Кървене от язва на стомаха и 12-ректална язва

Пептичната язвена болест се усложнява от кървене при приблизително всеки десети пациент. Според данни от изследвания, явно кървене се среща при 10-15% от пациентите с пептична язвена болест, а скрито кървене, открито само чрез реакцията на Грегерсен и непроявено клинично, съпътства обостряне на заболяването. Дуоденалните язви кървят 4-5 пъти по-често от стомашните язви. Кървенето често е първият признак на заболяването.

Механизмът на развитие на кървене е, че съд се уврежда в областта на язвата и започва да кърви. Ако е увреден малък съд, кървенето е много незначително, без клинични прояви и се открива само чрез реакцията на Грегерсен.

Явното кървене от язва се характеризира с три основни синдрома:

• кърваво повръщане;
• катранени изпражнения;
• симптоми на остра загуба на кръв.

Кървавото повръщане е най-типично за кървене от стомашна язва и е много по-рядко срещано при язва на дванадесетопръстника. В последния случай кървавото повръщане се наблюдава, защото съдържанието на дванадесетопръстника с кръв се изхвърля в стомаха. Стомашното съдържимо при кърваво повръщане обикновено прилича на кафеена утайка (тъмнокафяво), което се дължи на превръщането на хемоглобина в разлятата кръв под въздействието на солна киселина в солнокисел хематин, който има тъмен цвят. Кървавото повръщане се появява скоро след кървенето, а понякога и известно време след него. Ако кървенето се развие много бързо и количеството на разлятата кръв е голямо, е възможно повръщане на аленочервена кръв.

Катранените изпражнения, мелена (melena), са най-важният признак на кървене от дуоденална язва, обикновено наблюдавана след загуба на повече от 80-200 мл кръв.

Мелената се характеризира с течна или кашеста консистенция на изпражненията и черния им цвят. Под влияние на чревната флора от хемоглобина в отделяната кръв се образува черен железен сулфид. Типичните изпражнения при мелена са черни, подобни на катран, неоформени (течни, кашести), лъскави, лепкави. Необходимо е да се разграничава мелена от псевдомелена, т.е. черни оформени изпражнения, свързани с приема на боровинки, бисмут, птича череша, къпини, железни препарати. За разлика от истинската мелена, псевдомелената има нормална консистенция и форма.

Мелена може да се наблюдава и при масивно кървене от стомашна язва. В този случай кръвта не само изригва от стомаха под формата на „кафеена утайка“, но може да попадне и в дванадесетопръстника.

Трябва да се отбележи, че при интензивно кървене, изпражненията може да не са катранени и да придобият аленочервен цвят.

Трябва да се подчертае, че при кървене от дуоденална язва, черните катранени изпражнения се появяват не в момента на кървене, а няколко часа или дори ден след него. Мелена обикновено се наблюдава след еднократна загуба на кръв в продължение на още 3-5 дни.

Характерен признак на улцерозно кървене е внезапното изчезване на синдрома на болката - симптом на Бергман.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Общи симптоми на остра загуба на кръв

Тежестта на общите симптоми на остра кръвозагуба зависи от нейния размер и скорост. Колкото по-бързо е кървенето и колкото по-масивна е кръвозагубата, толкова по-изразени са общите нарушения.

Обемът на циркулиращата кръв (CBV) е 2,4 l/m2 ^{телесна} повърхност при жените и 2,8 l/m2 ^{телесна} повърхност при мъжете, или 70 ml/kg телесно тегло при мъжете и 65 ml/kg при жените. Средният CBV на възрастен с тегло 70 kg е 5 l, от които 2 l са клетъчни елементи (еритроцити, левкоцити, тромбоцити) и 3 l е плазма.

Загуба на кръв от около 10% от обема на кръвта (400-500 мл) или не причинява общи симптоми (т.е. шок, спадане на кръвното налягане, нарушения на съзнанието и други симптоми), или общите нарушения ще бъдат слабо изразени (леко гадене, втрисане, сухота и солен вкус в устата, обща слабост, лека тенденция към понижаване на кръвното налягане).

Кръвозгубата от около 10-15% от базалноклетъчния кръвен поток (БКК) се компенсира добре и бързо от организма чрез освобождаване на отложена кръв в кръвния поток.

Загубата на кръв от около 15-25% от базалноклетъчния кръвен поток (700-1300 мл) причинява развитие на хеморагичен шок от първи стадий (компенсиран, обратим шок). Този стадий на шок е добре компенсиран чрез активиране на симпатоадреналната система, високо освобождаване на катехоламини и периферна вазоконстрикция. В тази фаза се появяват следните симптоми:

• пациентът е в съзнание, спокоен или понякога донякъде развълнуван (възбуден);
• кожата е бледа, ръцете и краката са студени;
• подкожни вени по ръцете в свито състояние;
• пулсът се ускорява до 90-100 за 1 минута, слабо пълнене;
• Кръвното налягане остава нормално или има тенденция да се понижава;
• наблюдава се олигурия, количеството на отделената урина се намалява наполовина (като нормата е 1-1,2 мл/мин или 60-70 мл/ч).

Кръвозгубата е около 25-45% от ОБК (1300-1800 мл). При такава кръвозагуба се развива декомпенсиран обратим хеморагичен шок. В този случай активирането на симпатоадреналната система и високото периферно съпротивление не могат да компенсират рязко намаления сърдечен дебит поради загуба на кръв, което води до понижаване на системното кръвно налягане и развитие на следните симптоми:

• бледността на кожата е значително изразена;
• цианоза на видимите лигавици (устни, нос);
• диспнея;
• тахикардия, приглушени сърдечни звуци;
• пулсът е много слаб, честотата на пулса е до 120-140 за 1 минута;
• Систолично кръвно налягане под 100 mm Hg, ниско пулсово налягане;
• олигурия (диуреза по-малка от 20 ml/h);
• Съзнанието е запазено, но пациентите са неспокойни и възбудени.

Диспнеята се причинява от влошаване на мозъчния кръвоток, както и от развитие на различна степен на „шоков бял дроб“ поради нарушена пропускливост на съдовете на белодробната циркулация и препълване на белите дробове с кръв поради шунтиране на кръвта. Симптомите на шоковите бели дробове се развиват постепенно, след 24-48 часа, и освен диспнея, те се проявяват с кашлица, разпръснати сухи хрипове в белите дробове, а в тежки случаи (в терминалната фаза) и с картина на белодробен оток.

Загубата на кръв от 50% от базалноклетъчния кръвоток или повече (2000-2500 мл) причинява развитие на тежък хеморагичен шок (някои автори го наричат декомпенсиран, необратим). Последният термин е донякъде произволен, тъй като навременната и правилно проведена терапия дори на този етап може да доведе до подобряване на състоянието на пациента.

Основни клинични симптоми:

• пациентът е в безсъзнание;
• кожата е много бледа, покрита със студена, лепкава пот;
• диспнея;
• пулсът е нишковиден, честотата му е повече от 140 на 1 минута;
• систоличното кръвно налягане понякога не се определя;
• Олигурията е характерна.

Лабораторни и инструментални данни при остро кървене от стомашна или дуоденална язва

1. Пълна кръвна картина. Развива се постхеморагична анемия. Степента на анемия обаче не е показател за количеството загубена кръв, тъй като острата кръвозагуба намалява обема на съдовото легло. В първите часове на голяма кръвозагуба може да се наблюдава умерено понижение на хемоглобина и броя на еритроцитите. 1-2 дни след спиране на кървенето се развива нормохромна или хипохромна анемия (поради хемодилуция - преход на течност от интерстициалните пространства в съдовото легло с цел увеличаване на обема на базалноклетъчния кръвоток). Възможно е също намаляване на броя на левкоцитите и тромбоцитите.
2. ЕКГ. Отбелязва се синусова тахикардия, понякога различни видове екстрасистоли. Дифузните промени в миокарда са характерни под формата на намаляване на ST интервала надолу от изолинията и значително намаляване на амплитудата на Т вълната в гръдния кош и стандартните отвеждания. При възрастни хора отрицателна симетрична Т вълна може да се появи като проява на исхемични промени в миокарда.
3. Рентгеновата снимка на гръдния кош при тежък хеморагичен шок разкрива картина на белодробен оток (намалена прозрачност на белодробната тъкан, поява на огнища на инфилтрация и потъмняване на корените под формата на „пеперуда“).
4. Фиброгастродуоденоскопия. При съмнение за кървене от язва, и особено при наличие на кървене от язва, трябва да се извърши спешна ФГДС с диагностична и терапевтична цел. Ако по време на ФГДС се открие кървящ съд, той трябва, ако е възможно, да се коагулира чрез диатермо- и лазеркоагулация, за да се спре кървенето.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Определяне на степента на загуба на кръв

Предложени са различни методи за определяне на степента на кръвозагуба. Повечето от тях оценяват степента на кръвозагуба спрямо базалноклетъчния обем (БКК).

Изчисляване на шоковия индекс на Алговер

Шоковият индекс на Алговер е съотношението на пулсовата честота към систоличното ниво на кръвно налягане.

Определяне на степента на кръвозагуба с помощта на индекса на шок на Алговер

Индикатори за шоков индекс	Обем на загуба на кръв
0,8 и по-малко	10% БКК
0.9-1.2	20% БКК
1.3-1.4	30% базален кръвен поток
1,5 и повече	40% базален кръвоток
Около 0,6-0,5	Нормален базалноклетъчен кръвоток (БКК)

Определяне на степента на кръвозагуба според Брюсов П.Г. (1986)

Методът се основава на дефинирането на следните показатели:

• общо състояние на пациента;
• стойност на кръвното налягане;
• пулсова честота;
• стойности на хемоглобина и хематокрита.

Има четири степени на тежест на кървенето.

Леко кървене:

• дефицитът на BCC не надвишава 20%;
• състоянието на пациента е задоволително;
• може да се появи слабост и замаяност;
• пулс до 90 за 1 минута;
• Кръвното налягане е нормално или има тенденция към леко понижаване;
• съдържание на хемоглобин над 100 g/l;
• хематокрит по-голям от 0,30.

Умерена загуба на кръв:

• Дефицит на базалноклетъчния кръвоток в рамките на 20-30%;
• състоянието на пациента е умерено;
• отбелязват се изразена обща слабост, замаяност и потъмняване пред очите;
• пулс до 100 за 1 минута;
• умерена артериална хипотония;
• съдържание на хемоглобин 100-70 g/l;
• хематокрит 0,30-0,35.

Тежко кървене:

• Дефицит на базалноклетъчен карцином 30-40%;
• състоянието на пациента е сериозно;
• силна слабост, силно замаяност, задух, възможна болка в областта на сърцето (главно при възрастни хора и пациенти с коронарна болест на сърцето);
• пулсова честота 100-150 за 1 минута;
• Систоличното кръвно налягане намалява до 60 mm Hg;
• съдържание на хемоглобин 70-50 g/l;
• хематокрит по-малък от 0,25.

Изключително силно кървене:

• Дефицит на BCC над 40%;
• състоянието на пациента е изключително сериозно;
• пациентът е в безсъзнание, облян в студена пот, кожата е бледа, лигавиците са цианотични, има задух;
• пулсът и кръвното налягане не се определят;
• хемоглобин под 50 g/l;
• хематокрит по-малък от 0,25-0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Определяне на степента на кръвозагуба според Г. А. Барашков (1956)

Методът на Г. А. Барашков се основава на определянето на относителната плътност на кръвта с помощта на серия от разтвори на меден сулфат с относителна плътност от 1,034 kg/l до 1,075 kg/l.

Капка венозна хепаринизирана кръв се капва във флакони с разтвори на меден сулфат. Ако плътността на кръвта е по-ниска от плътността на разтвора, капката веднага изплува, ако е по-висока, потъва. Ако капката кръв остане суспендирана за 3-4 секунди, това показва, че плътността им съответства.

Кървенето от стомашни и дуоденални язви трябва да се диференцира от кървене от хранопровода, стомаха и червата с други етиологии.