Чужди тела в хранопровода - Лечение

Цели на лечението на чужди тела в хранопровода

Възможно е чуждото тяло да се отстрани по-рано, като се използва най-щадящият метод, за да се предотврати развитието на усложнения.

Показания за хоспитализация

Всички случаи на потвърдени чужди тела в хранопровода и съмнение за поглъщане подлежат на незабавна хоспитализация.

Немедикаментозно лечение на чужди тела в хранопровода

Щадяща диета след отстраняване на чужди тела, ако е необходимо, физиотерапевтично лечение в случай на усложнения.

Медикаментозно лечение на чужди тела в хранопровода

Провеждане на антибактериална, детоксикираща, хипосенсибилизираща терапия, екстракорпорална детоксикация при усложнени чужди тела на хранопровода.

Хирургично лечение на чужди тела в хранопровода

Методът на отстраняване се определя, като се вземат предвид характерът, локализацията и продължителността на престоя на чуждото тяло в хранопровода, съпътстващите усложнения и предишни ендоскопски интервенции. Изчаквателната тактика с надеждата за спонтанно освобождаване и екскреция на чуждото тяло след въвеждането на спазмолитици е неприемлива. При децата чуждите тела не са склонни да се освобождават и са здраво фиксирани във високите гънки на шийния отдел на гръбначния стълб.

При отстраняване на чужди тела лекарите се ръководят от средния размер на хранопровода и разстоянието от ръба на зъбите до физиологичното стесняване на хранопровода).

Чуждите тела, фиксирани в първото физиологично стеснение, се отстраняват с помощта на директна хипофарингоскопия.

Чуждите тела се отстраняват от втората и третата физиологична стеноза на хранопровода чрез езофагоскопия с езофагоскоп на Брунингс под обща анестезия, използвайки мускулна релаксация при хващане и отстраняване на големи, тежки, амагнитни, заострени и сложни чужди тела, както и под местна анестезия. Езофагоскопията може да се извърши в седнало положение на пациента, легнало по гръб, настрани и в колянно-лакътно положение. При деца чуждите тела от хранопровода се отстраняват изключително под обща анестезия.

Ригидната ендоскопия под анестезия запазва водещата си роля в детската възраст. Поради особеностите на анатомичната структура на хранопровода, в огромното мнозинство от случаите при децата чуждите тела се задържат в цервикалната част на хранопровода, където визуализацията им е особено трудна поради високите гънки на лигавицата; цервикалната част на хранопровода при децата е не само по-тясна, но и пропорционално по-дълга. Ригидният ендоскоп осигурява добър поглед върху хранопровода, фиксира го и позволява чуждото тяло да бъде отстранено с най-малък риск за детето.

При отстраняване на чуждо тяло от хранопровода е необходимо стриктно да се спазват следните правила:

1. не използвайте техники като предизвикване на повръщане, не позволявайте на пациента да поглъща корички хляб и други плътни хранителни продукти с фалшивата цел да избута чуждо тяло в стомаха, не избутвайте сляпо чуждо тяло в стомаха с помощта на стомашна тръба;
2. чуждото тяло да се отстранява само по естествен начин, спазвайки правилото - чуждото тяло се отстранява по същия начин, по който е попаднало в хранопровода, т.е. чрез езофагоскопия; този метод е много ефективен при неусложнени прости случаи, при които няма локални противопоказания;
3. Не повтаряйте езофагоскопията за нов опит за отстраняване на чуждо тяло, ако първият опит е неуспешен, усложнен е от лигавичен оток, субмукозен абсцес или инфектиран хематом, или в други случаи, които правят езофагоскопията невъзможна; в тези случаи прибягвайте до хирургичния метод за отстраняване на чуждото тяло чрез външна езофаготомия.

При отстраняване на чуждо тяло от хранопровода е необходимо да се спазват следните принципи:

• отстраняването на чуждо тяло от хранопровода се извършва само под визуален контрол;
• Преди да се извлече чуждо тяло, то трябва да се освободи без особени усилия от околните тъкани (подута лигавица) и да се позиционира така, че да може да се хване сигурно и да се извади, без да се уврежда лигавицата;
• Преди да се извади чуждо тяло, пространството над него трябва да се освободи, за да може инструментът за захващане да бъде лесно доведен до него;
• Избраните форцепси за отстраняване на чуждо тяло трябва да съответстват на формата му за най-сигурен захват и атравматично извличане;
• ако в лумена на тръбата е поставено чуждо тяло, то се отстранява през последната и едва след това самата тръба се отстранява;
• ако чуждото тяло не премине в тръбата, то се притиска плътно към човката на езофагоскопа и се отстранява заедно с последния;
• Преди езофагоскопия и отстраняване на чуждо тяло се извършва премедикация - 1 час преди манипулацията се прилагат атропин, промедол, дифенхидрамин; 10 минути преди това се извършва апликационна или аерозолна анестезия на фаринкса и ларингофаринкса с разтвор на кокаин или дикаин.

Езофагоскопията може да бъде трудна в случай на дебел, къс, скована шия, горен прогнатизъм, изразена цервикална лордоза и висока чувствителност на фарингеалния рефлекс. В този случай не се изключва използването на интратрахеална анестезия с мускулна релаксация и изкуствена вентилация. През последните години именно последният вид анестезия става все по-разпространен при отстраняване на чуждо тяло от хранопровода, поради факта, че създава най-благоприятните условия за езофагоскопия - изключва се контракцията на мускулите на врата и хранопровода, елиминира се преглъщащият рефлекс, мускулната стена на хранопровода, изложена на релаксиращия ефект на мускулните релаксанти (Алоферин, Тракриум, Норкурон, Листенон и др.), става отпусната и податлива на преминаването на тръбата на езофагоскопа, съществуващият спазъм на хранопровода, който може да маскира чуждото тяло, преминава, поради което то лесно се отстранява.

Техниката за отстраняване на чуждо тяло от хранопровода зависи от неговата консистенция (плътност), форма (сферична, овална, заострена, плоска и др.) и характер на повърхността (хлъзгава, грапава, назъбена и др.). Меки и еластични чужди тела, обикновено съдържащи се в хранителния болус (парчета месо, хрущял) или в погълнатата порция течна храна (кост), чийто размер надвишава диаметъра на тръбата на езофагоскопа, се хващат с пръчковидни щипци, чиито шипове проникват в мекото чуждо тяло или плътно хващат костта, довеждат се до тръбата и при директен контакт с последната се отстраняват заедно с езофагоскопа. Понякога такова чуждо тяло се отстранява чрез отхапване (фрагментиране), като отхапаните части се извличат през тръбата. За тази цел се използват лъжиковидни щипци с остри челюсти.

Твърдите плоски чужди тела (копчета, монети, кламери и карфици, рибни кости) са трудни за откриване поради реактивен оток на лигавицата. Препоръчително е да се отстранят със специални щипци, способни плътно да хванат ръба на такова чуждо тяло, или с щипци, които позволяват на чуждото тяло да се придаде ротационно движение, което значително улеснява освобождаването на чуждото тяло от оточната лигавица или езофагеалния спазъм.

Сферичните и яйцевидни тела (мъниста, костилки от плодове) се отстраняват с клещи с форма на лъжица или пръстен или клещи със сферични зъби. Твърдите тела с неправилна форма и атравматична повърхност се отстраняват с клещи, чийто размер на размах и форма позволяват сигурно захващане на такова чуждо тяло. Твърдите тела с травматична повърхност (фрагменти от стъкло, остри метални предмети, костни стърготини с остри шиловидни ръбове) се отстраняват много внимателно, като предварително им се придаде позиция, в която отстраняването им не причинява увреждане на лигавицата. Заострените тела (игли, пирони, карфици, тънки пилешки кости и др.) са много опасни, тъй като именно при тяхното въвеждане най-често се получават перфорации на хранопровода. Ако острият край на такова чуждо тяло е насочен към стомаха, тогава отстраняването му не представлява особени затруднения. Важно е само при търсене и хващане на тъпия край да не се натиска надолу или да се повреди стената на хранопровода. Ако острият край на такова чуждо тяло (например игла) е насочен нагоре, тогава за отстраняването му са необходими специални щипци Tucker, с помощта на които острият край се хваща от тези щипци, позиционира се по оста на инструмента и се вкарва в тръбата на езофагоскопа.

Има и друг начин за отстраняване на иглата: клюнът на тръбата се довежда до края на иглата, която е проникнала в лигавицата, притиска се към стената на хранопровода, така че краят ѝ да е по-дълбок от края на иглата, след което тръбата в това положение се премества напред, така че краят на иглата да е в лумена на тръбата зад ръба на клюна, в последната фаза се довеждат чашковидни щипци до края на иглата, хващат се и се изваждат.

Чуждо тяло под формата на огънати пирони (V-, U- или L-образни) се отстранява заедно с езофагоскоп. За целта острият край се вкарва в тръбата, а тъпият край остава в лумена на хранопровода. При отстраняване на такова чуждо тяло, тъпият му край се плъзга по стената на хранопровода, без да го уврежда. Този принцип се използва при отстраняване на предпазна игла, която е поставена в отворено състояние с края нагоре.

Ако острият край на щифта е насочен към кориандъра, той се хваща с еднозъби щипци за пружинния пръстен и се вкарва в лумена на тръбата. Ситуацията е много по-сложна, когато щифтът е насочен с края нагоре. Опитите да се обърне с края надолу водят до увреждане на стената на хранопровода и често до неговата перфорация. Следователно, подобни опити са строго забранени. За да се извлече щифт в това положение, първо се открива и освобождава острия му край, забит в лигавицата. След това се хваща с щипци на Тъкър и се вкарва в тръбата. Изваждането се извършва заедно с езофагоскоп, като гладката заоблена повърхност на фиксатора на щифта се плъзга по лигавицата, избутвайки стената на хранопровода навън, без да й причинява вреда.

Съществуват и други методи за отстраняване на отворена предпазна игла от хранопровода, които, макар и да нямат предимства пред горепосочените, носят риск от перфорация на стената на хранопровода или загуба на отстранявания предмет. По този начин, методът за предварително затваряне на иглата изисква специален инструмент за изпълнение и по време на тази процедура съществува риск иглата да се изплъзне от захващащата част на инструмента и да бъде вкарана по-дълбоко в стената на хранопровода, до неговата перфорация. Методът за фрагментиране на иглата и изваждането ѝ на части през тръбата също изисква специални „щипки“, а освен това не може да се изключи загубата на частта от иглата, която остава неизвадена за известно време, или увреждане на стената на хранопровода при прехапване на здравата стомана, от която е изработена иглата.

За да отстраните стъклен фрагмент, чиято повърхност, покрита със слуз, става особено хлъзгава, използвайте пинсети с широки челюсти, върху които се поставят парчета гумена тръба или се увиват с лепяща лента, за да се предотврати изплъзване на чуждото тяло.

Ако е невъзможно да се извлече чуждо тяло чрез езофагоскопия, то се отстранява хирургично, като показанията за това се делят на абсолютни и относителни. Абсолютните показания включват невъзможността за отстраняване на дълбоко поставено чуждо тяло чрез езофагоскопия, без да се причини грубо увреждане на хранопровода; перфорация на хранопровода с явни признаци на вторична инфекция; наличие на периезофагеален емфизем, заплашващо кървене или езофаготрахеална фистула. Относителните показания за хирургично отстраняване на чуждо тяло от хранопровода включват обширно увреждане на лигавицата; липса на опитен езофагоскопист в даденото лечебно заведение и пациентът, по обективни причини, няма да бъде доставен в съответното лечебно заведение в рамките на 24 часа, където отстраняването може да се извърши чрез езофагоскопия.

От хирургичните интервенции, използвани за отстраняване на чуждо тяло със съответната локализация, се използва цервикална езофаготомия, която позволява разкриване на цервикалния сегмент на хранопровода, дигитално или ендоскопско изследване на лумена му след езофаготомия и, ако се открие чуждо тяло, неговото извличане без особени затруднения. За тази цел се използва цервикална медиастинотомия, която се използва и за дрениране на абсцеси в периезофагеалното пространство. Гнойните процеси, възникващи като усложнения от чуждо тяло в хранопровода в пространствата между хранопровода, трахеята и превертебралната фасция, често произхождат от ретрофарингеалните лимфни възли, където инфекцията навлиза по лимфните пътища от зоната на увреждане на хранопровода от чуждо тяло и причиняват тежка клинична картина. Перфорацията на стената на хранопровода от чуждо тяло, както и разкъсването с инструмент по време на езофагоскопия, води до бързо развитие на флегмон на шията, разпространяващ се надолу безпрепятствено.

Хирургичното отстраняване на чуждо тяло от цервикалния хранопровод и лечението на вторични усложнения при перфорации на хранопровода се извършват по общи правила. Разрез на шията се прави в зависимост от местоположението на чуждото тяло или флегмона. Флегмоните и абсцесите на съдовата фисура се отварят по предния или задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Проникването до абсцеса или хранопровода след дисекция на повърхностната фасция (по жлебната сонда) се извършва с тъп метод. Въвеждането на твърди дренажи в отворената гнойна кухина е неприемливо, тъй като това заплашва да причини декубитус на съдовата стена. Хирургичното отстраняване на чуждо тяло от цервикалния хранопровод и хирургичното лечение на гнойните им усложнения се комбинират с предписване на широкоспектърни антибиотици. В случай на тежко нарушение на дихателната функция се извършва трахеостомия. След хирургично отстраняване на чуждо тяло от областта както на цервикалния, така и на гръдния хранопровод, пациентът се храни през тънка еластична стомашна тръба; в редки случаи се прилага временна гастростомия.

Ако е невъзможно да се използва езофагоскопският метод, чуждо тяло в гръдния и коремния отдел на хранопровода се отстранява съответно чрез гръдна медиастотомия и лапаротомия с отваряне на хранопровода на нивото, на което чуждото тяло е било открито по време на предварителния преглед на пациента.

Показания за фиброендоскопия за чужди тела в хранопровода:

• големи чужди тела, които плътно запушват лумена на хранопровода и са недостъпни поради размера си за захващане и екстракция с форцепс по време на ригидна ендоскопия (в тези случаи е възможно да се използва полипектомична бримка или захващаща кошница, поставена под дисталния участък на чуждото тяло);
• малки и особено остри чужди тела, които са проникнали в стената на хранопровода и са недостъпни за визуализация и отстраняване по време на ригидна ендоскопия;
• чужди тела в патологично променения стенотичен хранопровод (висок риск от перфорация на стената на хранопровода по време на ригидна ендоскопия); контролираният дистален край на фиброскопа позволяваше преминаването му през стенозиращия участък, за да се определи състоянието на стената на хранопровода в областта на локализация на чуждото тяло или след отстраняване на чуждо тяло с остри ръбове; възможността за преминаване на фиброезофагоскоп през стенозиращия отвор на хранопровода, благодарение на контролирания дистален край на устройството, е от голямо значение за определяне на степента на тежест, дължина и долното ниво на стеноза, което е от решаващо значение при избора на последващо реконструктивно хирургично или консервативно лечение, бужиране;
• неблагоприятни конституционални условия, които не позволяват поставянето на ригиден ендоскоп (къса шийка, дълги зъби, ригидност на шийните прешлени и др.);
• контролно ендоскопско изследване след отстраняване на сложни чужди тела от хранопровода за установяване на увреждане на стената на хранопровода след отстраняване на остри чужди тела, които са били в хранопровода дълго време;
• чужди тела, които са попаднали в стомаха по време на езофагоскопия, остават в стомаха дълго време или представляват опасност по време на последващото им движение през стомашно-чревния тракт.

Противопоказания за фиброезофагоскопия:

• изключително тежко състояние на пациентите;
• хемофилия, левкемия;
• кървене от хранопровода;
• признаци на перфорация на стената на хранопровода;
• изразени възпалителни промени в лигавицата около чуждото тяло.

След всяка хирургична интервенция за отстраняване на чуждо тяло се извършва контролна флуороскопия за изключване на множество чужди тела, както и радиоконтрастно изследване с йодолипол или йодоразтворим контраст, за да се изключи перфорация на хранопровода.

След отстраняване на чуждото тяло от стенозирания хранопровод, пациентът се прехвърля в гръдния отдел, за да продължи лечението за възстановяване на лумена на хранопровода.

Чуждите тела, проникнали в стената на хранопровода, се отстраняват чрез латерална фаринготомия, цервикална езофаготомия и медиастинотомия. При индикация се отваря едновременно периезофагеален флегмон.

Усложненията при отстраняване на чужди тела от хранопровода варират от леки наранявания на устната кухина и стената на хранопровода до животозастрашаващи наранявания на пациента.

Възпалителните следоперативни промени в хранопровода и периезофагеалната област се развиват бързо и са тежки, съпроводени със сепсис, токсикоза и ексикоза.

Тежко усложнение е перфорацията на хранопровода (до 4% от случаите) с развитие на параезофагеални абсцеси (в 43%) и гноен медиастинит (16%). В тази връзка най-голяма опасност представляват чужди тела в хранопровода, стенозирани с белези. В тези случаи перфорацията се случва над стриктурата в областта на изтънената стена на супрастенотичната торбичка. Клиничната картина на перфорацията в първите часове се дължи на развитието на медиастинален емфизем, пневмоторакс и дразнене на мощни рефлексогенни зони на медиастинума, което причинява остра спонтанна болка зад гръдната кост, ирадиираща към гърба и корема, засилваща се при преглъщане. Ирадиацията на болката към корема е характерна за перфорацията на гръдния хранопровод и за малки деца, независимо от нивото на перфорацията. Медиастинитът се развива бързо още през първите 6 часа след образуването на перфорацията. Сред възрастовите разлики в клиничната картина на перфорацията на хранопровода, вниманието се обръща на нейното фазиране при по-големи деца и възрастни: шок, фалшиво спокойствие и засилване на симптомите на медиастинит; При малките деца състоянието внезапно се влошава, възниква тревожност, която след това се заменя с летаргия и безразличие, кожата придобива землист оттенък. Появяват се признаци на дихателна и сърдечна дистрес функция, температурата се повишава.

На рентгенова снимка на перфорация на хранопровода в първите часове след операцията се вижда въздушна кухина, най-често в долната трета на медиастинума, и проникване на контрастното вещество в периезофагеалната тъкан, медиастинума и бронхите.

При малка перфорация в цервикалния хранопровод без симптоми на медиастинит се провежда консервативно лечение: хранене със сонда, парентерално хранене, масивна антибактериална и детоксикираща терапия. При относително голяма перфорация са показани прилагането на гастростомия, ранно хирургично дрениране на периезофагеалното пространство и медиастинума чрез колотомия и цервикална медиастинотомия и, ако е възможно, първично зашиване на дефекта в стената на хранопровода в комбинация с локално и парентерално приложение на антибиотици.

Прогноза

Зависи от навременността на диагностициране на наличието на чуждо тяло в хранопровода и квалифицираното му отстраняване, евентуално на по-ранен етап, за да се предотврати развитието на усложнения. Поглъщането на чужди тела от кърмачета е много опасно поради развитието на тежки, животозастрашаващи усложнения и най-големите трудности при отстраняването на тези предмети поради малкия диаметър на хранопровода. Смъртността при чужди тела в хранопровода остава доста висока и е 2-8%. По-често смъртта настъпва от съдови усложнения и сепсис, причинени от локални гнойни процеси, особено при проникващи и мигриращи чужди тела.

Предотвратяване на чужди тела в хранопровода

Правилната организация на свободното време на децата, родителският контрол върху малките деца. По отношение на предотвратяването на усложнения, от първостепенно значение са навременната диагностика с оптимално използване на съвременни методи на изследване, отстраняването на чужди тела чрез щадящи методи, внимателното изследване и наблюдение на пациентите след отстраняване на чуждото тяло.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]