Хеморагична панкреонекроза.

Хеморагичната панкреатична некроза е изключително тежка патология на панкреаса, при която настъпва процес на бърза и практически необратима смърт на неговите клетки.

В повечето случаи острата хеморагична панкреатична некроза се проявява с остър панкреатит или се развива по време на обостряне на хроничната форма на възпаление на панкреаса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини хеморагична панкреонекроза.

Експертите свързват причините за хеморагична панкреатична некроза с фактори като:

• възпаление на панкреаса, придружено от частична дисфункция и нарушаване на нормалния отток на панкреатичен сок;
• интоксикация на тялото с етанол при хроничен алкохолизъм;
• постоянен рефлукс на панкреатичен сок в панкреатичните канали (обикновено се случва при жлъчни камъни);
• инфекциозни лезии на жлъчните пътища и жлъчните пътища (холангит, холецистит);
• тромбохеморагичен или DIC синдром (дисеминирана интраваскуларна коагулация), развиващ се по време на остри бактериални и вирусни инфекции, след химиотерапия за рак, както и при излагане на високи дози йонизиращо лъчение;
• автоимунни заболявания (хеморагичен васкулит);
• травматично увреждане на паренхима на органите, включително по време на хирургични интервенции.

Но каквато и да е първоначалната причина, довела до диагнозата локална или тотална хеморагична панкреатична некроза (т.е. смърт на част или всички клетки), заболяването задължително засяга ацинуса - секреторния отдел на панкреаса, чиито клетки произвеждат ензими, влизащи в състава на панкреатичния сок. Всички форми на панкреатична некроза възникват, когато активността на тези ензими достигне необичайно високо ниво и те започнат да влияят негативно върху тъканта на органа - да хидролизират неговите протеини. Освен това, ензимът еластаза може дори да увреди стените на кръвоносните съдове, което води до кръвоизливи. В клиничната гастроентерология това явление често се нарича автоагресия на панкреатичните ензими.

Хеморагичната панкреатична некроза се развива поради агресивното въздействие на трипсина, химотрипсина и еластазата (панкреатопептидаза Е) - основните протеолитични (разграждащи протеиновите молекули) ензими на панкреаса, които са необходими за смилането на протеинови храни.

Докато изучават причините за хеморагична панкреатична некроза, гастроентеролозите стигат до заключението, че нарушението в сложния хуморален процес на регулиране на производството на храносмилателни ензими играе важна роля в патогенезата на това заболяване. И в него участват много хормони. Така, секрецията на протеолитични ензими се инхибира от хормоните глюкагон и соматостатин (произвеждани от клетките на островчетата на Лангерханс в панкреаса), калцитонин (синтезиран от щитовидната жлеза), както и от специалните серумни протеини антитрипсини. Стимулатори на производството на ензими и тяхната активност са: секретин, синтезиран от лигавицата на тънките черва, холецистокинин (панкреозимин), произвеждан от дванадесетопръстника, както и инсулин, гастрин и, разбира се, серотонин, лъвският пай от който се синтезира в тънките черва и панкреаса.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми хеморагична панкреонекроза.

Най-характерните симптоми на хеморагична панкреатична некроза са:

• остра, понякога непоносима болка, локализирана в лявото подребрие и излъчваща се към лумбалната област, лявата половина на гръдния кош и рамото;
• обложен език и усещане за сухота в устата;
• гадене и многократно повръщане, което не носи облекчение;
• подуване на корема, газове и диария;
• повишена телесна температура и треска;
• хиперемия на кожата на лицето;
• синьо-лилави петна по предната стена или отстрани на перитонеума;
• внезапни покачвания и понижавания на кръвното налягане;
• задух и ускорен пулс;
• намаляване на обема на отделената урина;
• психични разстройства (състояния на обща възбуда или инхибиране).

Острата хеморагична панкреатична некроза причинява състояние на колапс при почти една пета от пациентите, а кома или остро психично разстройство при една трета. Образуването на панкреатично-ретроперитонеална фистула води до попадане на съдържанието на панкреаса, частици от мъртвата му тъкан и хеморагичен ексудат в коремната кухина. Това е причината за абсцес на перитонеалната тъкан и гноен перитонит.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Диагностика хеморагична панкреонекроза.

Диагнозата на хеморагична панкреатична некроза се извършва не само въз основа на преглед на пациента, но и с помощта на ултразвук или компютърна томография на коремните органи.

В допълнение, следните лабораторни изследвания помагат за установяване на точна диагноза и диференциране на панкреатита от други остри стомашно-чревни патологии:

• кръвен тест за нива на панкреатични ензими (алфа-амилаза, трипсин, еластаза, фосфолипаза, холестерол естераза и др.);
• изследване на урината за трипсиноген и уроамилаза;
• анализ на стомашния сок за определяне на нивата на киселинност;
• анализ на панкреатичния сок за съдържание на ензими и бикарбонати (сондиране);
• анализ на изпражненията (копроскопия) за съдържание на остатъчни мазнини;
• анализ на състава на издишания въздух (за триглицериди, амилаза и др.);
• ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография;
• перкутанна пункция на зоната на некроза.

За да се изясни диагнозата, в някои случаи се извършва лапароскопия на коремната кухина, която позволява окончателно да се потвърди степента на увреждане на панкреаса и да се оцени състоянието на всички коремни органи.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечение хеморагична панкреонекроза.

Обикновено пациентите с панкреатична некроза се приемат в медицински заведения, като се обаждат за спешна медицинска помощ. Лечението на хеморагична панкреатична некроза се извършва изключително в болнична обстановка (често в отделението за интензивно лечение). Усилията на лекарите са насочени към едновременно решаване на няколко стратегически задачи, а именно: спиране на болковия синдром, временно блокиране на ензимната активност на панкреаса, облекчаване на спазмите и по този начин увеличаване на проходимостта на жлезните канали, намаляване на производството на стомашен сок и понижаване на неговото pH (и по този начин минимизиране на натоварването на панкреаса), както и предотвратяване на развитието на инфекция и отстраняване от тялото на токсините, които се образуват по време на разпадането на некротичните клетки.

За тази цел в терапията на хеморагична панкреатична некроза се използват редица подходящи лекарства. За облекчаване на болката се прилагат спазмолитици и аналгетици като Но-шпа, Папаверин, Платифилин хидротартарат, Кетанов. Новокаинова блокада бързо облекчава болката - въвеждането на разтвор на новокаин, смесен с глюкоза, или Промедол, смесен с атропин сулфат и дифенхидрамин, в перитонеално-лумбалните области.

За инхибиране на активността на протеолитичните ензими се използват интравенозни и капкови вливания на Контрикал, Трасилол, Гордокс, Пантрипин, Флуорофур, Рибонуклеаза. За намаляване на нивото на киселинност на стомашния сок до поне pH 5,0 - паралелно с пълно гладуване - се използват Атропин, Ефедрин, Циметидин, Квамател (интравенозно). За предотвратяване на нагнояване в панкреаса и коремната кухина се използват антибиотици (най-често Канамицин, Гентамицин, Цефалексин или Цепорин).

Въз основа на резултатите от изследването, наличието или отсъствието на очевиден ефект от предприетите мерки и общото състояние на пациента се взема решение за хирургична интервенция. Когато острата хеморагична панкреатична некроза не е съпроводена със съпътстваща инфекция, се извършва лапароскопско или перкутанно (транскутанно) дрениране на коремната кухина. При наличие на значителни обеми серозен или хеморагичен ексудат в коремната кухина се извършва интракорпорално (интраабдоминално) пречистване на кръвта - перитонеална диализа.

Инфектираната тотална хеморагична панкреатична некроза може да изисква резекция на панкреаса или по-радикална операция - панкреатектомия, тоест отстраняване на панкреаса.

Предотвратяване

Превенцията на хеморагичната панкреатична некроза се състои в превенция на панкреатит – правилно хранене и въздържание от алкохол. Научно е доказано, че ако пиете само 80 мл силен алкохол всеки ден в продължение на няколко години, панкреатитът е гарантиран.

Необходимо е също така своевременно да се лекува холецистит, жлъчна дискинезия, жлъчнокаменна болест, стомашна язва и язва на дванадесетопръстника.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Прогноза

Прогнозата на хеморагичната панкреатична некроза може да се характеризира с данни от медицинската статистика: средно в 50% от случаите изходът от тази патология е фатален. А причината за смъртта при хеморагична панкреатична некроза е обща интоксикация на организма, причинена от гноен перитонит.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]