Повръщане на кръв

Хематемезата или повръщането на кръв е много сериозен симптом, който означава, че има кървене в хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника, т.е. горната част на стомашно-чревния тракт. Такова повръщане може да бъде със стомашно съдържимо (като кръв) или само с кръв (яркочервено или по-тъмно).

Причини кърваво повръщане

Най-честите причини за този симптом са свързани с проблеми със стомашно-чревния тракт и включват:

• Заболявания на хранопровода, предимно ерозивен и хеморагичен езофагит и пептична язва на хранопровода; [ 1 ]
• Причиняване на ерозия на хранопровода [ 2 ] обратен ток на киселина от стомашната кухина в хранопровода при тежка гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ); [ 3 ], [ 4 ]
• Хроничен рефлуксен гастрит; [ 5 ], [ 6 ]
• Кървяща язва на стомаха и дванадесетопръстника. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Като следствие от чернодробна цироза, порталната хипертония, т.е. повишено налягане в порталната вена (вената на порталната система на черния дроб), [ 10 ] може да доведе до езофагеални и стомашни варици с изтъняване на съдовите им стени - причинявайки тяхното разкъсване и повръщане на кръв. [ 11 ]

Внезапното повръщане на кръв и коремната болка (в епигастралната област) са симптоми не само на обостряне на пептична язва и панкреатит (остро или хронично възпаление на панкреаса) [ 12 ], но и на чревна амилоидоза [ 13 ].

Прекомерната консумация на алкохол води до дразнене на фарингеалната лигавица с улцерация и кървене, а при наличие на гастрит - до увреждане на стомашната лигавица, така че може да се появи повръщане на кръв след алкохол. В този случай може да се наблюдава неплъзгащо се разкъсване на лигавицата на гастроезофагеалния преход (сложна гастроезофагеална клапа), наречено синдром на Малъри-Вайс, което се провокира от често задавяне или силно повръщане при хронична злоупотреба с алкохол. [ 14 ], [ 15 ]

Възможно е да има и повръщане с кръв при отравяне с азотна киселина, арсен и неговите съединения, живак, формалдехид и др. Други симптоми, като например при отравяне с азотна киселина, са подуване на гърлото, затруднено дишане, бързо спадане на кръвното налягане.

Повръщане на аленочервена кръв се наблюдава при стомашно-чревно кървене, което гастроентеролозите свързват със значителна лигавична ерозия или пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника. [ 16 ], [ 17 ]

Като правило, повръщането на жлъчка с кръв е резултат от наличието на конкременти (камъни) в жлъчния мехур, т.е. жлъчнокаменна болест. Освен това, застой на жлъчката с такива симптоми е възможен при пациенти със заболявания на черния дроб или панкреаса.

Треската и повръщането на кръв са типични за вирусни хеморагични трески [ 18 ] и често се наблюдават при хелминтни заболявания: чревна стронгилоидоза (причинена от чревния нематод Strongyloides stercoralis) [ 19 ] и чернодробна или чревна шистосомоза (развиваща се при заразяване с паразита Schistosoma mansoni). [ 20 ], [ 21 ]

Сред етиологичните фактори за повръщане с кръв се открояват и:

• Кървене от носа с кръв в гърлото и стомаха;
• Дългосрочна употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), както и бифосфонати, използвани за лечение на остеопороза;
• Извършване на медицински процедури при случайна травма на стомаха или хранопровода;
• Излагане на високи дози радиация;
• Злокачествени тумори на стомаха, хранопровода или фаринкса.

Повръщане на кръв при бебе

При деца хематемезата може да бъде проява:

• Чужди тела в хранопровода;
• Хеморагична болест на новороденото, проявяваща се няколко дни след раждането (заедно с черен цвят на изпражненията - мелена и наличие на кръв в урината - хематурия); [ 22 ]
• Съдова малформация на Dielafois, голяма извита артерия в субмукозата на стомашната стена (която колабира и кърви с повтарящо се повръщане на кръв и мелена);
• Вродена хеморагична телеангиектазия (болест на Ослер-Вебер-Рендю), рядко наследствено заболяване, което води до анормално образуване на кръвоносни съдове в кожата, лигавиците и органите на храносмилателния тракт; [ 23 ]
• Улцерозен тумор на стомаха или наследствен дифузен рак на стомаха; [ 24 ]
• На интраабдоминален неходжкинов лимфом. [ 25 ]

Повръщане на кръв по време на бременност

Гаденето и повръщането при токсикоза в ранна бременност са често срещано явление, което поради драматичната промяна в хормоналния фон се наблюдава при 75-85% от всички бременни жени. Въпреки че при повечето жени тези симптоми са ограничени до първия триместър, някои жени ги изпитват много по-дълго. А жените с тежко гадене и повръщане - поради постоянно дразнене на лигавицата на хранопровода и задната част на фаринкса - могат да изпитат повръщане с кръв по време на бременност. [ 26 ]

Но в най-простия случай, хематемезата се дължи на подуване, болезненост, свръхчувствителност и кървене на венците по време на бременност (защото бременните жени имат увеличен обем на циркулиращата кръв). Също така, натискът върху стените на интраназалните кръвоносни съдове се увеличава по време на бременност - с повишена вероятност от кървене от носа.

Патогенеза

В продълговатия мозък се намира центърът за повръщане, който контролира акта на повръщане; именно този център инициира серия от контракции на гладките мускули, покриващи храносмилателния тракт.

Повръщащият рефлекс се медиира от главното висцерално сензорно ядро на мозъка, ядрото на единичния тракт (NTS), което контролира стомашно-чревния тракт чрез IX и X двойка черепномозъчни нерви: езиковия (n. Glossopharyngeus) и блуждаещия (n. Vagus) нерв.

Основният провокиращ фактор в патогенезата на кървене от горния стомашно-чревен тракт е възпалението и увреждането на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, когато балансът на секрецията на стомашна киселина и защитата на лигавицата от нейните ефекти.

С разпространението на язвата в субмукозния слой (пронизан от кръвоносни съдове), клетките на тъканите на съдовата стена отслабват и умират, което води до увреждане и последващ кръвоизлив.

За механизма на хематемеза при пептична язвена болест вижте публикацията - кървене от стомашни и 12 пептични язви

Патогенезата на повръщането се дължи на ефекта на невротрансмитери (глутаминова киселина, ацетилхолин, норадреналин, серотонин) върху аферентните влакнести неврони на блуждаещия нерв, което води до активиране на еферентните влакна на блуждаещия и ларингеалния нерв, които провеждат сигнали към горния стомашно-чревен тракт. В долните части на храносмилателния тракт импулсите преминават през блуждаещия и симпатиковия нерв, а през гръбначномозъчните нерви (диафрагмален и торакоабдоминален) към диафрагмата и коремните мускули (предната коремна стена), причинявайки тяхното свиване.

Първо, мускулите на стомашната стена се отпускат, последвано от ретроградна перисталтика на тънките черва (от които дванадесетопръстникът е част). Втората фаза започва със спиране на дишането в средата на вдишването; след това хиоидният мускул и ларинксът се повдигат, отваряйки горния езофагеален сфинктер (между фаринкса и хранопровода); едновременно с това - поради стимулация на вътрешния клон на горния ларингеален нерв (n. Laryngeus superior) - вокализация на горния езофагеален сфинктер. Laryngeus superior) - гласната цепка на ларинкса рефлекторно се затваря, а мекото небце, поради свиване на мускула levator veli palatini (инервиран от рекурентния ларингеален нерв), се повдига и затваря назофаринкса.

И тогава се активират диафрагмалните, външните междуребрени и коремните моторни неврони, осигуряващи свиване на диафрагмата, инспираторните междуребрени мускули и мускулите на предната коремна стена, което води до повишаване на вътрекоремното налягане и движение нагоре на стомашното съдържимо с неговото изхвърляне.

Диагностика кърваво повръщане

Анамнезата и информацията относно времето, честотата, обема и естеството на повръщането, както и свързаните с него симптоми (диспепсия, епигастрична болка, дисфагия, мелена, загуба на тегло и др.) са важни за диагностицирането на повръщане на кръв.

Инструментална диагностика, включително рентгенова снимка на хранопровода и стомаха; ендоскопско изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника; ултразвук на стомашно-чревния тракт, абдоминална ултразвукова диагностика.

За лабораторни изследвания се вземат: обща кръвна картина, комплексен метаболитен панел (биохимичен кръвен тест), коагулограма (тест за коагулация на кръвта), копрограма (анализ на изпражненията), анализ на изпражненията за скрита кръв.

Диференциалната диагноза на повръщане с кръв е предназначена да установи причината за него.

Прочетете също:

• Диагностика на пептична язва

Диагноза на хроничен езофагит

• Диагностика на рак на стомаха
• Портална хипертония - Диагноза
• Чревна амилоидоза - диагноза

Лечение кърваво повръщане

Пациенти с повръщане на кръв, които са хемодинамично нестабилни, може да се нуждаят от спешно преливане на кръв или прясно замразена плазма и приложение на октреотид или терлипресин (Реместип) за намаляване на висцералния кръвен поток.

Лечението на пептична язва се състои от инжекции с адреналин и електрокоагулация на кървящи съдове по време на гастроскопия, последвано от интравенозно приложение на лекарства от групата на инхибиторите на протонната помпа за намаляване на секрецията на стомашна киселина.

Възможностите за лечение зависят от предполагаемите или потвърдени основни причини:

• Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - Лечение
• Лечение на стомашни и дуоденални язви
• Хроничен панкреатит: медикаментозно и хирургично лечение
• Чужди тела в хранопровода - Лечение
• Шистосомоза - лечение и профилактика
• Лечение на рак на стомаха

Активното кървене от езофагеални варици изисква ендоскопска склеротерапия, а в случай на персистираща портална хипертония, хирургичното лечение се състои в създаване на байпасен комуникационен път между входящата портална вена и изходящата чернодробна вена чрез трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт.

Според експерти, до операция обикновено се прибягва, ако източникът на кървене не може да бъде установен ендоскопски и е необходима лапаротомия.

Усложнения и последствия

Възможните усложнения от повръщане на кръв включват дехидратация с електролитен дисбаланс, остра постхеморагична анемия и тежка кръвозагуба, при която намаляването на обема на артериалната кръв създава риск от хиповолемичен шок. За повече информация вижте. - хиповолемия