Панкреатит

Панкреатитът е възпаление на панкреаса. Има две основни форми - остър и хроничен панкреатит.

[ 1 ], [ 2 ]

Остър панкреатит

Съществуват 4 форми: едематозен панкреатит, мастна панкреатична некроза, хеморагична панкреатична некроза, гноен панкреатит. По време на панкреатична некроза се разграничават 3 фази на заболяването: ензимна токсемия, временна ремисия, секвестиране и гнойни усложнения. Разпространението на процеса може да бъде ограничено, субтотално и тотално. При мастна панкреатична некроза огнищата на некроза могат да бъдат фокални и сливни.

Панкреатитът има водещ симптом - силна болка в горната част на корема с поясен характер с ирадиация към долната част на гърба, лявата ръка, лопатката, врата отляво. Интензивността на болката е свързана с дразнене на рецепторите, повишено налягане в общия жлъчен канал и панкреатичните канали, химично действие на трипсина. Следователно, тежестта на болковия синдром не е показател за тежестта на процеса. Най-силна болка се наблюдава при едематозен панкреатит и хеморагична панкреатична некроза, когато инервацията не е нарушена.

Напротив, при увреждане на нервните окончания болката намалява, но интоксикацията и дехидратацията се увеличават. Ако не се развие перитонеален синдром, болката не се усилва при кашлица, напъване, дълбоко дишане. Обикновено се наблюдават гадене и повръщане, като повръщането понякога е неконтролируемо, изтощително, но за разлика от чревната непроходимост носи поне временно облекчение. Възможно е да има газове, чревна пареза, които се увеличават с развитието на разрушение в жлезата, понякога това изисква диференциална диагноза с чревна непроходимост.

Кожата обикновено е бледа, със сивкав или цианотичен оттенък, като половината от пациентите имат механична жълтеница. При панкреатична некроза се появяват характерни симптоми: цианоза на кожата на корема и периферните области на тялото (симптом на Халстед), тежка цианоза на пъпа и кожата около него (симптом на Грюнвалд) или пожълтяване и бледност на кожата около пъпа (симптом на Кълън), цианоза на фаталните повърхности на корема (симптом на Грей-Търнър), поява на пурпурно-мраморни петна по тялото. Температурата на кожата се повишава, като повишаването ѝ е характерно за деструктивните форми на панкреатит.

Острият панкреатит в ранните стадии се характеризира с подуване на корема, той е мек, рязко болезнен при палпация в епигастриума (когато панкреасът се изведе в правилна позиция, той е уголемен по размер, тестообразен по консистенция, болезнен). При разрушаване болката при палпация на корема се засилва, появява се ригидност на мускулите в епигастриума (симптом на Керте), пулсацията на аортата изчезва (симптом на Воскресенски), пъпът е рязко болезнен при палпация (симптом на Думбадзе), болка при палпация в левия реберно-вертебрален ъгъл (симптом на Майо-Робсън).

Разкриват се характерни точки на болка - при натиск в областта на предно-вътрешната повърхност на долната трета на левия крак болката в епигастриума рязко се засилва (симптом на Онискин или точка на Майо-Робсън).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Как да разпознаем остър панкреатит?

В диагностиката е важно не само да се установи диагнозата панкреатит, което в повечето случаи не е трудно, но и да се проследи динамиката на процеса, особено като не се пропуска преходът към разрушение. Освен оценката на общото състояние, локалните прояви, проявите на интоксикация и синдром на дехидратация, от голямо значение са динамиката на активността на амилазата в кръвта и диастазата в урината, които не само потвърждават наличието на панкреатит (въпреки че могат да бъдат повишени и при други патологични състояния), но и отразяват динамиката на процеса.

От инструменталните методи на изследване се предпочитат ултразвук, обикновена рентгенография на коремните органи и лапароскопия. При наличие на хиповолемия е задължително да се направи ЕКГ, за да се изключи миокарден инфаркт.

Хроничен панкреатит

Хроничният панкреатит се класифицира като възпалително-дегенеративен процес. Клинично се проявява като един от компонентите на холецисто-панкреато-дуоденалния синдром. Разграничават се следните видове: рецидивиращ (стадии на обостряне и ремисия), болезнен, калкулозен, индуративен (псевдотуморен), латентен хроничен панкреатит.

Палпаторното изследване на панкреаса трябва да се извърши в пози на Грот, за да се отстрани от хипохондриума:

1. легнали по гръб с юмруци, поставени под долната част на гърба;
2. стоене с наклонено тяло напред и наляво;
3. от дясната страна със свити колене. В този случай, ако пациентът не е с наднормено тегло, се определят плътността на жлезата, нейният размер, зоните на максимална болезненост при палпация (глава, тяло, опашка на жлезата).

Клинично, хроничният панкреатит е съпроводен от характерен болков синдром: поясна болка с пълно увреждане на жлезата или болка в епигастриума, лявото или дясното подребрие с локални форми; може да има ирадиация на болката към гърба на ниво X-XII гръдни прешлени, пъпа, лявото рамо и под лопатката, понякога в областта на сърцето, като обикновено болката се усилва в легнало положение и намалява в легнало положение и на четири крака. Диспептичните разстройства, съпътстващи панкреатита, са разнообразни и с различна тежест: оригване, гадене, загуба на апетит, отвращение към мазни храни, понякога повръщане, нестабилни изпражнения - запекът с подуване на корема се заменя с диария, пациентите често губят тегло, стават раздразнителни, а работоспособността им намалява. Пристъпите на болка често се развиват след грешки в диетата (консумация на мазни и пикантни храни, алкохол), физическа активност, като само при болезнената форма болката е постоянна.

По време на пристъпи на болка коремът е умерено раздут и болезнен при повърхностна палпация, определя се напречна ригидност на мускулите в горната част на корема. Може да има положителен симптом на Воскресенски (липса на аортна пулсация в епигастриума) или симптом на Бейли (усилена аортна пулсация, по-често при индуративен панкреатит). Може да се открие симптом на Майо-Робсън. Ако процесът е локализиран в главата, може да се открие точката на болка на Дежарден - приблизително на 5-7 см от пъпа по линията, свързваща пъпа с дясната аксиларна ямка (съответства на проекцията на дисталния канал върху коремната стена) или болка в холецистопанкреатичната зона на Шофард (5-7 см над пъпа вдясно и вляво от средната линия). В някои случаи се разкрива симптом на Кара - хиперестезия по инервацията на VIII-X гръден сегмент отляво, симптом на Шелагуров - известна атрофия на подкожната тъкан в областта на проекцията на панкреаса върху предната коремна стена. Камъните в каналите могат да причинят развитие на механична жълтеница.

[ 9 ], [ 10 ]

Как да разпознаем хроничния панкреатит?

Прегледът трябва да започне с двата най-информативни метода - абдоминална ултразвукова диагностика и ФГДС. Общите клинични лабораторни изследвания разкриват признаци на възпаление само по време на обостряния. Повишената диастаза в урината, дори по време на обостряния, е незначителна или изобщо не се наблюдава, но типични са повишаване на трипсиновата активност в кръвта, рязко намаляване на алфа-амилазата и липазата в дуоденалното съдържимо. Панкреатитът се характеризира с намаляване на ендокринната функция, с явна склероза се наблюдава развитие на типичен захарен диабет, в началните етапи се наблюдава намаляване на глюкозния толеранс (тест за кръвна захар на гладно и след захарно натоварване). Изследването на изпражненията по време на обостряния може да разкрие наличието на несмилаеми мускулни влакна (креаторея) и неутрални мазнини (стеаторея).

Рентгеновите методи за изследване на панкреаса напоследък се използват рядко. При обикновена рентгенография на фона на раздуто черво могат да се открият верига от камъни в панкреатичния канал, намалена подвижност на левия купол на диафрагмата и размазани контури на левия лумбален мускул (симптом на Гобие). Контрастното изследване на стомаха и дванадесетопръстника може да разкрие косвени признаци: изместване на стомаха нагоре и напред, разгъване на подковата на дванадесетопръстника, наличие на дефект в пълненето по медиалния контур, деформация на червата в областта на Ватеровата папила (симптом на Флостберг). В съмнителни случаи и за диференциална диагноза с тумори на панкреаса, чиято клинична картина се различава малко от хроничния панкреатит, е показано магнитно-резонансно изследване.