Панкреатит в напреднала възраст

Първите признаци на свързани с възрастта промени в панкреаса започват да се появяват на 40-45-годишна възраст. От 55-60 години се появяват промени в макроскопски видимите структури. Процесът на панкреатична атрофия се засилва, съпроводен с намаляване на броя на ацинуси и клетките, които ги изграждат. До 80-годишна възраст масата на панкреаса намалява с 50%.

Има висока смъртност при пациенти както с алкохолен, така и с неалкохолен хроничен панкреатит (според проучване, проведено в 6 страни: Италия, Германия, Швеция, САЩ, Дания, Швейцария, повече от 30% са починали в рамките на 10 години след поставяне на диагнозата, а повече от половината от пациентите са починали в рамките на 20 години).

Острият панкреатит при възрастните хора често се проявява под формата на панкреатична некроза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Остър панкреатит при възрастни хора

Най-често острият панкреатит се проявява в напреднала възраст и по-рядко в напреднала възраст с повишено налягане в панкреатичните канали, което води до увреждане на ацинарните клетки и техните мембрани с освобождаване на панкреатични ензими в паренхима, интерлобуларната съединителна и мастната тъкан на панкреаса. По този начин, промените в самия панкреас водят до активиране на панкреатичните ензими с развитие на области на оток и некроза.

В напреднала и сенилна възраст условията за поява на хипертония в панкреатичните канали се увеличават: с напредване на възрастта настъпва склероза на стените на каналите, тяхното облитериране, пролиферация на епитела, което води до кистозна дегенерация и нарушаване на движението на секретите; много по-често се образуват жлъчни камъни, водещи до застой на панкреатичен сок в панкреаса. В напреднала възраст често се срещат дискинезии на жлъчните пътища и дванадесетопръстника, които допринасят за рефлукса на жлъчката в панкреатичните канали.

Свързаните с възрастта промени в панкреатичните съдове също допринасят за нарушаване на кръвоснабдяването на органа, като по този начин причиняват висок риск от различни форми на остър панкреатит. В напреднала възраст балансът на коагулационната и антикоагулационната система на кръвта се нарушава, което увеличава образуването на тромби в панкреатичните съдове и може да доведе до остър панкреатит.

Разграничават се следните форми на остър панкреатит»

• 1) едематозна форма;
• 2) остър хеморагичен;
• 3) гноен панкреатит при възрастни хора.

Едематозната форма на остър панкреатит се характеризира с преобладаване на вазоактивни вещества (трипсин, брадикинин, хистамин, серотонин), които спомагат за разширяването на съдовото легло, повишената пропускливост на съдовата стена и появата на серозен оток на жлезата. При остър хеморагичен панкреатит тяхното действие е съпроводено с промени в системата за кръвосъсирване, смърт (некроза) на част от жлезистите клетки с появата на хеморагичен оток и некроза на части от панкреаса. Когато големи области на панкреаса са въвлечени в процесите на некроза и когато се присъедини бактериална инфекция, се получава гноен панкреатит.

В напреднала и старческа възраст хеморагичният панкреатит е най-често срещан при възрастни хора с наличието не само на хеморагичен оток, но и на различна степен на некроза на панкреатичната тъкан.

Клиничната картина на острия панкреатит при възрастни хора се различава малко от типичната. Характерно е бързото начало с поява на болков синдром в горната половина на корема, болката често е с поясен характер с ирадиация към гърба, зад гръдната кост. Въпреки че болковият синдром при възрастните хора е силно изразен, интензивността му обикновено е по-малка, отколкото при младите хора.

В напреднала и старческа възраст многократното упорито повръщане се наблюдава много по-често, отколкото при млади хора, което не облекчава състоянието на пациента, тъй като води до повишаване на налягането в жлъчните и панкреатичните пътища. В тази връзка повръщането допринася за по-нататъшното прогресиране на активирането на панкреатичните ензими в тъканта на панкреаса. Повръщането обикновено е съпроводено с пареза на стомаха и напречното дебело черво, което се проявява с изразен тимпанит в епигастралната област и пълно изчезване на чревните шумове.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Хроничен панкреатит при възрастни хора

Развитието на хроничен панкреатит се улеснява от:

1. заболявания на жлъчния мехур (холелитиаза, холецистит);
2. атрофичен гастрит и дуоденит;
3. дуоденостаза и дуоденогастрален рефлукс.

Рецидивиращият и латентен панкреатит е по-често срещан при възрастни хора. Патогенезата на хроничния панкреатит е близка до патогенезата на острия панкреатит. Но в същото време процесът на активиране на ензимите не е толкова интензивен, колкото при пациенти с остър панкреатит. При всеки случай на обостряне на хроничен панкреатит част от ацинарните клетки умират и се заместват от съединителна тъкан.

В зависимост от фазата на заболяването, панкреатитът при възрастните хора има четири форми:

1. повтарящ се;
2. със синдром на постоянна болка;
3. псевдотумор;
4. латентен (изтрит).

Латентната (изтрита) форма на хроничен панкреатит се причинява от екзокринна панкреатична недостатъчност. При тази форма на панкреатит болковият синдром не е изразен или е тъп и болезнен. Болката е локализирана в епигастралната област и се появява във връзка с консумацията на мазни храни или след преяждане, наблюдава се и нестабилен стоматит.

Хроничният рецидивиращ панкреатит при възрастни хора се среща много по-рядко от острия панкреатит и латентната форма на хроничен панкреатит. При тази форма на панкреатит болковият синдром се характеризира с рецидиви на пароксизмална болка с умерена интензивност в епигастралната област и лявото подребрие в комбинация с изразени диспептични разстройства под формата на гадене, подуване на корема, намален апетит и нестабилни изпражнения.

В напреднала и старческа възраст болковите пристъпи са по-слабо изразени, отколкото в млада възраст, и се появяват при консумация на мазни храни, алкохолни напитки, преяждане и след физическо натоварване.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Как се лекува панкреатит при възрастни хора?

На пациент с остър панкреатит се предписва строга почивка на легло, гладуване в продължение на 3-5 дни, леден компрес върху стомаха. В дните на гладно се прилага изотоничен разтвор на натриев хлорид с глюкоза интравенозно капково (не повече от 1,5-2 литра на ден) за борба с интоксикацията и дехидратацията. При повишена стомашна секреция е възможно да се използват блокери на H2-хистаминовите рецептори. За облекчаване на болката се прилагат интравенозно капково разтвори на новокаин (5-10 ml 0,5% разтвор), но-шпа (2-4 ml 2% разтвор), промедол с изотоничен разтвор на натриев хлорид, като се засилва аналгетичният ефект с употребата на антихистамини. Лечението с антиензимни лекарства (трасилол, цалол, контрикал) при гериатрични пациенти се провежда рядко поради липсата на клинично изразена ферментемия и висок риск от алергични реакции. Показано е използването на аминокровин и желатинол като средства, които намаляват активността на панкреатичните ензими.

За борба с шока се прилагат интравенозно капково 1,5-2 литра 5% разтвор на глюкоза и се използват глюкокортикостероиди. За да се предотврати развитието на вторична инфекция, се предписват антибиотици (полусинтетични пеницилини и цефалоспорини).

При силен болков пристъп при възрастни и сенилни хора се препоръчва пълно гладуване в продължение на 24 часа. Дните на гладуване се провеждат с цел ограничаване на стомашната секреция и екзокринната функция на панкреаса. През първия ден може да се пие до 800 мл течност, за предпочитане Боржоми (до 400 мл) и отвара от шипка (до 400 мл). През 2-ри-5-ти ден - омлет с протеини на пара, картофено пюре, слузеста супа от овесени ядки, слузеста супа от перлен ечемик, пюре от месо на пара, месно суфле. Общо на ден до 1000 калории.

От 6-ия до 10-ия ден се спазва същият хранителен режим, но се добавят несмляно варено пилешко месо, говеждо месо и постна риба. Енергийното съдържание на храната се увеличава до 1600 калории. От 2-ия ден на обостряне на заболяването се предписва диета № 5 с енергийното съдържание на храна, предназначена за геронтологични болници (2400 калории).

Лекарствената терапия по време на обостряне е същата като при остър панкреатит.

Пациентите с хроничен панкреатит със секреторна недостатъчност изискват употребата на ензимни препарати.

Препаратите, съдържащи панкреатични ензими, се разделят на 4 групи според състава им:

• панкреатични ензими (панкреолан, панкреатин);
• продукти, които освен панкреатични ензими съдържат и добавени жлъчни елементи (Пан Креон);
• лекарства, които освен това съдържат пепсин, солна киселина (панзинорм);
• лекарства, които освен панкреатични ензими и жлъчни елементи, съдържат и чревни ензими (фестал, дигестал).

Извън обостряне на заболяването, калциев глюконат и еуфилин се използват за повишаване на активността на панкреаса.

Важна част от поддържащата терапия е: спазването на диета (частична, малки порции, диета, съответстваща на таблица № 1), изключване на консумацията на алкохол и кафе, тютюнопушене, курсове на лечебна терапия, балнеотерапия, заместителна терапия. Пациентите трябва да бъдат наблюдавани от лекуващия лекар 3-6 пъти годишно. Препоръчително е да се подложат на балнеолечение в местни гастроентерологични санаториуми.