Неврогенна хипертермия (повишена телесна температура)

Физиологичната циркадна регулация на телесната температура позволява тя да се колебае нормално от минимална стойност рано сутрин (около 36°) до максимална следобед (до 37,5°). Нивото на телесната температура зависи от баланса на механизмите, регулиращи процесите на топлопроизводство и топлопренос. Някои патологични процеси могат да причинят повишаване на телесната температура в резултат на недостатъчност на терморегулаторните механизми, което обикновено се нарича хипертермия. Повишаването на телесната температура с адекватна терморегулация се нарича треска. Хипертермията се развива при прекомерно метаболитно топлопроизводство, прекомерно високи температури на околната среда или дефектни механизми за топлопренос. До известна степен условно могат да се разграничат три групи хипертермия (обикновено причината им е сложна).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Основните причини за неврогенна хипертермия са:

I. Хипертермия, причинена от прекомерно производство на топлина.

1. Хипертермия по време на физическо натоварване
2. Топлинен удар (поради физическо натоварване)
3. Злокачествена хипертермия по време на анестезия
4. Смъртоносна кататония
5. Тиреотоксикоза
6. Феохромоцитом
7. Интоксикация със салицилат
8. Злоупотреба с наркотици (кокаин, амфетамин)
9. Делириум тременс
10. Епилептичен статус
11. Тетанус (генерализиран)

II. Хипертермия, причинена от намален топлопренос.

1. Топлинен удар (класически)
2. Използване на термоустойчиво облекло
3. Дехидратация
4. Вегетативна дисфункция с психогенен произход
5. Приложение на антихолинергични лекарства
6. Хипертермия при анхидроза.

III. Хипертермия със сложен генезис при дисфункция на хипоталамуса.

1. Невролептичен малигнен синдром
2. Цереброваскуларни нарушения
3. Енцефалит
4. Саркоидоза и грануломатозни инфекции
5. Травматично мозъчно увреждане
6. Други хипоталамични лезии

I. Хипертермия, причинена от прекомерно производство на топлина

Хипертермия по време на физическо натоварване. Хипертермията е неизбежна последица от продължително и интензивно физическо натоварване (особено в горещо и влажно време). Леките ѝ форми се контролират добре чрез рехидратация.

Топлинният удар (при физическо натоварване) се отнася до екстремна форма на хипертермия от физическо усилие. Съществуват два вида топлинен удар. Първият вид е топлинен удар при физическо натоварване, който се развива при интензивна физическа работа във влажни и горещи външни условия, обикновено при млади и здрави хора (спортисти, войници). Предразполагащите фактори включват: недостатъчна аклиматизация, регулаторни нарушения в сърдечно-съдовата система, дехидратация, носене на топли дрехи.

Вторият вид топлинен удар (класически) е типичен за възрастни хора с нарушени процеси на топлопреминаване. Тук често се наблюдава анхидроза. Предразполагащи фактори: сърдечно-съдови заболявания, затлъстяване, прием на антихолинергици или диуретици, дехидратация, напреднала възраст. Градският живот е рисков фактор за тях.

Клиничните прояви и на двете форми на топлинен удар включват остро начало, повишаване на телесната температура над 40°, гадене, слабост, крампи, нарушено съзнание (делириум, ступор или кома), хипотония, тахикардия и хипервентилация. Епилептичните припадъци са чести; понякога се наблюдават фокални неврологични симптоми и оток на фундуса. Лабораторните изследвания разкриват хемоконцентрация, протеинурия, микрохематурия и чернодробна дисфункция. Нивата на мускулните ензими са повишени, възможни са тежка рабдомиолиза и остра бъбречна недостатъчност. Симптомите на дисеминирана интраваскуларна коагулация са чести (особено в случаи на топлинен удар при усилие). При последния вариант често е налице съпътстваща хипогликемия. Изследванията на киселинно-алкалния и електролитния баланс обикновено разкриват респираторна алкалоза и хипокалиемия в ранните стадии и лактатна ацидоза и хиперкапния в късните стадии.

Смъртността от топлинен удар е много висока (до 10%). Причините за смърт могат да включват: шок, аритмия, миокардна исхемия, бъбречна недостатъчност, неврологични нарушения. Прогнозата зависи от тежестта и продължителността на хипертермията.

Злокачествената хипертермия по време на анестезия е рядко усложнение на общата анестезия. Заболяването се унаследява по автозомно доминантен начин. Синдромът обикновено се развива скоро след прилагането на анестетика, но може да се развие и по-късно (до 11 часа след прилагането на лекарството). Хипертермията е много изразена и достига 41-45°. Друг основен симптом е изразената мускулна ригидност. Наблюдават се също хипотония, хиперпнея, тахикардия, аритмия, хипоксия, хиперкапния, лактатна ацидоза, хиперкалиемия, рабдомиолиза и DIC синдром. Типична е високата смъртност. Интравенозното приложение на разтвор на дантролен има терапевтичен ефект. Необходимо е спешно спиране на анестезията, коригиране на хипоксията и метаболитните нарушения, както и сърдечно-съдова подкрепа. Използва се и физическо охлаждане.

Леталната (злокачествена) кататония е описана в ерата преди невролептиците, но клинично е подобна на невролептичния малигнен синдром с объркване, тежка ригидност, хипертермия и автономна дисфункция, водеща до смърт. Някои автори дори смятат, че невролептичният малигнен синдром е лекарствено индуцирана летална кататония. Подобен синдром обаче е описан при пациенти с болестта на Паркинсон с рязко спиране на лекарства, съдържащи допа. Ригидност, тремор и треска се наблюдават и при серотонинов синдром, който понякога се развива при прилагане на МАО-инхибитори и лекарства, които повишават нивата на серотонин.

Тиреотоксикозата, наред с другите си прояви (тахикардия, екстрасистолия, предсърдно мъждене, артериална хипертония, хиперхидроза, диария, загуба на тегло, тремор и др.), се характеризира и с повишаване на телесната температура. Субфебрилна температура се установява при повече от една трета от пациентите (хипертермията се компенсира добре от хиперхидроза). Въпреки това, преди да се припише субфебрилната температура на тиреотоксикоза, е необходимо да се изключат други причини, които могат да доведат до повишаване на температурата (хроничен тонзилит, синузит, зъбни заболявания, жлъчния мехур, възпалителни заболявания на тазовите органи и др.). Пациентите не понасят горещи помещения, слънчева топлина; а инсолацията често провокира първите признаци на тиреотоксикоза. Хипертермията често става забележима по време на тиреотоксична криза (по-добре е да се измери ректалната температура).

Феохромоцитомът причинява периодично освобождаване на големи количества адреналин и норадреналин в кръвта, което определя типичната клинична картина на заболяването. Появяват се пристъпи на внезапна бледност на кожата, особено на лицето, треперене на цялото тяло, тахикардия, болка в сърцето, главоболие, чувство на страх, артериална хипертония. Пристъпът продължава няколко минути или няколко десетки минути. Между пристъпите здравословното състояние остава нормално. По време на пристъп понякога може да се наблюдава хипертермия с различна степен на тежест.

Употребата на лекарства като антихолинергици и салицилати (при тежка интоксикация, особено при деца) може да доведе до такова необичайно проявление като хипертермия.

Злоупотребата с някои наркотици, особено кокаин и амфетамини, е друга възможна причина за хипертермия.

Алкохолът увеличава риска от топлинен удар, а абстиненцията от алкохол може да предизвика делириум (делириум тременс) с хипертермия.

Епилептичният статус може да бъде съпроводен с хипертермия, очевидно в картината на централни хипоталамусни терморегулаторни нарушения. Причината за хипертермията в такива случаи не поражда диагностични съмнения.

Тетанусът (генерализиран) се проявява с толкова типична клинична картина, че не поражда диагностични трудности при оценката на хипертермията.

II. Хипертермия поради намален топлопренос

В допълнение към класическия топлинен удар, споменат по-горе, тази група нарушения включва прегряване при носене на топлоизолиращи дрехи, дехидратация (намалено изпотяване), психогенна хипертермия, хипертермия при употреба на антихолинергици (например при паркинсонизъм) и анхидроза.

Тежката хипохидроза или анхидроза (вродена липса или недоразвитие на потните жлези, периферна автономна недостатъчност) може да бъде съпроводена с хипертермия, ако пациентът е в среда с висока температура.

Психогенната (или неврогенна) хипертермия се характеризира с продължителна и монотонна хипертермия. Често се наблюдава инверсия на циркадния ритъм (сутрин телесната температура е по-висока, отколкото вечер). Тази хипертермия се понася сравнително добре от пациента. Антипиретичните лекарства в типични случаи не понижават температурата. Сърдечната честота не се променя паралелно с телесната температура. Неврогенната хипертермия обикновено се наблюдава в контекста на други психовегетативни разстройства (синдром на вегетативна дистония, HDN и др.); тя е особено характерна за училищна възраст (особено пубертета). Често е съпроводена с алергии или други признаци на имунодефицит. При децата хипертермията често спира извън учебния сезон. Диагнозата неврогенна хипертермия винаги изисква внимателно изключване на соматични причини за повишена температура (включително HIV инфекция).

III. Хипертермия със сложен генезис при хипоталамична дисфункция

Злокачественият невролептичен синдром се развива, според някои автори, при 0,2% от пациентите, получаващи невролептици, през първите 30 дни от лечението. Характеризира се с генерализирана мускулна ригидност, хипертермия (обикновено над 41°), вегетативни нарушения и нарушено съзнание. Наблюдават се рабдомилиза, бъбречна и чернодробна дисфункция. Характерни са левкоцитоза, хипернатриемия, ацидоза и електролитни нарушения.

Инсултите (включително субарахноидалните кръвоизливи) в острата фаза често са съпроводени с хипертермия на фона на тежки общомозъчни нарушения и съответните неврологични прояви, което улеснява поставянето на диагнозата.

Хипертермията е описана в картината на енцефалит с различен произход, както и на саркоидоза и други грануломатозни инфекции.

Умерената и особено тежката черепно-мозъчна травма може да бъде съпроводена с изразена хипертермия в острия стадий. Тук хипертермията често се наблюдава в картината на други хипоталамични и мозъчно-стволови нарушения (хиперосмоларност, хипернатриемия, нарушения на мускулния тонус, остра надбъбречна недостатъчност и др.).

Други органични лезии на хипоталамуса (много рядка причина) също могат да се проявят като хипертермия, наред с други хипоталамични синдроми.

Диагностични изследвания на неврогенна хипертермия

• подробен общ физически преглед,
• пълна кръвна картина,
• биохимичен кръвен тест,
• рентгенова снимка на гръдния кош,
• ЕКГ,
• общ анализ на урината,
• консултация с терапевт.

Може да се изисква следното: ултразвуково изследване на коремните органи, консултация с ендокринолог, отоларинголог, зъболекар, уролог, проктолог, кръвна и уринна култура, серологична диагностика на HIV инфекция.

Необходимо е да се изключи възможността за ятрогенна хипертермия (алергия към определени лекарства) и понякога изкуствено предизвикана треска.

Лечение на неврогенна хипертермия

Лечението изисква незабавна медицинска помощ и може да включва следните стъпки:

1. Спиране на анестетиците: Ако по време на операция или процедура възникне неврогенна хипертермия, незабавно спрете анестезията. Това ще спре всяко по-нататъшно повишаване на температурата.
2. Медикаменти: Пациентът може да се нуждае от лечение със специфични лекарства като дантролен или бромокриптин, които могат да помогнат за контролиране на хипертермията и да предотвратят по-нататъшно освобождаване на калций в мускулите.
3. Активно охлаждане: Охлаждането на пациента за понижаване на телесната температура е важна част от лечението. Това може да включва използването на хладни компреси, охлаждащи вентилатори и други методи за активно охлаждане.
4. Животоподдържащи мерки: Пациентите с неврогенна хипертермия може да се нуждаят от подкрепа за жизненоважни функции като дишане и кръвообращение. Това може да включва механична вентилация и интензивно лечение.

Лечението на неврогенната хипертермия изисква висококвалифицирана медицинска помощ и се провежда в специализирани отделения за интензивно лечение. Важно е да се потърси незабавна медицинска помощ, ако се подозира това състояние, тъй като то може да бъде фатално, ако не се лекува правилно.

Превенция

Превенцията на неврогенната хипертермия включва следните мерки:

1. Информиране на здравните специалисти: Ако вие или вашето дете имате анамнеза за неврогенна хипертермия или други реакции към анестетици, не забравяйте да уведомите Вашия лекар и анестезиолог преди операцията или процедурата. Здравните специалисти трябва да са запознати с Вашата медицинска история, за да могат да се вземат подходящи предпазни мерки.
2. Избягвайте тригери: Ако вие или вашето дете имате известни тригери за неврогенна хипертермия, като например някои анестетици или лекарства, уверете се, че те не се използват по време на операцията или процедурата. Лекарите могат да изберат алтернативни анестетици и лекарства.
3. Генетично изследване: Ако имате фамилна анамнеза за неврогенна хипертермия или сте имали случай на състоянието във вашето семейство, генетичното изследване може да бъде полезно за идентифициране на генетични мутации, свързани със състоянието. Това може да помогне на лекарите да предоставят най-подходящата медицинска помощ и да избегнат отключващи фактори.
4. Следване на медицински съвети: Ако вече сте диагностицирани с неврогенна хипертермия, е важно да следвате медицинските съвети и да вземете предпазни мерки, както е препоръчал Вашият лекар.
5. Семейно обучение: Ако имате роднини с неврогенна хипертермия, предоставете им информация за симптомите, рисковете и необходимостта да информирате здравните специалисти за историята преди операции или процедури.

Превенцията включва главно предотвратяване на появата на симптомите чрез избягване на известни причинители и осигуряване на навременна медицинска помощ, когато са налице рискови фактори.

Прогноза

Прогнозата за неврогенна хипертермия (невролептичен малигнен синдром) може да бъде сериозна и зависи от редица фактори, включително:

1. Време за лечение: Скоростта на диагностициране и започване на лечението играят решаваща роля в прогнозата. Колкото по-рано започне лечението, толкова по-големи са шансовете за успешно възстановяване.
2. Тежест на състоянието: Състоянието може да има различна тежест, а прогнозата ще зависи от степента на усложнения и симптоми. Леките случаи на неврогенна хипертермия могат да бъдат успешно лекувани, докато по-тежките случаи може да изискват интензивно лечение и да имат по-неблагоприятна прогноза.
3. Ефективност на лечението: Ефективността на използваното лечение също играе решаваща роля. Успешното управление на симптомите и усложненията може значително да подобри прогнозата.
4. Усложнения: Неврогенната хипертермия може да причини сериозни усложнения като органна недостатъчност и мускулно увреждане. Прогнозата ще зависи от наличието и тежестта на тези усложнения.
5. Индивидуални фактори: Прогнозата може да зависи и от индивидуални фактори на пациента, като възраст, общо здравословно състояние и наличие на други медицински проблеми.

Важно е да се подчертае, че неврогенната хипертермия е състояние, което изисква незабавна медицинска помощ. Липсата на навременно и адекватно лечение може да доведе до фатални последици.