Химически изгаряния на хранопровода - Причини и патогенеза

Причини за химически изгаряния на хранопровода. Най-често химическите изгаряния на хранопровода се причиняват от поглъщане на киселини (оцетна, солна, сярна, азотна) или основи (калиев хидроксид, натриев хидроксид). Според В. О. Данилов (1962) изгарянията с натриев хидроксид са най-чести (98 случая от 115). Според румънски автори най-често са засегнати деца под 7-годишна възраст (43,7%), 9,1% между 7 и 16 години, 9,1% между 7 и 16 години, 25,8% между 16 и 30 години, а останалите 21,4% са в по-напреднала възраст. Най-често химическите изгаряния на хранопровода се получават в резултат на инцидент (всички пострадали под 16 години; след 16 - в 78,2% от случаите). Умишлената консумация на разяждаща течност (която е и морфологично най-тежката) представлява 19,3% от общия брой жертви, от които 94,2% са жени и 5,8% са мъже на възраст от 16 до 30 години.

Патогенеза и патологична анатомия. Тежестта на химическите изгаряния зависи от количеството на поетата каустична течност, нейния вискозитет, концентрация и експозиция. Най-дълбоките и обширни изгаряния на хранопровода и стомаха се причиняват от основи, които имат способността да разтопяват тъканите, без да образуват демаркационна граница. Такова химическо изгаряне на лигавицата се разпространява в ширина и дълбочина подобно на разпространяващо се маслено петно, докато при киселинно изгаряне, което образува коагулационна кора и съответно демаркационна граница на лезията, лезията е ограничена от размера на контакта на каустичната течност със засегнатата тъкан. От момента, в който каустичната течност попадне в хранопровода, възниква рефлекторен спазъм на мускулите му, особено силно изразен в областта на физиологичните стеснения. Този спазъм забавя притока на течност в стомаха и увеличава експозицията на действието ѝ върху лигавицата, което води до по-дълбоки изгаряния с последващо образуване на белези на хранопровода. Особено изразен спазъм възниква в областта на кардията, където каустичната течност се задържа дълго време, докато не се окаже спешна помощ. Проникването на течността в стомаха причинява изгаряне, което е особено активно при въздействието на киселини, тъй като алкалът се неутрализира частично при контакт с киселинното съдържимо на стомаха. Химикалите, при контакт с лигавицата, в зависимост от стойността на pH, или коагулират протеините (киселини), или ги разтопяват (алкали).

Патофизиологичният процес при химическо изгаряне може да бъде разделен на 3 фази:

1. фаза на рефлексен спазъм;
2. фазата на луцидния интервал, когато тежестта на симптомите на дисфагия е значително намалена;
3. фазата на прогресивна езофагеална стеноза, причинена от появата на белегов процес, водещ до образуване на персистираща стриктура и разширяване на хранопровода над нея.

Тежестта на химическото увреждане на лигавицата на стомашно-чревния тракт зависи от анатомичната област на увреждане. В устната кухина не се образуват белези, тъй като контактът на лигавицата с течността тук е краткотраен, а самата течност бързо се разтваря и се отмива с обилно слюноотделяне. Във фаринкса стенотичен белезивен процес рядко се среща по същите причини, но попадането на каустична течност в хипофаринкса може да доведе до стеноза и оток на входа на ларинкса, до стеноза на самия ларинкс, което може да причини дихателна недостатъчност, до асфиксия, и необходимост от спешна трахеотомия. Най-често белези се появяват, както вече беше отбелязано по-горе, в областта на физиологичното стесняване на хранопровода и в стомаха, когато каустичната течност попадне в него.

Патологичните промени при химически изгаряния на хранопровода се разделят на 3 стадия - остър, подостър и хроничен.

В острия стадий се наблюдават хиперемия, оток и улцерация на лигавицата, покрита с фибринозни филми. В случаи на широко разпространено увреждане тези филми (мъртъв слой на лигавицата) могат да бъдат отхвърлени под формата на отливка от вътрешната повърхност на хранопровода.

В субакутния (репаративен) стадий се появява гранулационна тъкан, която покрива язвените участъци на лигавицата. Морфологичните промени в засегнатите тъкани на хранопровода, настъпващи на този етап, определят по-нататъшния клиничен ход на химическото изгаряне на хранопровода и тактиката на лечение. В засегнатите тъкани се появяват гранулоцити, плазматични клетки и фибробласти. Започвайки от 15-ия ден, фибробластите участват в образуването на колагенови влакна, които заместват засегнатите тъкани; този процес е особено изразен в мускулния слой на хранопровода, в засегнатия участък на който стената става плътна, твърда с пълна липса на перисталтика. При плитки изгаряния, засягащи само епителния слой на лигавицата, получените ерозии скоро се покриват с нов епител и не остават белези или стеснения. Ако некрозата на лигавицата и субмукозния слой настъпи върху значителна площ, те се отхвърлят. Мъртвите тъкани се освобождават чрез повръщане, а понякога, след преминаване през целия стомашно-чревен тракт, с изпражнения. При по-дълбоки изгаряния настъпва некроза на лигавицата, субмукозния слой и мускулната мембрана с последващо образуване на язви. При много тежки изгаряния, веднага в острия стадий могат да се появят некротични промени по цялата дебелина на стената на хранопровода с кървене и перфорация, периезофагит, медиастинит и плеврит. Такива пациенти обикновено умират.

В хроничния стадий, колагеновите влакна, образувани в засегнатата област, имащи свойството да намаляват дължината си по време на процеса на развитие, в крайна сметка водят до цикатрична стриктура на лумена на хранопровода.

Честотата на локализация на рубцовата постизгаряща стеноза на хранопровода се разпределя по следния начин: най-често тези стенози се срещат в областта на бронхоаортната стеноза, след това в областта на входа на хранопровода и по-рядко в областта на диафрагмалната стеноза. По дължина и количество рубцовата стеноза на хранопровода, причинена от химическо изгаряне, може да бъде дифузна, тотална, ограничена, единична и множествена. Над хроничната стеноза се развива дилатация на хранопровода, а под стенозата - неговата хипоплазия, понякога засягаща стомаха. В периезофагеалната област често се развива възпалителен процес, който може да се разпространи в близките органи, чийто оток и инфилтрация компресират хранопровода и рязко влошават проходимостта му.

В патогенезата на химическите изгаряния на хранопровода важна роля играят явленията на обща интоксикация с различна тежест в зависимост от токсичността и абсорбцията на погълнатата течност. Най-често признаците на тази интоксикация са причинени от токсично-резистивния ефект на попадналата в организма отровна течност, която може да засегне и бъбреците, черния дроб, централната нервна система и други органи и системи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]