от жените. 

[1], [2], [3]

Епидемиология

Ракът на бъбреците е най-честата онкологична болест на бъбречната тъкан. Понякога има тумори на бъбречния таз и саркома (тумор на Wilms, тумори на Wilms). Последните засягат само деца, а до 90% от туморите на Wilms се диагностицират при пациенти под 5-годишна възраст.

Годишно 189,100 нови случая на това заболяване са регистрирани в света (2,2% сред злокачествените неоплазми при мъжете и 1,5% при жените) и 91,1 хиляди смъртни случая. Средната възраст на болните е 61,4 години, починалият - 66 години.

Преди това се приема, че ракът на бъбреците произхожда от надбъбречните жлези, така че тази категория неоплазми се нарича хипер-нефрома. В момента често се избират няколко вида рак на бъбреците. Най-често (в 70-80% от случаите на рак на бъбреците) има ясен клетъчен тип тумор (ясно-клетъчен RCC). Предполага се, че ракът на бъбреците с лека клетъчна клетка произхожда от проксималните части на бъбречните тубули.

Друг типичен тип рак на бъбреците (10-15% от случаите) са папиларни бъбречни карциноми; Много папиларни форми на рак на бъбреците се отличават с относително безопасен поток. Хромофобските тумори представляват 5% от рака на бъбреците и се характеризират и с добра прогноза. Карциномите на събирателните отделения на бъбречните тубули са доста редки (по-малко от 1% от бъбреците) и представляват най-агресивното разнообразие от тумори на тази локализация.

Бъбречните клетъчни карциноми представляват приблизително 3% от всички ракови заболявания при възрастни. Появата на рак на бъбреците се увеличава с около 2,5% годишно. Индивидуалният риск от рак на бъбреците е 0.8-1.4%, в зависимост от пола и наличието на рискови фактори. Бъбреците рак Gain поне частично свързани с широко въвеждане на техники насипни (ултразвукова диагностика компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс), която позволява да се открие малки асимптоматични тумори. Въпреки това, честотата на напредналите форми на рак на бъбреците също продължава да се увеличава, което показва наличието на "истинско" увеличаване на заболеваемостта.

Най-високата честота на рак на бъбреците се наблюдава в Северна Америка и Скандинавия. Рядката поява на рак на бъбреците е присъща в страните от Южна Америка, Азия и Африка. Мъжете са болни от рак на бъбреците около два пъти по-често от жените. Високата честота на заболяването пада на възраст 50-70 години; с наследствената природа на патогенезата на рака на бъбреците може да се появи много по-рано, често при хора на възраст под 40 години.

В света честотата на рак на бъбреците варира от около 2,0 до 12,0 на 100 000 души. Високите показатели са характерни за развитите страни от Америка и Европа, а ниските за Азия, включително Япония, Индия и Китай.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причини рак на бъбреците

Голям брой проучвания са посветени на рака на бъбреците, но етиологията на този тип тумори все още е неясна. Съществуват няколко групи рискови фактори, които допринасят за развитието на този нов растеж.

Известните рискови фактори могат само частично да обяснят вариациите в честотата на раковите заболявания на бъбреците. Най-възпроизводимите данни се получават по отношение на тютюнопушенето: се приема, че този навик увеличава вероятността за възникване на заболяването с около 2 пъти, а най-опасните са "застрашените" пушачи. Ракът на бъбреците също се свързва с наднормено тегло. Повишена честота на рак на бъбреците се наблюдава при злоупотребата с храни от животински произход, докато хората, които имат склонност към вегетарианска диета, са по-малко склонни да имат рак на бъбреците. Рискът от заболяването нараства до известна степен при използване на естрогени. Контактът с различни химикали, особено на работното място, също може да допринесе за появата на рак на бъбреците.

Има данни за връзката между наличието на  артериална хипертония  и повишената вероятност за развитие на тумор. Рискът от рак на бъбреците се увеличава драстично в крайните етапи на бъбречна недостатъчност; успехът на хемодиализа направи съответните клинични ситуации съвместими с живота, което доведе до появата на нова етиологична категория на рак на бъбреците.

Секс и възраст

Честотата на рак на бъбреците зависи от възрастта и достига максимум 70 години. Мъжете страдат от тази патология два пъти по-често, отколкото при жените.

[13], [14], [15], [16], [17]

Пушене

Вече е доказано, че тютюнът за пушене е един от най-значимите рискови фактори за развитието на различни злокачествени новообразувания, включително рак на бъбреците. Рискът от рак на бъбреците при пушачи от двете групи се увеличава от 30 на 60% в сравнение с непушачите.

В същото време, колкото повече цигари се пушат ежедневно и колкото по-дълго е тютюнопушенето, толкова по-вероятно е развитието на рак на бъбреците. Ако се откажете от тютюнопушенето, вероятността за развитие на заболяването се намалява.

Затлъстяване и наднормено тегло

В повечето проучвания нежеланият ефект от прекомерното телесно тегло върху вероятността от развитие на рак на бъбреците е потвърден. Затлъстяването  води до увеличаване на честотата на рак на бъбреците с 20%. Може би това се дължи на повишаването на концентрацията на ендогенни естрогени и на биологичната активност на инсулиноподобните растежни фактори.

Артериална хипертония

Увеличаването на риска от развитие на рак на бъбреците при пациенти с артериална хипертония е наблюдавано при 20% при анамнеза от 5 или повече години. Проучва се въпросът за влиянието на антихипертензивните лекарства върху развитието на злокачествен процес.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Медицина

Много автори свързват появата на рак на бъбреците с употребата на диуретични лекарства. Рискът от развитие на тази патология при пациенти, получавали диуретици за различни показания, е повече от 30%.

Като се има предвид ролята на затлъстяването като рисков фактор, беше направена оценка на ефекта от лекарствата, използвани за намаляване на телесното тегло върху вероятността от развитие на рак на бъбреците. Установено е, че лекарствата, съдържащи амфетамин, значително повишават риска от развитие на рак на бъбреците.

Аналгетиците, съдържащи фенацетин, също допринасят за развитието на злокачествен процес в бъбречния паренхим.

Захарен диабет. В литературата има данни за увеличаване на случаите на рак на бъбреците при пациенти със захарен диабет. Тясната връзка между диабета, затлъстяването и хипертонията затруднява оценката на истинското въздействие на всяка от тези заболявания върху честотата на раковите заболявания на бъбреците.

Репродуктивни и хормонални фактори

Потенциалното патогенетично значение на хормоналните фактори при развитието на рак на бъбреците е доказано в проучванията върху животни. При здрави и злокачествени тъкани на бъбреците на животните са идентифицирани рецептори на полов хормон. Не са получени обаче недвусмислени доказателства за неблагоприятния ефект на естрогените върху риска от развитие на рак на бъбреците при хора.

Диета на храната

В епидемиологичните проучвания е отбелязана корелацията на честотата на рак на бъбреците с консумацията на месо, растителни продукти, както и маргарин и масло. Няма обаче надежден ефект от специфични хранителни продукти върху честотата на рак на бъбреците. Може би патогенетичната стойност не е самата суровина, а веществата, образувани по време на процеса на готвене. Хетероциклените амини, образувани по време на топлинна обработка на месо, имат доказан канцерогенен ефект. Употребата на плодове и зеленчуци според повечето автори помага да се намали рискът от развитие на рак на бъбреците.

[29]

Професия

Ракът на бъбреците не е професионална болест. Въпреки това, публикуваните данни за повишената опасност от тази патология при лицата, ангажирани с тъкането, каучуковата гума, производството на хартия, които имат контакт с промишлени багрила, пестициди и соли на тежки метали.

Наследствен рак на бъбреците

Няколко форми на наследствени патологии са описани по отношение на рака на бъбреците.

Най-известният е  синдромът  von Hippel-Lindau (von Hippel-Lindau). В сърцето на този синдром се крие зародишната мутация в гена VHL, който беше споменат по-горе. Патологична бъбречна проучване при пациенти с наследствен повреда на един от алелите VHL разкрива стотици, а понякога дори хиляди локуси на злокачествена трансформация. В допълнение към рак на бъбреците в носители на мутантния ген също може да се наблюдава неоплазма на панкреаса, надбъбречните жлези, мозъка и т.н. Въпреки факта, че синдрома фон Hippel - .. Линдау представлява по-голямата част на наследствени форми на рак на бъбреците, честотата му в населението е относително малък и е един от 40 000 души.

Интересното е, че при много пациенти с наследствена форма на рак на бъбреците, вродената транслокация на хромозомата 3р се открива дори при рутинни цитогенетични изследвания. Подобни пациенти са изолирани в отделна група, тъй като техният VHL ген запазва ненарушена структура и няма "прояви на дете" на синдрома на von Hippel-Lindau.

Наследствен папиларен бъбречен карцином принадлежи към рядката категория фамилни ракови заболявания, причинени от ембрионална активираща мутация в онкогена. Причината за този синдром е микроматация в онкогенния МЕТ, който кодира рецепторната тирозин киназа. Носители на активирания МЕТ алел в бъбреците се откриват до 3400 микрокарциноми.

Синдром на Birt-Хог-Дубе се характеризира не само от СРС на външен вид хромофобни и oncocytoma, но наличието на множество тумори на космените фоликули, както и бронхопулмонална киста, често се съпровожда с пневмоторакс. BHD ген, свързан с този синдром, разположен на късото рамо на хромозома 17. BHD ген функция към днешна дата остават неизвестни.

Друг рядък вид наследствено заболяване е комбинираното предразположение към лейомиоми и бъбречни карциноми. Този синдром е свързан с мутации в гена на фумарат-хидратазата, който кодира ензима от цикъла на Кребс.

Патогенеза

Отличителна черта на молекулярния портрет на рака на бъбреците е способността да се идентифицира основното генетично събитие в патогенезата на определена форма на заболяването.

За рак на бъбреците от леки клетки най-характерното събитие е инактивирането на гена на VHL (синдром на von Hippel-Lindau). Генът на VHL до известна степен е уникален: той няма хомолози в човешкия геном. Сравнително наскоро беше установено, че генът на VHL участва в регулирането на биохимичното адаптиране на клетката към условията на хипоксия. В частност, VHL протеин взаимодейства с алфа субединиците на така наречените. Инхибируеми от хипоксия фактори (HIFI, HIF2), които регулират транскрипцията на редица гени, включени в процесите на осигуряване на клетката с кислород. Когато VHL е инактивиран, клетката задейства реакциите на приспособяване към хипоксия, дори ако тъканната оксигенация се поддържа на нормално ниво. В резултат на това се наблюдава аномално продуциране на много растежни фактори, включително молекули, които подпомагат повишената ангиогенеза.

При папиларния рак на бъбреците често се наблюдава мутационна активация на тирозин киназа МЕТ. MET е мембранен рецептор; един от известните лиганди на MET е растежният фактор на хепатоцитите. МЕМ участва в инициирането на пролиферативни сигнални каскади.

Стабилни цитогенетични аномалии са описани за рак на бъбреците. Най-честата е загубата на късото рамо на хромозома 3. Патогенното значение на това явление поне частично се дължи на инактивирането на VHL гена, разположен на хромозома Sp25. Предполага се, че други гени, разположени в същия хромозомен локус, могат да участват в патогенезата на рака на бъбреците. В допълнение към 3p делецията, някои други хромозомни лезии се наблюдават при рак на бъбреците. Идентифицирането на такива цитогенетични признаци може да бъде важно при диференциалната диагноза на хистологичните видове рак на бъбреците. Например, папиларният рак на бъбреците се характеризира с тризомия на хромозоми 7.16 и 17, както и загуба на хромозома Y; с хромофобен рак на бъбреците, най-често се наблюдават монозоми на хромозоми 1, 2, 6 и 10.

[30], [31], [32], [33]

Симптоми рак на бъбреците

Симптомите на рак на бъбреците, описани по-горе, се намират в 15% от пациентите (болка, хематурия, и осезаем тумор), сега е рядко. Появата на варикоцеле са наблюдавани при 3.3% от пациентите с артериална хипертония - 15%, на синдрома на компресия на долната куха вена (подуване на краката, варикоцелето, разширяването на сафенозната вените на корема, дълбока венозна тромбоза на долните крайници, протеинурия), поради тумор тромбоза, и увеличени лимфни възли - на 50% от пациентите. Рак на бъбреците се характеризира с голямо разнообразие от паранеопластични симптоми, които включват хипертония, полицитемия,  хиперкалцемия, хипертермия, амилоидоза, развитието на чернодробна недостатъчност в отсъствие на неговия метастатични лезии (синдром Shtaffera). Появата на висцерални метастази предизвиква развитието на съответните симптоми. Признаци на късните етапи - анемия, висока ЕКС, загуба на апетит, загуба на тегло, слабост.

[34], [35], [36]

Форми

Тумори на бъбречните клетки:

• рак на бъбреците с леки бъбреци;
• многоплодов карцином на бъбреците с леки бъбреци;
• папиларен рак на бъбреците;
• хромофобен рак на бъбреците;
• рак на събирателните канали Bellini;
• медуларен рак на бъбреците;
• рак с транслокация Xp 11;
• рак, свързан с невробластома;
• мукозен тубуларен и вретено-клетъчен карцином;
• рак на бъбреците (некласифициран);
• папиларен аденом;
• oncocytomas.

Мета-нефренни тумори.

Невробластични тумори.

Мезенхимни тумори:

• смесени мезенхимни и епителни тумори;
• невроендокринни тумори;
• хематопоетични и лимфоидни тумори;
• герминогенно-клетъчни тумори.

Метастатичен рак на бъбреците.

Клинична класификация на рака на бъбреците според TNM (IUCN, 2003)

Понастоящем в много страни се използва класификацията, предложена от Международния съюз срещу рака (6-то издание), в която се описва разпространението на туморния процес, за да се определят терапевтичните тактики. Когато се използва TNM класификацията, хистологичното потвърждение на диагнозата е задължително.

Т - първичен тумор:

Tx - недостатъчни данни за оценка на първичния тумор;

T0 - не е открит първичен тумор;

T1 - тумор до 7 см в най-голямото измерение, ограничен от бъбреците;

• T1a - тумор 4 см или по-малко;
• T1b - тумор повече от 4 см, но по-малък от 7 см;

Т2 - тумор с големина повече от 7 см, ограничен от бъбреците;

ТК - туморът се простира до големи вени или над бъбреците или перинеалните тъкани, но не се простира отвъд фасцията на Herota;

• ТЗа - туморна инвазия на надбъбречната жлеза или паранефрично влакно в рамките на фасцията на Херота;
• ТЗb - туморът се простира до бъбречната вена или долната вена кава;
• ТЗс - туморът се простира в долната вена кава над диафрагмата;

Т4 - туморът се простира отвъд фасцията на Херота.

N - регионални лимфни възли:

• Nx - регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени;
• NO - липсват метастази в регионалните лимфни възли; N1 - метастази в една лимфна възел;
• N2 - метастази в повече от една регионална лимфна възел.

M - отдалечени метастази:

• Mx - отдалечените метастази не могат да бъдат оценени;
• M0 - няма отдалечени метастази;
• M1 - отдалечени метастази.

G - гистологическая градация:

• Gx - степента на диференциация не може да бъде оценена;
• G1 е силно диференциран тумор;
• G2 - умерено диференциран тумор;
• G3-4 е нисък клас / недиференциран тумор.

Групирането на етапи: Етап I Т1 N0 M0 Етап 11 Т2 N0 M0 Етап 111 TK N0 M0 Tl, Т2, TK N1 M0 Етап IV Т4 N0, N1 M0 Всеки T N2 M0 Всяко всякаква N М1.

[37], [38], [39], [40], [41]

Диагностика рак на бъбреците

Най-често бъбречният тумор се открива с  ултразвук. Въпреки високата диагностична стойност на ултразвука, последният трябва винаги да бъде допълнен с CT сканиране по основния метод за диагностициране на обемни образуване на бъбреците. ЯМР се провежда от пациенти с алергия към контрастни средства, съдържащи йод, хронична бъбречна недостатъчност, туморна тромбоза на долната вена кава и за потвърждаване на костни метастази. При изследване на пациенти с тумори на бъбречния паренхим CT на коремната кухина, ретроперитонеума и белите дробове задължителна диагностична процедура, насочена към идентифициране на регионални и далечни метастази. Костните сканирания се препоръчват на пациенти с подходящи оплаквания и / или повишена серумна активност на алкалната фосфатаза. CT изследването на мозъка е показано при пациенти с неврологични симптоми.

[42], [43], [44], [45]

Лечение рак на бъбреците

Радикалната нефректомия остава златният стандарт за лечението на локализиран и локално напреднал рак на бъбреците (T1a-T4N0 / + M0). Тази интервенция предполага отстраняване на бъбреците с единичен блок на надбъбречната жлеза и паранефрина в рамките на фасцията на Герота във връзка с регионалната лимфаденектомия. Венозна тромбоза тумор - индикация за тромбектомия, техниката се определя от дължината на тромба и степента на фиксиране на интимата на кораба и, в случаи на разпространение на тумора в правилната сърцето на ендокарда.

Лапароскопска радикална нефректомия се превърна стандартното лечение за пациенти с Т1а-категории Т2, което позволява да се наблюдават всички принципи на рак, но е свързан с по-малко от травматично отворена хирургия.

При малки тумори се използват операции, предпазващи органите. Задължителни показания за бъбречна резекция - значително понижаване / отсъствие на екскреционна функция, хипоплазия / аплазия на контралатералния бъбрек или двустранно туморно увреждане; Относителни указания считат контралатерален спад бъбречна функция, с висок риск от следоперативна остра бъбречна недостатъчност, вродена форма на двустранно бъбречноклетъчен карцином с висока вероятност за поява на метахронни тумори в контралатерален бъбрек. Избирателна индикация за интервенция за запазване на органите е бъбречният рак в стадий T1a с непроменен контралатерален бъбрек.

Ресекция на бъбреците при пациенти с тумор по-малък от 4 см е способна да осигури безболезнено и дългосрочно оцеляване, сравнимо с резултатите от радикалната нефректомия. Обсъжда адекватността на бъбреците резекция с Тиб стъпка на размера на тумора 4-7 см. Ако туморът се отстранява напълно, след това стойността на хирургическа граница (когато се излиза от тумори, по-големи от 1 mm) не е свързан с по-висока вероятност за поява на локален рецидив.

Лапароскопската резекция на бъбреците може да бъде алтернатива на отворената резекция при ограничен брой пациенти и трябва да бъде извършена от хирург, който има опит с подобни операции. Оптималните индикации за интервенции от този тип са малки тумори, които са предимно екстрапарентно.

Използването на лапароскопски достъп е свързано с по-малко травми и добър козметичен ефект, но води до увеличаване на времето за исхемия и увеличаване на честотата на хирургичните усложнения. Онкологичната радикалност на тези интервенции съответства на отворена резекция, дългосрочните резултати са в етапа на проучването.

Минимално инвазивна лечение на рак на бъбреците (радиочестотна аблация, крио-аблация, микровълнова отстраняване, отстраняване на висока интензивност Основната ултразвукови вълни) може да служи като алтернатива хирургически метод, при внимателно подбрани пациенти. Аблация може да се препоръча на пациенти с малки тумори, вариращи в бъбреците кора паренхим с противопоказания за операция, както и за пациенти с множествена и / или двустранни тумори. Разглеждат се резултатите от техниките на аблация.

Индикации за адювантна терапия след оперативното лечение на рак на бъбреците извън обхвата на клиничните протоколи там. Ефективността на туморната ваксинация с адювант се изследва, като се използват целеви лекарства, потенциално способни да подобрят преживяемостта без заболяване, особено при пациенти с категория Т3. Адювантната терапия с цитокини (интерферон а, интерлевкин-2) не влияе върху оцеляването след радикално оперативна операция на нефректомия.

Лечение на рак на бъбреците: дисеминиран рак на бъбреците (М +)

Представени са индикации за хирургично лечение на пациенти с разпространен рак на бъбреците, получаващи имунотерапия. Всички пациенти с категория М +, имащи задоволителен соматичен статус, показват, че извършват нефректомия. При пациенти с множество метастази нефректомията е палиативна. В метаанализ на две рандомизирани проучвания, сравняващи нефректомия в комбинация с имунотерапия и само имунотерапия, бе отбелязана ползата от преживяемост при оперирани пациенти. Възможността за извършване на палиативна нефректомия при пациенти, получаващи целева терапия, не е доказана и в момента се проучва.

В случай на единични или единични метастази, тяхното бързо отстраняване позволява пациентът да бъде излекуван. Пълното отстраняване на всички метастазни фолиа подобрява клиничната прогноза за разпространение на рак на бъбреците. Отстраняването на метастазите се препоръчва при пациенти с ограничен брой туморни места, възможността за радикално бързо отстраняване и добър соматичен статус. Премахването на метастази трябва да се извършва и от пациенти с остатъчен тумор и отстраняващи се огнища, които са реагирали на предишна имунотерапия.

Въпреки липсата на резистентност към рак на бъбреците,  лъчетерапията  може да се използва в случай на метастази в мозъка и костни лезии. Тъй като е в състояние значително да намали симптоматичните прояви на гореспоменатите локализации.

Аденокарцином на бъбречните клетки се характеризира с свръхекспресия на гена за резистентност към множество лекарства, чийто продукт е отговорен за отстраняване на токсични вещества от клетката, включително цитостатици. В тази връзка, ракът на бъбреците е химически устойчив.

Клинични наблюдения на спонтанна регресия и откриване при пациенти с бъбречно-клетъчен карцином в периферната кръв цитотоксични Т-лимфоцити, както и население от мононуклеарни клетки инфилтриращи тумора служат като теоретичната основа да се тълкува рак на бъбречните клетки като имуногенен лечение на тумор, който може да се основава на имунна модулация. Доскоро имунотерапията изигра водеща роля в лечението на често срещаните форми на рак на бъбреците. Стандартът на лечение е терапия с използването на интерферон-2а и интерлевкин-2.

Общият отговор на имунотерапията с интерферон а варира от 10 до 20%. Което представлява средно 15%, пълна с 2%. Продължителността на ремисия при по-голямата част от пациентите е ниска и е 6-10 месеца, но при 5-7% от пациентите с пълен отговор на лечението е възможно да се постигне дългосрочна ремисия. Независимо от достатъчния опит с употребата на интерферон а в разпространения рак на бъбреците, оптималната доза и схеми за неговото приложение не са определени. Употребата на единични дози интерферон по-малко от 3 милиона IU намалява ефективността. И увеличаването на единичната доза от този цитокин с повече от 10 милиона ME не дава никакви предимства. Най-честият начин на лечение с интерферон е 6 милиона МИ подкожно. 3 пъти седмично, дълго.

Общата ефикасност на интерлевкин-2 е 15% при обща и частична степен на ремисия от 7% и 8%, съответно. Оптималните дози интерлевкин-2 не са известни; най-обичайният режим е 125-250 IU / kg подкожно. 3 пъти седмично, дълго. Най-голямата ефективност на лекарството се наблюдава при интравенозно приложение, но се свързва с висока честота на тежки усложнения и дори смъртност, свързана с неговата токсичност.

Установени са факторите за неблагоприятна прогноза за разпространен рак на бъбреците, които включват соматичен статус (индекс Karnovsky <80%). Висока LDH активността (1,5 пъти повече от нормата), хиперкалцемия (коригирано калциев повече от 10 мг / л), анемия (Hb-малко от 13 г / л) и времето от първоначалната диагноза преди началото на системна терапия по-малко от една година. Въз основа на получените резултати е разработен прогностичен модел на MSKCC, който идентифицира група от бедни (повече от три рискови фактора, средна преживяемост от 6 месеца). Умерено (1-2 рискови фактора, средна преживяемост - 14 месеца) и благоприятна прогноза (без рискови фактори, средна преживяемост - 30 месеца). Стандартната цитокинова терапия е много ефективна в групата на добра прогноза. Е неефективна при пациенти с умерена и неефективна при пациенти с лоша прогноза.

Използване на комбинация от цитокини (интерферон-а и интерлевкин-2) и цитостатични средства (флуороурацил, винбластин, циклофосфамид, доксорубицин) и ретиноид не води до увеличаване на ефикасността на лечението.

По-доброто разбиране на имунологията на туморите доведе до създаването на фундаментално ново поколение ваксини, използващи дендритни клетки. Последните са най-мощните антиген-представящи клетки, представляващи туморен антиген в комплекс с протеини на главния комплекс за хистосъвместимост клас I цитотоксичните лимфоцити и активирани последния. Откриване на тумор-свързан антиген G250. -специфични, присъства в 85% от случаите в тумори на рак на бъбреците, и подбор на свързаните пептиди разпознаваеми от цитотоксични Т лимфоцити, е даден нов импулс да се създаде C250-пептид ваксини, които активно изследвани.

Основно нов подход е използването на моноклонални антитела към G250. Белязани с радиоактивни  ¹⁵¹ J, които активно се натрупват в бъбречни тумори и могат да се използват както за диагностични, така и за терапевтични цели. Генетичната модификация на противотуморните ваксини прави възможно увеличаването на тяхната ефективност. Въвеждането ex vivo в генома на туморните клетки на някои полинуклеотидни последователности им позволява да придобият способността да продуцират различни цитокини, което води до повишаване на тяхната имуногенност. Трябва да се отбележи, че ваксините, които стимулират производството на стимулиращ фактор за гранулоцит-макрофаг колония, индуцират образуването на имунен отговор срещу антикоагулантните тумори.

Една от най-обещаващите области на имунотерапия за твърди тумори, резистентни на други видове лечение, е трансплантацията на алогенни стволови клетки, която предизвиква реакция на присадката срещу приемника. В този случай се използват немиелоаблативни техники, които дават възможност да се осигури имуносупресивно действие, достатъчно за извършване на алогенна трансплантация без да се подтиска собствената хематопоеза на реципиента. Честотата на клинично изразения ефект от такова лечение при пациенти с разпространен рак на бъбреците достига 53%. Основният ограничаващ фактор е високата токсичност, водеща до смъртност при 12-30% от наблюденията.

Появата на ефективни целеви лекарства причинява постепенно преразглеждане на подходите към лечението на разпространения рак на бъбреците. За бъбречноклетъчен карцином са характерни мутации на гена VHL (Van Gippel-Lindau), което води до активиране на туморната патогенеза по пътя на ендотелиалния растежен фактор. В тази връзка, лекарства, които блокират ангиогенезата, водят до забавяне на растежа на тумора при бъбречна аденокарцинома.

Прогноза

Рак на бъбреците се характеризира с твърде лоша прогноза: преживяемост 5 години се наблюдава само в 40% от пациенти с бъбречни тумори, докато в други урологични тумори (тумори на простатата, пикочния мехур), тази цифра е около 20%. Такива статистически данни са свързани с факта, че единственият ефективен метод за лечение на рак на бъбреците е хирургичен. Ракът на бъбреците практически не е чувствителен нито към традиционната химиотерапия, нито към лъчелечението. Понякога рак на бъбреците запазва определена имуногенност, което обяснява наличието на спонтанни ремисии и дори регресия на заболяването и в някои случаи прави възможно да се наблюдава внушителната ефикасността на лечението с висока доза интерлевкин-2 (IL-2).

Петте и десет години преживяемост на пациентите на рак на бъбреците на всички етапи е съответно 61,5 и 46,6%. Най-важните фактори на прогнозата за преживяване са категориите Т, N, М, хистологичен вариант и степен на туморна анаплазия, платина на ДНК и митотичен индекс, както и редица молекулни фактори.

[46], [47], [48], [49], [50]